Definitie zorggebied

Het bieden van zorg rondom de vroege ontwikkeling ten behoeve van een sterke start in het leven behoort tot de missie en het werkterrein van IMH (Infant Mental Health), tegenwoordig IECMH (Infant and Early Childhood Mental Health). Dit brede werkterrein omvat kennisverspreiding en voorlichting, preventie en tenslotte diagnostiek en behandeling. De periode van conceptie tot en met het tweede jaar van een kind duurt ongeveer 1001 dagen. Deze eerste levensfase vormt de basis voor gezondheid en een kansrijke start op lichamelijk, sociaal en emotioneel gebied. Kijk op de website 1001 kritieke dagen voor meer informatie hierover.

Geestelijke gezondheidszorg (ggz) voor 0-5 jarigen richt zich vooral op diagnostiek en behandeling, maar ligt in het verlengde van en overlapt deels met kennisverspreiding en voorlichting, en met preventie. De vroege ontwikkeling - in de prenatale periode en eerste levensjaren - verloopt snel en in nauwe samenhang en wisselwerking met omgevingsfactoren, en is van grote betekenis voor de latere ontwikkeling van het kind. Vroege (leer)ervaringen hebben – in positieve zin (beschermende factoren) en negatieve zin (stress-/trauma-gerelateerde factoren) in grote mate invloed op de verdere ontwikkeling omdat het zich snel ontwikkelende brein van het jonge kind extra ontvankelijk en vatbaar is voor positieve en negatieve input. Verder kan met vroege voorlichting, preventie en interventies de cumulatie van problemen over de tijd voorkomen of beperkt worden, en kunnen de negatieve interactiespiralen die mogelijk tussen het kind en zijn/haar omgevingen in de loop van de tijd ontstaan in vroege stadia aangepakt worden voordat zij resulteren in hardnekkige negatieve patronen. Hierdoor is het effect van vroege voorlichting, preventie en interventies op de ontwikkeling relatief groter dan op latere leeftijden.

Relatieve onder-signalering bij 0-5 jarigen

In vergelijking met kinderen boven de zes jaar is er bij jonge kinderen echter nog steeds sprake van onder-signalering, onder-diagnostiek en onder-behandeling van ontwikkelings- en psychische problemen en stoornissen. Voor kinderen onder de vier-vijf jaar oud blijkt dat er veel minder interventies worden ingezet dan voor oudere kinderen, ondanks aanwijzingen dat problemen even vaak door ouders en/of professionals gesignaleerd worden als op oudere leeftijden. Voor kinderen jonger dan twee jaar ligt het percentage dat interventie krijgt nog lager. Hiervoor zijn meerdere oorzaken: jonge kinderen met psychische en ontwikkelingsproblemen veroorzaken vaak nog weinig (over)last voor de wereld buiten het gezin en vallen hierdoor minder op. Verder is er nog onvoldoende bekend over de stabiliteit van vroege problemen, vooral wanneer de presentatie niet extreem is. Tijdens de eerste jaren vinden er immers ingrijpende verschuivingen plaats op alle gebieden van functioneren. De criteria voor en correlaten van normaal en afwijkend gedrag veranderen daarbij snel over de jaren. Hierbij leidt de daarmee gepaard gaande symptoomvariatie in de praktijk vaak tot een te vanzelfsprekend vertrouwen in de gunstige afloop van vroege problemen, terwijl systematisch onderzoek juist een hoge persistentie aantoont, vooral bij achterwege laten van vroege interventies. Tenslotte zijn jonge kinderen extra kwetsbaar voor stressoren en trauma’s, ook wanneer die primair het leven van de ouders/verzorgers raken van wie zij immers sterk afhankelijk zijn.

Opzet kennisdossier 0-5 jaar

Dit kennisdossier GGZ 0-5 jaar richt zich vooral op diagnostiek en behandeling, waarbij regelmatig korte zijstappen worden genomen naar kennis, voorlichting en preventie. Het is gebaseerd op de huidige kennis over psychische en ontwikkelingsstoornissen in de vroege kindertijd. Hierbij komen de psychische en ontwikkelingsproblemen en -stoornissen aan bod, zoals die zich manifesteren op heel jonge leeftijd en gedifferentieerd kunnen worden van normale variaties, maar ook de contextuele factoren waarin zij optreden, zoals de relaties met ouders/verzorgers (vanaf hier aangeduid met ‘ouders’) en brede sociale context die specifiek bij jonge kinderen steeds mede focus zijn van diagnostiek en interventies. Conform de internationale ontwikkelingen in het veld is gekozen voor de leeftijdgrens van zes jaar. Ten eerste: veel functiedomeinen die ten grondslag liggen aan/betrokken zijn bij bovengenoemde groepen stoornissen ondergaan nog grote ontwikkelingen in de latere peuter- en kleuterperiode (3 tot 6 jaar). Ten tweede: de grens van veel DSM-5 diagnostische criteria ligt bij circa 6 jaar en dit geldt ook voor instrumenten ten behoeve van screening en diagnostiek. En tenslotte: de meeste interventies zijn specifiek ontworpen voor en onderzocht bij ofwel jonge kinderen tot een jaar of zes of juist vanaf de leeftijd van 6 à 8 jaar. Door de gekozen leeftijdsgrens kan er enige overlap ontstaan met andere zorgprogramma’s wanneer daarin de leeftijd onder de 6 jaar wordt meegenomen.

Het perspectief van de vroege ontwikkeling en de (relationele) contexten

Gedurende de vroegkinderlijke ontwikkeling speelt een complex samenspel van factoren een rol in de ontwikkeling van problemen en stoornissen. De snelheid en veelheid aan ontwikkelingen binnen de verschillende functioneringsgebieden en hun onderlinge samenhang maken die extra gevoelig voor onderlinge verstoringen. Een vertraging, verstoring of stoornis op één van de gebieden (bijvoorbeeld taal) werkt meestal sterk door op de ontwikkeling en het functioneren op andere gebieden (bijvoorbeeld contact, emotie- en gedragsregulatie). Verder kan eenzelfde gedragsmatige uiting gebaseerd zijn op verschillende processen en (oorzakelijke) mechanismen gedurende verschillende ontwikkelingsstadia.

De sociaal-relationele contexten

De primaire verzorgers zijn de meest directe omgeving van het kind. Binnen de interactie tussen ouder en kind kunnen diverse factoren bij het kind en de ouder aanwezig zijn die mede een rol spelen in het ontstaan van (risico voor) psychopathologie bij het jonge kind of die juist een beschermend effect hebben. Gelet op risicofactoren, hebben problemen en stoornissen bij het kind direct implicaties voor de gezins- en opvoedingssituatie en omgekeerd. Van begin af aan kan de intra-uteriene omgeving de ontwikkeling beïnvloeden. Na de geboorte leert het kind zichzelf geleidelijk aan te reguleren binnen het nauwe samenspel van de interactie/relatie met zijn/haar ouders. In de interactie tussen ouder en kind kunnen de problemen bij de ouder - via verminderde sensitiviteit en opvoedingsvaardigheden - en de problemen van het kind elkaar dan ook versterken. Ouderfactoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan of verergeren van psychopathologie bij het jonge kind zijn ouderlijke psychopathologie (waaronder postpartumdepressie en –psychose), verslavingsproblemen, en ook een verleden van verwaarlozing, mishandeling en/of (onverwerkte) trauma’s (Goodman & Gotlib, 1999; Lambregtse-Van den Berg e.a., 2014).
De ouders/het gezin maken zelf ook deel uit van een brede sociaal-maatschappelijke en culturele context die ook van grote invloed is. Behalve de (al dan niet gedeelde) visie, normen en waarden van de familie(leden) en hun onderlinge relaties, gaat het hier tevens om beschermende of risicovolle leefomstandigheden zoals een kwalitatief voldoende goed netwerk versus sociale isolatie, voldoende inkomen versus armoede, gezondheid versus ziekte, en de mate van stressvolle levensgebeurtenissen. Wanneer risicovolle leefomstandigheden de ouders van jonge kinderen treffen, kan dit behalve op hun rol als verzorger en opvoeder (verminderde draagkracht en toegenomen draaglast) ook een enorme weerslag hebben op hun kind. Het is daarom noodzakelijk om informatie over de primaire en brede context in te winnen in het kader van een betrouwbare, volledige diagnostiek die als basis zal dienen van interventies.

Kindfactoren

Kindfactoren die een rol kunnen spelen in het ontstaan van psychopathologie bij het jonge kind, zijn aanlegfactoren (waaronder erfelijke aanleg/kwetsbaarheid voor ontwikkelingsproblemen en psychopathologie, temperament), prematuriteit en dysmaturiteit die zowel bepaald kunnen worden door kind- als omgevingsfactoren en medisch-somatische problemen (Lambregtse-Van den Berg, Visser, Van Ransbeek, Van Lier, & Van Daalen, 2014; Visser e.a., 2015).

Ouderfactoren

Ouderfactoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan van een aantal vormen van psychopathologie bij het jonge kind zijn ouderlijke problemen en/of psychopathologie waaronder (postpartum) angst, depressie en psychose), verslavingsproblemen, en/of een (onverwerkte) traumatische voorgeschiedenis (Goodman & Gotlib, 1999; Lambregtse-Van den Berg et al., 2014).

