Samen werken, voor een psychisch gezonde jeugd

Zoeken
Generic filters
Exact matches only

ADHD bij kinderen en adolescenten

Hieronder vind je betrouwbare kennis over de diagnose en behandeling van ADHD bij kinderen en adolescenten. Professionals in de jeugd-ggz krijgen inzicht in onder andere: klinisch beeld, etiologie, prevalentie, comorbiditeit, diagnostiek, behandeling, en beloop en prognose.

Het Kenniscentrum heeft de teksten in samenwerking met experts en ervaringsdeskundigen opgesteld en spant zich in om de informatie zo actueel mogelijk te houden. Heb je suggesties? Deze kun je doorgeven via het formulier onderaan de pagina.

Draag bij aan onderzoek over ADHD-medicatie

Goede communicatie tussen jongeren en hun psychiater bepaalt mede het succes van een behandeling met medicijnen. Het Nivel en het Kenniscentrum onderzoeken hoe de gesprekken over ADHD-medicatie in de spreekkamer verlopen. De onderzoekers komen graag in contact met kinder- en jeugdpsychiaters die ADHD-medicatie voorschrijven.

Op deze pagina

Beschrijving ADHD

jeugdartsen. Eind 2014 is de NHG standaard ADHD voor huisartsen uitgekomen waarmee er voor de huisartsen een eenduidige richtlijn is ontwikkeld.

Internationaal is een breed scala aan richtlijnen beschikbaar, waarvan de in Engeland ontwikkelde NICE guideline een gezaghebbende is. In de ontwikkeling van de teksten over ADHD op deze website wordt van verschillende van deze richtlijnen gebruik gemaakt. Daarnaast vormt het rapport “ADHD en medicatie” van de Gezondheidsraad (2014) een belangrijke bron. Tevens is gebruik gemaakt van recente literatuur en bij voorkeur van wetenschappelijke artikelen met reviews en meta-analyses.

Gezien het vele wetenschappelijk onderzoek naar ADHD bij kinderen en jongeren dat in rap tempo verschijnt, is het onmogelijk om volledig te zijn in de beschrijving van en de onderbouwing van de teksten op deze website. De teksten zullen niet altijd helemaal up-to-date zijn. Uiteraard doen wij ons uiterste best om alle informatie zo actueel mogelijk te houden.

Screening en diagnostiek van ADHD behoren plaats te vinden volgens actuele richtlijnen en standaarden (LSMR 2005, NHG standaard huisartsen 2014 en Richtlijn Jeugdartsen 2014). Bij de screening en klinische diagnostiek van kinderen en adolescenten met een verdenking op ADHD is het belangrijk om naast onderzoek naar ADHD ook te onderzoeken of er mogelijk sprake is van comorbide stoornissen en problemen. Voor de gestandaardiseerde diagnostiek van comorbide stoornissen verwijzen wij naar de desbetreffende thema’s.

Terug naar boven
A Een persisterend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit-impulsiviteit dat interfereert met het functioneren of de ontwikkeling, zoals gekenmerkt door (1) en/of (2):

1. Onoplettendheid. Zes (of meer) van de volgende symptomen zijn gedurende minstens zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet consistent is met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft op sociale en schoolse of beroepsmatige activiteiten. NB. De symptomen zijn niet alleen maar een manifestatie van oppositioneel gedrag, uitdagendheid, vijandigheid of een onvermogen om taken of instructies te begrijpen. Oudere adolescenten en volwassenen (17 jaar en ouder) moeten aan minstens vijf symptomen voldoen. De betrokkene...

  1. Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details, of maakt achteloos fouten in schoolwerk, op het werk of gedurende andere activiteiten (kijkt bijvoorbeeld over details heen of mist deze; levert slordig werk af).
  2. Heeft vaak moeite om aandacht bij taken of spelactiviteiten te houden (heeft bijvoorbeeld problemen om geconcentreerd te blijven tijdens een les of gesprek, of bij het lezen van een lange tekst).
  3. Lijkt vaak niet te luisteren als hij of zij direct wordt aangesproken (lijkt bijvoorbeeld afwezig, zelfs als er geen duidelijke afleiding is).
  4. Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er dikwijls niet in om schoolwerk, karweitjes of taken op het werk af te maken (begint bijvoorbeeld wel aan een taak, maar raakt al snel afgeleid).
  5. Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten (heeft bijvoorbeeld moeite om een reeks taken achter elkaar af te maken; vindt het lastig om benodigdheden en eigendommen op hun plek op te bergen; het werk is slordig en wanordelijk; heeft moeite met tijdsindeling; haalt deadlines niet).
  6. Vermijdt vaak om, heeft een afkeer van, of is onwillig om zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen (bijvoorbeeld schoolopdrachten of huiswerk; bij adolescenten en volwassenen: een rapport opstellen, formulieren invullen, of lange artikelen doornemen).
  7. Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten (bijvoorbeeld materiaal voor school, potloden, boeken, gereedschap, portemonnee, sleutels, papieren, bril, mobiele telefoon).
  8. Wordt gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels (bij oudere adolescenten en volwassenen kan het gaan om gedachten aan iets anders).
  9. Is vaak vergeetachtig tijdens dagelijkse bezigheden (bijvoorbeeld bij karweitjes, boodschappen doen; bij oudere adolescenten en volwassenen bijvoorbeeld terugbellen, rekeningen betalen, afspraken nakomen).

2. Hyperactiviteit en impulsiviteit. Zes (of meer) van de volgende symptomen zijn gedurende zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet overeenstemt met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft op sociale en schoolse of beroepsmatige activiteiten. NB. De symptomen zijn niet alleen een manifestatie van oppositioneel gedrag, uitdagendheid, vijandigheid, of een onvermogen om taken of instructies te begrijpen. Oudere adolescenten en volwassenen (17 jaar en ouder) moeten aan minstens vijf symptomen voldoen. De betrokkene...

  1. Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn of haar stoel.
  2. Staat vaak op in situaties waarin verwacht wordt dat je op je plaats blijft zitten (staat bijvoorbeeld op van zijn of haar plek in de klas, op kantoor of op een andere werkplek, of in andere situaties waarin je op je plaats moet blijven zitten).
  3. Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is. (NB Bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot gevoelens van rusteloosheid.)
  4. Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten.
  5. Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’ (is bijvoorbeeld niet in staat om lang stil te zitten, of voelt zich daarbij ongemakkelijk, zoals in een restaurant, tijdens een vergadering; anderen kunnen de betrokkene onrustig of moeilijk bij te houden vinden).
  6. Praat vaak excessief veel.
  7. Gooit het antwoord er vaak al uit voordat een vraag afgemaakt is (maakt bijvoorbeeld de zinnen van anderen af; kan niet op zijn of haar beurt wachten tijdens een gesprek).
  8. Heeft vaak moeite op zijn of haar beurt te wachten (bijvoorbeeld wachten in een rij).
  9. Stoort vaak anderen of dringt zich op (mengt zich bijvoorbeeld zomaar in gesprekken, spelletjes of activiteiten; gebruikt ongevraagd en zonder toestemming te verkrijgen de spullen van een ander; bij adolescenten en volwassenen: dringt zich op bij activiteiten van anderen of neemt deze over).
B Verscheidene symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit waren voor het 12e jaar aanwezig.
C Verscheidene symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school of werk; met vrienden of gezinsleden; tijdens andere activiteiten)
D Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de symptomen interfereren met het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren, of de kwaliteit daarvan verminderen.

De symptomen treden niet uitsluitend op in het beloop van schizofrenie of een andere psychotische stoornis en kunnen niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld een stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis, persoonlijkheidsstoornis, onttrekkingssyndroom van een middel).

Terug naar boven

ADHD wordt meestal voor het eerst vastgesteld in de kindertijd of adolescentie, maar het komt ook regelmatig voor dat de aandoening pas tijdens de volwassenheid wordt opgemerkt. Bijvoorbeeld op het moment dat er problemen ontstaan tijdens de studie en/of op het werk, of als iemand hulp zoekt voor chronische vermoeidheid, depressie, eet- of slaapproblemen, waarbij ADHD dan mede een rol blijkt te spelen. Ook komt het nogal eens voor dat wanneer een kind de diagnose ADHD krijgt, vervolgens één van de ouders zijn of haar eigen problemen ook kan duiden en zelf ADHD(-symptomen) blijkt te hebben.

Op internet floreren allerhande checklists waarmee het mogelijk zou zijn om bij een kind of volwassenen na te gaan of er sprake is van ADHD. Deze checklists zijn doorgaans gebaseerd op bovenstaande 18 gedragingen, waardoor een diagnose stellen weinig meer lijkt dan het simpelweg ‘afvinken’ van deze criteria. Dit staat echter ver af van de klinische praktijk, waarbij met name het laatste criterium de meeste klinische ervaring en kundigheid vraagt: ‘de symptomen kunnen niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis’ en ‘symptomen interfereren met het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren’. Een psychiater, psycholoog, orthopedagoog, jeugdarts, kinderarts of verpleegkundig specialist zal in de klinische praktijk zich vooral richten op de vraag of de gedragingen die het kind laat zien -die op het eerste oog passend kunnen lijken bij ADHD- daadwerkelijk het best beschreven worden door de diagnose ADHD te stellen, en of de symptomen zichtbaar interfereren met het functioneren van het kind gezien, met inachtneming van de leeftijd, situationele aspecten en cognitieve capaciteiten van het kind. Een diagnose ADHD wordt daarom pas gesteld wanneer aspecten in de tabellen hieronder goed zijn uitgezocht (zie voor volledige beschrijving het hoofdstuk Diagnose ADHD).

1 Ontwikkelingsanamnese. Hierin wordt nagegaan hoe de zwangerschap en geboorte zijn verlopen; de ontwikkeling op het vlak van de motoriek, taal-spraak, slaap, eten/drinken, sociaal-emotionele vaardigheden (zoals contactname met ouders, brusjes, leeftijdgenoten, (on)bekende volwassenen; regulatie van eigen emoties; begrijpen van andermans emoties en sociale situaties); didactische ontwikkeling en schoolbeloop; lichamelijke klachten, medische ingrepen; meegemaakte ingrijpende gebeurtenissen (bijv [v]echtscheiding, overlijden naaste, verhuizing) etc. Wanneer er uit de ontwikkelingsanamnese bijzonderheden naar voren komen die een verklaring kunnen geven voor het drukke, impulsieve en/of ongeconcentreerde gedrag, zal dit altijd eerst nader worden onderzocht voordat een diagnose ADHD wordt gesteld.

Alternatieve verklaringen kunnen bijvoorbeeld zijn:

a. Het gedrag komt voort uit cognitieve overvraging: het onderwijs sluit niet aan bij de cognitieve vermogens van het kind.
b. Het gedrag komt voort uit meegemaakte nare gebeurtenissen: het kind wordt gepest en/of er spelen problemen in de gezinssituatie.
c. Het gedrag komt voort uit een (on)behandeld medisch probleem.
d. Het gedrag komt voort uit een (on)behandeld psychisch probleem anders dan ADHD (bijv angststoornis, autisme spectrum stoornis etc).

2 Heteroanamnese. Hierbij wordt grondig uitgezocht hoe het kind op dit moment functioneert in verschillende milieu’s en worden systematisch de ADHD symptomen uitgevraagd middels een semi-gestructureerd diagnostische interview. In principe worden altijd beide ouders en school bevraagd over het functioneren van hun kind. Het geeft veel inzicht in verklaringsmodellen wanneer het kind ander gedrag laat zien in verschillende contexten. Bij een kind dat ongeacht de context fors druk, impulsief en ongeconcentreerd gedrag laat zien zal eerder aan ADHD worden gedacht dan bij een kind dat zich in meerdere situaties wel leeftijdsadequaat kan gedragen.
3 Anamnese en observatie (kinderpsychologisch en/of -psychiatrisch onderzoek). Afhankelijk van de leeftijd zal dit de vorm aannemen van een gesprek dan wel spel. Hierbij wordt nagegaan hoe het kind zijn/haar omgeving ervaart (school, thuis, sport), hoe het zelfbeeld van het kind ontwikkeld is en zullen op systematische wijze bepaalde gedragingen worden geprobeerd te ontlokken en te observeren.

 

Wanneer er naar aanleiding van bovenstaande onderzoeken onduidelijkheden blijven bestaan, wordt er veelal aanvullend onderzoek verricht. Dit kan inhouden:

1 Intelligentieonderzoek. Dit wordt gedaan om een actuele inschatting te kunnen maken van de cognitieve/leervermogens van een kind. Dit onderzoek duurt ongeveer 2 uur. Dit kan relevant zijn wanneer er wordt ingeschat dat het kind beneden of bovengemiddeld ontwikkelde cognitieve vermogens heeft.
2 Neuropsychologisch onderzoek. Dit wordt gedaan om cognitieve functies te onderzoeken die niet aan bod komen in een intelligentieonderzoek, zoals aandacht, geheugen of executieve functies. Dit onderzoek duurt ongeveer 2 uur. Een neuropsychologisch onderzoek wordt gedaan wanneer er vermoedens zijn van relatieve zwaktes op één of meer van deze gebieden die kunnen verklaren waarom het kind vastloopt op school en/of thuis.
3 Observatie op school en/of kinderdagverblijf. Dit wordt gedaan wanneer er naar aanleiding van informatie van ouders en school/kinderdagverblijf onduidelijkheid blijft bestaan over het functioneren van het kind op school/kinderdagverblijf en factoren die daar invloed op hebben. Dit onderzoek duurt ongeveer 2 a 3 uur.
4 Verwijzing voor lichamelijk onderzoek. Dit wordt gedaan wanneer er op basis van de onderzoeken een vermoeden is van een niet eerder vastgesteld en/of onbehandeld lichamelijk probleem, zoals een neurologische stoornis (bijv. epilepsie), tekorten aan voedingsstoffen, een genetisch syndroom, een slaapstoornis etc.
Terug naar boven

Pas wanneer alternatieve verklaringen voor het impulsieve, hyperactieve en/of ongeconcentreerde gedrag zijn uitgesloten, de gedragingen al langere tijd aanwezig zijn in meerdere contexten en tot ernstige belemmeringen leiden voor de ontwikkeling van het kind, zal de diagnose ADHD worden gesteld. Het is dus niet mogelijk enkel en alleen op basis van checklists en/of vragenlijsten een diagnose ADHD te stellen.

Wanneer er gedegen onderzoek heeft plaatsgevonden en er sprake blijkt van ADHD, wordt er een ernstclassificatie gemaakt (zie hieronder). In de klinische praktijk wordt zelden de classificatie ‘licht’ gegeven, omdat er pas ADHD wordt vastgesteld wanneer de symptomen zeer duidelijk aanwezig zijn en tot belemmeringen leiden.

De DSM-5 specificeert de ernst als volgt:

  • Licht: niet of nauwelijks meer symptomen dan vereist zijn om de classificatie te kunnen toekennen zijn aanwezig, en de symptomen leiden slechts tot lichte beperkingen in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren;
  • Matig: er zijn symptomen of functionele beperkingen tussen 'licht' en 'ernstig' aanwezig;
  • Ernstig: veel meer symptomen dan vereist zijn om de classificatie te kunnen toekennen zijn aanwezig, of verschillende bijzonder ernstige symptomen zijn aanwezig, of de symptomen leiden tot duidelijke beperkingen in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren.
Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven
  • Licht verstandelijke beperking (LVB); jeugdigen met ADHD hebben vaker een licht verstandelijke beperking (ref). Omgekeerd hebben jeugdigen met een LVB vaker ADHD (Didden et al., 2016). De combinatie van LVB en ADHD geeft een minder gunstige prognose dan ADHD zonder LVB. Ondanks de hardnekkige mythe is het niet zo dat ADHD vaker voorkomt dan gemiddeld bij heel intelligente (hoogbegaafde) kinderen (Rommelse et al., 2016, 2017). Een hogere intelligentie gaat juist minder vaak gepaard met ADHD
  • emotieregulatieproblemen (kort lontje, heftige emotionele schommelingen) (Biederman et al., 2012)
  • sociale problemen, variërend van mild tot ernstig (autisme spectrum stoornis) (Rommelse et al., 2011), bijvoorbeeld: ruzies met klasgenoten, zich snel aangevallen of benadeeld voelen, het eigen aandeel in conflicten niet zien, zich moeilijk kunnen inleven in anderen, emoties niet goed herkennen
  • gedragsproblemen, variërend van mild tot ernstige gedragsstoornissen (ODD/CD), bijvoorbeeld moeilijk te corrigeren zijn door de leerkracht, snel een weerwoord geven, de grens opzoeken, maar ook pesten, vandalisme en stiekem gedrag. Gedragsproblematiek in de vorm van oppositional defiant disorder (ODD) komt voor bij ongeveer de helft van de kinderen met ADHD (Gillberg et al., 2004; Taurines et al., 2010; Warikoo & Faraone, 2013) en conduct disorder (CD) bij 20-25% van de kinderen met ADHD. Met name bij adolescenten is er een verhoogd risico op CD naast de ADHD (Huh et al., 2011)
  • motoriek: schrijfproblemen, moeite met gymlessen, onhandigheid, articulatieproblemen (Fliers, 2010). In ongeveer de helft van de gevallen gaat ADHD samen met problemen in de motoriek en bewegingsstoornissen zoals dyspraxie of coördinatieontwikkelingsstoornis (developmental coordination disorder, DCD) (Gillberg et al., 2004). De motorische problemen nemen meestal af naarmate het kind ouder wordt
  • faalangst, angstklachten. Wat minder bekend is maar toch frequent voorkomt bij kinderen met ADHD is angst, voornamelijk bij meisjes. Ongeveer 20-30% van de kinderen met ADHD heeft angstklachten (Taurines et al., 2010; Warikoo & Faraone, 2013) en die worden niet vaak onderkend.
  • negatief zelfbeeld, stemmingsproblemen. Depressieve klachten komen bij 10-40% van de kinderen en adolescenten met ADHD voor, vaak als gevolg van faal- en pestervaringen die deels weer het gevolg zijn van het eigen drukke, impulsieve en ongeconcentreerde gedrag (Taurines et al., 2010; Warikoo & Faraone, 2013). Stemmingsproblemen worden vaak gemist, vooral wanneer er ook sprake is van opstandig gedrag dat veel meer op de voorgrond staat.
  • Posttraumatische stressstoornis (PTSS). Kinderen en jongeren met ADHD maken vaker nare levensgebeurtenissen mee en zijn tevens gevoeliger voor het ontwikkelen van post-traumatische stress als gevolg hiervan (Biederman et al., 2013). PTSS gaat gepaard met een verhoogde arousal en concentratieproblemen, kenmerken die veel overlap vertonen met die van ADHD. Het is daarom belangrijk om bij een vermoeden van PTSS de behandelrichtlijn PTSS te volgen alvorens een diagnose ADHD te stellen
  • slaap- waakstoornissen, variërend van milde inslaapproblemen tot fors afwijkend circadiaan ritmestoornissen inclusief in- en doorslaapproblemen en sterk verkorte slaapduur. Dit kan het gevolg zijn van -of verergerd worden door- het gebruik van stimulantia als behandeling van ADHD (Gezondheidsraad, 2014), maar is veelal al voorafgaand aan de medicatiebehandeling aanwezig sinds jonge leeftijd
  • voedings- en eetstoornissen (Råstam et al., 2013)
  • ticstoornissen en Gilles de la Tourette. Ongeveer 20-30% van de kinderen met ADHD heeft last van tics, waarbij motorische tics niet verward moeten worden met motorische onrust die bij ADHD wordt gezien. Andersom voldoet 55-70% van de kinderen met een ticstoornis tevens aan de criteria voor ADHD (Taurines et al., 2010)
  • leerstoornissen, zoals dyslexie, dyscalculie en een taalontwikkelingsstoornis (Sanders, 2017). De schatting is dat tussen de 20-60% van de ADHD-kinderen last heeft van een leerstoornis (Gezondheidsraad, 2000; Warikoo & Faraone, 2013)
  • verslavingsstoornissen, inclusief gameverslaving. ADHD vergroot vooral in combinatie met andere gedragsstoornissen de kans op middelenmisbruik en alcohol- of drugsverslaving (10-20%) op latere leeftijd (Gezondheidsraad, 2014; Taurines et al., 2010)
  • persoonlijkheidsstoornissen. De kans op het ontwikkelen van persoonlijkheidsstoornissen tijdens de adolescentie en volwassenheid is verhoogd bij mensen met ADHD. Vooral de borderline persoonlijkheidsstoornis en antisociale persoonlijkheidsstoornis komen vaker dan gemiddeld voor bij mensen met ADHD (Matthies & Philipsen, 2014; Storebø & Simonsen, 2016). De reden hiervoor is vermoedelijk dat mensen met ADHD veel vaker negatieve feedback krijgen van anderen op hun gedrag (met als gevolg een negatief zelfbeeld), vaker faalervaringen opdoen en vaker in kwetsbaardere sociale omstandigheden opgroeien (bijv vaker conflicten binnen het gezin). Daarbij komt dat kinderen met ADHD vaak minder goed in staat zijn de eigen emoties te reguleren en veelal hun eigen aandeel in conflicten niet goed kunnen zien. De combinatie van deze kind-factoren en omgevingsfactoren is een voedingsbodem voor een onevenwichtige ontwikkeling van de persoonlijkheidsstructuur. Persoonlijkheidsproblemen hebben enorme impact op de kwaliteit van leven van een individu en zijn/haar omgeving. Het voorkomen van deze cascade naar persoonlijkheidsproblematiek is daarom erg belangrijk voor kinderen met ADHD.

>> Lees meer over de verschillende stoornissen

Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven

Diagnose ADHD

jeugdartsen. Eind 2014 is de NHG standaard ADHD voor huisartsen uitgekomen waarmee er voor de huisartsen een eenduidige richtlijn is ontwikkeld.

Internationaal is een breed scala aan richtlijnen beschikbaar, waarvan de in Engeland ontwikkelde NICE guideline een gezaghebbende is. In de ontwikkeling van de teksten over ADHD op deze website wordt van verschillende van deze richtlijnen gebruik gemaakt. Daarnaast vormt het rapport “ADHD en medicatie” van de Gezondheidsraad (2014) een belangrijke bron. Tevens is gebruik gemaakt van recente literatuur en bij voorkeur van wetenschappelijke artikelen met reviews en meta-analyses.

Gezien het vele wetenschappelijk onderzoek naar ADHD bij kinderen en jongeren dat in rap tempo verschijnt, is het onmogelijk om volledig te zijn in de beschrijving van en de onderbouwing van de teksten op deze website. De teksten zullen niet altijd helemaal up-to-date zijn. Uiteraard doen wij ons uiterste best om alle informatie zo actueel mogelijk te houden.

Screening en diagnostiek van ADHD behoren plaats te vinden volgens actuele richtlijnen en standaarden (LSMR 2005, NHG standaard huisartsen 2014 en Richtlijn Jeugdartsen 2014). Bij de screening en klinische diagnostiek van kinderen en adolescenten met een verdenking op ADHD is het belangrijk om naast onderzoek naar ADHD ook te onderzoeken of er mogelijk sprake is van comorbide stoornissen en problemen. Voor de gestandaardiseerde diagnostiek van comorbide stoornissen verwijzen wij naar de desbetreffende thema’s.

Terug naar boven

AVL (ADHD-vragenlijst, Scholte & Van der Ploeg, 2005) en VvGK (Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij kinderen van 6-16 jaar; Oosterlaan, et al., 2008) zijn instrumenten die zich specifiek richten op externaliserende stoornissen. De eerste twee zijn uitsluitend geschikt voor kinderen van 6 jaar en jonger. Het verdient aanbeveling dat huisartsen en jeugdartsen op de hoogte zijn van de kenmerken die horen bij de diagnose ADHD zodat zij de signaleringsfunctie goed kunnen vervullen.

Terug naar boven

YSR (Youth Self Report; Verhulst et al., 1997a). De school kan veel informatie verschaffen door het invullen van de TRF (Teacher's Report Form; Verhulst et al., 1997b). Voor de screening op psychopathologie door huisartsen en bij eventueel screenen via scholen (bijvoorbeeld tijdens periodieke gezondheidsonderzoeken door de GGD) wordt aanbevolen om de SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire; Goedhart, Treffers & Widenfelt, 2013) te gebruiken.

Ook specifieke vragenlijsten kunnen als screenend instrument worden ingezet. Voor kleuters is dat de GvK. De GvK sluit aan bij de VvGK die voor oudere kinderen gebruikt wordt en geeft informatie over de mogelijke aanwezigheid van (DSM-IV-TR) symptomen van ADHD, ODD en CD. Voor kinderen van 6 jaar en ouder zijn er twee specifieke vragenlijsten voor het meten van externaliserend gedrag. De AVL is ontwikkeld voor kinderen van 4-18 jaar en meet ADHD symptomen. Nadeel is dat niet alle ADHD criteria uit de DSM-IV en DSM 5 beoordeeld worden. De VvGK meet naast de ADHD symptomen ook symptomen van ODD en CD. Deze symptomen zijn rechtstreeks te herleiden tot de DSM-IV-TR en DSM 5 kenmerken. Beide vragenlijsten kunnen zowel door ouder als door leerkrachten ingevuld worden. Vragenlijsten die de ADHD symptomen goed in kaart brengen kunnen tevens gebruikt worden om behandelingen te monitoren.

Terug naar boven

PICS-4-NL (Parent Interview for Child Symptoms; Schachar et al., 2008), de TTI-4-NL (Teacher Telephone Interview; Tannock et al., 2008) en de K-DBDS zijn semi-gestructureerde diagnostische instrumenten die in aanmerking komen om te gebruiken. Deze zijn voornamelijk ontwikkeld voor het diagnosticeren van externaliserende gedragsstoornissen (ADHD, ODD, CD) en het screenen op diagnoses van andere emotionele en psychische stoornissen. De PICS kan bij de ouders gebruikt worden en de TTI bij de leerkracht. De K-DBDS is een goed bruikbaar interview voor afname bij ouders van jonge kinderen. Tot slot worden in kwalitatief goede semigestructureerde interviews zoals de K-SADS en de ADIS ook externaliserende stoornissen in kaart gebracht. Deze interviews zijn echter oorspronkelijk ontwikkeld voor de diagnostiek van met name internaliserende stoornissen, zoals angststoornissen en depressie.

Vragenlijsten, zowel de instrumenten die gedrag van kinderen breed in kaart brengen (zoals de CBCL en de SDQ), als ook de instrumenten die tot doel hebben specifieke ADHD symptomen te meten (zoals de AVL en de VvGK) zijn niet per definitie noodzakelijk in het diagnostisch proces (Taylor, 2009) en spelen hooguit een aanvullende rol op het oordeel van de clinicus (NICE). Vragenlijsten hebben met name hun waarde in het evalueren van behandelingen.

Het onderzoek van het kind bestaat – afhankelijk van de leeftijd – uit een psychiatrische onderzoek of gesprek met het kind. In dit contact vindt observatie plaats van het gedrag en de interactie. Dit gesprek heeft verder – anders dan bij de ouders en de school – niet zozeer alleen tot doel om mogelijke ADHD symptomen uitgebreid in kaart te brengen, aan te tonen, of uit te sluiten, maar is vooral ook gericht op de beleving van de problemen door het kind zelf, de belemmeringen die het kind in het dagelijks leven ervaart en op de aanwezigheid van mogelijke comorbiditeit. Met name internaliserende problemen, zoals angst en depressie, moeten goed worden uitgevraagd bij het kind zelf. Ook voor het gesprek met het kind verdient het de aanbeveling een semigestructureerd interview te gebruiken waarbij de clinicus de weging maakt voor de aan- of afwezigheid van symptomen. De K-SADS (Kiddie-SADS-lifetime versie; Reichart et al., 2000) en de SCICA (Semigestructureerd Klinisch Interview voor Kinderen en Adolescenten; Kasius, 1997) komen hiervoor in aanmerking.

Observatie van het kind (door de clinicus zelf) kan soms juist tegenstrijdige informatie opleveren. Met name de afwezigheid van symptomen tijdens een observatie kan de clinicus op het verkeerde been zetten. Het feit dat de situatie nieuw is, redelijk gestructureerd, met een-op-een aandacht van een volwassene kan ervoor zorgen dat er geen ADHD symptomen waarneembaar zijn, waardoor een diagnose gemist kan worden (Taylor, 2009). Echter, in de klinische praktijk is de ervaring dat ook bij een observatie symptomen herkend kunnen worden (impulsiviteit, beweeglijkheid, afleidbaarheid, manier van formuleren). Observatie in bijvoorbeeld de klas kan eventueel een rol spelen in geval van diagnostische twijfel (Taylor, 2009; NICE). Voor de diagnostiek van jonge kinderen is de DB-DOS (Disruptive Behavior Diagnostic Observation Schedule) beschikbaar. De DB-DOS is een gestandaardiseerde klinische gedragsobservatie (Wakschlag et al., 2008a, 2008b), geschikt voor de observatie van externaliserend gedrag bij jonge kinderen (Bunte-Rosingh, 2014).

Binnen de diagnostiek dient onderscheid gemaakt te worden tussen kleuters, kinderen in de basisschoolleeftijd en adolescenten omdat probleemgedrag op de verschillende leeftijden nogal kan verschillen. Zo ziet men in de basisschoolleeftijd vaker hyperactiviteit als voornaamste klacht. Bij adolescenten kan dit naar de achtergrond verdwenen zijn en speelt vaak het aandachtstekort een grotere rol.

In het algemeen geldt dat in de diagnostiek - naast het in kaart brengen van gedrag – goed beoordeeld moet worden op welke gebieden en in welke mate het kind, de jongere en het gezin beperkt worden in zijn ontwikkeling. Tevens moeten comorbide stoornissen ook goed uitgevraagd worden. Dit is van belang om een passend behandelplan op te stellen samen met het kind, de jongere en de ouders/opvoeders.

Wanneer er geen sprake van beperkingen is, kan er ook geen sprake zijn van een diagnose ADHD. Ter ondersteuning van de clinicus bij het in kaart brengen van (de ernst van) de beperkingen kan de Weiss Functional Impairment Rating Scale (voor ouders of self report) gebruikt worden.

Tot slot geven diverse richtlijnen (onder andere NICE) alsmede de DSM 5 aan dat bij een diagnose ADHD de ernst bepaald moet worden. Deze kan variëren van licht, tot matig, tot ernstig. Hoewel de DSM 5 hiervoor wel enigszins een richtsnoer geeft, is de omschrijving niet dermate nauwkeurig dat deze te objectiveren valt. Ook bij het vaststellen van de ernst is dus het zorgvuldig oordeel van de clinicus van belang. Deze zal hierin mee moeten wegen hoeveel symptomen er bij een kind aanwezig zijn, hoe frequent deze voorkomen en met name hoe ernstig de belemmeringen zijn als gevolg van die symptomen.

Aanvullend onderzoek

Het meten van de intelligentie of (neuro)psychologische diagnostiek is voor het stellen van de diagnose niet noodzakelijk maar kan, op indicatie, wel inzicht geven of er mogelijk sprake is van overvraging of onderstimulering of een specifieke leerstoornis die ADHD-kenmerken kan verklaren. Vooral leerproblemen en twijfels over het intelligentieniveau zijn een indicatie voor (neuro)psychologisch onderzoek.

De WISC-III is de meest gebruikte intelligentietest bij kinderen en jongeren. Bij kinderen met ADHD wordt vaak gezien dat er lager wordt gescoord op de subtest Cijferreeksen (WISC-III) in vergelijking met kinderen zonder ADHD. Deze subtest doet een beroep op het concentratievermogen en auditief-sequentiëel geheugen. Een WISC-III-profiel mag echter NOOIT als diagnostisch instrument voor het vaststellen van ADHD gebruikt worden.

Neuropsychologische taken zijn te weinig specifiek en sensitief om de diagnose ADHD te stellen. Wel kunnen ze een aanvullende rol vervullen bij een sterkte-zwakte analyse van een kind. Voor een inschatting van de executieve functies kan ook de BRIEF gebruikt worden, een vragenlijst die ingevuld wordt door ouders, leerkracht of de jeugdige zelf. De vragen zijn gericht op vaardigheden op het gebied van inhibitie, flexibiliteit, emotieregulatie, initiatief nemen, werkgeheugen, plannen en organiseren, gedragsevaluatie, ordelijkheid en netheid in het dagelijks leven. Neuropsychologsiche testen kunnen ook NOOIT alleen gebruikt worden om een diagnose te stellen.

Verder kan een didactisch onderzoek naar een leerstoornis zoals dyscalculie of dyslexie nuttig zijn om een eventuele specifieke leerstoornis vast te stellen zodat in de begeleiding op school hier rekening mee gehouden kan worden.

Fysiotherapeutisch of logopedisch onderzoek geven zicht op een eventuele coördinatie ontwikkelingsstoornis of spraak/taal stoornis. Behandeling hiervan kan ingezet worden buiten de ggz.

Lichamelijk onderzoek, cardiologisch- , neurologisch- of klinische genetische onderzoek of bijvoorbeeld onderzoek naar FAS (foetaal alcohol syndroom) kan op indicatie aangevraagd worden.

Online scholing DSM-5 Accare: ADHD

Terug naar boven
Terug naar boven

Inleiding in de behandeling van ADHD

National Institute for Health and Care Excellence (NICE)” ontwikkeld en op basis van deze richtlijnen is de Zorgstandaard ADHD (Akwa GGZ, 2019) ontwikkeld.

Voor de behandeling van ADHD bij kinderen en jongeren volgen we grotendeels de Zorgstandaard ADHD (Akwa GGZ, 2019). Bij aanvulling op de informatie op de Zorgstandaard ADHD 2019 wordt dat vermeld.

In deze inleiding bespreken we eerst de grote lijnen van de adviezen die de Zorgstandaard geeft over de behandeling van kinderen en jongeren met ADHD. Vervolgens komt de plaatsbepaling van medicamenteuze behandeling ten opzichte van andere, niet-medicamenteuze behandelingen en bij verschillende leeftijdsgroepen aan de orde. Daarna gaan we in het hoofdstuk “Niet-medicamenteuze behandeling” dieper in op de door de Zorgstandaard aanbevolen en in het hoofdstuk “Medicamenteuze behandeling” aanvullend op door literatuur aanbevolen behandelingen.

Terug naar boven

medicatie en gedragstherapie, de laatste meestal in de vorm van een training voor ouders (oudertraining) of leerkracht (leerkrachttraining), of een cognitieve gedragstherapie voor de jongere zelf.

Terug naar boven

plaatsbepaling van medicatie en gedragstherapie in de verschillende leeftijdsgroepen.

Gedragstherapie kan zich uiteraard ook richten op andere (veel voorkomende) comorbide problemen, zoals angst-, dwang- en stemmingsklachten, negatief zelfbeeld, tics, slaapproblemen of posttraumatische-stressstoornis. De Zorgstandaard adviseert om bij comorbide  angst-, dwang- en stemmingsproblemen en tics om, als de ADHD klachten en/of gedragsproblemen op de voorgrond staan, eerst de ADHD en/of gedragsproblemen te behandelen. Wanneer deze voldoende behandeld zijn en de internaliserende problemen of tics niet voldoende zijn afgenomen is CGT aangewezen. Een uitzondering op deze volgorde vormt een comorbide ernstige depressie, deze zal in de regel als eerste behandeld moeten worden. Geadviseerd wordt tevens om interventies gericht op de verbetering van slaapkwaliteit (waaronder CGT) toe te voegen aan de ADHD behandeling. Over de behandeling van andere comorbide problemen waarvoor gedragstherapie kan worden ingezet doet de Zorgstandaard geen uitspraak. In deze Praktijkstandaard raden we aan om ook hiervoor steeds goed te beoordelen welke problemen het meest op de voorgrond staan en het behandelplan daarop af te stemmen. Daarnaast is het uiteraard belangrijk om voor de behandeling van andere problemen gebruik te maken van de daarvoor geldende zorgstandaarden en richtlijnen.

In de regel is aan te raden niet gelijktijdig te starten met medicatie en gedragstherapie, omdat het dan moeilijk is om de werkzaamheid van de afzonderlijke behandelingen na te gaan. Bovendien is een combinatiebehandeling lang niet altijd nodig en uiteraard ook duurder. Tot slot kan een stapsgewijze benadering bijdragen aan het voorkomen van onnodig gebruik van medicatie. Soms zal een niet-medicamenteuze behandeling voldoende verbetering geven en is medicatie niet nodig.

Het is belangrijk samen met ouders, kind of jongere het behandelplan op te stellen (shared decision making). Een overzichtsmodel van een gesprek hierover is ontwikkeld door Ten Brink en Koevoets (2013), geïnspireerd door het 'dialoogmodel' (Maurer e.a., 2007). In dit gesprek worden doelen opgesteld en geeft de hulpverlener voorlichting over wat er van de verschillende behandelopties verwacht kan worden. Alle betrokkenen moeten zich realiseren dat er via ‘shared decision making’ altijd meerdere opties zijn die kunnen worden ingezet. Uiteindelijk is het aan kinderen, jongeren en ouders om in overleg met behandelaren te bepalen of en hoe het aanbod past in hun eigen leven en bij hun eigen levensweg. De Zorgstandaard geeft hierbij de richting aan, maar biedt ook de ruimte om op individueel niveau af te wijken, mits goed beargumenteerd en in overleg.

In de DSM-5 staat de ernst van de ADHD gespecificeerd:
Licht: niet of nauwelijks meer symptomen dan vereist zijn om de classificatie te kunnen toekennen zijn aanwezig en de symptomen leiden slechts tot lichte beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren; Matig: er zijn symptomen of functionele beperkingen tussen ‘licht’ en ‘ernstig’ aanwezig; Ernstig: veel meer symptomen dan vereist zijn om de classificatie te kunnen toekennen zijn aanwezig, of verschillende bijzonder ernstige symptomen zijn aanwezig of de symptomen leiden tot duidelijke beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren.

Terug naar boven

Als psycho-educatie en eerste adviezen om de omgeving waar mogelijk aan te passen aan het kind onvoldoende effect hebben kan oudertraining overwogen worden, zeker als het kind thuis naast ADHD symptomen ook gedragsproblemen laat zien. In veel gevallen zullen vooral deze gedragsproblemen de aanleiding zijn geweest om hulp te zoeken. Zo nodig kan ook de leerkracht bij de training betrokken worden, of de leerkracht kan zelf worden getraind.

ADHD-medicatie is voor deze leeftijdsgroep niet geregistreerd (“off label”) en beperkt onderzocht, waardoor de werkzaamheid en veiligheid niet voldoende zijn vastgesteld. Medicamenteuze behandeling bij kinderen in deze leeftijdsgroep moet daarom alleen worden overwogen wanneer er sprake is van ernstige ADHD én pas als niet-medicamenteuze interventies onvoldoende effect hebben. De effecten van medicatie zijn bij jonge kinderen mogelijk wat beperkter en er zijn vaker bijwerkingen dan bij oudere kinderen en volwassenen. Behandelaren moeten daarom in deze leeftijdsgroep terughoudend zijn in het voorschrijven van medicatie. Medicamenteuze behandeling van kinderen jonger dan 6 jaar vind bij voorkeur uitsluitend plaats in de kinder- en jeugd psychiatrie/specialistische GGZ.

Terug naar boven

Als psycho-educatie en eerste adviezen* onvoldoende effect hebben komt bij kinderen in de basisschool-leeftijd als eerste stap medicatie of gedragstherapie in aanmerking. Naast leeftijd zijn voor het bepalen van de keuze van behandeling (medicatie of gedragstherapie) de ernst van de ADHD en de aan-of afwezigheid van gedragsproblemen van belang (zie Figuur 1 hieronder).

Wanneer er naast de ADHD gedragsproblemen spelen, zijn oudertraining en/of leerkrachttraining (afhankelijk van waar de problemen spelen, thuis, op school, of beide) in ieder geval aangewezen. Wanneer naast de gedragsproblemen sprake is van ernstige ADHD kan (in overleg met de ouders en het kind) als eerste keus gestart worden met medicatie, waarna ouder- en/of leerkrachttraining wordt toegevoegd bij onvoldoende effect van de medicatie. Bij matige ADHD en gedragsproblemen wordt bij voorkeur eerst afgewacht of ouder- en/of leerkrachttraining voldoende effect hebben alvorens medicatie in te zetten. Bij lichte ADHD en gedragsproblemen wordt aangeraden alleen ouder- en/of leerkrachttraining te adviseren en, bij onvoldoende resultaat daarvan, goed in de gaten te houden hoe de symptomen zich ontwikkelen.

Soms zijn de gedragsproblemen zo ernstig dat er sprake is van een oppositionele-opstandige stoornis (oppositional defiant disorder [ODD]) of normoverschrijdend-gedragsstoornis (voorheen conduct disorder [CD]). Wanneer dat het geval is kan het, bij kinderen vanaf ongeveer 8 jaar, zinvol zijn om de oudertraining te combineren met cognitieve gedragstherapie voor het kind zelf. Deze vorm van cognitieve gedragstherapie is gericht op het veranderen van inadequate gedachtes en het vergroten van sociale probleemoplossingsvaardigheden en vaardigheden om met het boze gedrag om te gaan. Lees hierover verder in de praktijkstandaard over ODD/CD. Bij kinderen met een comorbide gedragsstoornis kan ook gedacht worden aan behandeling met ADHD medicatie als gedragstherapie onvoldoende effect heeft en de agressie te ernstige vormen aanneemt. Lees hierover verder in de richtlijn van de NVvP over ODD/CD.

Wanneer er naast matige of ernstige ADHD geen gedragsproblemen bestaan heeft het de voorkeur om met ouders en kind te overleggen met welke behandeling het best gestart kan worden, medicatie óf ouder- en/of leerkrachttraining. Uit de tot nu toe beschikbare wetenschappelijke kennis is geen duidelijke voorkeur voor een start met een van die twee behandelvormen af te leiden, mede doordat de groep kinderen met ADHD zonder gedragsproblemen (veelal gaat het om kinderen met ADHD, overwegend onoplettend beeld) ondervertegenwoordigd is in onderzoek. Met name onderzoek naar effecten van niet-medicamenteuze behandelingen bij deze groep is beperkt. De behandelaar zal ouders en kind goed moeten voorlichten over de beschikbare kennis en de effecten die al dan niet verwacht kunnen worden van beide behandelvormen. De uiteindelijke keus zal afhangen van de gestelde doelen en de voorkeuren van ouders en kind. Bij onvoldoende resultaat van de eerste keus behandeling kan uiteraard alsnog worden gecombineerd met, of geswitcht naar, een tweede keus behandeling (zie Figuur 1).

Bij lichte ADHD zonder gedragsproblemen is in de regel alleen ouder- en/of leerkrachttraining voldoende. Zo niet, dan is er niet direct een indicatie voor medicatie, maar houdt de behandelaar in de gaten hoe de symptomen zich ontwikkelen.

Zonder gedragsproblemen Met gedragsproblemen
Lichte ADHD: adviseer alleen oudertraining en/of leerkrachttraining Lichte ADHD: adviseer alleen oudertraining en/of leerkrachttraining
Matige of ernstige ADHD: start met medicatie óf oudertraining en/of leerkrachttraining, voorkeur van ouders is leidend Matige ADHD: start met oudertraining en/of leerkrachttraining en bied bij onvoldoende resultaat medicatie
Ernstige ADHD: start met medicatie en bied bij onvoldoende resultaat oudertraining en/of leerkrachttraining

Fig. 1: Aanbevolen volgordes van medicatie en gedragstherapie bij kinderen van 6-12 jaar (eerste stappen)

Terug naar boven

Als psycho-educatie en eerste adviezen onvoldoende effect hebben komt bij jongeren in de middelbare schoolleeftijd medicatie of gedragstherapie in aanmerking. Over het algemeen zullen jongeren meer zelf bij de behandeling worden betrokken, vergeleken met jongere kinderen. Uit de tot nu toe beschikbare wetenschappelijke kennis is geen duidelijke voorkeur af te leiden voor een start met medicatie of gedragstherapie. Dit heeft er mee te maken dat jongeren met ADHD relatief ondervertegenwoordigd zijn in onderzoek naar de behandeling van ADHD. De behandelaar zal ouders en jongere steeds goed moeten voorlichten over de wél beschikbare kennis en de effecten die al dan niet verwacht kunnen worden van beide behandelvormen. De uiteindelijke keus zal vooral afhangen van de focus van de behandeling en de voorkeuren van jongere en ouders en eerdere ervaringen met behandeling en effecten daarvan. Bij onvoldoende resultaat van de eerste keus behandeling kan uiteraard alsnog worden gecombineerd met, of geswitcht naar, een tweede keus behandeling (zie Figuur 2).

Wanneer de focus van de behandeling vooral ligt op het verminderen van aan ADHD gerelateerde problemen, zoals moeilijkheden met het plannen van huiswerk, wordt aangeraden om bij jongeren met matige of ernstige ADHD samen met jongere en ouders een keus te maken voor een start met medicatie of gedragstherapie. Medicatie is gericht op de primaire ADHD kenmerken; aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit. Gedragstherapie (voor de jongere zelf) is voor deze groep meestal gericht op het verbeteren van planning- en organisatievaardigheden en wordt indien mogelijk gecombineerd met begeleiding of training van de ouders. Geadviseerd wordt om ook de school te betrekken bij de behandeling. Bij jongeren met lichte ADHD en een focus van de behandeling op de ADHD gerelateerde problemen wordt aangeraden alleen gedragstherapeutische behandeling te adviseren en geen medicatie.

Wanneer de focus van de behandeling vooral op het verminderen van gedragsproblemen ligt zijn óf een start met medicatie óf een combinatie van CGT voor de jongeren en oudertraining en/of begeleiding van de school (afhankelijk van waar de problemen spelen, thuis, op school, of beide) aangewezen. Het is raadzaam de training van de ouders te combineren met gesprekken voor ouders en de jongere samen. De (cognitieve) gedragstherapie voor de jongere zelf zal gericht moeten zijn op het veranderen van inadequate gedachtes en het vergroten van sociale probleemoplossingsvaardigheden en zelfcontrolevaardigheden. Zeker bij jongeren met een comorbide oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) of normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD) is dit aan te raden. Bij jongeren met comorbide CD wordt bovendien aangeraden om een effectief bewezen multisyteembehandeling, zoals multisysteemtherapie (MST) of multidimensionele familietherapie (MDFT), in te zetten. Daarnaast kan voor deze groep ook gedacht worden aan behandeling met ADHD medicatie als gedragstherapie onvoldoende effect heeft en de agressie te ernstige vormen aanneemt. Lees hierover verder in de richtlijn van de NVvP over ODD/CD.