Ouder-kindinteractie-/relatiefactoren

In de interacties/relatie tussen ouder en kind kunnen zowel risico- als beschermende factoren een rol spelen. Intrinsieke problemen bij het kind hebben direct implicaties voor de gezins- en opvoedingssituatie en omgekeerd. Al in een vroeg stadium kunnen intra-uteriene invloeden, zoals stress en middelengebruik, de ontwikkeling van het jonge kind beïnvloeden. Een kind leert zich na de geboorte voornamelijk te reguleren in de interactie met zijn/haar ouders. Verminderde sensitiviteit en opvoedingsvaardigheden van de ouder door uiteenlopende oorzaken enerzijds en problemen van het kind anderzijds kunnen elkaar dan ook sterk beïnvloeden. Omgekeerd kunnen sensitiviteit en goede opvoedingsvaardigheden van de ouders een gunstige invloed hebben op zowel de problematiek van het kind als op de interacties. Er zijn aanwijzingen dat de (hersen)ontwikkeling mede bepaald wordt door de kwaliteit van de affectieve band tussen het jonge kind en zijn ouders (Teicher e.a., 2003). Ingrijpende en stressvolle ervaringen tijdens de prenatale ontwikkeling en eerste levensjaren kunnen dan ook een blijvend effect hebben op de structuur van het jonge brein (Anda, e.a., 2006; Sroufe, 2005; Vaughn, 2005).

N.B. Voor een uitgebreide beschrijving van de gehechtheids- en ontwikkelingsproblematiek verwijzen wij naar de richtlijn problematische gehechtheid (juli 2017). Voor een uitgebreide beschrijving van zwangerschap-gerelateerde psychiatrie verwijzen wij naar de website van het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap.

Anda, R.F., Felitti, V.J., Bremner, J.D.,  Walker, J.D., Whitfield, C., Perry, B.D., Dube, S.R., Giles, W.H. (2006). The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 174-186.

Goodman, S. H., & Gotlib, I. H. (1999). Risk for psychopathology in the children of depressed mothers: a developmental model for understanding mechanisms of transmission. Psychological Review, 106 (3), 458-490.

Lambregtse-Van den Berg, M.P., Visser, J.C., Van Ransbeek, S., Van Lier, M.H.M., & Van Daalen, E. (2014). Stoornissen van de zuigeling-, peuter- en kleuterleeftijd. In F.C. Verhulst, F. Verheij & M. Dankaerts (Eds.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie (pp.137-192). Assen: Uitgeverij Koninklijke Van Gorcum.

Sameroff, A.J. & Fiese, B.H. (2000). Models of development and developmental risk. In C.H. Zeanah, Jr. (Ed.), Handbook of infant mental health (2nd ed.), pp. 3-19. New York: Guilford press.

Sroufe, L. A. (2005) Attachment and development: a prospective, longitudinal study from birth to adulthood. Attachment & Human Development, 7 (4), 349-367.

Teicher, M. H., Andersen, S. L., Polcari, A., Anderson, C. M.,  Navalta, C. P. & Kim, D. M. (2003). The neurobiological consequences of early stress and childhood maltreatment. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 27 (1-2), 33-44.

Vaughn, B. E. (2005). Discovering pattern in developing lives: reflections on the Minnesota study of risk and adaptation from birth to adulthood. Attachment & Human Development, 7 (4), 369-380.

Visser, J.C. (2018). DC:0–5, diagnostisch classificatiesysteem voor 0–5-jarigen: een model voor de hele psychiatrie? Kind en Adolescent, 39, 324–327.

Typen problemen en stoornissen bij baby's en jonge kinderen

Zorgen rondom het jonge kind kunnen betrekking hebben op een brede range aan problemen en stoornissen, zowel qua type en ernst als qua oorzaken en mechanismen, en die zowel primair gelegen kunnen zijn in het kind, als in de omgeving, als in de interacties tussen kind en omgeving. Psychische en ontwikkelingsproblemen en stoornissen bevinden zich wat dit betreft op een continuüm. Men spreekt van een stoornis bij het kind indien de problemen/symptomen leiden tot duidelijke lijdensdruk en/of belemmeringen in functioneren, rekening houdend met de ontwikkelingsfase/het ontwikkelingsniveau, en/of indien ze leiden tot belemmeringen in de participatie van het gezin aan dagelijkse activiteiten en routines (Zero to Three, 2016).
In het eerste levensjaar staan problemen met het reguleren van basisfuncties (zoals eten, slapen, kalmeren) vaak voorop, en zijn dan ook meestal de reden om hulp te zoeken. Bij peuters en kleuters staan, naast achterblijvende taal- of motorische vaardigheden, emotionele en gedragsproblemen (angst, driftbuien of agressie, hyperactiviteit) meer voorop. Daarnaast kan er al vroeg – vaak al in de eerste twee jaar na de geboorte - sprake zijn van bredere ontwikkelingsproblemen in de zin van achterstanden, problemen of stoornissen in de (ontwikkeling van) sociaal-communicatieve functies en Autismespectrumstoornissen (ASS). Verder komen zowel problemen en stoornissen in de verwerking van sensorische prikkels voor, als op zichzelf staand of naast andere stoornissen. Daarnaast zijn er de stoornissen die veroorzaakt worden door stressoren en trauma’s gebonden aan de omgeving zoals de reactieve hechtingsstoornis, sociaal ontremde contactstoornis, posttraumatische stressstoornis en aanpassingsstoornis, welke ook al op heel jonge leeftijd zijn vast te stellen. In dit verband dienen ook de relatie-gebonden stoornissen genoemd te worden – een aparte categorie uit het diagnostisch classificatiesysteem voor 0-5 jarigen (Zero to Three, 2016), waarbij de symptomen van het jonge kind uitsluitend optreden binnen een bepaalde (per definitie verstoorde of gestoorde) relatie.

Diagnostische classificatie van psychische en ontwikkelingsstoornissen: de DC 0-5

Deze paragraaf is deels ontleend aan artikel: Visser, J.C. (2018).

Een belangrijke voorwaarde voor tijdige, vroege erkenning en behandeling zijn goed (empirisch) onderbouwde definities en criteria voor psychische en ontwikkelingsstoornissen die van toepassing zijn voor de leeftijdsrange van 0-5 jaar. Deze zijn ook noodzakelijk voor een heldere communicatie van professionals onderling en met betrokkenen, en stimuleren de toename van kennis over vroegkinderlijke stoornissen.
Voor het jonge kind van 0 tot 6 jaar is een specifiek diagnostisch classificatiesysteem recent doorontwikkeld dat zo veel mogelijk is onderbouwd met het meest recente empirisch onderzoek en input van experts wereldwijd: de Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and early Childhood (DC:0-5; Zero to Three, 2016; Nederlandse vertaling, 2019). De DC:0-5 is een volwaardig classificatiesysteem dat gebruikt kan worden voor deze leeftijdsrange en dat deels – maar niet volledig - compatibel is met de DSM-5. De DC:0-5 is een multi-axiaal classificatiesysteem (5 assen) waarmee de uiteenlopende dimensies en domeinen die betrekking hebben op het kind, zijn/haar omgeving en de relaties tussen kind en omgeving, geïntegreerd worden tot een diagnostische classificatie die een individueel profiel weergeeft van het kind in zijn/haar context en die daarmee de basis legt voor de behandelingsplanning.

De 5 assen van de DC: 0-5:
As I: Klinische stoornissen
As II: Relationele context
As III: Medisch-somatische aandoeningen en -overwegingen
As IV: Psychosociale stressoren
As V: Ontwikkeling van competenties

Wanneer daar wetenschappelijke onderbouwing voor is wordt bij elke classificatie de volgende informatie gespecificeerd:

• Effect op gezins-/familie-functioneren
• Bijkomende kenmerken
• Beloop
• Prevalentie
• Risico- en prognostische factoren
• Culturele factoren
• Sekseverschillen
• Differentiaaldiagnose
• Co-morbiditeit
• Koppeling naar DSM-5 en ICD-10