Zonder gedragsproblemen Met gedragsproblemen
Lichte ADHD: adviseer alleen CGT jongere met betrokkenheid/inzet van ouders en/of docenten Lichte ADHD: adviseer alleen oudertraining (zo mogelijk gecombineerd met sessies voor ouders en jongere samen) en/of docenttraining, en eventueel CGT jongere
Matige of ernstige ADHD: start met CGT jongere met betrokkenheid/inzet van ouders en/of docenten, óf medicatie, voorkeur van jongere en ouders is leidend Matige ADHD: adviseer oudertraining (zo mogelijk gecombineerd met sessies voor ouders en jongere samen en/of leerkrachttraining) gecombineerd met CGT jongere, óf medicatie, en bied bij onvoldoende resultaat medicatie, voorkeur van jongere en ouders is leidend
Ernstige ADHD: adviseer multisysteembehandeling met een bewezen effectief protocol

Fig. 2: Aanbevolen volgordes van medicatie en gedragstherapie bij kinderen van 12-18 jaar (eerste stappen)

Terug naar boven
Terug naar boven

Niet medicamenteuze behandeling van ADHD’ voor een compleet overzicht van de behandelingen die niet in de zorgstandaard worden aanbevolen.

Ook in het hoofdstuk ‘Medicamenteuze behandeling van ADHD’ (Tabel 2) is een overzicht* opgenomen van niet aangeraden interventies. Hierbij is eveneens een onderscheid gemaakt naar: (1) middelen die wel zijn onderzocht, maar waarvan de effectiviteit op ADHD symptomen bij kinderen en jongeren onvoldoende werd aangetoond, zoals zink en St Janskruid;  en (2) middelen waarvan de werkzaamheid onbekend is vanwege onvoldoende onderzoek, zoals wietolie en LTO3.

*NB: niet alle middelen in dit overzicht worden in de Zorgstandaard en richtlijnen ADHD genoemd.

Terug naar boven

Niet-medicamenteuze behandeling van ADHD

Terug naar boven

etiologie, beloop, (positieve en negatieve) gevolgen van het krijgen van een diagnose (zoals meer begrip van de omgeving of stigmatisering/labeling), gevolgen voor het sociaal- en schools functioneren, behandel- en begeleidingsmogelijkheden en mogelijkheden voor extra ondersteuning en informatie.

Behalve psycho-educatie beveelt de zorgstandaard aan om als eerste stap in de behandeling, ook bij kinderen waar (nog) geen diagnose ADHD is gesteld, adviezen aan de ouders en de school te geven over de aanpak van problemen op het gebied van aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit. Deze kunnen gaan over, bijvoorbeeld, de manier waarop de omgeving van het kind zo veel mogelijk gestructureerd kan worden, de wijze waarop instructies en opdrachten worden gegeven en de mogelijkheden om het kind te prijzen voor de dingen die goed gaan [zie voor meer adviezen Thuisarts.nl]. Van belang is dat de ouders en de school (en bij oudere kinderen het kind/de jongere zelf) de gelegenheid krijgen om de adviezen uit te proberen en te beoordelen in hoeverre een verandering in de aanpak een vermindering van de symptomen en belemmeringen geeft.

In Nederland beschikbare programma’s

In Nederland wordt psycho-educatie over ADHD niet op eenduidige wijze gegeven. Er zijn schriftelijke en digitale psycho-educatie programma’s voor kinderen, jongeren, ouders, leerkrachten en andere professionals beschikbaar, maar onduidelijk is wat de kwaliteit, effectiviteit en bijwerkingen van deze programma’s zijn en in hoeverre ze worden gebruikt. Veel instellingen en zorgverleners hebben hun eigen manier van psycho-educatie geven ontwikkeld.

Terug naar boven
  1. NICE review
  2. een door de richtlijnwerkgroep uitgevoerde post hoc analyse (EBRO module)
  3. een meta-analyse van Daley et al. (2014)
  4. de ODD/CD richtlijnen van de NVvP en NICE

ad 1) Nice review
Conclusies op basis van de NICE review:

  • voor oudertraining bij kinderen jonger dan 5 jaar, vergeleken met gebruikelijke zorg, werd een klinisch relevant verschil aangetoond op totale ADHD symptomen (gerapporteerd door ouders en clinici), symptomen van onoplettendheid (gerapporteerd door clinici), en hyperactiviteit (gerapporteerd door ouders en clinici);
  • voor oudertraining bij kinderen van 5 tot 18 jaar, vergeleken met gebruikelijke zorg, werd een klinisch niet relevant verschil gevonden op totale ADHD symptomen (gerapporteerd door de leerkrachten direct na de interventie en op de lange termijn), onoplettendheid (gerapporteerd door leerkracht op lange termijn) en gedragsproblemen (gerapporteerd door leerkrachten op de lange termijn);
  • voor oudertraining bij kinderen van 5 tot 18 jaar, vergeleken met psycho-educatie, werd een klinisch niet relevant verschil aangetoond op schoolprestaties (gerapporteerd door ouders en leerkrachten).

Ad 2) Post hoc analyse kinderen 5-13 jaar Nederlandse richtlijnen werkgroep
De reden voor het uitvoeren van een post hoc analyse was dat voor de leeftijdsgroep van 5 tot 18 jaar in de NICE review ook studies werden geïncludeerd die niet uitsluitend oudertraining als interventie onderzochten, maar multimodale behandelprogramma’s waarin naast oudertraining (en eventueel training voor het kind) ook training van de leerkracht was opgenomen (Merrill et al, 2016; Ostberg et al., 2012; Pfiffner et al., 2007; 2014; Power et al., 2012), of waarin oudertraining werd onderzocht bij een andere doelgroep (kinderen met een autisme spectrum stoornis en ADHD (Handen et al., 2015)). Om de heterogeniteit van interventies en doelgroepen te verkleinen werd daarom een post hoc analyse uitgevoerd in de leeftijdsgroep 5-13 jaar, voor de uitkomstmaten ADHD en gedragsproblemen, waarin de studies werden opgenomen die alleen oudertraining onderzochten, of, in een aantal gevallen, dit combineerden met een behandeling voor het kind (Webster-Stratton, 2001; Fabiano, 2012). In de post hoc analyse werden bovendien de studies met jongeren (Sibley et al, 2013; 2016) niet meegenomen.

Conclusie op basis van de post hoc analyse:

  • Oudertraining is effectief bij kinderen tussen 5-13 jaar op door ouders gemeten hyperactiviteit en gedragsproblemen.

Ad 3) Meta-analyse Daley et al (2014)
Uit de resultaten van de meta-analyse van Daley et al (2014) bleek dat gedragstherapeutische interventies effectief zijn voor het verminderen van gedragsproblemen en negatief ouderlijk gedrag en voor het uitbreiden van positief ouderlijk gedrag (zowel gemeten door ouders zelf (niet geblindeerd), als gemeten door (beter) geblindeerde informanten). Ook bleken er significante positieve effecten te zijn op het gevoel van ouderlijke competentie, sociale vaardigheden van het kind en schoolprestaties (uitsluitend niet geblindeerd gemeten). ADHD symptomen bleken significant af te nemen wanneer ouders dit beoordeelden, echter significante effecten ontbraken bij de meer geblindeerde informanten.

Ad 4) ODD/CD richtlijnen van de NVvP en NICE
De ODD/CD richtlijnen zijn relevant voor kinderen met ADHD, omdat de meerderheid van de kinderen met ADHD ook gedragsproblemen heeft. Hierbij gaat het om (symptomen van) een oppositionele-opstandige stoornis (oppositional defiant disorder – ODD) of normoverschrijdend-gedragsstoornis (conduct disorder – CD) of comorbide ODD of CD). Als deze gedragsproblemen zich (ook) thuis manifesteren zijn ze een belangrijke aanleiding voor de inzet van een ouderinterventie. De zorgstandaard maakt daarom in de aanbevelingen onderscheid tussen kinderen met en kinderen zonder comorbide gedrasproblemen.

Aanbevelingen en adviezen voor de praktijk

  • Bied oudertraining altijd aan bij kinderen tot 6 jaar en bij kinderen van 6-12 jaar met lichte, matige en ernstige ADHD met comorbide gedragsproblemen die zich (ook) thuis voordoen.
  • Overweeg oudertraining bij kinderen tot 6 jaar en bij kinderen van 6-12 jaar met lichte, matige en ernstige ADHD zonder gedragsproblemen, wanneer psycho-educatie en uitgebreide adviezen voor de ouders en de school onvoldoende resultaat geven.
  • Gebruik een oudertrainingsprogramma dat op effectiviteit is onderzocht en voer dit uit zoals het beschreven staat.
  • Voorkom het gebruik van onderdelen van interventies of eigen ontwikkelde, niet op evidentie getoetste interventies.
Scholing, training, supervisie

Het juist en volledig uitvoeren van een oudertraining vraagt scholing, training en vaak ook supervisie/intervisie van behandelaren om de behandelintegriteit te garanderen. Aangezien niet bekend is welke elementen van een oudertraining specifiek werkzaam zijn voor kinderen met ADHD (onderzoek hiernaar staat nog in de kinderschoenen), is het van belang om een oudertrainingsprogramma te gebruiken zoals het bedoeld en onderzocht is en niet slechts onderdelen te gebruiken (Daley et al, 2018).

  • Draag zorg voor de nodige supervisie en intervisie en laat goed getrainde professionals met up to date, evidence based kennis van ADHD de interventie uitvoeren.
Contra-indicaties

Er zijn op basis van (beperkt) onderzoek naar moderatoren geen duidelijke contra-indicaties voor het aanbieden van oudertraining. Het is daarom niet wenselijk bepaalde groepen kinderen en ouders geen oudertraining aan te bieden (bijvoorbeeld kinderen met ernstige belemmeringen, comorbiditeit, ouders met een wat lager cognitief niveau, of ouders die zelf ADHD of een andere psychische aandoening hebben). Wel is het voor sommige gezinnen nodig om behalve oudertraining aanvullende hulp te bieden, bijvoorbeeld voor financiële problemen of psychische problemen van de ouders zelf.

Oudertraining vergt inzet, energie, tijd en organisatie van ouders. Uit een review van Koerting et al (2013) bleek dat er bij ouders veel barrières kunnen zijn die het inzetten en afmaken van oudertraining kunnen belemmeren. Het kan hierbij bijvoorbeeld gaan om gebrek aan tijd, financiële belemmeringen, moeilijkheden in de organisatie van de afspraken, gebrek aan sociale steun, weinig vertrouwen in de interventie of angst voor stigma. Het is daarom belangrijk met ouders te bespreken wat mogelijke belemmeringen zijn voor het ontvangen en afmaken van een oudertraining en wat voor hen een juiste timing van de interventie is.

  • Er zijn geen duidelijke contra-indicaties voor het aanbieden van oudertraining, maar overweeg bij het timen van de interventie of de draagkracht/draaglast balans van ouder(s) zo is dat er voldoende tijd/energie is om de technieken uit de training te kunnen uitvoeren.
  • Identificeer barrières bij ouders voor het volgen van een oudertraining en neem deze waar mogelijk weg alvorens oudertraining te starten.
Kinderen met en zonder comorbide gedragsproblemen

In het algemeen is de evidentie voor de effectiviteit van oudertraining bij kinderen van 6-12 jaar beperkter voor het verminderen van ADHD symptomen dan voor het verminderen van gedragsproblemen. De effecten van oudertraining op ADHD symptomen worden vooral (maar wel vrij consistent) gevonden op ouderrapportages en niet wanneer rapportages van (semi) blinde informanten als uitgangspunt worden genomen. Echter, er zijn nog weinig studies uitgevoerd die kijken naar de effectiviteit zoals gemeten met (semi) blinde maten zoals rapportages van een onafhankelijke observator. Oudertraining heeft daarmee vooral een duidelijke plek in de behandeling van kinderen die naast ADHD symptomen ook gedragsproblemen (d.w.z. ODD of CD symptomen, zoals ongehoorzaamheid, opstandig gedrag, driftbuien en agressie) hebben. De mening van ouders (ouderrapportage) is echter wel belangrijk als het gaat om de waarde van een ouderinterventie. Het is daarom aan te raden om ook ouders van kinderen met ADHD zonder gedragsproblemen altijd – naast psycho-educatie – uitgebreid te adviseren over de aanpak en de wijze waarop de omgeving kan worden aangepast (door bijvoorbeeld meer structuur te bieden en gewenst gedrag te prijzen). Wanneer ouders dit onvoldoende van de grond krijgen kan een gestructureerde oudertraining helpen om dit beter voor elkaar te krijgen.

ADHD Specifiek of generiek oudertrainingsprogramma

Er is een studie gedaan waarin een specifiek voor ADHD ontwikkeld oudertrainingsprogramma werd vergeleken met een generiek programma voor de behandeling van gedragsproblemen (Abikoff, 2015), hieruit bleken geen verschillen in effectiviteit. Hoewel meer onderzoek nodig is, is er dus vooralsnog geen reden om aan te nemen dat specifieke programma’s meer of minder effectief zijn dan generieke oudertrainingsprogramma’s (Daley et al, 2018). Wel hebben oudertrainingsprogramma’s waarin ook aandacht is voor psycho-educatie over ADHD als voordeel dat ouders meer kennis en begrip van de ADHD specifieke problemen kunnen krijgen (Dahl et al., 2020; Montoya, 2011). Er zijn aanwijzingen dat meer kennis van de problemen de motivatie voor behandelingen kan verbeteren (Corkum, 1999).

Individueel of groep

Er zijn geen studies die hebben onderzocht of individuele oudertrainingsprogramma’s bij kinderen met ADHD meer of minder effectief zijn dan groepsprogramma’s. Wel ligt de voorkeur bij ouders vaak bij een individuele training (Wymbs, 2016) en is het goed denkbaar dat voorkeur voor een behandeling samenhangt met het daadwerkelijk volgen en uitvoeren van een interventie. Uit een eerste studie bij kleuters bleek dat een individueel aangeboden oudertraining kosteneffectiever was dan een groepsoudertraining (Sonuga-Barke et al., 2018).

  • Laat de voorkeur van ouders leidend zijn in de keus voor oudertraining in een groep of individueel.
Zelfhulp

Er is door de NICE een gerandomiseerde en gecontroleerde pilotstudie gevonden naar de effectiviteit van een zelfhulpprogramma voor ouders (Daley 2013). Er werden positieve effecten gevonden op ADHD symptomen en ouderlijk competentiegevoel. Hoewel meer onderzoek nodig is, is er vooralsnog geen reden om aan te nemen dat zelfhulpprogramma’s voor ouders niet effectief zouden kunnen zijn.

Thuis of in een instelling

Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen dat programma’s waarin thuis met ouders gewerkt wordt meer of minder effectief zijn dan programma’s die in een zorginstelling gegeven worden. Wel zijn er uit een meta-analyse van oudertrainingsprogramma’s voor jonge kinderen met gedragsproblemen aanwijzingen dat het in de zitting oefenen van ouders met het kind kan bijdragen aan de effectiviteit (Kaminski, 2008). Dit kan soms thuis gemakkelijker gerealiseerd worden. Ook is dit laagdrempeliger, wat de therapietrouw kan bevorderen en behandel drop-out kan voorkomen.

Jongeren en oudertraining

Voor jongeren (> 12 jaar) bestaat er duidelijk minder wetenschappelijke onderbouwing van oudertraining. De in de search van de NICE gevonden studies betroffen onderzoeken naar de effectiviteit van een interventie van ouders en jongere samen en hadden als doel het aanleren van planning- en organisatievaardigheden (een domein waar jongeren met ADHD veel problemen ondervinden). Hieruit bleken positieve resultaten voor ADHD symptomen (ouderrapportage), planning- en organisatievaardigheden (ouderrapportage) en ouderlijke stress, het verminderen van problemen rond huiswerk en een objectieve maat voor huiswerk maken. Hoewel meer onderzoek nodig is lijkt vooralsnog voor jongeren een behandeling aangewezen voor deels ouders en jongere samen, en deels de jongere apart.  Hierin leren de ouders de vaardigheden die standaard in oudertrainingen geleerd worden, zoals structureren, instructies geven, prijzen en negeren. Ouders en jongere samen leren met elkaar te onderhandelen, effectief te communiceren, samen problemen op te lossen en overeenstemming te krijgen over regels en afspraken. De jongere zelf leert vaardigheden zoals plannen en organiseren.

In Nederland beschikbare programma’s

Hieronder staan enkele oudertrainingsprogramma’s die in Nederland beschikbaar zijn. Behalve beschikbaarheid werden de volgende criteria gehanteerd om ze hier op te nemen:

  • het programma moet in een ADHD populatie met minimaal één gerandomiseerde, gecontroleerde studie zijn onderzocht;
  • de effectiviteit van het programma moet op een of meerdere uitkomstmaten zijn aangetoond;
  • betreffende studies mogen zowel in Nederland als in het buitenland zijn uitgevoerd.

 

Behavioral Parent Training Groningen

Behavioral Parent Training Groningen (BPTG; Van den Hoofdakker et al., 2007) voor kinderen met ADHD (4-12 jaar) is gericht op het vergroten van kennis van ouders over ADHD, het leren van gedragstherapeutische vaardigheden en van elkaars ervaringen. >> Lees verder bij NJi

Pittig Jaren

Pittige Jaren (vertaling van het Amerikaanse Incredible Years programma) (Sonuga-Barke et al. 2018; Posthumus et al., 2012; Webster-Stratton, 1998) laat probleemgedrag van het kind (3-8 jaar) afnemen en sociaal wenselijk gedrag toenemen, door de opvoedingsvaardigheden van de ouders te versterken. Dat beïnvloedt zowel het gedrag als de ontwikkeling van het kind in gunstige zin. >> Lees verder bij NJi

Triple P niveau 4/5

Triple P niveau 4/5 (Abikoff et al. 2015 (level 4); Franke et al. 2020 (level 4 online); Hoath et al. 2002 (level 5)) (Positief Pedagogisch Programma) richt zich op de preventie van (ernstige) emotionele en gedragsproblemen bij kinderen (2-16 jaar) door de versterking van de pedagogische vaardigheden bij de ouders. >> Lees verder bij NJi

Parent-Child Interaction Therapy

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT; Matos et al. 2009) vermindert gedragsproblemen bij het kind (2-7 jaar) en verlaagt bij de ouders door de opvoedingsvaardigheden te vergroten en de kwaliteit van ouder-kind relatie te verbeteren. >> Lees verder bij NJi

Naast deze interventies zijn er enkele bewezen effectieve oudertrainingsprogramma’s in Nederland beschikbaar die zich richten op kinderen met gedragsproblemen. De studies naar de effectiviteit van deze interventies werden niet specifiek bij kinderen met ADHD uitgevoerd, echter veel kinderen die meededen in de onderzoeken hadden naast gedragsproblemen ook (symptomen van) ADHD.

Voorbeelden van deze interventies zijn:

Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD)

VIPP-SD (Juffer, Bakermans-Kranenburg, & Van IJzendoorn, 2008, 2014) vermindert externaliserende gedragsproblemen bij kinderen (0-6 jaar) door het versterken van ouderlijke sensitiviteit en het bevorderen van consistente maar sensitieve disciplinering. >> Lees verder bij NJi

Parent Management Training Oregon (PMTO)

PMTO (Albrecht, van Leeuwen & Tjaden, 2014). Tijdens PMTO leren ouders van kinderen (4-12 jaar) met ernstige externaliserende gedragsproblemen (ODD/CD), vaak in combinatie met ADHD effectieve opvoedingsvaardigheden toe te passen. >> Lees verder bij NJi

Minder Boos en Opstandig

Minder Boos en Opstandig (vertaling van het Amerikaanse Coping Power Program; Van de Wiel et al., 2003; Van de Wiel, Hoppe, & Matthys, 2020) helpt kinderen (8-12 jaar) met een gedragsstoornis (eventueel met co-morbiditeit ADHD en leerstoornissen), en hun ouders. Het programma laat negatief probleemgedrag afnemen en pro-sociaal gedrag toenemen. >> Lees verder bij NJi

Terug naar boven
  1. NVvP en NICE.

Ad 1) een door de richtlijnwerkgroep uitgevoerde post hoc analyse;
De NICE review ‘organisational skills/school or workplace targeted interventions versus waitlist control/usual care’ bestaat op één uitzondering na (Fabiano, 2010) uit studies naar de effectiviteit van vaardigheidstrainingen bij kinderen en jongeren zonder directe inzet van leerkrachten/docenten. Om de heterogeniteit van interventies en doelgroepen te verkleinen heeft de werkgroep voor kinderen van 5-12 jaar een post hoc analyse uitgevoerd (n = 4), waarin de studies zijn opgenomen die alleen leerkrachttraining onderzochten (Fabiano, 2010), of een combinatie van een leerkracht- en oudertraining (en in sommige gevallen ook met een behandeling voor het kind) (Ostberg, 2012; Pfiffner, 2014; Power, 2012). Deze analyse laat zien dat er redelijk sterk bewijs is (van middelmatige kwaliteit) voor de effecten van leerkrachtentraining op symptomen van onoplettendheid zoals gerapporteerd door zowel de ouder als leerkracht en zwakker bewijs voor effecten op gedragsproblemen zoals gerapporteerd door de leerkracht. Op de lange termijn (zwak bewijs) lijkt een leerkrachttraining effectief te zijn op onoplettendheid gerapporteerd door ouders, en op hyperactiviteit en gedragsproblemen gerapporteerd door ouders.

Ad 2) review Pieterse en recente individuele RCT’s
Er is gebruik gemaakt van vier individuele RCT studies naar leerkrachtinterventies voor ADHD (Miranda, 2002; Hinfelaar, 2011; Fabiano, 2010 en Veenman, 2019), naast een Nederlandstalig review paper naar de effectiviteit van leerkrachtinterventies, al dan niet in combinatie met een ouder- of kindtraining (Pieterse, 2013) en een recent gepubliceerd multimodaal programma waar ook een leerkrachtinterventie was opgenomen (Pfiffner, 2014). Het betreffen allemaal studies voor de behandeling op school van kinderen tussen de 6 en 12 jaar.

Er zijn vier RCT’s die keken naar de effectiviteit van een op zichzelf staande gedragsmatige leerkrachtinterventie (twee studies beschreven in Pieterse, 2013: Miranda, 2002 en Hinfelaar, 2011; en twee losse studies: Fabiano, 2010 en Veenman, 2019) versus een controle conditie. Twee van deze studies lieten een significant effect zien als gebruik wordt gemaakt van niet blinde maten op ADHD symptomen (leerkrachtrapportage: Miranda, 2002; Veenman, 2019) en op opstandig gedrag (leerkrachtrapportage ODD symptomen: Fabiano, 2010; Miranda, 2002). Van de twee studies die gebruik maakten van blinde maten liet één studie tevens een effect zien op ADHD en opstandig gedrag (ouderrapportage; Miranda et al., 2002).

De resultaten van Pieterse (2013) met betrekking tot multi-modale programma’s waarin leerkrachtinterventies aangeboden (n = 13 studies) worden in combinatie met oudertraining (en in sommige gevallen met behandeling van het kind) worden samengenomen, lieten zien dat deze programma’s positieve effecten hebben op symptomen van onoplettendheid zoals gerapporteerd door de leerkracht en zwakker bewijs voor effecten op gedragsproblemen zoals gerapporteerd door de leerkracht. Tevens lieten een aantal studies een positief effect zien op sociale vaardigheden (leerkrachtrapportage; zie Pieterse, 2013).

Er is één studie waarin een multimodaal programma direct vergeleken werd met oudertraining, waaruit bleek dat een additioneel leerkrachtprogramma effectief was op ‘niet blinde’ maten van ADHD symptomen en sociale vaardigheden bij een groep kinderen met het ADHD overwegend onoplettend type (leerkrachtrapportages; Pfiffner, 2014). Effecten van leerkrachtinterventies op schoolprestaties van kinderen met ADHD werden gevonden in een tweetal studies bij groepen kinderen met het ADHD overwegend onoplettend type op ‘niet blinde’ maten (leerkrachtrapportage; Pfiffner, 2007, 2014). Het kan echter zijn dat effecten op sociale vaardigheden en schoolprestaties verklaard kunnen worden door de vaardigheidstrainingen (zoals sociale vaardigheden, planning, organisatie en studievaardigheden) die binnen dit multimodale programma (CLAS) worden aangeboden aan het kind (en minder of niet door de leerkrachtinterventie).

Ad 3) de ODD/CD richtlijnen van de NVvP en NICE
De ODD/CD richtlijnen zijn relevant voor kinderen met ADHD, omdat de meerderheid van de kinderen met ADHD ook gedragsproblemen heeft. Hierbij gaat het om (symptomen van) een oppositionele-opstandige stoornis (oppositional defiant disorder – ODD) of normoverschrijdend-gedragsstoornis (conduct disorder – CD) of comorbide ODD of CD). Als deze gedragsproblemen zich (ook) op school manifesteren zijn ze een belangrijke aanleiding voor de inzet van een leerkrachtinterventie. De zorgstandaard maakt daarom in de aanbevelingen onderscheid tussen kinderen met en kinderen zonder comorbide gedrasproblemen.

De effectiviteit van leerkrachtinterventies bij kinderen met ADHD zijn in lijn met een meta-analyse naar de effectiviteit van leerkrachtinterventies voor de aanpak van disruptief en agressief gedrag bij kinderen (Wilson, 2007; n = 399 studies bij kinderen 2-18 jaar; n = 108 RCT’s) waarin positieve effecten werden gevonden van RCT’s op zowel ADHD als opstandig en agressief gedrag voor zowel universele programma’s (voor de hele klas) als programma’s voor specifieke kinderen die probleemgedrag laten zien. Er werden grotere effecten gevonden voor jongere kinderen en voor kinderen die meer probleemgedrag laten zien.

Aanbevelingen en adviezen voor de praktijk

Gezien de hoge eisen die het onderwijs aan kinderen stelt, is het niet verwonderlijk dat kinderen met ADHD juist op school problemen laten zien. De gevolgen van ADHD in de klas zijn aanzienlijk. Data uit een Amerikaanse studie laat zien dat er bij deze groep kinderen twee keer zo vaak sprake is van plaatsing in speciale klassen vergeleken met kinderen zonder ADHD, en er is drie keer zo vaak sprake van doubleren en een bijna drie maal zo grote kans op schooluitval (Barbaresi et al., 2007). Storend gedrag in de klas in combinatie met teruglopende schoolprestaties spelen dan ook vaak een doorslaggevende rol bij de aanmelding voor diagnostiek en behandeling binnen een zorginstelling. Het is niet ongewoon dat ouders in de thuissituatie minder probleemgedrag signaleren. Mogelijk is het probleemgedrag daadwerkelijk meer geprononceerd in de schoolsituatie (door de eisen die aan het kind worden gesteld) en/of wordt minder probleemgedrag gepercipieerd door ouders omdat zij zelf soortgelijk gedrag vertonen (ADHD symptomen zijn in zekere mate erfelijk). Het is essentieel dat een leerkracht handvatten krijgt aangeboden voor de aanpak van het gedrag van het kind in de klas, als alternatief voor medicatie of als stap vóórdat medicatie wordt ingezet. Hierbij is het van belang dat ouders en leerkrachten samenwerken (dit wordt gefaciliteerd in de meeste effectief bewezen multi-modale programma’s; zie Pieterse et al., 2013).

  • Een leerkrachttraining hoort wanneer er sprake is van beperkingen op school onderdeel te zijn van de behandeling van kinderen met ADHD (symptomen) en moet daarom als behandeloptie met ouders en de school besproken worden.
  • Ondanks dat studies naar effecten van leerkrachttraining bij kinderen tot 6 jaar afwezig zijn, kan leerkrachtraining overwogen worden wanneer psycho-educatie en adviezen voor de ouder en leerkracht over de aanpak van het gedrag van het kind op school onvoldoende resultaat geven, met name als dit gedragsproblemen betreffen.
  • Bied leerkrachttraining aan bij kinderen van 6-12 jaar met lichte, matige en ernstige ADHD met gedragsproblemen die zich (ook) op school voordoen.
  • Overweeg leerkrachttraining bij kinderen 6-12 jaar met lichte, matige en ernstige ADHD zonder gedragsproblemen alleen als leerkrachten onvoldoende uit de voeten kunnen met psycho-educatie adviezen over de aanpak van het gedrag van het kind. Overweeg in dat geval bij kinderen met het overwegend onoplettende type een combinatie van leerkrachttraining en vaardigheidstraining bij het kind.
  • Gebruik een onderzocht leerkrachtprogramma en voer dit uit zoals het beschreven staat. Draag daarbij zorg voor de nodige supervisie en intervisie en laat goed getrainde professionals met up to date evidence based kennis van ADHD de interventie uitvoeren. Voorkom het gebruik van onderdelen van interventies of eigen ontwikkelde, niet op evidentie getoetste interventies.
  • Zorg voor een optimale samenwerking tussen ouders en de leerkracht bij de inzet van een leerkrachtraining.
In Nederland beschikbare programma’s

Hieronder staan enkele leerkracht-trainingsprogramma’s die in Nederland beschikbaar zijn. Behalve beschikbaarheid werden de volgende criteria gehanteerd om ze hier op te nemen:

  • het programma moet in een ADHD populatie met minimaal één gerandomiseerde, gecontroleerde studie zijn onderzocht;
  • de effectiviteit van het programma moet op een of meerdere uitkomstmaten zijn aangetoond;
  • betreffende studies mogen zowel in Nederland als in het buitenland zijn uitgevoerd.

Druk in de klas
Druk in de Klas (Veenman et al., 2019) is een interventie gericht op het positief belonen van gewenst gedrag en het creëren van een gestructureerde en voorspelbare omgeving. Het doel: het gedrag van drukke en/of ongeconcentreerde kinderen verbeteren. >> Lees verder bij NJi

Een Nieuwe Koers
Een Nieuwe Koers (Hinfelaar et al., 2011) verbetert de werkhouding van kinderen met ADHD (6-16 jaar) via groepstraining van leerkrachten in het (speciaal) basis- en voortgezet onderwijs. Samen met ouders leren zij een individueel maatplan te ontwikkelen en uit te voeren. >> Lees verder bij NJi

Naast deze specifieke ADHD interventies zijn er enkele bewezen effectieve leerkracht-trainingsprogramma’s in Nederland beschikbaar die zich richten op kinderen met gedragsproblemen. De studies naar de effectiviteit van deze interventies werden niet specifiek bij kinderen met ADHD uitgevoerd, echter veel kinderen die meededen in de onderzoeken hadden naast gedragsproblemen ook (symptomen van) ADHD.

Taakspel
Taakspel (CED groep) is een Nederlandse bewerking van het Amerikaanse “Good Behavior Game” programma (Dolan, Turkkan, Werthamer-Larsson, & Kellam, 1989) verbetert de werkhouding van kinderen met ADHD via groepstraining van leerkrachten in het (speciaal) basis- en voortgezet onderwijs. Samen met ouders leren zij een individueel maatplan te ontwikkelen en uit te voeren. >> Lees verder bij NJi

Terug naar boven

>> Lees verder bij NJi

Terug naar boven
Terug naar boven

https://doi.org/10.1097/DBP.0b013e31811ff87d

Corkum, P., Rimer, P., & Schachar, R. (1999). Parental knowledge of attention-deficit hyperactivity disorder and opinions of treatment options: impact on enrollment and adherence to a 12-month treatment trial. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie44(10), 1043–1048. https://doi.org/10.1177/070674379904401011

Dahl, V., Ramakrishnan, A., Spears, A.P. et al. (2020) Psychoeducation Interventions for Parents and Teachers of Children and Adolescents with ADHD: a Systematic Review of the Literature. J Dev Phys Disabil, 32, 257–292. https://doi.org/10.1007/s10882-019-09691-3

Daley, D., & O'Brien, M. (2013). A small-scale randomized controlled trial of the self-help version of the New Forest Parent Training Programme for children with ADHD symptoms. European child & adolescent psychiatry22(9), 543–552. https://doi.org/10.1007/s00787-013-0396-8

Daley, D., Van Der Oord, S., Ferrin, M., Cortese, S., Danckaerts, M., Doepfner, M., Van den Hoofdakker, B. J., Coghill, D., Thompson, M., Asherson, P., Banaschewski, T., Brandeis, D., Buitelaar, J., Dittmann, R. W., Hollis, C., Holtmann, M., Konofal, E., Lecendreux, M., Rothenberger, A., Santosh, P., … Sonuga-Barke, E. J. (2018). Practitioner Review: Current best practice in the use of parent training and other behavioural interventions in the treatment of children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines59(9), 932–947. https://doi.org/10.1111/jcpp.12825

Daley, D., van der Oord, S., Ferrin, M., Danckaerts, M., Doepfner, M., Cortese, S., Sonuga-Barke, E. J., & European ADHD Guidelines Group (2014). Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry53(8), 835–847.e8475. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.05.013

Dolan L, Turkkan J, Werthamer-Larsson L, & Kellam, S (1989). The Good Behavior Game training manual. The Johns Hopkins Prevention Research Center.

Evans, S. W., Langberg, J. M., Schultz, B. K., Vaughn, A., Altaye, M., Marshall, S. A., & Zoromski, A. K. (2016). Evaluation of a school-based treatment program for young adolescents with ADHD. Journal of consulting and clinical psychology84(1), 15–30. https://doi.org/10.1037/ccp0000057

Evans SW, Schultz BK, DeMars CE. (2014). High school-based treatment for adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder: Results from a pilot study examining outcomes and dosage. School Psychology Review, 43(2), 185-202. https://doi.org/10.1080/02796015.2014.12087444

Fabiano GA, Vujnovic RK, Pelham WE, Waschbusch DA, Massetti GM, Pariseau ME et al. (2010). Enhancing the effectiveness of special education programming for children with attention deficit hyperactivity disorder using a daily report card. School Psychology Review, 39(2), 219-239. https://doi.org/10.1080/02796015.2010.12087775

Franke, N., Keown, L. J., & Sanders, M. R. (2020). An RCT of an Online Parenting Program for Parents of Preschool-Aged Children With ADHD Symptoms. Journal of attention disorders24(12), 1716–1726. https://doi.org/10.1177/1087054716667598

Hinfelaar, M. L., Verheijden, A. E., & Prins, P. J. M. (2011). ‘adhd, wat kan de juf (m/v) er mee?’ Een onderzoek naar de effectiviteit van een leerkrachttraining. Kind & Adolescent, 32, 66-83.

Hoath, F. E., & Sanders, M. R. (2002). A Feasibility Study of Enhanced Group Triple P - Positive Parenting Program for Parents of Children with Attention-deficit/Hyperactivity Disorder. Behaviour Change, 19(4), 191–206. https://doi.org/10.1375/bech.19.4.19

Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J., & Van IJzendoorn, M.H. (Eds.) (2008). Promoting positive parenting: An attachment-based intervention. Taylor & Francis.

Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J., & Van IJzendoorn, M.H. (2014). Attachment-based interventions: Sensitive parenting is the key to positive parent-child relationships. In P. Holmes & S. Farnfield (Eds.), The Routledge Handbook of Attachment: Implications and Interventions, 83-103, London: Routledge

Kaminski, J. W., Valle, L. A., Filene, J. H., & Boyle, C. L. (2008). A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness. Journal of abnormal child psychology36(4), 567–589. https://doi.org/10.1007/s10802-007-9201-9

Koerting, J., Smith, E., Knowles, M. M., Latter, S., Elsey, H., McCann, D. C., Thompson, M., & Sonuga-Barke, E. J. (2013). Barriers to, and facilitators of, parenting programmes for childhood behaviour problems: a qualitative synthesis of studies of parents' and professionals' perceptions. European child & adolescent psychiatry22(11), 653–670. https://doi.org/10.1007/s00787-013-0401-2

Matos, M., Bauermeister, J. J., & Bernal, G. (2009). Parent-child interaction therapy for Puerto Rican preschool children with ADHD and behavior problems: a pilot efficacy study. Family process48(2), 232–252. https://doi.org/10.1111/j.1545-5300.2009.01279.x

Miranda, A., Presentación, M. J., & Soriano, M. (2002). Effectiveness of a school-based multicomponent program for the treatment of children with ADHD. Journal of learning disabilities35(6), 546–562. https://doi.org/10.1177/00222194020350060601

Montoya, A., Colom, F., & Ferrin, M. (2011). Is psychoeducation for parents and teachers of children and adolescents with ADHD efficacious? A systematic literature review. European psychiatry : the journal of the Association of European Psychiatrists26(3), 166–175. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2010.10.005

NICE. Attention deficit hyperactivity disorder (update). [2017] Evidence reviews for pharmacological efficacy and sequencing pharmacological treatment. NICE guideline CG72. Intervention evidence review. Draft for Consultation. September 2017. Via https://www.nice.org.uk/guidance/ng87/evidence/c-pharmacological-efficacy-and-sequencingpdf-4783686303

Ostberg, M., & Rydell, A. M. (2012). An efficacy study of a combined parent and teacher management training programme for children with ADHD. Nordic journal of psychiatry66(2), 123–130. https://doi.org/10.3109/08039488.2011.641587

Pfiffner, L. J., Hinshaw, S. P., Owens, E., Zalecki, C., Kaiser, N. M., Villodas, M., & McBurnett, K. (2014). A two-site randomized clinical trial of integrated psychosocial treatment for ADHD-inattentive type. Journal of consulting and clinical psychology82(6), 1115–1127. https://doi.org/10.1037/a0036887

Pieterse, K., Luman, M., Paternotte, A., & Oosterlaan, J. (2013). Leerkrachtinterventies voor de aanpak van ADHD in de klas. Een overzicht van effectstudies. Kind en Adolescent, 34, 2-29.

Posthumus, J. A., Raaijmakers, M. A., Maassen, G. H., van Engeland, H., & Matthys, W. (2012). Sustained effects of incredible years as a preventive intervention in preschool children with conduct problems. Journal of abnormal child psychology40(4), 487–500. https://doi.org/10.1007/s10802-011-9580-9

Power, T. J., Mautone, J. A., Soffer, S. L., Clarke, A. T., Marshall, S. A., Sharman, J., Blum, N. J., Glanzman, M., Elia, J., & Jawad, A. F. (2012). A family-school intervention for children with ADHD: results of a randomized clinical trial. Journal of consulting and clinical psychology80(4), 611–623. https://doi.org/10.1037/a0028188

Sonuga-Barke, E., Barton, J., Daley, D., Hutchings, J., Maishman, T., Raftery, J., Stanton, L., Laver-Bradbury, C., Chorozoglou, M., Coghill, D., Little, L., Ruddock, M., Radford, M., Yao, G. L., Lee, L., Gould, L., Shipway, L., Markomichali, P., McGuirk, J., Lowe, M., … Thompson, M. (2018). A comparison of the clinical effectiveness and cost of specialised individually delivered parent training for preschool attention-deficit/hyperactivity disorder and a generic, group-based programme: a multi-centre, randomised controlled trial of the New Forest Parenting Programme versus Incredible Years. European child & adolescent psychiatry27(6), 797–809. https://doi.org/10.1007/s00787-017-1054-3

Thijssen, J., Vink, G., Muris, P., & de Ruiter, C. (2017). The Effectiveness of Parent Management Training-Oregon Model in Clinically Referred Children with Externalizing Behavior Problems in The Netherlands. Child psychiatry and human development48(1), 136–150. https://doi.org/10.1007/s10578-016-0660-5

Van den Hoofdakker, B. J., van der Veen-Mulders, L., Sytema, S., Emmelkamp, P., Minderaa, R. B., & Nauta, M. H. (2007). Effectiveness of behavioral parent training for children with ADHD in routine clinical practice: a randomized controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry46(10), 1263–1271. https://doi.org/10.1097/chi.0b013e3181354bc2

Veenman, B., Luman, M., Hoeksma, J., Pieterse, K., & Oosterlaan, J. (2019). A Randomized Effectiveness Trial of a Behavioral Teacher Program Targeting ADHD Symptoms. Journal of attention disorders23(3), 293–304. https://doi.org/10.1177/1087054716658124

Webster-Stratton C. (1998). Preventing conduct problems in Head Start children: strengthening parenting competencies. Journal of consulting and clinical psychology66(5), 715–730. https://doi.org/10.1037//0022-006x.66.5.715

Wiel, van de, N., Hoppe, A., & Matthys, W. (2020). Minder Boos en Opstandig – revised. http://www.minderboosenopstandig.nl

Wiel, van de, N., Matthys, W., Cohen-Kettenis, P. & Engeland, H. van (2003). Application of the Utrecht Coping Power Program and Care as Usual to children with disruptive behavior disorders in outpatient clinics: a comparative study of costs and course of treatment. Behavior Therapy, 34, 421-436. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(03)80028-X

Wymbs, F. A., Cunningham, C. E., Chen, Y., Rimas, H. M., Deal, K., Waschbusch, D. A., & Pelham, W. E., Jr (2016). Examining Parents' Preferences for Group and Individual Parent Training for Children with ADHD Symptoms. Journal of clinical child and adolescent psychology : the official journal for the Society of Clinical Child and Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 5345(5), 614–631. https://doi.org/10.1080/15374416.2015.1004678

Zorgstandaard ADHD 2019. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/adhd/introductie

Terug naar boven

Medicamenteuze behandeling van ADHD

persoonlijk medicatieplan op te stellen.

Er zijn diverse randvoorwaarden bij het inzetten van medicamenteuze behandeling. De voorschrijver dient erop toe te zien dat deze in acht worden genomen:

  • voorlichting en gezamenlijke besluitvorming
  • medische controle voorafgaand aan medicamenteuze behandeling
  • duidelijke instructies over het medicatiegebruik, zowel mondeling als schriftelijk. De instructies bevatten informatie over dosis, de opbouw van de dosis, de werkingsduur per dosering, wijze van innemen en mogelijke bijwerkingen
  • aandacht voor therapietrouw. Zorgverleners kunnen ouders van kinderen en jongeren met ADHD en ook leerkrachten adviseren over herinneringssignalen (reminders) voor de medicatie-inname, zoals klokalarmen op mobiele telefoons, pillendozen met notering of speciale notities of het opbouwen van routines (bijvoorbeeld de medicatie altijd innemen voor de maaltijd of na het tandenpoetsen)
  • regelmatige monitoring van de werkzaamheid en medische controle op bijwerkingen
  • alertheid van de voorschrijver en apotheker op mogelijk misbruik

Enkele aanbevelingen uit de Zorgstandaard ADHD en richtlijn (EBRO module medicamenteuze behandeling bij kinderen en jongeren met ADHD)

  • Overweeg medicamenteuze behandeling bij kinderen van 6 jaar en ouder of jongeren met matige of ernstige ADHD die ondanks psycho-educatie en adviezen persisteert, waarbij ouders (en jongere) op basis van voldoende informatie kunnen kiezen voor deze behandelvorm (shared decision making).
  • Indien bij kinderen of jongeren met ADHD een medicamenteuze behandeling is geïndiceerd, kies dan als eerste stap methylfenidaat.
  • Overweeg bij een kind of jongere met ADHD als er problemen zijn met therapietrouw bij het gebruik van kortwerkend methylfenidaat, over te stappen naar langwerkend methylfenidaat.
  • Overweeg bij een kind of jongere met ADHD bij onvoldoende effectiviteit of (ernstige) bijwerkingen van methylfenidaat als tweede stap dexamfetamine of eventueel langwerkend dexamfetamine.
  • Overweeg bij een kind of jongere met ADHD bij onvoldoende effectiviteit, of ernstige bijwerkingen van stimulantia (of indien 24 uurs dekking gewenst is) als vervolgstappen atomoxetine of guanfacine.
  • Kies bij onvoldoende ervaring met atomoxetine of guanfacine voor consultatie van of verwijzing naar de specialistische jeugd GGZ.
  • Overweeg bij een kind of jongere met ADHD andere middelen zoals clonidine of nortriptyline alleen na verwijzing naar de specialistische jeugd GGZ (expert opinion).
  • Gebruik geen risperidon of een ander antipsychoticum voor de behandeling van ADHD. Voor hun plaats in de medicamenteuze behandeling van gedragsstoornissen bij ADHD wordt verwezen naar de Richtlijn oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD) bij kinderen en jongeren (NVvP, 2013).
  • Wees alert op risicofactoren voor mogelijk misbruik van de medicatie door jongeren of personen uit de omgeving van kind of jongere en verminder het risico door flankerend beleid gericht op verslaving van gezinsleden/naasten en terughoudendheid bij voorschrijven van middelen.
  • Bespreek voor aanvang van de medicamenteuze behandeling van ADHD de volgende punten met de ouders en kind/jongere. Vraag ook kinderen naar hun mening en betrek hen bij de beslissing:
    • de voordelen en nadelen van niet-farmacologische en farmacologische behandelingen (bijvoorbeeld de werkzaamheid van geneesmiddelen vergeleken met geen behandeling of niet-farmacologische behandelingen, mogelijke bijwerkingen en non-responscijfers)
    • de voordelen van een gezonde levensstijl, de 3 R’s en lichaamsbeweging
    • hoe de omstandigheden de behandelingskeuzes kunnen beïnvloeden, met voorbeelden verduidelijkt
    • de mogelijkheid om de medicatie alleen op school/ tijdens het werk of op ‘zo nodig’ basis te gebruiken
    • het belang van therapietrouw en factoren die hierop van invloed kunnen zijn (het kan bijvoorbeeld moeilijk zijn om medicijnen te nemen op school of op het werk)
  • Aangezien er geen absolute consensus is over de effecten van medicatie en werkzaamheid op de lange termijn, is het aan te raden om elke 6 maanden de werkzaamheid en bijwerkingen te evalueren.
  • Vraag bij elke controle actief naar het feitelijke medicatiegebruik, bijwerkingen en het effect van gemiste doseringen, geplande dosisverlagingen en korte periodes zonder behandeling om te beoordelen of stoppen of minderen van medicatie zinvol is.
  • Probeer jaarlijks (niet alleen in vakanties) minimaal één week de medicatie te staken om het effect te evalueren.
  • De behandelaar vraagt bij elke controle actief naar het feitelijke medicatiegebruik, bijwerkingen en het effect van gemiste doseringen, geplande dosisverlagingen en korte periodes zonder behandeling om te beoordelen of stoppen of minderen van medicatie zinvol is (expert opinion).
  • Daarnaast wordt jaarlijks (niet alleen in vakanties), geprobeerd om minimaal één week de medicatie te staken om het effect te evalueren (expert opinion).
  • De behandelaar vraagt bij elke controle actief naar het feitelijke medicatiegebruik, bijwerkingen en het effect van gemiste doseringen, geplande dosisverlagingen en korte periodes zonder behandeling om te beoordelen of stoppen of minderen van medicatie zinvol is (expert opinion).
  • Daarnaast wordt jaarlijks (niet alleen in vakanties), geprobeerd om minimaal één week de medicatie te staken om het effect te evalueren (expert opinion).