Op de vijf assen van de DC:0-5 wordt een grote diversiteit aan gegevens geordend tot een geïntegreerd en klinisch betekenisvol geheel dat de basis vormt voor de diagnostische formulering en het behandelingsplan. Deze werkwijze vereist een uitgebreid onderzoek bestaande uit minstens drie à vijf sessies van circa 45 minuten (Zero to Three, 2016). Het cruciale belang van de informatie op de 4 laatste assen voor de interpretatie van de symptomen en problemen, komt naar voren in de hiërarchische volgorde die wordt aanbevolen bij de diagnostische classificatie: achtereenvolgens worden de assen III, IV, V, II, I ingevuld, alvorens over te gaan tot het classificeren van de symptomen die de klinische stoornis op as I vormen. Dit dwingt de clinicus tot een zorgvuldige weging van alle factoren die min of meer van invloed zijn.
Op as III voor de medisch-somatische factoren vanaf de conceptie, worden behalve vastgestelde aandoeningen ook medische overwegingen (ook die van verzorgers) meegenomen. Op as IV voor de psychosociale stressfactoren, komen de stressoren en de ernst (intensiteit, duur en voorspelbaarheid) te staan en daarnaast ook de impact ervan. De impact van de stressor hangt behalve van ernst ook af van ontwikkelingsniveau, en van beschikbaarheid van volwassenen die beschermend zijn en het kind helpen om de stressor te begrijpen en ermee om te gaan (Zero to Three, 2016). Op as V worden de gegevens over adaptatie en functioneren op de belangrijkste ontwikkelingsgebieden (emotioneel, sociaal-relationeel, talig, sociaal-communicatief, cognitief, en ook motoriek en beweging) samengevoegd tot een profiel. Hierbij zijn ontwikkelingstabellen opgenomen, met voorbeelden van competenties per leeftijdscategorie (3, 6, 9, 12, 18, 36, 48 en 60 maanden) die geformuleerd zijn in termen van concreet waarneembaar gedrag. Op as II komt de adaptatie/maladaptatie binnen de relationele context te staan, die bij elk kind beoordeeld dient te worden. Met as II wordt de (adaptatie binnen de) ouder-kindrelatie systematisch beschreven, waarbij de bijdrage van de ouder en die van het kind worden meegenomen, maar ook de bijdrage van de omgeving van ouders wordt beoordeeld, zoals rolverdeling en onderlinge communicatie tussen ouders. Op as I voor de klinische stoornis wordt het bij ASS en ADHD mogelijk om symptomen van kinderen onder de 3 jaar in te delen in een atypische/vroege ASS- of ADHD-categorie wanneer deze nog niet aan de volledige kenmerken voldoen. Verder zijn er meer ontwikkelings-sensitieve criteria gekomen voor de angst-, stemmings- en posttraumatische stressstoornissen, alsook voor de eet- en slaapstoornissen. In de DC:0-5 zijn de disruptieve, impuls-beheersings- en andere gedragsstoornissen van de DSM-5, vervangen door de stoornis van ontregelde woede en agressie waarbij de focus bij jonge kinderen komt te liggen op de extreme prikkelbaarheid en emotie-regulatiezwakte.
Daarnaast bevat de DC:0-5 aanvullende classificaties op het niveau van het kind zoals de vroegkinderlijke stoornissen in zintuiglijke verwerking, stoornis van overmatig huilen (crying disorder), en de vroegkinderlijke relatie-specifieke stoornissen wanneer de symptomen uitsluitend optreden binnen een ver-/gestoorde ouder-kindrelatie. Tenslotte worden in de DC: 0-5 de sociaal-maatschappelijke en culturele aspecten in de diagnostische formulering meegenomen.

Algemeen

De diagnostiek bij kinderen van 0 tot 6 jaar vraagt om specifieke kennis en methodieken die nodig zijn om de vroege normale en ver-/gestoorde ontwikkeling in samenhang met de omgeving goed te kunnen beoordelen. De veelheid en diversiteit aan ontwikkelingsdomeinen en kindfactoren die betrokken zijn bij het ontstaan van problemen en stoornissen, samen met factoren in de omgeving vereisen multidisciplinaire samenwerking waarbij over de grenzen van de eigen discipline heen wordt gekeken. Diagnostiek en behandeling van jonge kinderen met psychopathologie vinden meestal plaats in gespecialiseerde centra. Signalering en screening worden vooral gedaan door jeugdartsen, huisartsen, en kinderartsen/-neurologen, maar ook door professionals uit wijkteams en de kinderopvang. Het Kompas kinder- en jeugdpsychiatrie kan hierbij een hulpmiddel zijn.

Signalering en screening

Deze fase is vooral gericht op het vroeg signaleren van (risico’s op) psychische en ontwikkelingsproblemen of stoornissen en van risico’s binnen de leef-/opvoedingsomgeving. Alle zorgprofessionals die direct of indirect via de ouders in contact komen met jonge kinderen spelen hierin een belangrijke rol. Gegevens van het consultatiebureau en screeningsinstrumenten zijn heel behulpzaam om te helpen beslissen voor welke kinderen nadere specialistische diagnostiek nodig is. In de screeningsfase verdienen brede instrumenten die niet zijn toegespitst op een bepaald type stoornis de voorkeur omdat dit de kans verkleint dat te snel in een bepaalde richting wordt gedacht op basis van eenzijdige informatie (Gieserman Kiss et al., 2017). Met screeningsinstrumenten kunnen uiteraard nog geen diagnostische uitspraken gedaan worden (Gilliam & Mayes, 2004).
Screeningsinstrumenten dienen kort, gemakkelijk voor ouders te begrijpen, en bovendien snel en efficiënt te scoren te zijn (Gieserman Kiss et al., 2017). Voorbeelden hiervan zijn het Van Wiechenschema en de CoSoS (Communicatieve en Sociale ontwikkelingsSignalen) gebruikt op consultatiebureaus, de BITSEA (Brief Infant-Toddler Social and Emotional Assessment), en de SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire), en ook de OBVL (Opvoedingsbelasting vragenlijst).

Tabel 1. Overzicht van veel gebruikte screeningsinstrumenten (zowel algemene als specifieke). 

Noot: Van sommige instrumenten zijn de psychometrische kwaliteiten nog maar net bewezen, of (Nederlandse) normgegevens nog niet beschikbaar en/of afgeleid uit internationaal onderzoek. Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie pretendeert niet volledig en uitputtend te zijn. Deze beschrijving kan beschouwd worden als de stand van zaken op het gebied van wetenschappelijk onderbouwd ontwikkelingsonderzoek bij het jonge kind op het moment van opstellen van deze tekst.

Bij de diagnostiek van jonge kinderen houdt men rekening met het feit dat zij nog sterk in ontwikkeling zijn en dat de betekenis van problemen en symptomen en daarom ook de aard van de diagnose kunnen veranderen over de tijd. Diagnostiek (en behandeling) vindt altijd plaats in de context, en bij voorkeur mede in de natuurlijke omgeving, van het jonge kind. Informatie dient via verschillende bronnen (ouders, kinderopvang, school en andere betrokkenen), in verschillende situaties en met verschillende methoden (vragenlijst, interview/gesprek, observatie en ontwikkelingsonderzoek) te worden verzameld. Hierbij wordt doorgaans eveneens informatie ingewonnen over de opvoedingsbelasting, en over beschermende en stressfactoren binnen het gezin en de brede leefomgeving. Diagnostiek gebeurt in nauwe samenwerking met ouders gezien hun cruciale rol in het leven van het jonge kind. Een zeer belangrijke voorwaarde voor een geslaagd diagnostisch traject is dan ook om veel zorg te besteden aan het opbouwen van een zo goed mogelijke vertrouwens- en werkrelatie met ouders. Hierbij wordt, op cultuursensitieve wijze, afgestemd op de vragen, behoeften en mogelijkheden van ouders.

De instrumenten die bij de diagnostiek worden ingezet richten zich daarbij zowel op de problemen/ symptomen/beperkingen als op competenties van het jonge kind (binnen het gezin) en op de problemen en sterke kanten binnen de (relationele) contexten. Daarnaast is het belangrijk om meegemaakte (stressvolle) gebeurtenissen in het leven van het kind (en van ouders) uit te vragen eventueel met een traumachecklist.

Bij het samenstellen van het onderstaande overzicht is met name geselecteerd op instrumenten:

• waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat zij effectief zijn;
• waarvan een goede Nederlandse vertaling (en indien mogelijk meertalige versies) en goede normgegevens beschikbaar zijn (dan wel binnenkort beschikbaar komen);
• die aansluiten bij ‘de beste klinische praktijk’ binnen het vakgebied.

Disclaimer : Wat betreft instrumenten om gehechtheid te meten heeft de expertgroep een disclaimer geschreven.

Ten aanzien van de voorgestelde instrumenten geldt dat ze hulpmiddelen zijn voor het in kaart brengen/de diagnostiek van de aanwezige problemen en het ontwikkelingsniveau van het jonge kind, bij keuzes over de meest passende behandelingsstrategie en/of bij de evaluatie van behandelingen.

Ontwikkelingsonderzoek

Er zijn diverse instrumenten om de ontwikkeling en intelligentie van het jonge kind in kaart te brengen (zie tabel 3 en klik op de instrumenten voor een beschrijving). Van belang is dat men zich realiseert dat bij heel jonge kinderen de verschillende ontwikkelingsgebieden (sociaal, emotioneel, motorisch, taal-spraak en cognitief) elkaar onderling sterk beïnvloeden en ook mede bepaald worden door de (zelf)regulatiecapaciteiten van het kind tijdens de testafname. Daarom dient de onderzoeker tijdens de testafname en interpretatie ervan na te gaan in hoeverre de gemeten resultaten voldoende valide zijn in de zin dat ze daadwerkelijk gemeten hebben wat ze beogen te meten. De validiteit en betrouwbaarheid nemen toe vanaf de leeftijd van ongeveer 2½ jaar, maar worden minder voorspellend naarmate de tijd verstrijkt. Bij kinderen tot een jaar of zes wordt het ontwikkelingsonderzoek wat flexibeler afgestemd op de alertheidstoestand en algemene regulatie van het kind en meestal opgedeeld in twee of meer sessies. Een overzicht van ontwikkelingsonderzoek is te vinden in het recent verschenen boek: Psychodiagnostiek van nul tot zes jaar: ontwikkeling, testgebruik en casuïstiek. Hurks, van der Meulen, Ruiter en Hendriksen (red.) 2019.