Aanvullende aanbevelingen (niet genoemd in de Zorgstandaard ADHD en/of EBRO-module medicamenteuze behandeling bij kinderen en jongeren met ADHD)

  • Het voorschrijven van stimulantia en alle andere genoemde medicatie, bij kinderen onder de zes jaar met ADHD is vooralsnog 'off label' en dient bij voorkeur door een kinder- en jeugdpsychiater te gebeuren met ervaring met jonge kinderen. Het effect van stimulantia is vooral onderzocht bij kinderen boven de zes jaar.
  • Er zijn geen onderzoeken bekend of een stimulantium acuut gestopt kan worden of dient te worden afgebouwd. Het verdient de voorkeur dit met de ouders en kind/jongere te bespreken. Vanuit farmacologisch oogpunt (half waarde tijd) kan een stimulantium acuut worden gestaakt.
  • Bij atomoxetine en guanfacine wordt vanuit ervaring in de praktijk geadviseerd dit af te bouwen, gezien het risico op onthoudingsverschijnselen. Te denken valt aan een afbouw per week per dosering.

Flowchart psychofarmaca bij behandeling ADHD

Hieronder worden de verschillende mogelijke middelen besproken. Deze teksten zijn gebaseerd op de meest recente evidence en practice based wetenschappelijk onderzoek en richtlijnen. Teksten kunnen afwijken van hetgeen in de Zorgstandaard ADHD (2019) en de onderliggende EBRO modules worden vermeld. Van sommige middelen was ten tijde van het ontwikkelen van de Zorgstandaard minder bekend of waren middelen (nog) niet beschikbaar in Nederland.

Terug naar boven

dexamfetamine. Er is meer ervaring en onderzoek beschikbaar met methylfenidaat, daarom wordt dit middel als eerste ingezet.

Er zijn honderden artikelen over de werkzaamheid van methylfenidaat en dexamfetamine bij ADHD kernsymptomen. Ook zullen clinici, kinderen/jongeren en hun opvoeders de werkzaamheid van deze medicatie door gebruik in de praktijk kunnen onderschrijven.

Er zijn echter critici die de evidentie in de wetenschappelijke literatuur betwisten omdat er kanttekeningen worden geplaats bij de onafhankelijkheid van deze onderzoeken (Nieweg e.a., 2012).

Veiligheidsaspecten stimulantia

Stimulantia worden al vele jaren frequent gebruikt bij kinderen en adolescenten. Er is veel aandacht voor de veiligheid van stimulantia. Er is consensus over de belangrijkste voorzorgen zoals beschreven in de EMEA-CHMP, 2009. Ernstige acute bijwerkingen zijn relatief zeldzaam. Deze zijn vaak ook reversibel.

Een aantal vermeende risico’s van stimulantia binnen de doelgroep ADHD (met comorbiditeit) zijn inmiddels relatief van minder belang bevonden zoals: exacerbatie van tics (Law e.a., 1999; Tourette's Syndrome Study Group, 2002; Osland e.a., 2018;Krinzinger e.a., 2019), luxeren van manie (Galanter e.a., 2003; Viktorin e.a., 2017)) en epileptogene werking (Gucuyener e.a., 2003; Vidaurre e.a., 2017), toename van angst (Coughlin e.a., 2015).

De Eunethydis groep heeft in 2011 een overzichtsartikel geschreven over bijwerkingen en hoe die te behandelen (Graham e.a., 2011).

Middelenmisbruik en stimulantia

Er bestaat een verhoogd risico op verslaving bij (onbehandelde) ADHD (Barkley e.a., 2003; Wilens e.a., 2003, Charach e.a., 2011; Lee e.a., 2011; Groenman e.a., 2019). In een aantal studies naar verslaving wordt geen verhoogd risico of wellicht een beschermend effect van methylfenidaat gevonden op het ontwikkelen van een verslaving (Groenman e.a., 2013; Humphreys e.a., 2013; Quinn e.a., 2017).
Een belangrijk veiligheidsaspect is het risico op misbruik van het middel zelf (Graham e.a., 2011; Wilens e.a., 2008). Ook zijn er verhalen dat deze middelen op sommige schoolpleinen onder studenten verhandeld worden of via internet worden gekocht (Faraone e.a., 2020). Ook onder Nederlandse jeugd wordt methylfenidaat gebruikt ter verbetering van studie resultaten (Koster 2015).

Op basis van de MTA study van Molina e.a. (2013) werd na 8 jaar gekeken naar verloop van middelenmisbruik in vergelijking met start van behandeling bij kinderen en jongeren met ADHD. Hieruit bleek dat het gebruik van stimulantia het risico op middelenmisbruik niet verhoogde maar ook geen beschermend effect had. Het risico op het ontwikkelen van middelenmisbruik was het grootst bij kinderen met ADHD. De vraag is echter of dit te maken heeft met hoe de MTA studie is opgezet aangezien de controle momenten en begeleiding in de loop van de studie veranderen.

Uit multi-cohort study van McCabe e.a. (2016) werden een cohort van 40.358 jongeren van 2005 tot 2010 gevolgd waarbij er 3539 jongeren stimulantia hadden gebruikt. Er werd eveneens gekeken naar bij hoeveel jongeren er sprake was van middelenmisbruik. Uit het onderzoek bleek dat als de diagnose ADHD op vroegere leeftijd was gesteld en langer was behandeld met medicatie er een lagere risico of gelijke risico was op middelenmisbruik in de adolescentie.

Kwetsbare populaties zijn (jonge) kinderen die zelf medicatie in beheer hebben, pubers en adolescenten met veel randgroepcontacten en jongeren met een middelenmisbruik- of verslavingsprobleem. Ook blijft voorzichtigheid geboden bij verslavingsproblematiek binnen het systeem. In een dergelijke context kan de eerste keuze atomoxetine/guanfacine zijn. Van methylfenidaat-OROS stelt de fabrikant dat deze toedieningsvorm niet te snuiven of te spuiten is. Echter, er zijn verhalen dat men dat toch voor elkaar krijgt. Het recent in Nederland te verkrijgen lisdexamfetamine, een zogenaamde prodrug, zou mogelijk minder risico op misbruik kunnen geven (Coghill e.a., 2014).

Angst en stimulantia

Uit een review van Coughlin e.a. (2015) kwam een verbetering i.p.v. verslechtering van angstklachten naar voren bij gebruik van stimulantia. Mogelijk worden sommigen er ook angstig van; echter het risico om angstiger te worden, weegt niet op tegen het aantal kinderen die er minder angstig van worden.

Toepasbaarheid stimulantia

Er zijn geen psychische comorbide stoornissen, waar stimulantia absoluut gecontraïndiceerd zijn. Uiteraard moet bij belangrijke comorbide stoornissen, zoals een psychose of een bipolaire stoornis, eerst een andere behandeling worden overwogen en zou de problematiek kunnen verergeren met stimulantia vanwege de stimulatie van D2 receptoren. Dit vergt een nauwgezette monitoring van het effect van de medicatie op symptomen.

Uit de MTA studie komt het advies om kinderen met ADHD en een comorbide angst eventueel eerst met gedragstherapie te behandelen (Jensen e.a., 2001) danwel naast ADHD medicatie meteen te starten met gedragstherapie. Ook kan atomoxetine een uitkomst zijn, aangezien dit een angst reducerende werking kan hebben.

Het meeste onderzoek naar de effectiviteit van stimulantia en dan vooral methylfenidaat, is afkomstig uit onderzoek bij kinderen vanaf 6 tot 12 jaar. In enkele studies is de werkzaamheid aangetoond van methylfenidaat bij jongere kinderen (‘preschoolers’) (Mayes e.a., 1994; Short e.a., 2004; Gleason e.a., 2007). Volgens sommige auteurs zijn voor jongere kinderen wat hogere doseringen nodig, in een andere studie had echter een lage dosis (0,3 mg/dosis) bij de meeste kinderen voldoende effect (Chacko e.a., 2005). Uit de Preschool ADHD Treatment Study (PATS) van Greenhill e.a. (2006) blijkt dat doseringen van methylfenidaat van 2,5 mg, 5 mg en 7,5 mg leidden tot significante vermindering van ADHD symptomen bij kinderen jonger dan 6 jaar. De effect sizes waren echter kleiner dan bij dezelfde doseringen bij schoolgaande kinderen. De follow up PATS van Riddle e.a. (2013) toont aan dat het diagnosticeren van preschoolers mogelijk is door het stabiele verloop van de diagnose. Riddle e.a. (2013) geeft aan dat het verloop van ADHD bij jonge kinderen chronisch is, ondanks medicatie. Meer onderzoek over de effectiviteit bij preschoolers is nodig, omdat onderzoeken tegenstrijdige resultaten laten zien (Greenhill, e.a., 2006; Riddle e.a., 2013). Daarnaast is nog niet veel bekend over bijwerkingen op de korte en de lange termijn bij jonge kinderen. Het voorschrijven van stimulantia bij kinderen onder de zes jaar met ADHD is vooralsnog ‘off label’ en dient daarom met nuance te gebeuren.

Ook kinderen met een lager intelligentieniveau kunnen van de behandeling met methylfenidaat profiteren. Bij kinderen met een verstandelijke beperking (maar een IQ hoger dan 45) wordt in kleine studies effectiviteit van stimulantia (methylfenidaat) op ADHD-symptomen gevonden (Handen e.a., 1990; Mayes et al., 1994; Pearson e.a., 2003), echter minder dan bij normaal begaafde kinderen en met meer bijwerkingen (Handen e.a., 1991). Het nauwkeurig volgen van effect en bijwerkingen zijn aangewezen (Varley e.a., 1982). Er zijn aanwijzingen voor minder respons bij nog lagere niveaus van intellectueel functioneren (lager dan een IQ van 45) (Aman e.a., 1991). Onderzoek door Siminoff (2013) toont een wat lagere effect size (0.39-0.52) aan bij kinderen met een verstandelijke beperking. Dit ten opzichte van de effect size van 0.6-1.8 bij kinderen met een normaal IQ (Banaschewski e.a., 2006).

Van den Ban (2015) onderzocht verschillen in ADHD medicatie gebruik tussen Nederlandse patiënten met ADHD en patiënten met een Marokkaanse, Turkse en Surinaamse culturele achtergrond. Er werden 817 patiënten jonger dan 19 jaar, die tussen 1999 en 2010 gediagnosticeerd waren met ADHD betrokken bij het onderzoek Een groter deel Marokkaanse en Turkse patiënten gebruikte zowel nooit ADHD medicatie en stopte dit ook vaker binnen 5 jaar t.o.v. patiënten met een Nederlanders culturele achtergrond.

(Kortwerkend) methylfenidaat is het middel van eerste keuze voor de behandeling van ADHD. Van methylfenidaat zijn in Nederland zowel kortwerkende (4 uur) als een lang werkende (tot 12 uur) en een aantal middellang werkende (tot 8 uur) toedieningsvormen beschikbaar. Van deze preparaten zijn veelal generieke en specialité tabletten/capsules beschikbaar. Hoewel het niet zou mogen uitmaken, ervaren gebruikers in de dagelijkse praktijk soms wel een verschil in effect, werking en bijwerkingen van de verschillende preparaten.

Effectiviteit
De effectiviteit van methylfenidaat is aangetoond in meerdere gerandomiseerde klinische onderzoeken. Studies (met een duur tot 3 maanden) laten zien dat bij circa 70% van de patiënten een goede respons op monotherapie met psychostimulantia is te krijgen op de kernsymptomen van ADHD. De effectgroottes zijn tussen de 0.8 en 1.0 op vragenlijsten. De kernsymptomen hyperactiviteit en impulsiviteit, maar ook het cognitief presteren (concentratie, nauwkeurigheid) verbeteren. Daarnaast wordt een verbetering van het korte termijn geheugen, alertheid en reactietijd, gehoorzaamheid en ouder-kind interacties en fijne motoriek gezien en tevens een verminderde agressie en een verhoogde status bij leeftijdsgenootjes. De gevonden verbeteringen worden als klinisch relevant ten opzichte van placebo beschouwd (Jadad e.a., 1999b; Schachter e.a., 2001). Inmiddels zijn ook trials met behandelperiodes van 3 tot 7 maanden beschreven waarin psychostimulantia de kernsymptomen van ADHD verbeteren (Jadad e.a., 1999b). Studies over periodes van meer dan 2 jaar zijn er nauwelijks en de resultaten zijn niet goed te interpreteren (Hechtman e.a., 2003; Schachar e.a., 2002). Van een belangrijke studie worden inmiddels resultaten bekend over langere behandelperiodes (National Institute of Mental Health, 2004a; National Institute of Mental Health, 2004b). De studies met het MTA cohort laten zien dat de behandeleffecten van een intensieve behandeling, met veel aandacht voor instelling en therapietrouw beter zijn, maar afnemen over de tijd, mogelijk door verminderen van de aandacht voor deze aspecten. Ook blijken veel patiënten de behandeling te stoppen (Van den Ban e.a., 2010; Cortese e.a., 2018).

Mate van intensiteit van de behandeling tot veertien maanden voorspelt niet mate van functioneren 6 tot 8 jaar later. Eerder de leeftijd waarop de diagnose ADHD wordt gesteld lijkt prognostische waarde te hebben. Kinderen die het beste reageren op behandeling zullen de meest optimale lange termijn prognose hebben. Ondanks behandeling door middel van medicatie uiten kinderen met gecombineerd type ADHD tijden adolescentie significante beperkingen. Hierdoor blijft het van belang om nieuwe innovatieve behandelmethodieken te ontwikkelen (Molina e.a., 2009).

Gebruiksgemak
Methylfenidaat wordt overdag gebruikt. Bij kinderen waar de belangrijkste problematiek in de uren aan het begin en het einde van de dag speelt, lukt de behandeling met stimulantia niet altijd goed.

Methylfenidaat kent verschillende vormen, van een relatief kortwerkend (3-4 uur) tot middellang (6-8 uur) tot een langwerkend (10-12 uur) middel, wat maakt dat de behandeling nauw gezet in overleg met patiënt en ouders moet worden ingezet en gemonitord dient worden. Men dient met goede uitleg aan ouders en jongere hierop te anticiperen. Een kortwerkend middel kan ook een voordeel zijn, omdat het beter in te stellen is in relatie tot die tijden van de dag die het meest problemen geven. Anderzijds zijn er ook nadelen bij een kort werkend middel. Een slechte compliance of rebound heeft een sterk effect op het resultaat van de behandeling. In dergelijke situaties divergeert de theoretische gelijkwaardige werkzaamheid van correct gedoseerd kortwerkend methylfenidaat en de lang werkende preparaten ten gunste van het laatste (Steele e.a., 2006). Dit speelt bijvoorbeeld bij jonge kinderen waar er onder schooltijd onvoldoende toezicht is op inname en bij jongeren die zelf verantwoordelijk zijn voor de inname. Ze kunnen het vergeten in te nemen of zullen uit schaamte het middel niet willen nemen waar andere kinderen bij zijn. Vooral voor middelbare schoolleerlingen is het een voordeel om geen dosis meer op school in te hoeven nemen. Bij compliance problemen zijn langer werkende toedieningsvormen (eenmaal daags) geïndiceerd, of moeten er compliance bevorderende maatregelen genomen worden (aanpassen van innamenmomenten, doseerbox, geheugensteuntjes, apps, wekker mobiel, hulp leerkracht).

Findling e.a. (2006) onderzochten bijvoorbeeld de effectiviteit van een tweemaal daagse dosis MPHIR en een eenmaal dagelijkse dosis Equasym XL, ten opzichte van placebo. Beide behandelingen bleken superieur ten opzichte van placebo. Eq XL (eenmaal daags) bleek niet inferieur te zijn ten opzichte van Ritalin (twee maal daags). De effectiviteit werd gemeten met de I/O component van de ‘overall Teacher 10-item IOWA Conner’s Questionaire.’ De auteurs zijn van mening dat het gebruik van een eenmaal dagelijkse dosis de ‘patient outcomes’ kan bevorderen doordat de patiënten maar één dosis per dag hoeven te nemen.

Voor een optimale instelling over de dag kan gebruik worden gemaakt van toedieningsvormen met een middellange werkingsduur tot ca. 8 uur (Equasym XL®, Medikinet CR®) en een lange werkingsduur tot ca. 12 uur (methylfenidaat-OROS – Concerta®, Mylan, Sandoz, Kinecteen®). Van dit laatste middel bestaat inmiddels een generiek preparaat. Combinaties van deze middelen met kortwerkend methylfenidaat kunnen rationeel zijn.
Ervaring uit de klinische praktijk leert dat bij sommige patiënten de (middel)langwerkende preparaten aanzienlijk korter werken. Soms is het dan nodig deze dan 2 keer daags voor te schrijven. Het mechanisme achter deze kortere dan gemiddelde werkingsduur is helaas nog niet opgehelderd.

De langer werkende toedieningsvormen kunnen slechts gedeeltelijk worden vergoed. Maar de kosten van een suboptimale behandeling met een kortwerkend middel vallen weg tegen de kosten van de lang werkende preparaten (Faber e.a., 2008). Per 1 januari 2019 hoeft maximaal 250 euro eigen bijdrage voor langwerkende ADHD-medicatie te worden betaald, waardoor het gebruik van langwerkende ADHD-medicatie voor sommige gezinnen dan meer binnen bereik ligt. Via HEVO consult of terugbetaalregeling.nl kan bij sommige middelen deze eigen bijdrage volledig worden terugontvangen.

Overige farmacotherapeutische overwegingen
In sommige gevallen kan overwogen worden om een zogenaamde N=1 placebogecontroleerde trial te doen, waarbij een kind in drie weken twee verschillende doseringen methylfenidaat en placebo gebruikt, onder controle m.b.v. observatie- en vragenlijsten en waarbij kind, ouders en behandelaar blind zijn voor de volgorde van de drie condities (Kent e.a., 1999). In de praktijk kan dit een risico geven of vervelende bijwerkingen op het moment dat een kind als eerste start met de hoogst voorgeschreven dosering. In de praktijk is het zorgvuldig monitoren van het effect van verhoging van de medicatie op de ADHD symptomen middels een titratieschema ook goed bruikbaar. Desgewenst kunnen vragenlijsten zoals de SNAP of SKAMP worden gebruikt door ouders en leerkracht om het effect van de medicatie te monitoren bij de verschillende doseringen. Voorbeeld van een opbouwschema:

ADHD medicatie opbouwschema voorbeeld

Terug naar boven

Dexamfetamine is toe te passen bij een non-respons op methylfenidaat, vooral wanneer methylfenidaat bepaalde bijwerkingen gaf. Als er relevante bijwerkingen of contra-indicaties waren voor methylfenidaat kan dit middel eventueel worden overgeslagen. Als methylfenidaat een averechts effect geeft, kan dexamfetamine echter toch een goed resultaat geven. Aangeraden wordt vanuit de klinische praktijk om zeker ook dexamfetamine te proberen als een methylfenidaat preparaat niet het gewenste effect heeft of bepaalde bijwerkingen (vb. op de stemming) geeft.

Een voordeel van dexamfetamine kan zijn dat dit 4-6 uur werkt, vaak 2 keer daags gedoseerd kan worden en in een sterkte van 2,5 mg vergoed wordt door de verzekering mits onder de 6 jaar. Voor kinderen vanaf 6 jaar is het inmiddels verplicht Amfexa 5mg tabletten te verstrekken. De eigen bijdrage hiervoor kan eventueel terug gevraagd worden via HEVO consult. Alternatief voor de kortwerkende dexamfetamine is de in september 2019 op de Nederlandse markt verschenen langwerkende lisdexamfetamine. Deze werkt gemiddeld 13 uur en kan worden voorgeschreven aan kinderen boven de 6 jaar.

Effectiviteit
In een aantal studies is gebleken dat dexamfetamine vrijwel even effectief is als methylfenidaat (Jadad e.a., 1999a; Schachar e.a., 2002). Ook is beschreven dat het werkzaam is bij ongeveer de helft van de kinderen die niet respondeerden op methylfenidaat (Arnold, 2000). Ook in richtlijnen, de MTA trial en het Texas Algoritm (Pliszka e.a., 2000) heeft dexamfetamine een plaats. Het is daarom rationeel om bij non-respons op methylfenidaat te switchen naar dexamfetamine. (Cortese, e.a., 2018).

Terug naar boven

Lisdexamfetamine (Elvanse R) is in Nederland geregistreerd vanaf september 2019 voor de behandeling van ADHD bij kinderen en adolescenten (zes tot 18 jaar). Het is een langwerkend stimulerend middel en een zogenaamde prodrug. Dit betekent dat het eerst in het lichaam moeten worden omgezet in een actief werkende vorm. Manier van inname heeft dus geen invloed op werkzaamheid waardoor het minder kwetsbaar is om misbruikt te worden (door het b.v. te snuiven). Lisdexamfetamine wordt na orale toediening omgezet in l-lysine en de therapeutisch actieve d-amfetamine (Biederman e.a., 2006; Findling e.a.,2009; Findling e.a.2011; Coghill e.a. 2014; Ermer e.a., 2016). Het risico op misbruik is daardoor mogelijk minder aanwezig. Langwerkende stimulerende middelen kunnen nuttig zijn, omdat de jongere dan minder medicijnen gedurende de dag hoeft in te nemen.

Uit onderzoek van Findling en collega’s (2009) blijkt dat Lisdexamfetamine effectief is en over het algemeen goed getolereerd wordt. Het gebruik van dit middel resulteerde in een significante afname van ADHD-symptomen. Recent is er eveneens (weliswaar klein) onderzoek verschenen bij kinderen onder de 6 jaar waarbij lisdexamfetamine eveneens werkzaam leek te zijn. Er moet wel goed gekeken worden naar de bijwerkingen. Het is echter off-label voor deze leeftijd (Childress e.a., 2020).

Terug naar boven
Terug naar boven

guanfacine (centraal werkende alfa-2 agonisten) (Connor e.a., 1999; Scahill e.a., 2001), vooral op hyperactiviteit en van een aantal tricyclische antidepressiva (met name hun werking als noradrenaline heropnameremmer) (Biederman e.a., 1989).

Atomoxetine is een selectieve noradrenaline heropname remmer, die sinds 2002 in de VS en sinds 2004 in Nederland is geregistreerd voor de behandeling van ADHD bij kinderen vanaf de leeftijd van 6 jaar en ook voor volwassenen.

Veiligheidsaspecten

Men dient alert te zijn op vijandigheid en suïcidale gestes. Het risico op suïcidale gestes is licht verhoogd t.o.v. de controle groep. Een meta-analyse van Bangs e.a. (2014) toont bij 3883 jongeren en 3365 volwassen patiënten dat er geen geslaagde ts waren in deze groepen. Er was 1 tentamen suïcide bij de jongeren (suïcidaal gedrag) en geen bij de volwassenen. Suïcidale ideaties waren ongebruikelijk onder atomoxetine behandelde kinderen en volwassen patiënten, hoewel het vaker werd gemeld in atomoxetine behandelde pediatrische patiënten in vergelijking met placebo; het aantal meldingen verschil was niet statistisch significant. De Mantel-Haenszel risk ratios (MHRR) van suïcidale gedachten was in overeenstemming met een eerdere meta-analyse van soortgelijk ontwerp. Er waren geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op suïcidaal gedrag bij atomoxetine behandelde kinderen of volwassen patiënten.

Clonidine was een periode verdacht voor hartdood, maar dit is na nader onderzoek uiteindelijk gerelativeerd. Clonidine in gereguleerde vorm, clonidine-XR, wordt, als monotherapie en in combinatie met methylfenidaat, als veilig en voldoende verdragen beschouwd. Dit geldt onder andere voor cardiovasculaire uitkomsten, zoals veranderingen in het ECG. (Jain, R., e.a. 2011; Kollins, S.H., e.a. 2011; Martinez-Raga, J., e.a. 2012) Evenzo wordt in hetzelfde review artikel (Martinez-Raga, J., e.a. 2012) de associatie tussen de combinatie methylfenidaat en clonidine-IR (immediate release) en acute dood in twijfel getrokken. Deze twijfel komt voort uit de inclusie van de kinderen in de case-reports, waarbij de aanwezigheid van comorbiditeiten de bepaling van de exacte bijdrage van clonidine aan acute dood vermoeilijkt. Een onderzoek van Daviss, W.B., e.a. (2008) wees eveneens uit dat zowel clonidine als monotherapie als additie van clonidine aan methylfenidaat veilig en getolereerd blijkt. Tevens wordt aangegeven bedacht te zijn op het voorkomen van bradycardie tijdens clonidinegebruik. Echter dient behoedzaam met de resultaten omgegaan te worden, gezien de relatief kleine aantallen.

Indien er twijfel over de cardiovasculaire toestand bestaat, is een ECG aangewezen. Indien er daadwerkelijk cardiovasculaire problemen zijn, wordt er geadviseerd een cardioloog te raadplegen.

Effectiviteit
De onderbouwing van de effectiviteit van atomoxetine is gebaseerd op meerdere dubbelblinde gerandomiseerde studies (Savill e.a., 2015; Banaschewski e.a., 2006; Newcorn e.a., 2008; Biederman e.a., 2006). Er werd in deze studies een effect size van 0.7 gevonden. In een meta-analyse door Faraone e.a. (2006) van 33 gecontroleerde studies, werd er in zes atomoxetine studies een wat lagere effect size van 0.62 (gemiddeld) gevonden, vergeleken met kortwerkende stimulantia 0.91 (hoog) en verlengde afgifte stimulantia 0.95 (ook hoog). Er zijn ook gegevens over het behoud van effectiviteit tot een gebruiksduur van 60 maanden (Michelson e.a., 2004; Wilens e.a., 2006; Kratochvil e.a., 2006).
In de RCT van Wang en collega's (2007) wordt gekeken of atomoxetine non-inferieur is ten opzichte van methylfenidaat in 330 kinderen met ADHD. De response rates van atomoxetine zijn niet statistisch significant verschillend in vergelijking met methylfenidaat (atomoxetine 77.4%; methylfenidaat 81.5%; p=0.404), daarmee aantonend dat atomoxetine non-inferieur is ten opzichte van methylfenidaat. In de groep kinderen behandeld met atomoxetine traden meer bijwerkingen op dan in de methylfenidaat groep. De meest frequente bijwerking in beide groepen is verminderde eetlust (atomoxetine: 37% en methylfenidaat: 25%) (Wang e.a., 2007).

In de RCT van Newcorn e.a. (2008) wordt behandeling van atomoxetine vergeleken met osmotically released methylfenidaat. In totaal zijn 516 patiënten verdeeld in 3 groepen en gedurende 6 weken behandeld met respectievelijk atomoxetine, osmotically released methylfenidaat of placebo. Met behulp van een ADHD 'rating scale score' werd bepaald of de medicatie een effectieve reductie in de ADHD symptomen gaf. Zowel de behandelingen met atomoxetine als methylfenidaat zijn effectief in het reduceren van ADHD klachten in vergelijking met placebo. Echter, bij de behandeling met osmotically released methylfenidaat bleek de respons rate significant hoger dan bij behandeling met atomoxetine (respons rate 56% versus 45%, p=0.02).

In het tweede deel van de studie kreeg de groep patiënten die volgens randomisatie osmotically released methylfenidaat kregen na 6 weken eveneens atomoxetine. Van deze 178 patiënten reageerden er 70 niet op methylfenidaat. Aan het einde van de studieperiode bleken 40 van deze patiënten ook niet op atomoxetine te reageren. Van alle 178 patiënten reageerden 60 patiënten op atomoxetine of methylfenidaat maar niet op allebei. Van de 108 patiënten met een reactie op methylfenidaat, hadden 39 (36%) patiënten een slechtere reactie op atomoxetine, 19 (18%) patiënten hadden een significant betere reactie, en 50 (46%) patiënten toonden ongeveer dezelfde reactie. De auteurs van de studie stellen dat de resultaten van de studie aantonen dat het zinvol kan zijn om van type medicatie te veranderen als blijkt dat de patiënt niet goed reageert op de medicatie (Newcorn e.a., 2008).

In een RCT van Block e.a. (2009) wordt de werkzaamheid van een ochtenddosis atomoxetine vergeleken met een avonddosis atomoxetine in een groep kinderen in de leeftijd van 6-12 jaar. Beiden worden ook vergeleken met een placebo. In deze studie werden 288 patiënten door middel van randomisatie in drie groepen verdeeld. In de eerste groep werd een ochtend dosis atomoxetine genomen en 's avonds een placebo. In de tweede groep werd 's ochtends een placebo genomen en 's avonds een dosis atomoxetine. In de derde groep werd zowel 's ochtends als 's avonds een placebo genomen. Bijna 30% van de patiënten haakte voortijdig af. Echter, er is geen reden om aan te nemen dat hier sprake is van een selectieve drop-out. De resultaten van de studie toonden aan dat de ochtend dosis van atomoxetine meer reductie in ADHD symptomen geeft dan de avonddosis. De avond dosis is echter ook effectief en geeft eveneens een significante reductie van ADHD symptomen in vergelijking met placebo. De ochtenddosis geeft in vergelijking met de avonddosis meer bijwerkingen, zoals misselijkheid en verminderde eetlust. Volgens de auteurs kan de avonddosis een goed alternatief zijn voor een ochtenddosis omdat er minder bijwerkingen optreden en de avonddosis ook bewezen effectief is (Block e.a., 2009).

Atomoxetine was in een gecontroleerde studie bij kinderen met het Tourette syndroom werkzaam op ADHD-symptomen terwijl de tics niet verergerden (Spencer e.a., 2008). Er zijn echter gevallen beschreven waarbij tics wel verergerden bij atomoxetine.

Atomoxetine heeft een meerwaarde voor ADHD met comorbide angst. In een onderzoek bij 176 8- tot 17-jarigen toonde atomoxetine effect op zowel ADHD als op angst bij GAD, separatie angst of sociale fobie (Geller e.a., 2007).

Verder is gevonden dat kinderen met ernstiger symptomen beter reageren, maar dat jongens met gecombineerde type ADHD en met comorbide ODD en ADHD minder goed responderen (Cheng e.a., 2007). Er zijn zeker aanwijzingen dat atomoxetine een effectieve behandeling kan zijn voor de medicamenteuze behandeling van ADHD symptomen bij kinderen met een co-morbide een autisme spectrum stoornis. Het is waarschijnlijk wel minder effectief bij kinderen met een ernstige autistische stoornis. De onderzoeken tot op heden zijn echter nog beperkt in aantal en met weinig patiënten (Hafterkamp e.a. 2012, Charnsil e.a. 2011).

Uit een meta-analyse (Schwartz e.a., 2014) komt naar voren dat atomoxetine net iets beter werkt op vermindering van hyperactiviteit en impulsiviteit dan op de aandachts- en concentratie problemen. In de praktijk wordt atomoxetine dan ook nog wel eens gecombineerd met een stimulantium. Dit laatste ter verbetering van de aandacht en concentratie (Ozbaran e.a., 2015).

Klinische ervaring leert dat bij het afbouwen van een stimulantium en de opbouw/gebruik van atomoxetine uiteindelijk een lagere dosering stimulantium dan eerder gebruikt gecombineerd wordt met atomoxetine.

Gebruiksgemak
Er kan meestal worden volstaan met een enkele ochtenddosis van de atomoxetine. Het effect kan pas na vier tot twaalf weken goed worden beoordeeld. Bij staken is in principe geen afbouwschema nodig. Echter, in de praktijk wordt dit wel aangeraden om het risico op eventuele onthoudingsverschijnselen te verminderen. Het is aannemelijk dat een ochtenddosis van atomoxetine effectiever is bij de behandeling van ADHD dan een avonddosis atomoxetine. Een avonddosis is waarschijnlijk een goed alternatief voor een ochtenddosis omdat er minder bijwerkingen optreden bij een avonddosis atomoxetine (Block e.a., 2009). Uit de klinische praktijk blijkt dat atomoxetine, wanneer in de ochtend ingenomen soms minder lijkt te werken dan in de middag. Een verhoging van dosering of additie van een lage dosering stimulantium kan uitkomst bieden. Atomoxetine kan ook ’s avonds worden ingenomen bij de avondmaaltijd als de patiënt last heeft van misselijkheid door de atomoxetine. De avondmaaltijd is doorgaans vetrijker hetgeen dan minder klachten geeft. In de klinische praktijk geeft de patiënt aan dat inname met melk, koffie of priklimonade kan helpen.

Bij misselijkheidsklachten altijd navragen of de capsules niet worden opengemaakt. De grondstof is namelijk prikkelend voor het slijmvlies van de slokdarm en maag.

Ook kan de bijwerking van sedatie van atomoxetine worden "gebruikt" als er inslaapproblemen zijn. Ook clonidine moet over een langere periode (weken) worden ingesteld. Effect is na 2 tot 3 maanden merkbaar. Atomoxetine en clonidine werken 24 uur. Atomoxetine kan eenmaal daags worden ingenomen. Indien te veel bijwerkingen kan echter ook overwogen worden om de dosis te verdelen in 2 giften, ochtend en avond. Clonidine wordt meestal in twee tot drie giften gegeven.

Terug naar boven

Effectiviteit
De werkzaamheid van clonidine valt in de klinische praktijk dikwijls wat tegen en het duurt een aantal weken voordat het effect merkbaar is. Clonidine is te overwegen bij comorbide tics (Tourette's Syndrome Study Group, 2002; Pringsheim e.a., 2012) of agressieve gedragsstoornissen (Hazell e.a., 2003). In een meta-analyse van elf onderzoeken wordt de effect size op 0.58 geschat, weliswaar bij heterogene groepen patiënten met comorbiditeit (Connor e.a., 1999). Clonidine zou meer werken op agressie, impulsiviteit en slaap. In een RCT uit 2008 bij kinderen zonder tics was het effect t.o.v. van placebo niet significant, maar indien toegevoegd aan methylfenidaat had het wel enige toegevoegde waarde (Palumbo e.a., 2008). Clonidine kan een goed effect hebben bij kinderen waarbij tevens sprake is van tics of gedragsstoornissen, hoewel de evidentie laag tot zeer laag is (Osland S.T., e.a., 2018) (zie behandeling van Tics en Gedragsstoornis).

Terug naar boven
Terug naar boven

Guanfacine (Intuniv®) is geregistreerd in Nederland vanaf 1 november 2016 voor de behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) bij kinderen en adolescenten (6 tot 17 jaar) bij wie stimulerende middelen niet geschikt zijn, niet worden verdragen of niet effectief zijn. Er bestaan tabletten van 1, 2, 3 en 4 mg. In augustus 2016 is guanfacine opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem.

Guanfacine is een α2-adrenerge agonist die gebruikt wordt bij de behandeling van ADHD. De effectiviteit van guanfacine is in een RCT bij kinderen en adolescenten met ADHD en tics aangetoond (Scahill e.a., 2001). Uit een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek bij kinderen en adolescenten (6 tot 17 jaar) is gebleken dat guanfacine de symptomen van ADHD significant vermindert (Biederman e.a., 2008; Sallee e.a., 2009). In 2014 is een meta-analyse uitgebracht (Hirota e.a., 2014) met als conclusie dat α-2 agonist monotherapie en (in mindere mate) combinatietherapie beter werken dan een placebo als het gaat om vermindering van ADHD symptomen. Voorts werd gevonden dat guanfacine bij adolescenten 13-17 jaar significante verbetering van ADHD symptomen gaf en goed werd getolereerd (Wilens e.a., 2015). Wilens (2012) toonde eveneens aan dat guanfacine als additie bij methylfenidaat t.o.v. placebo additie met methylfenidaat meer vermindering van ADHD symptomen gaf bij patiënten met een suboptimale response voor psychostimulantia. Findling (2014) toonde aan dat er een significante vermindering optrad van oppositionele klachten bij additie van guanfacine bij psychostimulantia. Meyers (2017) suggereerde dat guanfacine een verbetering van therapietrouw bewerkstelligt. Echter hebben deze onderzoeken betrekking op de korte termijn (9 weken).

Volgens Cortese (2018) heeft clonidine in termen van werkzaamheid een relatief vergelijkbaar effect op de vermindering van ADHD symptomen als guanfacine. Guanfacine wordt echter relatief beter verdragen dan clonidine. Men dient voorzichtig om te gaan met resultaten uit onderzoek, vanwege de grote betrouwbaarheidsintervallen.

Gezien de langere ervaring met clonidine en het feit dat guanfacine wel is geregistreerd voor de behandeling van ADHD bij kinderen en jeugd en clonidine niet, kan guanfacine geadviseerd worden als 3e keus net zoals atomoxetine. Op basis van effectiviteit zou de effectiviteit vergelijkbaar zijn en zou men aan de hand van bijwerkingen en individuele gevallen kunnen kiezen om aan guanfacine de voorkeur te geven als derde stap. Met name indien er problemen zijn rondom het slapen en eetproblemen. Bij kinderen met de combinatie van autisme en ADHD zou eveneens guanfacine overwogen kunnen worden (Scahill e.a., 2015). Guanfacine kan bij kinderen met ASS en ADHD en positief effect hebben op de vermindering van prikkelgevoeligheid en vandaaruit angst, agressie of ontregeling. Daarnaast moet guanfacine (net als andere ADHD medicatie) gebruikt worden in combinatie met niet-medicamenteuze behandeling (EPAR guanfacine).
Lees meer over de effectiviteit van guanfacine.

Guanfacine is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen.

Terug naar boven
Terug naar boven

NICE) geven informatie over niet aanbevolen (medicamenteuze) behandelingen en de zogenaamde CAM (Complementary and Alternative Medicine) behandelingen. Complementaire behandelingen zijn niet- medische behandelingen die gegeven worden als aanvulling op de standaardbehandeling met als doel de symptomen te verlichten. Alternatieve behandelingen zijn behandelingen waarvoor onvoldoende wetenschappelijke bewijs is en die in plaats van de standaard behandeling worden gebruikt.

Uit onderzoek blijkt dat er veel mensen zijn die ondanks de beperkte of afwezige bewijs van effectiviteit gebruik maken van CAM (tot meer dan 60%) (Bloch & Mulgueen, 2014; Goode e.a., 2018; Hadland e.a., 2015; Wang e.a., 2020; Yang & Li, 2019). Tot deze middelen horen o.a. CBD olie en LTO3. Voor beide genoemde middelen geldt dat er geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek of onderzoek naar veiligheid zijn verricht bij kinderen en jongeren met ADHD (Cooper e.a. 2017; Hoffman 2018; U.S Food & Drug Administration 2020).

Tevens zijn er reguliere medicijnen die off-label worden voorgeschreven aan volwassenen en soms aan jongeren omdat er gedacht wordt dat ze op basis van de farmacokinetische werking mogelijk werkzaam zouden kunnen zijn bij ADHD, zoals venlafaxine, reboxetine en duloxetine (Kooij e.a. 2019). Bij kinderen en jongeren is er echter onvoldoende of geen bewijs geleverd om deze middelen voor te schrijven en worden ze derhalve afgeraden (Catalá-López e.a., 2017; Leiblum & van den Bergh, 2016). Voor middelen zoals modafinil, bupropion, venlafaxine en moclobemide is de kwaliteit van onderzoek van dusdanig lage kwaliteit en beperkt aanwezig, dat deze niet worden geadviseerd in de standaard behandeling van kinderen en jongeren met ADHD (Leiblum & van den Bergh 2016; Zorgstandaard ADHD 2019). Tabel 2 geeft een overzicht van niet bewezen effectieve medicamenteuze behandelingen en complementaire en alternatieve behandelingen (CAM).

Wel onderzocht, maar onvoldoende bewijs voor werkzaamheid bij kinderen en jongeren Onvoldoende onderzocht of geen bewijs voor werkzaamheid
Moclobemide LTO3
Modafinil CBD olie, Wiet Olie
Eliminatie van suiker Multivitamines zoals 'Brain Control'
Glidkruid en L-Theanine
Aminozuren, PUFA, Phospatidyslerine
Zink Selderijsap
Ningdong Mirtazapine
Ginkgo biloba Duloxetine
Pycnogenol Venlafaxine
L-Carnitine Reboxetine
Ijzer
Sint-Janskruid
Antipsychotica
Omega-3 of Omega-6 vetzuren (visolie)
Eliminatie van kleur- en smaakstoffen en andere additieven

Tabel 2: Overzicht van niet bewezen effectieve medicamenteuze behandelingen en complementaire en alternatieve behandelingen

Terug naar boven

https://doi.org/10.1177/1087054713499231

Ahmed, M., Malik, M., Teselink, J., Lanctôt, K. L., & Herrmann, N. (2019). Current Agents in Development for Treating Behavioral and Psychological Symptoms Associated with Dementia. Drugs & aging36(7), 589–605. https://doi.org/10.1007/s40266-019-00668-7

Aman, M. G., Marks, R. E., Turbott, S. H., Wilsher, C. P., & Merry, S. N. (1991). Clinical effects of methylphenidate and thioridazine in intellectually subaverage children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry30(2), 246–256. https://doi.org/10.1097/00004583-199103000-00013

Arnold, L.E.  (2000). Methylphenidate vs. amphetamine: comparative review. Journal of Attention Disorders 3(4), 200-211. https://doi.org/10.1177/108705470000300403

Ban, van den E., Souverein, P., Swaab, H., van Engeland, H., Heerdink, R., & Egberts, T. (2010a). Trends in incidence and characteristics of children, adolescents, and adults initiating immediate- or extended-release methylphenidate or atomoxetine in the Netherlands during 2001-2006. Journal of child and adolescent psychopharmacology20(1), 55–61. https://doi.org/10.1089/cap.2008.0153

van den Ban, E., Souverein, P. C., Swaab, H., van Engeland, H., Egberts, T. C., & Heerdink, E. R. (2010b). Less discontinuation of ADHD drug use since the availability of long-acting ADHD medication in children, adolescents and adults under the age of 45 years in the Netherlands. Attention deficit and hyperactivity disorders2(4), 213–220. https://doi.org/10.1007/s12402-010-0044-9

Ban, van den E. F., Souverein, P. C., van Engeland, H., Swaab, H., Egberts, T. C., & Heerdink, E. R. (2015). Differences in ADHD medication usage patterns in children and adolescents from different cultural backgrounds in the Netherlands. Social psychiatry and psychiatric epidemiology50(7), 1153–1162. https://doi.org/10.1007/s00127-015-1068-4

Banaschewski, T., Coghill, D., Santosh, P., Zuddas, A., Asherson, P., Buitelaar, J., Danckaerts, M., Döpfner, M., Faraone, S. V., Rothenberger, A., Sergeant, J., Steinhausen, H. C., Sonuga-Barke, E. J., & Taylor, E. (2006). Long-acting medications for the hyperkinetic disorders. A systematic review and European treatment guideline. European child & adolescent psychiatry15(8), 476–495. https://doi.org/10.1007/s00787-006-0549-0

Bangs, M. E., Wietecha, L. A., Wang, S., Buchanan, A. S., & Kelsey, D. K. (2014). Meta-analysis of suicide-related behavior or ideation in child, adolescent, and adult patients treated with atomoxetine. Journal of child and adolescent psychopharmacology24(8), 426–434. https://doi.org/10.1089/cap.2014.0005

Barkley, R. A., Fischer, M., Smallish, L., & Fletcher, K. (2003). Does the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder with stimulants contribute to drug use/abuse? A 13-year prospective study. Pediatrics111(1), 97–109. https://doi.org/10.1542/peds.111.1.97

Biederman, J., Melmed, R. D., Patel, A., McBurnett, K., Konow, J., Lyne, A., Scherer, N., & SPD503 Study Group (2008). A randomized, double-blind, placebo-controlled study of guanfacine extended release in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics121(1), e73–e84. https://doi.org/10.1542/peds.2006-3695

Biederman, J., Monuteaux, M. C., Spencer, T., Wilens, T. E., & Faraone, S. V. (2009). Do stimulants protect against psychiatric disorders in youth with ADHD? A 10-year follow-up study. Pediatrics124(1), 71–78. https://doi.org/10.1542/peds.2008-3347

Biederman, J., Wigal, S. B., Spencer, T. J., McGough, J. J., & Mays, D. A. (2006). A post hoc subgroup analysis of an 18-day randomized controlled trial comparing the tolerability and efficacy of mixed amphetamine salts extended release and atomoxetine in school-age girls with attention-deficit/hyperactivity disorder. Clinical therapeutics28(2), 280–293. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2006.02.008

Biederman, J., Baldessarini, R. J., Wright, V., Knee, D., & Harmatz, J. S. (1989). A double-blind placebo controlled study of desipramine in the treatment of ADD: I. Efficacy. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry28(5), 777–784. https://doi.org/10.1097/00004583-198909000-00022

Bloch, M. H., & Mulqueen, J. (2014). Nutritional supplements for the treatment of ADHD. Child and adolescent psychiatric clinics of North America23(4), 883–897. https://doi.org/10.1016/j.chc.2014.05.002

Block, S. L., Kelsey, D., Coury, D., Lewis, D., Quintana, H., Sutton, V., Schuh, K., Allen, A. J., & Sumner, C. (2009). Once-daily atomoxetine for treating pediatric attention-deficit/hyperactivity disorder: comparison of morning and evening dosing. Clinical pediatrics48(7), 723–733. https://doi.org/10.1177/0009922809335321

Bruera, E., Fainsinger, R., MacEachern, T., & Hanson, J. (1992). The use of methylphenidate in patients with incident cancer pain receiving regular opiates. A preliminary report. Pain50(1), 75–77. https://doi.org/10.1016/0304-3959(92)90114-Q

Bruera, E., Miller, M. J., Macmillan, K., & Kuehn, N. (1992). Neuropsychological effects of methylphenidate in patients receiving a continuous infusion of narcotics for cancer pain. Pain48(2), 163–166. https://doi.org/10.1016/0304-3959(92)90053-E

Catalá-López, F., Hutton, B., Núñez-Beltrán, A., Page, M. J., Ridao, M., Macías Saint-Gerons, D., Catalá, M. A., Tabarés-Seisdedos, R., & Moher, D. (2017). The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. PloS one, 12(7), e0180355. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0180355