Tabel 3. Overzicht van veel gebruikte instrumenten om het ontwikkelingsniveau te meten (inclusief adaptief functioneren, zintuigelijke verwerking en executieve functies).

Onderzoek van het kind in zijn/haar relationele contexten

Een belangrijk onderdeel van het diagnostisch onderzoek van het jonge kind is het onderzoek naar de (interacties met) de relationele contexten: dit kan aan de hand van gesprekken en/of gestandaardiseerde interviews van de ouders (over onder meer eigen ervaring/beleving, visie op het kind en mate van opvoedingsbelasting/-stress), en van observaties van ouder-kind interacties en gezinsinteracties in verschillende situaties. Hiervoor wordt bij voorkeur gestandaardiseerde instrumenten gebruikt (zie tabel 2), zie ook specifieke richtlijnen, zoals de richtlijn Problematische gehechtheid. Naast de meest proximale context van het gezin, is het ook belangrijk om tot kennis en begrip te komen van de (invloed van de) bredere context van familie, sociaal-maatschappelijke en materiele omstandigheden aangezien deze relevant is voor de interpretatie van gegevens en keuzes van interventies en behandeling.

Somatisch en klinisch genetisch onderzoek

Om verschillende redenen is het bij de diagnostiek naar stoornissen/psychopathologie bij het jonge kind belangrijk om ook onderzoek naar mogelijke somatische en genetische afwijkingen nadrukkelijk te overwegen. Ten eerste is het omwille van de jonge leeftijd veelal de eerste keer dat het kind uitgebreid wordt onderzocht. Ten tweede is het juist op deze leeftijd belangrijk om mogelijke andere (somatische) problemen die met een onderliggend genetisch syndroom kunnen samenhangen vroeg te onderkennen met het oog op screening en eventuele (secundaire) preventie en behandeling van deze somatische ziekten. En tot slot kan het wel of niet vaststellen van een genetische oorzaak belangrijk zijn voor de mogelijke kinderwens van ouders.

De toegankelijkheid van genetische screening is in de afgelopen jaren sterk toegenomen. Criteria om genetisch onderzoek in te zetten zijn (combinaties van) dysmorfe kenmerken, duidelijke ontwikkelingsachterstand en ontwikkelingsstoornissen. Zie ook de richtlijn autisme.

Toelichting per stoornis

Trauma- en trauma-gerelateerde stoornissen

Jonge kinderen kunnen uiteenlopende emotionele en gedragsmatige reacties vertonen als gevolg van traumatische ervaringen, zoals een ongeluk, operatie, brand, huiselijk geweld, seksueel misbruik of mishandeling. Steeds duidelijker wordt hoe een breed scala aan psychopathologie gerelateerd is aan onverwerkte traumatische ervaringen. De meest voorkomende stoornis na het meemaken van (ernstige) traumatische ervaringen is de Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). Specifieke symptomen van PTSS bij jonge kinderen zijn: steeds aan de gebeurtenis denken, nachtmerries, angsten, snel kwaad zijn, moeite met concentreren en slaapproblemen. Ook kunnen zij extra aanhankelijk zijn of lichamelijke klachten hebben als hoofd- of buikpijn. Daarnaast kan er sprake zijn van regressief, agressief of destructief gedrag en moeite met separatie van de ouder (vastklampen). Onderzoek toont aan dat chronische PTSS ook kan leiden tot een ontwikkelingsachterstand op diverse fronten: lichamelijk, emotioneel, sociaal, cognitief, biologisch en neurobiologisch (Beer en de Roos, 2017). Zie ook het kennisdossier Trauma en Kindermishandeling op de website van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie.

Autismespectrumstoornissen

Diagnostiek van ASS is al mogelijk op zeer jonge leeftijd, mits na uitgebreid onderzoek met inachtneming van differentiaal diagnoses (zie paragraaf over diagnostische classificatie). Ook is er voor kinderen tussen de 9 en 36 maanden oud de mogelijkheid om te denken aan de classificatie vroegkinderlijke atypische autisme spectrum stoornis (DC:0-5; ZERO to THREE, 2016) bij ernstige sociaal-communicatieve afwijkingen en beperkte repetitieve symptomen en wanneer niet voldaan wordt aan alle criteria van ASS. Voor diagnostische instrumenten op de jonge kinderleeftijd wordt verwezen naar tabel 2, en lees hier meer over diagnostische instrumenten voor ASS op de kinderleeftijd in het algemeen.

Aandachtsdeficiëntie-/Hyperactiviteitsstoornis (ADHD)

Om ADHD te kunnen classificeren bij heel jonge kinderen – uiteraard na uitgebreid onderzoek en met inachtneming van differentiaal diagnoses - dienen de symptomen strikt aan de criteria te voldoen, aangezien aandachts-zwakte en hyperactiviteit ook bij de normale vroege ontwikkeling horen. Wanneer de symptomen overeenkomen met ADHD maar toch niet geheel voldoen aan de betreffende criteria kan, vergelijkbaar met de vroegkinderlijke atypische autisme spectrum stoornis, een hyperactiviteitstoornis van de peuterleeftijd geclassificeerd worden (DC:0-5; ZERO to THREE, 2016). Voor diagnostische instrumenten op de jonge kinderleeftijd wordt verwezen naar tabel 2.

Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen

Ook bij deze stoornissen is het belangrijk om ruim aandacht te besteden aan een grondige differentiaal diagnose, en de contextuele factoren. Deze classificatie wordt beschreven in de DSM-5 (APA, 2014). In de DC:0-5 werd er geen gedragsstoornis opgenomen, maar komt de stoornis van ontregelde woede en agressie daarvoor in de plaats die in de DC:0-5 ook onder stemmingsstoornissen valt (ZERO TO THREE, 2016), en waarbij de nadruk op de emotionele ontregeling komt te liggen (zie ook paragraaf over de DC:0-5). Voor diagnostische instrumenten zie tabel 2.

Stoornissen in de sensorische/zintuiglijke verwerking

Jonge kinderen kunnen ernstige en belemmerende problemen laten zien in de regulatie van sensorische input. Zij uiten zich in hyperreactiviteit (bijvoorbeeld versterkte respons, korte latentietijd van respons, en tragere habituatie of gewenning aan respons), hyporeactiviteit (bijv. zwakke respons, lange latentietijd van respons), of atypische reactiviteit t.a.v. sensorische prikkels zoals overmatige en ongebruikelijke sensorische exploratie. Deze stoornissen kunnen zich in meer dan een sensorische modaliteit manifesteren (tactiel, visueel, auditief, vestibulair, olfactorisch, smaak, proprioceptief, en enteroceptief). Zij worden niet eerder verklaard door andere stoornissen (bijv. ADHD, angststoornissen, ASS) maar kunnen wel samen met die stoornissen voorkomen, met uitzondering van ASS waarbij sensorische verwerkingsproblemen al deel uitmaken van de kernsymptomen. Voor specifieke instrumenten op de jonge kinderleeftijd, zie tabel 3.

Depressieve en angststoornissen

Depressieve stoornissen worden niet vaak gesteld bij peuters en kleuters en zijn moeilijker te beoordelen bij jonge minder verbale kinderen. De symptomen komen meestal duidelijker naar voren in spel. Naast (spel-)observaties van het jonge kind in verschillende situaties worden vragenlijsten veelvuldig ingezet bij de diagnostiek van depressie en angst vanaf de leeftijd van 1,5 jaar.

In de DC:0-5 zijn zes verschillende angststoornissen opgenomen: de separatieangststoornis, sociale-angststoornis (sociale fobie), generaliseerde angststoornis, selectief mutisme welke vier ook voorkomen in de DSM-5, een nieuwecategorie, inhibitie voor het nieuwe stoornis, en tenslotte een restcategorie, de andere vroegkinderlijke angststoornis.

Inslaapstoornissen en overmatig huilen

Een inslaapprobleem kan worden vastgesteld aan de hand van de door St James-Roberts (2012) gemodificeerde criteria van Richman (1981; het kind heeft de meeste nachten meer dan 30 minuten nodig om in slaap te vallen). Daarnaast kan er gebruik worden gemaakt van de criteria die beschreven staan in de DC:0-5. Overmatig huilen wordt meestal met “de regel van 3” gedefinieerd: het kind huilt minstens drie uur lang, in een frequentie van minstens 3 dagen per week en gedurende tenminste 3 weken. Het huilen kan niet beter verklaard worden door een somatische oorzaak. De symptomen en/of de aanpassingen daaraan door de omgeving leiden tot significante beperkingen in functioneren (DC: 0-5; Zero to Three, 2016).
De tolerantie voor en lijdensdruk door (overmatig) huilgedrag en slaapproblemen kan sterk verschillen tussen ouders en tussen verschillende culturen. Registratie van huilen en/of slapen en bijkomende omstandigheden en gedragingen van kind en ouders biedt daarom de noodzakelijke informatie en aanknopingspunten voor de juiste interventies. Er is geen specifiek instrument om slaapstoornissen en overmatig huilen mee vast te stellen. Wel is de richtlijn Excessief huilen beschikbaar. Van belang is dat veel/overmatig huilen in de loop van de eerste levensmaanden en –jaren niet als eenzelfde type probleem benaderd moet worden omdat de onderliggende problematiek sterk kan verschillen. Hier moet kennis van worden genomen alvorens tot voorlichting en advies wordt overgegaan. Verder spelen (soms irrealistische) verwachtingen en culturele factoren een belangrijke rol in de ervaring van slaapproblemen bij 0 tot 2-jarigen. Bij inslaapproblemen die na het 2e, 3e jaar voortduren gaan interactie- en gedragsproblemen een grotere rol spelen.