Castells, X., Ramon, M., Cunill, R., Olivé, C., & Serrano, D. (2020). Relationship Between Treatment Duration and Efficacy of Pharmacological Treatment for ADHD: A Meta-Analysis and Meta-Regression of 87 Randomized Controlled Clinical Trials. Journal of attention disorders, 1087054720903372. Advance online publication. https://doi.org/10.1177/1087054720903372

Chacko, A., Pelham, W. E., Gnagy, E. M., Greiner, A., Vallano, G., Bukstein, O., & Rancurello, M. (2005). Stimulant medication effects in a summer treatment program among young children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry44(3), 249–257. https://doi.org/10.1097/00004583-200503000-00009

Charach, A., Yeung, E., Climans, T., & Lillie, E. (2011). Childhood attention-deficit/hyperactivity disorder and future substance use disorders: comparative meta-analyses. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry50(1), 9–21. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2010.09.019

Charnsil C. (2011). Efficacy of atomoxetine in children with severe autistic disorders and symptoms of ADHD: an open-label study. Journal of attention disorders15(8), 684–689. https://doi.org/10.1177/1087054710376907

Chang, Z., Ghirardi, L., Quinn, P. D., Asherson, P., D'Onofrio, B. M., & Larsson, H. (2019). Risks and Benefits of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medication on Behavioral and Neuropsychiatric Outcomes: A Qualitative Review of Pharmacoepidemiology Studies Using Linked Prescription Databases. Biological psychiatry, 86(5), 335–343. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2019.04.009

Cheng, J. Y., Chen, R. Y., Ko, J. S., & Ng, E. M. (2007). Efficacy and safety of atomoxetine for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents-meta-analysis and meta-regression analysis. Psychopharmacology194(2), 197–209. https://doi.org/10.1007/s00213-007-0840-x

Childress, A. C., Findling, R. L., Wu, J., Kollins, S. H., Wang, Y., Martin, P., & Robertson, B. (2020). Lisdexamfetamine Dimesylate for Preschool Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 30(3), 128–136. https://doi.org/10.1089/cap.2019.0117

Coghill, D. R., Caballero, B., Sorooshian, S., & Civil, R. (2014). A systematic review of the safety of lisdexamfetamine dimesylate. CNS drugs28(6), 497–511. https://doi.org/10.1007/s40263-014-0166-2

Connor, D. F., Fletcher, K. E., & Swanson, J. M. (1999). A meta-analysis of clonidine for symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry38(12), 1551–1559. https://doi.org/10.1097/00004583-199912000-00017

Cooper, R. E., Williams, E., Seegobin, S., Tye, C., Kuntsi, J., & Asherson, P. (2017). Cannabinoids in attention-deficit/hyperactivity disorder: A randomised-controlled trial. European neuropsychopharmacology : the journal of the European College of Neuropsychopharmacology27(8), 795–808. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2017.05.005

Cortese, S., Adamo, N., Del Giovane, C., Mohr-Jensen, C., Hayes, A. J., Carucci, S., Atkinson, L. Z., Tessari, L., Banaschewski, T., Coghill, D., Hollis, C., Simonoff, E., Zuddas, A., Barbui, C., Purgato, M., Steinhausen, H. C., Shokraneh, F., Xia, J., & Cipriani, A. (2018). Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. The lancet. Psychiatry5(9), 727–738. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4

Coughlin, C. G., Cohen, S. C., Mulqueen, J. M., Ferracioli-Oda, E., Stuckelman, Z. D., & Bloch, M. H. (2015). Meta-Analysis: Reduced Risk of Anxiety with Psychostimulant Treatment in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of child and adolescent psychopharmacology25(8), 611–617. https://doi.org/10.1089/cap.2015.0075

Daley, D., van der Oord, S., Ferrin, M., Danckaerts, M., Doepfner, M., Cortese, S., Sonuga-Barke, E. J., & European ADHD Guidelines Group (2014). Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry53(8), 835–847.e8475. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.05.013

Daviss, W. B., Patel, N. C., Robb, A. S., McDERMOTT, M. P., Bukstein, O. G., Pelham, W. E., Jr, Palumbo, D., Harris, P., Sallee, F. R., & CAT STUDY TEAM (2008). Clonidine for attention-deficit/hyperactivity disorder: II. ECG changes and adverse events analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry47(2), 189–198. https://doi.org/10.1097/chi.0b013e31815d9ae4

Dijk, C. van, Zuidgeest, M., Dijk, L. van, & Verheij, R. (2008). Huisartsenzorg in cijfers: stijging behandeling ADHD bij kinderen. Huisarts en Wetenschap, 51, 641.

DosReis, S., Mychailyszyn, M. P., Evans-Lacko, S. E., Beltran, A., Riley, A. W., & Myers, M. A. (2009). The meaning of attention-deficit/hyperactivity disorder medication and parents' initiation and continuity of treatment for their child. Journal of child and adolescent psychopharmacology19(4), 377–383. https://doi.org/10.1089/cap.2008.0118

EMEA-CHMP. (2009). Elements recommended for inclusion in summaries of product characteristics for methylphenidate-containing medicinal products authorised for the treatment of ADHD in children aged six years and above and adolescents. http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/referral/methylphenidate/4461609en.pdf

Ermer, J. C., Pennick, M., & Frick, G. (2016). Lisdexamfetamine Dimesylate: Prodrug Delivery, Amphetamine Exposure and Duration of Efficacy. Clinical drug investigation, 36(5), 341–356. https://doi.org/10.1007/s40261-015-0354-y

Faber, A., van Agthoven, M., Kalverdijk, L. J., Tobi, H., de Jong-van den Berg, L. T., Annemans, L., & Postma, M. J. (2008). Long-acting methylphenidate-OROS in youths with attention-deficit hyperactivity disorder suboptimally controlled with immediate-release methylphenidate: a study of cost effectiveness in The Netherlands. CNS drugs22(2), 157–170. https://doi.org/10.2165/00023210-200822020-00006

Faraone, S. V., Biederman, J., Spencer, T. J., & Aleardi, M. (2006). Comparing the efficacy of medications for ADHD using meta-analysis. MedGenMed: Medscape general medicine8(4), 4.

Faraone, S. V., Rostain, A. L., Montano, C. B., Mason, O., Antshel, K. M., & Newcorn, J. H. (2020). Systematic Review: Nonmedical Use of Prescription Stimulants: Risk Factors, Outcomes, and Risk Reduction Strategies. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 59(1), 100–112. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.06.012

Findling, R. L., Quinn, D., Hatch, S. J., Cameron, S. J., DeCory, H. H., & McDowell, M. (2006). Comparison of the clinical efficacy of twice-daily Ritalin and once-daily Equasym XL with placebo in children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. European child & adolescent psychiatry15(8), 450–459. https://doi.org/10.1007/s00787-006-0565-0

Findling, R. L., Ginsberg, L. D., Jain, R., & Gao, J. (2009). Effectiveness, safety, and tolerability of lisdexamfetamine dimesylate in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: an open-label, dose-optimization study. Journal of child and adolescent psychopharmacology19(6), 649–662. https://doi.org/10.1089/cap.2008.0165

Findling, R. L., Childress, A. C., Cutler, A. J., Gasior, M., Hamdani, M., Ferreira-Cornwell, M. C., & Squires, L. (2011). Efficacy and safety of lisdexamfetamine dimesylate in adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry50(4), 395–405. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2011.01.007

Findling, R. L., McBurnett, K., White, C., & Youcha, S. (2014). Guanfacine extended release adjunctive to a psychostimulant in the treatment of comorbid oppositional symptoms in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of child and adolescent psychopharmacology24(5), 245–252. https://doi.org/10.1089/cap.2013.0103

Galanter, C. A., Carlson, G. A., Jensen, P. S., Greenhill, L. L., Davies, M., Li, W., Chuang, S. Z., Elliott, G. R., Arnold, L. E., March, J. S., Hechtman, L., Pelham, W. E., & Swanson, J. M. (2003). Response to methylphenidate in children with attention deficit hyperactivity disorder and manic symptoms in the multimodal treatment study of children with attention deficit hyperactivity disorder titration trial. Journal of child and adolescent psychopharmacology13(2), 123–136. https://doi.org/10.1089/104454603322163844

Geller, D., Donnelly, C., Lopez, F., Rubin, R., Newcorn, J., Sutton, V., Bakken, R., Paczkowski, M., Kelsey, D., & Sumner, C. (2007). Atomoxetine treatment for pediatric patients with attention-deficit/hyperactivity disorder with comorbid anxiety disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry46(9), 1119–1127. https://doi.org/10.1097/chi.0b013e3180ca8385

GGZ Standaard autisme,https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/autisme/behandeling-en-begeleiding

GGZ Standaard ADHD, https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/adhd/behandeling-en-begeleiding/medicamenteuze-behandeling

Gleason, M. M., Egger, H. L., Emslie, G. J., Greenhill, L. L., Kowatch, R. A., Lieberman, A. F., Luby, J. L., Owens, J., Scahill, L. D., Scheeringa, M. S., Stafford, B., Wise, B., & Zeanah, C. H. (2007). Psychopharmacological treatment for very young children: contexts and guidelines. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry46(12), 1532–1572. https://doi.org/10.1097/chi.0b013e3181570d9e

Goode, A. P., Coeytaux, R. R., Maslow, G. R., Davis, N., Hill, S., Namdari, B., LaPointe, N., Befus, D., Lallinger, K. R., Bowen, S. E., Kosinski, A., McBroom, A. J., Sanders, G. D., & Kemper, A. R. (2018). Nonpharmacologic Treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review. Pediatrics141(6), e20180094. https://doi.org/10.1542/peds.2018-0094

Graham, J., Banaschewski, T., Buitelaar, J., Coghill, D., Danckaerts, M., Dittmann, R. W., Döpfner, M., Hamilton, R., Hollis, C., Holtmann, M., Hulpke-Wette, M., Lecendreux, M., Rosenthal, E., Rothenberger, A., Santosh, P., Sergeant, J., Simonoff, E., Sonuga-Barke, E., Wong, I. C., Zuddas, A., … European Guidelines Group (2011). European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD. European child & adolescent psychiatry20(1), 17–37. https://doi.org/10.1007/s00787-010-0140-6

Greenhill, L., Kollins, S., Abikoff, H., McCracken, J., Riddle, M., Swanson, J., McGough, J., Wigal, S., Wigal, T., Vitiello, B., Skrobala, A., Posner, K., Ghuman, J., Cunningham, C., Davies, M., Chuang, S., & Cooper, T. (2006). Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate treatment for preschoolers with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry45(11), 1284–1293. https://doi.org/10.1097/01.chi.0000235077.32661.61

Groenman, A. P., Oosterlaan, J., Rommelse, N. N., Franke, B., Greven, C. U., Hoekstra, P. J., Hartman, C. A., Luman, M., Roeyers, H., Oades, R. D., Sergeant, J. A., Buitelaar, J. K., & Faraone, S. V. (2013). Stimulant treatment for attention-deficit hyperactivity disorder and risk of developing substance use disorder. The British journal of psychiatry : the journal of mental science203(2), 112–119. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.112.124784

 Groenman, A. P., Schweren, L. J., Dietrich, A., & Hoekstra, P. J. (2017). An update on the safety of psychostimulants for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert opinion on drug safety16(4), 455–464. https://doi.org/10.1080/14740338.2017.1301928

Groenman, A. P., Schweren, L., Weeda, W., Luman, M., Noordermeer, S., Heslenfeld, D. J., Franke, B., Faraone, S. V., Rommelse, N., Hartman, C. A., Hoekstra, P. J., Buitelaar, J., & Oosterlaan, J. (2019). Stimulant treatment profiles predicting co-occurring substance use disorders in individuals with attention-deficit/hyperactivity disorder. European child & adolescent psychiatry28(9), 1213–1222. https://doi.org/10.1007/s00787-019-01283-y

Gucuyener, K., Erdemoglu, A. K., Senol, S., Serdaroglu, A., Soysal, S., & Kockar, A. I. (2003). Use of methylphenidate for attention-deficit hyperactivity disorder in patients with epilepsy or electroencephalographic abnormalities. Journal of child neurology18(2), 109–112. https://doi.org/10.1177/08830738030180020601

Hadland, S. E., Knight, J. R., & Harris, S. K. (2015). Medical marijuana: review of the science and implications for developmental-behavioral pediatric practice. Journal of developmental and behavioral pediatrics : JDBP36(2), 115–123. https://doi.org/10.1097/DBP.0000000000000129

Handen, B. L., Breaux, A. M., Gosling, A., Ploof, D. L., & Feldman, H. (1990). Efficacy of methylphenidate among mentally retarded children with attention deficit hyperactivity disorder. Pediatrics86(6), 922–930.

Handen, B. L., Feldman, H., Gosling, A., Breaux, A. M., & McAuliffe, S. (1991). Adverse side effects of methylphenidate among mentally retarded children with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 241-245.

Handen, B. L., Aman, M. G., Arnold, L. E., Hyman, S. L., Tumuluru, R. V., Lecavalier, L., Corbett-Dick, P., Pan, X., Hollway, J. A., Buchan-Page, K. A., Silverman, L. B., Brown, N. V., Rice, R. R., Jr, Hellings, J., Mruzek, D. W., McAuliffe-Bellin, S., Hurt, E. A., Ryan, M. M., Levato, L., & Smith, T. (2015). Atomoxetine, Parent Training, and Their Combination in Children With Autism Spectrum Disorder and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry54(11), 905–915. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.08.013

Hazell, P. L., & Stuart, J. E. (2003). A randomized controlled trial of clonidine added to psychostimulant medication for hyperactive and aggressive children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry42(8), 886–894. https://doi.org/10.1097/01.CHI.0000046908.27264.00

Hechtman, L., & Greenfield, B. (2003). Long-term use of stimulants in children with attention deficit hyperactivity disorder: safety, efficacy, and long-term outcome. Paediatric drugs5(12), 787–794. https://doi.org/10.2165/00148581-200305120-00002

Hervas, A., Huss, M., Johnson, M., McNicholas, F., van Stralen, J., Sreckovic, S., Lyne, A., Bloomfield, R., Sikirica, V., & Robertson, B. (2014). Efficacy and safety of extended-release guanfacine hydrochloride in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, controlled, phase III trial. European neuropsychopharmacology : the journal of the European College of Neuropsychopharmacology, 24(12), 1861–1872. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2014.09.014

Hirota, T., Schwartz, S., & Correll, C. U. (2014). Alpha-2 agonists for attention-deficit/hyperactivity disorder in youth: a systematic review and meta-analysis of monotherapy and add-on trials to stimulant therapy. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry53(2), 153–173. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2013.11.009

Hoffman, K.S. (2018). CBD oil for ADHD? What the Research Says. https://chadd.org/attention-article/cbd-oil-for-adhd/

Humphreys KL, Eng T, Lee SS (2013). Stimulant medication and substance use outcomes: a metaanalysis. JAMA Psychiatry, 70(7):740-9.

Huss, M., Dirks, B., Gu, J., Robertson, B., Newcorn, J. H., & Ramos-Quiroga, J. A. (2018). Long-term safety and efficacy of guanfacine extended release in children and adolescents with ADHD. European child & adolescent psychiatry, 27(10), 1283–1294. https://doi.org/10.1007/s00787-018-1113-4

Huss, M., McBurnett, K., Cutler, A. J., Hervás, A., Bliss, C., Gao, J., Dirks, B., & Newcorn, J. H. (2019). Distinguishing the efficacy and sedative effects of guanfacine extended release in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. European neuropsychopharmacology : the journal of the European College of Neuropsychopharmacology, 29(3), 432–443. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2018.05.012

Huss, M., Sikirica, V., Hervas, A., Newcorn, J. H., Harpin, V., & Robertson, B. (2016). Guanfacine extended release for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: efficacy following prior methylphenidate treatment. Neuropsychiatric disease and treatment, 112, 1085–1101. https://doi.org/10.2147/NDT.S94158

Huss, M., Chen, W., & Ludolph, A. G. (2016). Guanfacine Extended Release: A New Pharmacological Treatment Option in Europe. Clinical drug investigation, 36(1), 1–25. https://doi.org/10.1007/s40261-015-0336-0

Jadad, A. R., Booker, L., Gauld, M., Kakuma, R., Boyle, M., Cunningham, C. E., et al. (1999a). The treatment of attention-deficit hyperactivity disorder: an annotated bibliography and critical appraisal of published systematic reviews and meta analyses. Canadian Journal of Psychiatry, 44, 1025-1035.

Jadad, A.R., Boyle, M., Cunningham, C., Kim, M., & Schachar, R. (1999b). Treatment of AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Agency for Healthcare Research and Quality.

Jain, R., Segal, S., Kollins, S. H., & Khayrallah, M. (2011). Clonidine extended-release tablets for pediatric patients with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry50(2), 171–179. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2010.11.005

Jensen, P. S., Hinshaw, S. P., Swanson, J. M., Greenhill, L. L., Conners, C. K., Arnold, L. E., Abikoff, H. B., Elliott, G., Hechtman, L., Hoza, B., March, J. S., Newcorn, J. H., Severe, J. B., Vitiello, B., Wells, K., & Wigal, T. (2001). Findings from the NIMH Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA): implications and applications for primary care providers. Journal of developmental and behavioral pediatrics: JDBP, 22(1), 60–73. https://doi.org/10.1097/00004703-200102000-00008

Jensen, P. S., Hinshaw, S. P., Kraemer, H. C., Lenora, N., Newcorn, J. H., Abikoff, H. B., March, J. S., Arnold, L. E., Cantwell, D. P., Conners, C. K., Elliott, G. R., Greenhill, L. L., Hechtman, L., Hoza, B., Pelham, W. E., Severe, J. B., Swanson, J. M., Wells, K. C., Wigal, T., & Vitiello, B. (2001). ADHD comorbidity findings from the MTA study: comparing comorbid subgroups. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry40(2), 147–158. https://doi.org/10.1097/00004583-200102000-00009

Joseph, A., Ayyagari, R., Xie, M., Cai, S., Xie, J., Huss, M., & Sikirica, V. (2017). Comparative efficacy and safety of attention-deficit/hyperactivity disorder pharmacotherapies, including guanfacine extended release: a mixed treatment comparison. European child & adolescent psychiatry, 26(8), 875–897. https://doi.org/10.1007/s00787-017-0962-6

Kent, M. A., Camfield, C. S., & Camfield, P. R. (1999). Double-blind methylphenidate trials: practical, useful, and highly endorsed by families. Archives of pediatrics & adolescent medicine153(12), 1292–1296. https://doi.org/10.1001/archpedi.153.12.1292

Kollins, S. H., Jain, R., Brams, M., Segal, S., Findling, R. L., Wigal, S. B., & Khayrallah, M. (2011). Clonidine extended-release tablets as add-on therapy to psychostimulants in children and adolescents with ADHD. Pediatrics127(6), e1406–e1413. https://doi.org/10.1542/peds.2010-1260

Kooij, J., Bijlenga, D., Salerno, L., Jaeschke, R., Bitter, I., Balázs, J., Thome, J., Dom, G., Kasper, S., Nunes Filipe, C., Stes, S., Mohr, P., Leppämäki, S., Casas, M., Bobes, J., Mccarthy, J. M., Richarte, V., Kjems Philipsen, A., Pehlivanidis, A., Niemela, A., … Asherson, P. (2019). Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European psychiatry, 56, 14–34. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.11.001

Koster, E. S., de Haan, L., Bouvy, M. L., & Heerdink, E. R. (2015). Nonmedical Use of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medication Among Secondary School Students in The Netherlands. Journal of child and adolescent psychopharmacology25(8), 649–652. https://doi.org/10.1089/cap.2015.0099

Kratochvil, C. J., Wilens, T. E., Greenhill, L. L., Gao, H., Baker, K. D., Feldman, P. D., & Gelowitz, D. L. (2006). Effects of long-term atomoxetine treatment for young children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry45(8), 919–927. https://doi.org/10.1097/01.chi.0000222788.34229.68

Krinzinger, H., Hall, C. L., Groom, M. J., Ansari, M. T., Banaschewski, T., Buitelaar, J. K., Carucci, S., Coghill, D., Danckaerts, M., Dittmann, R. W., Falissard, B., Garas, P., Inglis, S. K., Kovshoff, H., Kochhar, P., McCarthy, S., Nagy, P., Neubert, A., Roberts, S., Sayal, K., … ADDUCE Consortium (2019). Neurological and psychiatric adverse effects of long-term methylphenidate treatment in ADHD: A map of the current evidence. Neuroscience and biobehavioral reviews, 107, 945–968. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2019.09.023

Law, S. F., & Schachar, R. J. (1999). Do typical clinical doses of methylphenidate cause tics in children treated for attention-deficit hyperactivity disorder?. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry38(8), 944–951. https://doi.org/10.1097/00004583-199908000-00009

Lee, S. S., Humphreys, K. L., Flory, K., Liu, R., & Glass, K. (2011). Prospective association of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and substance use and abuse/dependence: a meta-analytic review. Clinical psychology review31(3), 328–341. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2011.01.006

Leiblum, D.M. & van den Bergh, M. (2016). Moclobemide bij ADHD. Psyfar, 4(4).

Luan, R., Mu, Z., Yue, F., & He, S. (2017). Efficacy and Tolerability of Different Interventions in Children and Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Frontiers in psychiatry, 8, 229. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2017.00229

Loo-Neus, van de, G. H. H., Rommelse, N., & Buitelaar, J. K. (2011). To stop or not to stop? How long should medication treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder be extended? European Neuropsychopharmacology, 21(8), 584-599. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2011.03.008

Martinez-Raga, J., Knecht, C., Szerman, N., et al. (2012). Risk of serious cardiovascular problems with medications for attention-deficit hyperactivity disorder. CNS Drugs, 27:15-30.