Voedings- en eetstoornissen

De mogelijke aanwezigheid van voedings- en eetstoornissen wordt onderzocht aan de hand van een anamnese, psychodiagnostiek van het kind, onderzoek naar de ouder-kindinteractie (zowel tijdens als buiten een voedingssituatie) en observatie van het kind in een spelsituatie.

Posttraumatische stressstoornis

Informatie voor het stellen van de diagnose PTSS bij jonge kinderen zal voornamelijk via de ouders worden verzameld. Herbelevingen van het trauma zijn bij jonge kinderen veelal terug te zien in hun spel. Voor instrumenten t.b.v. specifieke diagnostiek, zie tabel 2.

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

Beer, R., & De Roos, C. (2017). Handboek EMDR bij kinderen en jongeren. Tielt: Uitgeverij Lannoo nv.

Erickson, Sroufe en Egeland (1985) --> Erickson, M. F., Sroufe, L. A., & Egeland, B. (1985). The Relationship between Quality of Attachment and Behavior Problems in Preschool in a High-Risk Sample. Monographs of the Society for Research in Child Development, 50, (1/2), 147-166. doi:10.2307/3333831

Gilliam, W.S., & Mayes, L.C. (2004). Assessing development as an infant mental health technique: Integrating clinical and psychometric perspectives. In Del Carmen- Wiggins, R. & Carter, A.S. (Eds.), Handbook of infant and toddler mental health assessment (p 185-203). New York, NY: Oxford University Press.

Giserman Kiss I, Feldman MS, Sheldrick RC, Carter AS. Developing Autism Screening Criteria for the Brief Infant Toddler Social Emotional Assessment (BITSEA). J Autism Dev Disord. 2017 May;47(5):1269-1277.

Hurks, van der Meulen, Ruiter en Hendriksen (red.) 2019. --> Hurks, P., Van der Meulen, M., Ruiter, S., & Hendriksen, J. (2019). Psychodiagnostiek van nul tot zes jaar. Ontwikkeling, testgebruik en casuïstiek. Pearson Benelux B.V.

Nederlandse vertaling van de DC:0-5: Diagnostische classificatie van psychische en ontwikkelingsstoornissen in de baby- en vroege kindertijd, Bohn Stafleu van loghum, 2019, Houten.

Richman, N. (1981). A community survey of the characteristics of the 1-2 year-olds with sleep disruptions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 20, 281-291.

St James-Roberts, I. (2012). The origins, prevention, and treatment of infant crying and sleeping problems. An evidence-based guide for healthcare professionals and the families they support.London/New York: Routledge.

Tannock, R., Hum, M., Masellis, M., Humphries, T., & Schachar, R. (2002). Teacher telephone interview for children’s academic performance, attention, behavior and learning: DSM-IV Version (TTI-IV). Toronto: The Hospital for Sick Children.

Visser, J.C. (2018). DC:0–5, diagnostisch classificatiesysteem voor 0–5-jarigen: een model voor de hele psychiatrie? Kind en Adolescent, 39, 324–327.

Zero to Three (2016). Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood: DC:0-5). Washington, DC: ZERO TO THREE.

Het werkveld rondom de vroegkinderlijke ontwikkeling van conceptie tot 6 jaar is zeer uitgebreid en omvat veel verschillende disciplines en instellingen – waaronder de GGZ - met eigen expertise en deels uiteenlopende uitgangspunten. De noodzakelijke samenwerking tussen disciplines en instanties vraagt om heldere kaders die helpen om de afstand tussen professionals te overbruggen. Elke hulpvraag en elk probleem met betrekking tot het kind bestaat in relatie tot de fysieke, relationele en sociaal-maatschappelijke/culturele contexten. Dit betekent niet dat elke professional zich over al die aspecten dient te buigen, maar wel dat men de eigen bijdrage als een onderdeel van een breder geheel weet te plaatsen. Dit veronderstelt samenwerking tussen disciplines en instellingen. Steeds zal de vraag zijn: “Wat heeft dit kind, dit gezin op dit moment nodig?” Zijn er zorgen over de veiligheid van het kind, over woonomstandigheden, over werk/opleiding van ouders, over financiën, over de continuïteit van de verzorging en de gehechtheidsrelaties, over de gezondheid van de gezinsleden? Dan dienen interventies zich ook hierop te richten. Indien behandeling in de GGZ nodig is, dan zijn de vragen: “Wat kan het gezin op dit moment aan en welke ingangen zijn er voor hulp gegeven de aard en urgentie van de problemen en stoornissen?” Welke interventie en behandeling ook gekozen wordt, altijd wordt min of meer direct gewerkt aan positieve veranderingen bij het kind in zijn/haar relationele context: dit betekent bij het kind, bij de ouders, in de ouder-kindrelaties en in de brede sociaal-maatschappelijke context.

Wat zijn de specifieke kenmerken van behandeling van heel jonge kinderen? Op basis van een uitgebreide literatuurstudie onderscheiden Wallace en Rogers (2010) vier basiskenmerken waaraan vroege psychosociale interventies moeten voldoen en komen hiermee tot de volgende voorwaarden voor effectiviteit:

Er is een toenemend aantal interventies voorhanden gericht op het kind, de ouders en de ouder-kindrelatie(s), echter gedegen wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit is vaak nog schaars. Momenteel wordt veel gebruik gemaakt van ouder-kindbehandelingen die gericht zijn op gedragsverandering en verandering van belevingsaspecten van ouder en/of kind, en van behandelingen die gericht zijn op het bevorderen van de sensitiviteit en het mentaliserend vermogen van ouders. Hierbij is vooral een focus op verbeteren van de kwaliteit van de ouder-kind interactie. Onderzoek laat zien dat het gebruik van videofeedback (door het terugkijken van vooraf opgenomen ouder-kind interacties tijdens spel-, eet-, verzorgings- of andere interactiemomenten) hierbij op korte termijn effectief is, vooral als het doel van de interventie is het verbeteren van de sensitiviteit van de ouder(s).

Onderstaande is een weergave van veel gebruikte behandelingsmethodes bij het jonge kind. Dit overzicht is niet volledig en uitputtend maar moet beschouwd worden als de huidige stand van zaken betreft de meest gangbare behandelingsmethodes voor het jonge kind en diens gezin die zo goed mogelijk evidence-based zijn/gebaseerd zijn op practice-based evidence.

Er bestaan enkele richtlijnen waarin adviezen worden gegeven voor behandeling van specifieke problematiek bij heel jonge kinderen. Zo is er de al eerder genoemde multidisciplinaire richtlijn voor de preventie, signalering, diagnostiek en behandeling van excessief huilen bij baby’s, richtlijn voeding en eetgedrag, en de richtlijn Problematische gehechtheid. Voor een beschrijving van behandeling en interventies, zie ook Lambregtse-van den Berg, Visser, Van Ransbeek, Van Lier en Van Daalen, in Verhulst, Verheij en Danckaerts (2014).

Overzicht van veel gebruikte interventies

In het overzicht dat hierna volgt, beschrijven we interventies die primair gericht zijn op het kind, op de ouder(s) of op ouder-kindinteracties/-relaties, en worden ze gerangschikt per probleemgebied. Het zal echter duidelijk zijn - gezien de eerder beschreven uitgangspunten van vroege diagnostiek, classificatie en behandeling – dat behandelingen gebaseerd moeten zijn op gedegen diagnostiek naar de gehele context, waar de psychische/ontwikkelingsstoornis van het kind een onderdeel van is. Het is dus zeker niet slechts de stoornis van het kind die de keuze van de behandeling bepaalt. Individueel afgestemd behandelen impliceert dan ook dat een combinatie van ingangen en doelen meestal nodig is, gericht op het kind en de omgeving(en). Bij de behandelplanning wordt ook zo goed mogelijk afgestemd op de voorkeuren van ouders.

Het kind als ingang voor behandeling

Individuele psychotherapie (altijd naast/in combinatie met ouderbegeleiding)

Individuele psychotherapie kan toegepast worden bij kinderen vanaf ongeveer 3-4 jaar, wanneer er een reden is om ook individueel met het kind te werken, hoewel de ouder soms wel uitgenodigd kan worden om bij sommige sessies aanwezig te zijn. Individuele kind therapie gebeurt altijd naast/in combinatie met ouderbegeleiding.

De ouder-kindinteractie/-relatie als ingang voor behandeling

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) (oudertraining middels directe coaching met “oortje”), Incredible Years (oudergroep), Triple P-Positive Parenting Program (oudertraining), Video Interaction to promote Positive Parenting (VIPP), en de ouder-baby interventies zijn de meest onderzochte interventies gericht op het verbeteren van de kwaliteit van de ouder-kindinteractie (Comer e.a., 2013). De meeste van deze interventies zetten in op het verbeteren van opvoedingsvaardigheden voor specifieke gedragsproblemen. Daarnaast zijn er interventies die specifiek zijn gericht op kinderen met ontwikkelingsproblemen/stoornissen (Pivotal Response Treatment, Floorplay).

Interventies die specifiek gericht zijn op het verbeteren van de gehechtheidsrelatie zijn: DOK!, Theraplay en Basic Trust. De MIG (Modified Interaction Guidance) richt zicht specifiek op ouders die ernstig verstoord oudergedrag vertonen naar hun kind, en de TFT (Trauma Focused Therapy) wanneer trauma een rol speelt in verstoord ouderschap. Ook wordt bij interventies gericht op de gehechtheidsrelatie vaak gebruik gemaakt van het “Circle of security” model.

De ouder en verwachtingen/ideeën van de ouder als ingang voor behandeling

In dit geval is (psychodynamische) psychotherapie meestal eerste keuze van behandeling. Child Parent Psychotherapy (CPP; Lieberman, Van Horn, & Ghosh Ippen, 2005) en Infant Parent Psychotherapy (IPP; Lieberman, Silverman, & Pawl, 2000) zijn psychotherapeutische interventies die vooral gericht zijn op het aanpakken van representaties van ouders. Watch, Wait, Wonder (Cohen e.a., 1999) is een combinatie van een psychodynamische en een gedragstherapeutische benadering (Keren e.a., 2018). MBT-parenting (MBT-P) is een behandeling die zich richt op jonge ouders met borderline problematiek. De behandeling heeft als doel hechtingsproblemen bij het kind te voorkomen.
Een preventieve groepsinterventie voor ouders van zeer geremde (angstige) jonge kinderen is het Cool Little Kids programma.

E-health

Onderzoek wijst erop dat op zichzelf staande zelfhulp- (waaronder online) behandelingen iets minder effectief zijn dan behandelingen met individuele (face-to-face) ondersteuning (Bennet ea, 2019). Vaak wordt daarom een combinatie gebruikt van online en individuele behandelmodules (blended care). Online-behandelingen voor jonge kinderen zijn vooral gericht op de ouders en bevatten altijd ook psycho-educatieve onderdelen. Met name helpt blended care ouders om hun eigen kennis en vaardigheden in de opvoeding en verzorging van hun kind te vergroten op een manier die nauw aansluit bij de eigen thuissituatie.

Online-behandelingen voor het jonge kind

Url & Uk in de wolken

De online behandeling 'Url & Uk in de wolken' (Dimence Centrum Infant Mental Health) is ontwikkeld voor ouders met kinderen tussen 1 en 12 jaar (De Zeeuw e.a., 2013). ‘Url & Uk in de wolken’ helpt ouders om beter om te gaan met uitbarstingen van emoties van het kind en zichzelf, maar ouders leren met deze online behandeling ook hoe deze te voorkomen. Door middel van tekst, cartoons en 3D filmpjes wordt inzicht gegeven in hoe het brein van kinderen werkt en groeit, en leren ouders de opvoeding hier beter op af te stemmen.

Spreekt voor zich

De website en methode 'Spreekt voor zich' zijn bedoeld voor kinderen van vier tot acht jaar met selectief mutisme, hun ouders, leerkrachten en behandelaren. Aansprekend voor jonge kinderen op de site is 'het Luiderslot', een slimme serious game. De game is een onderdeel van een totaalpakket, een uitgewerkt cognitief-gedragstherapeutisch protocol voor de behandeling van jonge kinderen met selectief mutisme.

>> Meer over specifieke online behandelingen

Verstoringen en stoornissen van de ouder-kindrelatie

Onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen die focussen op het verbeteren van gehechtheid via het vergroten van de sensitiviteit en responsiviteit van de ouder zijn effectief gebleken bij hoog-risico groepen en niet zozeer in het kader van universele preventie in de algemene bevolking (Gezondheidsraad, 2018). Het verbeteren van de ouder-kindrelatie maakt wel onderdeel uit van de meeste behandelingen in de ggz bij jonge kinderen. Hierbij valt te denken aan training van opvoedingsvaardigheden in ouder-kindbehandeling (bijv. PCIT), training van sensitiviteit middels video feedback (VHT, VIPP-SD), versterken ouder-kindrelatie middels spel (Theraplay), en ouder-kindtherapie mentaliseren bevorderend (IPP/CPP). Zie ook ‘Focus op de ouder-kindinteractie’ en ‘Focus op de ouder en op verwachtingen/ideeën van de ouder’.

Autismespectrumstoornissen

Naar interventies voor de behandeling van ASS bij het jonge kind is nog te weinig onderzoek verricht om onderscheid te maken tussen de effectiviteit van de verschillende behandelingsinterventies. Verschillende vroege interventies zijn mogelijk. De vraag is echter wat de factoren zijn die specifiek bijdragen aan de werkzaamheid van vroege interventies bij ASS.
Onderzoek naar effecten van interventies op groepsniveau tonen een verbetering van taal en communicatie. PRT is een gedragstherapie met ouder en kind gebaseerd op ABA-principes waarbij gewerkt wordt aan de sociale competentie, communicatie en flexibiliteit van het kind en de ouder-kindinteractie. Bij intensieve interventies (40 uur per week) is er een verbetering op het intelligentieprofiel en een afname van de ernst van de symptomen van ASS zichtbaar.

>> Zie verder het overzicht van behandelingsvormen bij Autismespectrumstoornissen, op de website van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie en de website van het landelijke expertise netwerk Autisme Jonge Kind (AJK).

Aandachtstekort-/Hyperactiviteitsstoornis, disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen

In de meeste trainingen van het kind met ADHD of ODD ligt de focus op het omgaan met boosheid, sociale vaardigheden en probleemoplossend vermogen (Laforett, Murray & Kollins, 2008). Trainingen die vooral onderzocht zijn bij disruptieve gedragsstoornissen (en minder bij ADHD) zijn Incredible Years, Parent Child Interaction Therapy (PCIT), STOP 4-7 en Triple P. Als gedragsmatige interventie onvoldoende werkzaam is gebleken en er sprake is van disfunctioneren kan medicatie ook voor kinderen jonger dan 6 jaar worden overwogen.

Zintuiglijke prikkelwerkingsproblemen

Er is nog onvoldoende wetenschappelijk onderbouwde behandeling die specifiek gericht is op zintuiglijke verwerkingsstoornissen. In de praktijk staan psycho-educatie, ouderbegeleiding en coaching onder meer gericht op het ontwikkelen van een betere afstemming op de mogelijkheden en moeilijkheden van het kind vaak centraal in de behandeling. Ouder Kind Interactie Bewegingsspel (OKI-B) en sensorische integratietherapie kunnen daarbij van toegevoegde waarde zijn.

Internaliserende stoornissen

In interventies voor angst en depressie bij jonge kinderen staat de nauwe betrokkenheid van de ouders centraal. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van ouder-kindinteractiebegeleiding en cognitieve gedragstherapeutische technieken. Medicatie voor depressie bij jonge kinderen is voor zover onderzocht niet effectief. De inzet van medicatie voor ernstige angststoornissen bij jonge kinderen is geen behandeling van eerste keuze en er is relatief nog weinig onderzoek gedaan naar de veiligheid en effectiviteit hiervan.

Het VRIENDEN-programma is een protocollair cognitief gedragstherapeutisch programma voor behandeling van kleuters, kinderen en jongeren met angststoornissen. Het is oorspronkelijk ontwikkeld in Australië door prof. Paula Barrett en medewerkers. Naast VRIENDEN voor kinderen en VRIENDEN voor jongeren is er het FIJN: VRIENDEN!-programma dat als doel heeft emotionele veerkracht op te bouwen door middel van spel bij 5- tot en met 7-jarigen (Nederlandse vertaling door E. Utens, 2011, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam).

Deze behandelmethode is niet meer verkrijgbaar in Nederland. De materialen en bijbehorende trainingen zijn beschikbaar via de Engelstalige website Friends Resilience.

Voedings- en eetstoornissen

De behandeling van voedings- en eetstoornissen kan op meerdere facetten worden ingezet:

• psycho-educatie: over o.a. normale variatie gedurende de eerste jaren
• behandeling van een eventuele lichamelijke aandoening
• logopedische behandeling bij een inadequate mondmotoriek/slikproblemen
• voedingsadviezen door een diëtist
• specifieke begeleiding bij een ontwikkelingsachterstand
• ouder- en kindpsychotherapie, gericht op de voedingssituatie of op de ouder-kindrelatie in het algemeen

Hierbij is het vooral belangrijk dat de ouders en het kind worden geholpen bij het terugbrengen van rust in de voedings-/eetsituatie en het onder controle brengen van de angst. Hierbij dient men sensitief te zijn voor de (sub)culturele aspecten die hier een belangrijke rol kunnen spelen.