Matthijssen, A. M., Dietrich, A., Bierens, M., Kleine Deters, R., van de Loo-Neus, G., van den Hoofdakker, B. J., Buitelaar, J. K., & Hoekstra, P. J. (2019). Continued Benefits of Methylphenidate in ADHD After 2 Years in Clinical Practice: A Randomized Placebo-Controlled Discontinuation Study. The American journal of psychiatry, 176(9), 754–762. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.18111296

Matthijssen, A. M., Dietrich, A., Bierens, M., Kleine Deters, R., van de Loo-Neus, G., van den Hoofdakker, B. J., Buitelaar, J. K., & Hoekstra, P. J. (2020). Effects of Discontinuing Methylphenidate on Strengths and Difficulties, Quality of Life and Parenting Stress. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 30(3), 159–165. https://doi.org/10.1089/cap.2019.0147

Mayes, S. D., Crites, D. L., Bixler, E. O., Humphrey, F. J., 2nd, & Mattison, R. E. (1994). Methylphenidate and ADHD: influence of age, IQ and neurodevelopmental status. Developmental medicine and child neurology36(12), 1099–1107. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.1994.tb11811.x

McCabe, S. E., Dickinson, K., West, B. T., & Wilens, T. E. (2016). Age of Onset, Duration, and Type of Medication Therapy for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Substance Use During Adolescence: A Multi-Cohort National Study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry55(6), 479–486. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.03.011

Meyers, J., Gajria, K., Candrilli, S. D., Fridman, M., & Sikirica, V. (2017). The impact of adjunctive guanfacine extended release on stimulant adherence in children/adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of comparative effectiveness research6(2), 109–125. https://doi.org/10.2217/cer-2016-0039

Michelson, D., Buitelaar, J. K., Danckaerts, M., Gillberg, C., Spencer, T. J., Zuddas, A., Faries, D. E., Zhang, S., & Biederman, J. (2004). Relapse prevention in pediatric patients with ADHD treated with atomoxetine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry43(7), 896–904. https://doi.org/10.1097/01.chi.0000125089.35109.81

Molina, B. S., Hinshaw, S. P., Eugene Arnold, L., Swanson, J. M., Pelham, W. E., Hechtman, L., Hoza, B., Epstein, J. N., Wigal, T., Abikoff, H. B., Greenhill, L. L., Jensen, P. S., Wells, K. C., Vitiello, B., Gibbons, R. D., Howard, A., Houck, P. R., Hur, K., Lu, B., Marcus, S., … MTA Cooperative Group (2013). Adolescent substance use in the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) (MTA) as a function of childhood ADHD, random assignment to childhood treatments, and subsequent medication. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry52(3), 250–263. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2012.12.014

Molina, B., Hinshaw, S. P., Swanson, J. M., Arnold, L. E., Vitiello, B., Jensen, P. S., Epstein, J. N., Hoza, B., Hechtman, L., Abikoff, H. B., Elliott, G. R., Greenhill, L. L., Newcorn, J. H., Wells, K. C., Wigal, T., Gibbons, R. D., Hur, K., Houck, P. R., & MTA Cooperative Group (2009). The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry48(5), 484–500. https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e31819c23d0

National Institute of Mental Health (2004a). Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up: 24month outcomes of treatment strategies for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 113(4), 754-761. https://doi.org/10.1542/peds.113.4.754

National Institute of Mental Health (2004b). Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up: changes in effectiveness and growth after the end of treatment. Pediatrics; 113(4), 762-769. https://doi.org/10.1542/peds.113.4.762

Newcorn, J.H, Kratochvil, C. J., Allen, A. J., Casat, C. D., Ruff, D. D., Moore, R. J., Michelson, D., & Atomoxetine/Methylphenidate Comparative Study Group (2008). Atomoxetine and osmotically released methylphenidate for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder: acute comparison and differential response. The American journal of psychiatry165(6), 721–730. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.05091676

Newcorn, J.H., Harpin, V., Huss, M., Lyne, A., Sikirica, V., Johnson, M., Ramos-Quiroga, J. A., van Stralen, J., Dutray, B., Sreckovic, S., Bloomfield, R., & Robertson, B. (2016). Extended-release guanfacine hydrochloride in 6-17-year olds with ADHD: a randomised-withdrawal maintenance of efficacy study. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 57(6), 717–728. https://doi.org/10.1111/jcpp.12492

Nieweg, E. H., & Batstra, L. (2012). Medicamenteuze behandeling van ADHD bij kinderen en adolescenten. Geneesmiddelenbulletin, 46, 121-129.

Ng Q. X. (2017). A Systematic Review of the Use of Bupropion for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 27(2), 112–116. https://doi.org/10.1089/cap.2016.0124

Osland, S. T., Steeves, T. D., & Pringsheim, T. (2018). Pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children with comorbid tic disorders. The Cochrane database of systematic reviews6(6), CD007990. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007990.pub3

Ozbaran, B., Kose, S., Yuzuguldu, O., Atar, B., & Aydin, C. (2015). Combined methylphenidate and atomoxetine pharmacotherapy in attention deficit hyperactivity disorder. The world journal of biological psychiatry : the official journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry16(8), 619–624. https://doi.org/10.3109/15622975.2015.1051109

Padilha, S., Virtuoso, S., Tonin, F. S., Borba, H., & Pontarolo, R. (2018). Efficacy and safety of drugs for attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. European child & adolescent psychiatry, 27(10), 1335–1345. https://doi.org/10.1007/s00787-018-1125-0

Palumbo, D. R., Sallee, F. R., Pelham, W. E., Jr, Bukstein, O. G., Daviss, W. B., McDERMOTT, M. P., & CAT STUDY TEAM (2008). Clonidine for attention-deficit/hyperactivity disorder: I. Efficacy and tolerability outcomes. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry47(2), 180–188. https://doi.org/10.1097/chi.0b013e31815d9af7

Pearson, D. A., Santos, C. W., Roache, J. D., Casat, C. D., Loveland, K. A., Lachar, D., Lane, D. M., Faria, L. P., & Cleveland, L. A. (2003). Treatment effects of methylphenidate on behavioral adjustment in children with mental retardation and ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry42(2), 209–216. https://doi.org/10.1097/00004583-200302000-00015

Pliszka, S. R., Greenhill, L. L., Crismon, M. L., Sedillo, A., Carlson, C., Conners, C. K., McCracken, J. T., Swanson, J. M., Hughes, C. W., Llana, M. E., Lopez, M., & Toprac, M. G. (2000). The Texas Children's Medication Algorithm Project: Report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Part I. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry39(7), 908–919. https://doi.org/10.1097/00004583-200007000-00021

Pliszka, S. R., McCracken, J. T., & Maas, J. W. (1996). Catecholamines in attention-deficit hyperactivity disorder: current perspectives. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry35(3), 264–272. https://doi.org/10.1097/00004583-199603000-00006

Prince, J. B., Wilens, T. E., Biederman, J., Spencer, T. J., Millstein, R., Polisner, D. A., & Bostic, J. Q. (2000). A controlled study of nortriptyline in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of child and adolescent psychopharmacology10(3), 193–204. https://doi.org/10.1089/10445460050167304

Pringsheim, T., Doja, A., Gorman, D., McKinlay, D., Day, L., Billinghurst, L., Carroll, A., Dion, Y., Luscombe, S., Steeves, T., & Sandor, P. (2012). Canadian guidelines for the evidence-based treatment of tic disorders: pharmacotherapy. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 57(3), 133–143. https://doi.org/10.1177/070674371205700302

Quinn, P. D., Chang, Z., Hur, K., Gibbons, R. D., Lahey, B. B., Rickert, M. E., Sjölander, A., Lichtenstein, P., Larsson, H., & D'Onofrio, B. M. (2017). ADHD Medication and Substance-Related Problems. The American journal of psychiatry174(9), 877–885. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2017.16060686

Riddle, M. A., Yershova, K., Lazzaretto, D., Paykina, N., Yenokyan, G., Greenhill, L., Abikoff, H., Vitiello, B., Wigal, T., McCracken, J. T., Kollins, S. H., Murray, D. W., Wigal, S., Kastelic, E., McGough, J. J., dosReis, S., Bauzó-Rosario, A., Stehli, A., & Posner, K. (2013). The Preschool Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS) 6-year follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry52(3), 264–278.e2. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2012.12.007

Sallee, F. R., McGough, J., Wigal, T., Donahue, J., Lyne, A., Biederman, J., & SPD503 STUDY GROUP (2009). Guanfacine extended release in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a placebo-controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry48(2), 155–165. https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e318191769e

Savill, N. C., Buitelaar, J. K., Anand, E., Day, K. A., Treuer, T., Upadhyaya, H. P., & Coghill, D. (2015). The efficacy of atomoxetine for the treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a comprehensive review of over a decade of clinical research. CNS drugs29(2), 131–151. https://doi.org/10.1007/s40263-014-0224-9

Scahill, L., Chappell, P. B., Kim, Y. S., Schultz, R. T., Katsovich, L., Shepherd, E., Arnsten, A. F., Cohen, D. J., & Leckman, J. F. (2001). A placebo-controlled study of guanfacine in the treatment of children with tic disorders and attention deficit hyperactivity disorder. The American journal of psychiatry158(7), 1067–1074. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.7.1067

Scahill, L., McCracken, J. T., King, B. H., Rockhill, C., Shah, B., Politte, L., Sanders, R., Minjarez, M., Cowen, J., Mullett, J., Page, C., Ward, D., Deng, Y., Loo, S., Dziura, J., McDougle, C. J., & Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network (2015). Extended-Release Guanfacine for Hyperactivity in Children With Autism Spectrum Disorder. The American journal of psychiatry172(12), 1197–1206. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15010055

Schachar, R., Jadad, A. R., Gauld, M., Boyle, M., Booker, L., Snider, A., Kim, M., & Cunningham, C. (2002). Attention-deficit hyperactivity disorder: critical appraisal of extended treatment studies. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie47(4), 337–348. https://doi.org/10.1177/070674370204700404

Schachter, H. M., Pham, B., King, J., Langford, S., & Moher, D. (2001). How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and adolescents? A meta-analysis. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne165(11), 1475–1488.

Schrantee, A., Tamminga, H. G., Bouziane, C., Bottelier, M. A., Bron, E. E., Mutsaerts, H. J., Zwinderman, A. H., Groote, I. R., Rombouts, S. A., Lindauer, R. J., Klein, S., Niessen, W. J., Opmeer, B. C., Boer, F., Lucassen, P. J., Andersen, S. L., Geurts, H. M., & Reneman, L. (2016). Age-Dependent Effects of Methylphenidate on the Human Dopaminergic System in Young vs Adult Patients With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA psychiatry73(9), 955–962. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.1572

Schrantee, A., Bouziane, C., Bron, E. E., Klein, S., Bottelier, M. A., Kooij, J., Rombouts, S., & Reneman, L. (2018). Long-term effects of stimulant exposure on cerebral blood flow response to methylphenidate and behavior in attention-deficit hyperactivity disorder. Brain imaging and behavior12(2), 402–410. https://doi.org/10.1007/s11682-017-9707-x

Schwartz, S., & Correll, C. U. (2014). Efficacy and safety of atomoxetine in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: results from a comprehensive meta-analysis and metaregression. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry53(2), 174–187. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2013.11.005

Stichting Farmaceutische Kengetallen, https://www.sfk.nl/publicaties/PW/2019/sterkere-daling-aantal-jonge-gebruikers-methylfenidaat

Short, E. J., Manos, M. J., Findling, R. L., & Schubel, E. A. (2004). A prospective study of stimulant response in preschool children: insights from ROC analyses. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry43(3), 251–259. https://doi.org/10.1097/00004583-200403000-00005

Simonoff, E., Taylor, E., Baird, G., Bernard, S., Chadwick, O., Liang, H., Whitwell, S., Riemer, K., Sharma, K., Sharma, S. P., Wood, N., Kelly, J., Golaszewski, A., Kennedy, J., Rodney, L., West, N., Walwyn, R., & Jichi, F. (2013). Randomized controlled double-blind trial of optimal dose methylphenidate in children and adolescents with severe attention deficit hyperactivity disorder and intellectual disability. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines54(5), 527–535. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2012.02569.x

Simoons, M., Seldenrijk, A., Mulder, H., Birkenhäger, T., Groothedde-Kuyvenhoven, M., Kok, R., Kramers, C., Verbeeck, W., Westra, M., van Roon, E., Bakker, R., & Ruhé, H. (2018). Limited Evidence for Risk Factors for Proarrhythmia and Sudden Cardiac Death in Patients Using Antidepressants: Dutch Consensus on ECG Monitoring. Drug safety41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z

Sonuga-Barke, E. J., Brandeis, D., Cortese, S., Daley, D., Ferrin, M., Holtmann, M., Stevenson, J., Danckaerts, M., van der Oord, S., Döpfner, M., Dittmann, R. W., Simonoff, E., Zuddas, A., Banaschewski, T., Buitelaar, J., Coghill, D., Hollis, C., Konofal, E., Lecendreux, M., Wong, I. C., … European ADHD Guidelines Group (2013). Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. The American journal of psychiatry170(3), 275–289. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2012.12070991

Spencer, T., Biederman, J., Wilens, T., Steingard, R., & Geist, D. (1993). Nortriptyline treatment of children with attention-deficit hyperactivity disorder and tic disorder or Tourette's syndrome. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry32(1), 205–210. https://doi.org/10.1097/00004583-199301000-00029

Spencer, T. J., Sallee, F. R., Gilbert, D. L., Dunn, D. W., McCracken, J. T., Coffey, B. J., Budman, C. L., Ricardi, R. K., Leonard, H. L., Allen, A. J., Milton, D. R., Feldman, P. D., Kelsey, D. K., Geller, D. A., Linder, S. L., Lewis, D. W., Winner, P. K., Kurlan, R. M., & Mintz, M. (2008). Atomoxetine treatment of ADHD in children with comorbid Tourette syndrome. Journal of attention disorders11(4), 470–481. https://doi.org/10.1177/1087054707306109

Steele, M., Weiss, M., Swanson, J., Wang, J., Prinzo, R. S., & Binder, C. E. (2006). A randomized, controlled effectiveness trial of OROS-methylphenidate compared to usual care with immediate-release methylphenidate in attention deficit-hyperactivity disorder. The Canadian journal of clinical pharmacology = Journal canadien de pharmacologie clinique13(1), e50–e62.

The MTA Cooperative Group (1999). Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. A 14month randomized clinical trial of treatment strategies for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Archives of General Psychiatry, 56(12), 1073-1086. https://doi.org/10.1001/archpsyc.56.12.1073

The Tourette's Syndrome Study Group (2002). Treatment of ADHD in children with tics. Neurology, 58(4), 527-536.

U.S. Food & Drug Administration (2020). What You Need to Know (And What We’re Working to Find Out) About Products Containing Cannabis or Cannabis-derived Compounds, Including CBD. https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/what-you-need-know-and-what-were-working-find-out-about-products-containing-cannabis-or-cannabis

Varley, C. K., & Trupin, E. W. (1982). Double-blind administration of methylphenidate to mentally retarded children with attention deficit disorder; a preliminary study. American journal of mental deficiency86(6), 560–566.

Viktorin, A., Rydén, E., Thase, M. E., Chang, Z., Lundholm, C., D'Onofrio, B. M., Almqvist, C., Magnusson, P. K., Lichtenstein, P., Larsson, H., & Landén, M. (2017). The Risk of Treatment-Emergent Mania With Methylphenidate in Bipolar Disorder. The American journal of psychiatry, 174(4), 341–348. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.16040467

Vidaurre, J., Twanow, J.D.E., (2017). Attention deficit hyperactivity disorder and associated cognitive dysfunction in pediatric epilepsy. Seminars in Pediatric Neurology, 24(4), 282-291.

Wang, C., Li, K., Seo, D. C., & Gaylord, S. (2020). Use of complementary and alternative medicine in children with ADHD: Results from the 2012 and 2017 National Health Interview Survey. Complementary therapies in medicine49, 102352. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2020.102352

Wang, Y., Zheng, Y., Du, Y., Song, D. H., Shin, Y. J., Cho, S. C., Kim, B. N., Ahn, D. H., Marquez-Caraveo, M. E., Gao, H., Williams, D. W., & Levine, L. R. (2007). Atomoxetine versus methylphenidate in paediatric outpatients with attention deficit hyperactivity disorder: a randomized, double-blind comparison trial. The Australian and New Zealand journal of psychiatry41(3), 222–230. https://doi.org/10.1080/00048670601057767

Wigal, T., Greenhill, L., Chuang, S., McGOUGH, J., Vitiello, B., Skrobala, A., Swanson, J., Wigal, S., Abikoff, H., Kollins, S., McCRACKEN, J., Riddle, M., Posner, K., Ghuman, J., Davies, M., Thorp, B., & Stehli, A. (2006). Safety and tolerability of methylphenidate in preschool children with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45(11), 1294–1303. https://doi.org/10.1097/01.chi.0000235082.63156.27

Wigal T, Abikoff HB, Greenhill LL, Jensen PS, Wells KC, Vitiello B, Gibbons RD, Howard A, Houck PR, Hur K, Lu B, Marcus S; MTA Cooperative Group. (2013). Adolescent substance use in the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) (MTA) as a function of childhood ADHD, random assignment to childhood treatments, and subsequent medication. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 52(3):250-63.

Wilens, T. E., Adler, L. A., Adams, J., Sgambati, S., Rotrosen, J., Sawtelle, R., Utzinger, L., & Fusillo, S. (2008). Misuse and diversion of stimulants prescribed for ADHD: a systematic review of the literature. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry47(1), 21–31. https://doi.org/10.1097/chi.0b013e31815a56f1

Wilens, T. E., Bukstein, O., Brams, M., Cutler, A. J., Childress, A., Rugino, T., Lyne, A., Grannis, K., & Youcha, S. (2012). A controlled trial of extended-release guanfacine and psychostimulants for attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry51(1), 74–85.e2. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2011.10.012

Wilens, T. E., Newcorn, J. H., Kratochvil, C. J., Gao, H., Thomason, C. K., Rogers, A. K., Feldman, P. D., & Levine, L. R. (2006). Long-term atomoxetine treatment in adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. The Journal of pediatrics149(1), 112–119. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2006.01.052

Wilens, T. E., Faraone, S. V., Biederman, J., & Gunawardene, S. (2003). Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics111(1), 179–185. https://doi.org/10.1542/peds.111.1.179

Wilens, T. E., Robertson, B., Sikirica, V., Harper, L., Young, J. L., Bloomfield, R., Lyne, A., Rynkowski, G., & Cutler, A. J. (2015). A Randomized, Placebo-Controlled Trial of Guanfacine Extended Release in Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry54(11), 916–25.e2. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.08.016

Yang, R. W., & Li, R. (2019). Complementary and alternative medicine in ADHD treatment: more soundly designed clinical trials needed. World journal of pediatrics: WJP15(5), 516–519. https://doi.org/10.1007/s12519-019-00227-5

Zorgstandaard ADHD 2019. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/adhd/introductie

Pubmed search:

ADHD AND children AND long term

Quinn, P. D., Chang, Z., Hur, K., Gibbons, R. D., Lahey, B. B., Rickert, M. E., Sjölander, A., Lichtenstein, P., Larsson, H., & D'Onofrio, B. M. (2017). ADHD Medication and Substance-Related Problems. The American journal of psychiatry174(9), 877–885. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2017.16060686

Feuer, A. J., Thai, A., Demmer, R. T., & Vogiatzi, M. (2016). Association of Stimulant Medication Use With Bone Mass in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. JAMA pediatrics170(12), e162804. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2016.2804

Osland, S. T., Steeves, T. D., & Pringsheim, T. (2018). Pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children with comorbid tic disorders. The Cochrane database of systematic reviews6(6), CD007990. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007990.pub3

Martinez-Raga, J., Knecht, C., Szerman, N., & Martinez, M. I. (2013). Risk of serious cardiovascular problems with medications for attention-deficit hyperactivity disorder. CNS drugs27(1), 15–30. https://doi.org/10.1007/s40263-012-0019-9

Simoons, M., Seldenrijk, A., Mulder, H., Birkenhäger, T., Groothedde-Kuyvenhoven, M., Kok, R., Kramers, C., Verbeeck, W., Westra, M., van Roon, E., Bakker, R., & Ruhé, H. (2018). Limited Evidence for Risk Factors for Proarrhythmia and Sudden Cardiac Death in Patients Using Antidepressants: Dutch Consensus on ECG Monitoring. Drug safety41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z

Meyers, J., Gajria, K., Candrilli, S. D., Fridman, M., & Sikirica, V. (2017). The impact of adjunctive guanfacine extended release on stimulant adherence in children/adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of comparative effectiveness research6(2), 109–125. https://doi.org/10.2217/cer-2016-0039

Findling, R. L., McBurnett, K., White, C., & Youcha, S. (2014). Guanfacine extended release adjunctive to a psychostimulant in the treatment of comorbid oppositional symptoms in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of child and adolescent psychopharmacology24(5), 245–252. https://doi.org/10.1089/cap.2013.0103

Vidaurre, J., Twanow, J.D.E., (2017). Attention deficit hyperactivity disorder and associated cognitive dysfunction in pediatric epilepsy. Seminars in Pediatric Neurology, 24(4), 282-291.

 

Epilepsy children AND ADHD stimulants

Groenman, A. P., Schweren, L., Weeda, W., Luman, M., Noordermeer, S., Heslenfeld, D. J., Franke, B., Faraone, S. V., Rommelse, N., Hartman, C. A., Hoekstra, P. J., Buitelaar, J., & Oosterlaan, J. (2019). Stimulant treatment profiles predicting co-occurring substance use disorders in individuals with attention-deficit/hyperactivity disorder. European child & adolescent psychiatry28(9), 1213–1222. https://doi.org/10.1007/s00787-019-01283-y

Ahmed, R., Borst, J., Wei, Y. C., & Aslani, P. (2017). Parents' Perspectives About Factors Influencing Adherence to Pharmacotherapy for ADHD. Journal of attention disorders21(2), 91–99. https://doi.org/10.1177/1087054713499231

Terug naar boven

Onderzoek naar ADHD

Terug naar boven

Expertgroep ADHD

Het hoofdstuk Beschrijving ADHD is in 2019 tot stand gekomen met medewerking van:

  • Els van den Ban, kinder- en jeugdpsychiater en directeur behandelzaken, Karakter Overijssel
  • Barbara van den Hoofdakker, klinisch psycholoog, manager inhoudelijke zaken, Accare
  • Dion Leiblum, kinder- en jeugdpsychiater, programmaleider ADHD & gedragsstoornissen, Altrecht
  • Gigi van de Loo-Neus, kinder- en jeugdpsychiater, Karakter
  • Marjolein Luman, Onderzoeker, Vrije Universiteit Amsterdam
  • Nanda Rommelse, GZ-psycholoog i.o. Klinisch Psycholoog en universitair hoofddocent, Karakter
  • Patrick de Zeeuw, GZ-psycholoog i.o. Klinisch Psycholoog, Pro Persona

Het thema ADHD is in 2016 geactualiseerd met medewerking van:

  • Els van den Ban, kinder- en jeugdpsychiater en directeur behandelzaken, Karakter Overijssel
  • Barbara van den Hoofdakker, klinisch psycholoog, manager inhoudelijke zaken, Accare
  • Dion Leiblum, kinder- en jeugdpsychiater, programmaleider ADHD & gedragsstoornissen, Altrecht
  • Gigi van de Loo-Neus, kinder- en jeugdpsychiater, Karakter

Het thema ADHD is in 2013 geactualiseerd met medewerking van de expertgroep:

  • Els van den Ban, kinder- en jeugdpsychiater, Altrecht
  • Esther ten Brink, psychotherapeut/gedragstherapeut, Lucertis
  • Barbara van den Hoofdakker, klinisch psycholoog, manager inhoudelijke zaken, Accare
  • Gigi van de Loo-Neus, kinder- en jeugdpsychiater, Karakter
  • Liesbeth Singor, ervaringsdeskundige, oudervereniging Balans

Het thema ADHD van 2010 is tot stand gekomen met medewerking van de expertgroep:

  • Rutger Jan van der Gaag, hoogleraar klinische kinder- & jeugdpsychiatrie, UMCN St Radboud Nijmegen
  • Frank Jonkman, Karakter
  • Luuk Kalverdijk, kinder- en jeugdpsychiater, Accare
  • Gigi van de Loo-Neus, kinder- en jeugdpsychiater, Karakter
  • Marike Serra, senior adviseur, Accare
Terug naar boven

    Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie maakt gebruik van cookies voor analyse van het gebruik van deze website en om de website optimaal te laten werken. Uw bezoek blijft daarbij anoniem. Voor meer informatie, zie onze privacyverklaring

    De cookie-instellingen op deze website zijn ingesteld op 'toestaan cookies "om u de beste surfervaring mogelijk. Als u doorgaat met deze website te gebruiken zonder het wijzigen van uw cookie-instellingen of u klikt op "Accepteren" hieronder dan bent u akkoord met deze instellingen.

    Sluiten