Slaapstoornissen en overmatig huilen

Om een adequaat behandelingsplan op te kunnen stellen, wordt ouders gevraagd om een dag/nachtboek gedurende twee weken bij te houden van de slaaptijden, en van de omstandigheden/ouderlijke interventies voor het slapen gaan en bij ontwaken in de nacht. Voor de behandeling van slaapproblemen wordt de voorkeur gegeven aan de inzet van gedragsprogramma’s boven het gebruik van medicatie. Daarnaast kan psycho-educatie worden gegeven aan de ouders. Wanneer psychosociale en gedragsmatige interventies onvoldoende effect hebben, kan medicatie worden overwogen. Tevens is de richtlijn Excessief huilen beschikbaar voor meer informatie over behandeling van overmatig huilen.

Trauma en deprivatie stoornissen

Posttraumatische-stressstoornis

Onderzoek naar traumagerichte cognitieve gedragstherapie (m.b.v. TF-CBT) bij twee- tot achtjarigen en ouder-kind psychotherapie (m.b.v. CPP/IPP) bij drie- tot vijfjarigen toont een afname in PTSS-klachten. Laatstgenoemde therapie lijkt met name geschikt voor zeer jonge kinderen of kinderen bij wie bijkomende ouder-kindrelatieproblematiek een rol speelt. Vanuit de klinische praktijk worden ook positieve uitkomsten toegeschreven aan Eye Movement Desensitization & Reprocessing EMDR.

EMDR is aanvankelijk ontwikkeld voor volwassenen, die lijden aan trauma-gerelateerde stoornissen. Met de nodige aanpassingen is EMDR ook geschikt voor kinderen vanaf 1 jaar (De Roos & Beer, 2003), die op uiteenlopende manieren kunnen lijden aan de gevolgen van traumatische ervaringen. Daarbij wordt onder meer gebruik gemaakt van de verhalenmethode, waarbij de ouder een tevoren geschreven verhaal over de traumatische gebeurtenis voorleest. Zie ook bij interventies per stoornis. In boeken en tijdschriften zijn enkele casusbeschrijvingen over EMDR bij jonge kinderen gepubliceerd, waarbij klachten na behandeling gereduceerd of verdwenen waren en de gestagneerde ontwikkeling snel op gang kwam (De Roos & Beer, 2008; Schlattmann, 2006; Went, 2014). Er begint evidentie te komen voor de effectiviteit bij jonge kinderen (Hensel, 2009, 1;9 tot 6 jaar, case series design; De Roos e.a., 2011, kinderen van 4-18 jaar).

Reactieve hechtingsstoornissen en ontremd sociaal contact stoornis

Er wordt in veel interventies voor jonge kinderen met psychopathologie ingespeeld op het vergroten van de ouderlijke sensitiviteit, gericht op het verbeteren van de gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind. Wanneer er het vermoeden is van een reactieve hechtingsstoornis met sociaal geremd gedrag of een sociaal ontremd contactstoornis met ontremd gedrag als gevolg van evident insufficiënte zorg, wordt verwezen naar de richtlijn diagnose en behandeling van kinderen en adolescenten met een reactieve hechtingsstoornis en ontremd sociaal contactstoornis (Zeanah, e.a., 2016).

Ernstige verstoringen en stoornissen in de ouder-kindrelatie dragen sterk bij aan vroegkinderlijke negatieve jeugdervaringen (ACE; Adverse Childhood Experiences). Er is daarom veel aandacht voor vroege (preventieve) interventies gericht op het verbeteren van ouder-kind(gehechtheid)relaties. Deze blijken vaak effectief - al blijken de effecten gemiddeld genomen niet groot - bij hoog-risico groepen (Gezondheidsraad, 2018).

Bennet, S.D., Cuijpers, P, Ebert, D.D., McKenzie Smith, M., Coughtrey, A.E., Heyman, I., Manzotti, G., Shafran, R. (2019). Practioner Review: Unguided and guided self-help interventions for common mental health disorders in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis.

Cohen, N.J., Muir, E., Lojkasek, M., Muir, R., Parker, C.J., Barwick, M., & Brown, M. (1999). Watch, Wait, Wonder, Testing the effectiveness of a new approach to mother-infant psychotherapy. Infant Mental health Journal, 20, 429-451.

Comer, J. S., Chow, C., Chan, P. T., Cooper-Vince, C., & Wilson, L. A. (2013). Psychosocial treatment efficacy for disruptive behavior problems in very young children: a meta-analytic examination. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52, 26-36.

De Roos, C., & Beer, R. (2003). EMDR bij kinderen en adolescenten, de klinische praktijk. Kind en adolescent praktijk, 1, 12-18.

De Roos, C. & Beer, R. (2008). EMDR bij jonge kinderen. Vroeg, 25,1, pg.10-11.

De Roos, C., Greenwald, R., Den Hollander-Gijsman, M., Noorthoorn, E., Van Buuren, S., & De Jongh, A. (2011) A randomised comparison of cognitive behavioural therapy (CBT) and eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR) in disaster-exposed children, European Journal of Psychotraumatology, 2 (1), DOI: 10.3402/ejpt.v2i0.5694

De Zeeuw, M.N., Brok, C., Van der Zee, E. & Van Bakel, H.J.A. (2013). Uk & Url in de wolken - brainbased online module voor moderne ouders in de GGZ met een jong kind en weinig tijd. Deventer: Dimence.

Gezondheidsraad (2018). De ouder-kind relatie en jeugdtrauma’s. Onderzoek naar de effectiviteit van preventive via de ouder-kind relatie en samenvatting. https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2018/05/22/de-ouder-kindrelatie-en-jeugdtraumas

Hensel, T. (2009) EMDR With Children and Adolescents After Single-Incident Trauma An Intervention Study. Journal of EMDR Practice and Research 3(1):2-9. DOI: 10.1891/1933-3196.3.1.2

Keren, M., Hopp, D. & Yyano, S. (2018). Treating me and my parents. In; Keren, M., Hopp, D. & Yyano, S.. Does time heal all? (pp.339-360). Washington: Zero to Three.

Laforett, D.R., Murray, D.W., & Kollins, S.H. (2008). Psychosocial treatments for preschool-aged children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Developmental Disabilities Research Reviews, 14, (4), 300-310.

Lambregtse-Van den Berg, M.P., Visser, J.C., Van Ransbeek, S., Van Lier, M.H.M., & Van Daalen, E. (2014). Stoornissen van de zuigeling-, peuter- en kleuterleeftijd. In F.C. Verhulst, F. Verheij & M. Dankaerts (Eds.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie (pp.137-192). Assen: Uitgeverij Koninklijke Van Gorcum.

Lieberman, A. F., Silverman, R., & Pawl, J. H. (2000). Infant-parent psychotherapy: Core concepts and current approaches. Handbook of infant mental health, 2, 472-484.

Lieberman, A. F., Van Horn, P., & Ippen, C. G. (2005). Toward evidence-based treatment: Child-parent psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44(12), 1241-1248.

Rexwinkel, M., Schmeets, M.,  Pannevis, C.,  Derkx, B. (red.). 2011. Handboek Infant Mental Health. Inleiding in de ouder-kindbehandeling. Van Gorcum, Assen.

Schlattmann, N. (2006). EMDR en de allerkleinsten: een gevalsbeschrijving. Tijdschrift voor Kinder-en Jeugdpsychotherapie, 33, 3.

Utens, L. Het VRIENDENprogramma tegen angst en depressie bij kinderen en jongeren. Psychopraxis 9, 181–185 (2007). https://doi.org/10.1007/BF03072375

Visser, J., Nijboer, M., Aarts, P., Hofman, E., Van der Hulst, L., De Roos, Y., Kuijl, I., & Pestel, N. (2015). Flow chart 0-6 jarigen [Electronic version]. Retrieved May 23, 2015 from first author.

Wallace, K.S., & Rogers, S.J. (2010). Intervening in infancy: implications for autism spectrum disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(12), 1300-1320.

Went, M. A. T. (2014). Ouder-kind-trauma-therapie. GZ-Psychologie, 6(2), 18-24.

Zeanah, C. H., Chesher, T., Boris, N. W., Walter, H. J., Bukstein, O. G., Bellonci, C., ... & Hayek, M. (2016). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with Reactive Attachment Disorder and Disinhibited Social Engagement Disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 55(11), 990-1003.

Algemeen

Toediening van psychofarmaca bij kinderen onder de 5-6 jaar is in principe geen eerste-keus- behandeling om de volgende redenen: ten eerste, psychiatrische symptomen bij heel jonge kinderen, zeker onder de 4-5 jaar reageren doorgaans beter op gedragsmatige interventies waar de proximale omgeving nauw bij betrokken wordt/een uitvoerende rol heeft, en ten tweede, psychofarmaca zijn op heel jonge leeftijd minder effectief en geven meer bijwerkingen.

Met uitzondering van stimulantia (methylfenidaat en dexamfetaminepreparaten) is er nog weinig onderzoek gedaan naar de korte- en langetermijneffecten van medicatie bij (zeer) jonge kinderen met psychische problemen (Gleason et al., 2007; Greenhill et al., 2003). De meeste voorschriften onder de 5-6 jaar zijn dan ook ‘off label’: zij wijken af van die van de farmaceut en/of van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Het is belangrijk dit bij aanvang te noteren in dossier en ouders hiervan op de hoogte te stellen.

Onderzoek naar het gebruik van psychofarmaca bij jonge kinderen met psychische problemen richt zich voornamelijk op ADHD en ASS (Greenhill et al., 2006; Riddle et al., 2013; Ghuman et al., 2008; Ghuman et al., 2007; Wigal et al., 2007) en op kinderen van de schoolleeftijd (3-5 jaar). Over het algemeen tonen deze studies aan dat stimulantia veilig en effectief gebruikt kunnen worden bij jonge kinderen met ADHD. Vooral het voorschrijven van het ADHD-middel methylfenidaat is toegenomen en lijkt in lage doseringen een positief effect te hebben op het afnemen van symptomen (Greenhill et al., 2006; Vitiello et al., 2007). Vaak blijkt echter dat stimulantia bij kinderen onder de zes jaar minder overtuigend effectief te zijn en worden er meer bijwerkingen gerapporteerd, redenen om de behandeling frequent te monitoren. Meer onderzoek naar het gebruik van deze stimulantia bij (zeer) jonge kinderen is echter noodzakelijk (Wigal et al., 2007).

N.b. Er bestaan richtlijnen op het gebied van psychofarmacotherapie bij jonge kinderen. Deze zijn vaak gemaakt voor een specifieke doelgroep en hebben betrekking op een bepaalde leeftijdscategorie. Zo is voor kinderen van 0-6 jaar met ADHD de Richtlijn ADHD voor jeugdhulp en jeugdbescherming. In het Engels is een uitgebreide richtlijn ontwikkeld door het NICE: Attention deficit hyperactivity disorder Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. Deze richtlijn is niet bedoeld voor kinderen jonger dan 3 jaar.

Voor verdere informatie over onder andere dosering, bijwerkingen, contra-indicaties, interacties/farmacokinetische aspecten kunt u terecht op het Kinderformularium van het Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen.

Indicaties

Indicaties voor medicamenteuze behandeling bij jonge kinderen: ernstige symptomen die zich in de meeste situaties manifesteren en die het functioneren aanzienlijk belemmeren, EN niet farmacologische behandeling heeft onvoldoende effect gehad, EN ouders blijven nauw betrokken bij interventie/begeleiding naast medicatie.

Algemene voorzorgen en controles bij iedere medicamenteuze behandeling
(Gleason et al, 2007)

• Start low and go slow is het eerste principe (beginnen met een lage dosering en langzaam ophogen dan voor oudere kinderen gebruikelijk is).
• Screening en controles: vanwege de onbekende lichamelijke bijwerkingen op deze leeftijd zijn een somatische anamnese en een screenend lichamelijk onderzoek vooraf geïndiceerd (lengte en gewicht, pols en bloeddruk) en op indicatie lab. en ECG. Gedurende de behandeling blijft men lengte en gewicht controleren.
• Frequentie controles: tijdens instellen eens in de 1-2 weken, om en om telefonisch en live, en bij onderhoudsdosering eens in de 3 maanden live.
• Extra controle op bijwerkingen: hier wordt elke keer gericht naar gevraagd.
• Effect en beloop: vooraf worden de targetsymptomen gedefinieerd; er wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van screeningslijsten (in te vullen door ouders en school) die helpend kunnen zijn om het effect te evalueren tijdens de instelfase.

Contra-indicaties: positieve familieanamnese voor cardiale pathologie (m.n. acute hartdood, aangeboren hartafwijkingen, ritmestoornissen), epilepsie. Bij positieve cardiale anamnese: cardiologisch onderzoek vooraf ter uitsluiting pathologie.

Controles: Lengte, gewicht, bloeddruk en pols. Over de langetermijneffecten van medicatie op het snelgroeiende jonge brein is nog onvoldoende bekend. Aanbevolen wordt om kinderen onder de zes jaar nauwkeurig te monitoren op bijwerkingen. In individuele gevallen is het nuttig om circa eens per jaar de noodzaak van continuering van medicatie te evalueren, al dan niet middels een medicatievrije periode, bijvoorbeeld als er aan de effectiviteit getwijfeld wordt door behandelaar en/of ouders (Ghuman, Ghuman, 2013).

Methylfenidaat

Indicatie: ADHD, met of zonder ODD comorbiditeit vanaf circa 3.5 jaar. Ook bij Autismespectrumstoornissen met hyperactiviteit vanaf circa 4 jaar, waarbij trial met methylfenidaat aan te raden is voordat een neurolepticum wordt overwogen.

Uit onderzoek komt naar voren dat effect van ADHD-medicatie bij heel jonge kinderen wisselend is, doorgaans minder effectief is en meer bijwerkingen geeft. Er is sprake van een tragere bloedklaring op jonge leeftijd, die deels onafhankelijk is van lichaamsgewicht. Bij jonge kinderen treden relatief meer bijwerkingen op: vooral groeivertraging, verhoogde prikkelbaarheid en depressie (Ghuman et al., 2009; Wigal et al., 2007). Vergelijkbare resultaten werden ook gevonden bij drie- à vijfjarigen met ADHD en een comorbide ontwikkelingsstoornis (autisme of verstandelijke beperking) (Ghuman et al., 2009).

Dosering: start met 2.5 mg een- à tweemaal daags, afhankelijk van gewicht, en verhoog met 2.5 mg per week. Aanbevolen maximumdosering ligt vaak lager dan op oudere leeftijd (tussen 0.3 en 1.0 mg/kg lichaamsgewicht per dag: bij de lage dosering worden minder bijwerkingen gezien maar ook minder effect over de hele range aan symptomen). Let op: doseringsopbouw verloopt niet altijd geleidelijk, soms veel bijwerkingen bij relatief lage dosering tot circa 4e à 5e jaar, waarna opeens een sterkere dosisverhoging nodig is om hetzelfde effect te bereiken.

Bij 2.5 mg dosering is ¼ tablet van 10 mg (methylfenidaat) onbetrouwbaar, maar voldoet een halve tablet van 5 mg methylfenidaat. Indien lagere doseringen nodig zijn kan de apotheek capsules van elke tussenliggende sterkte maken (let op: bij onderzoek blijkt dat bij de fabricage ervan de feitelijke dosering kan variëren). Gezien de fabricagekosten is het praktisch om niet te veel tussenliggende doseringen voor te schrijven maar met eenheden van bijvoorbeeld 2 of 3 mg te werken tot de juiste dosering is bereikt.

Bij kinderen met ADHD en met een forse verstandelijke beperking lijkt de therapeutische marge kleiner (minder effect en sneller bijwerkingen). Bij matige tot lichte verstandelijke beperking lijkt medicatie even effectief als bij kinderen zonder verstandelijke beperking.

Dosering: idem als boven, maar voorzichtigheid geboden in verband met grotere kans op somatische pathologie bij deze groep: start daarom met lagere dosering (0.3 mg/ kg lichaamsgewicht per dag). Bij hogere doseringen wel meer bijwerkingen (sociale terugtrekking en prikkelbaarheid).

Dexamfetamine

Dexamfetamine is middel van tweede keus vanaf circa 3 jaar als er geen/onvoldoende reactie is op methylfenidaat. Langere T ½: 7-8 uur (bij methylfenidaat circa 2.5 uur).

Dosering: de helft van beoogde methylfenidaatdosering. Maximumdosering: 0.15 à 0.30 mg per dag.

Alpha-adrenerge agonisten (clonidine)

Bij ADHD vanaf circa 4 jaar, waarbij vooral effect op hyperactiviteit is gewenst. Verder zijn gunstige effecten beschreven bij co-morbiditeit met (oppositionele) gedragsstoornissen en agressie.

Contra-indicaties: cardiovasculaire aandoeningen moeten worden uitgesloten (bij alle kinderen altijd ECG vooraf), en depressieve stoornissen.

Dosering: tot 3 à 5 microgram/kg lichaamsgewicht per dag over 3 giften. Dit is gemiddeld 0.15 à 0.4 mg per dag verdeeld over 3 doses, waaronder een voor het slapen zodat sederend effect wordt benut. Clonidine dient langzaam ingeslopen te worden (verhoging van 0.05 mg per 3 dagen) en bloeddruk wekelijks gemeten te worden tijdens titratie. De afbouw dient net zo langzaam te gebeuren om onttrekkingsverschijnselen te voorkomen (rebound hypertensie, agitatie, hoofdpijn).

Risperidon vanaf circa 3-4 jaar

Risperidon is een atypisch neurolepticum dat toenemend de plaats heeft ingenomen van haloperidol in verband met met een mogelijk gunstiger bijwerkingsprofiel.

Indicatie: wordt gebruikt bij ernstige gedragsstoornissen, dwang en automutilatie en verder stereotiep en sterk afwerend gedrag bij autisme (vaak door relatieve overprikkeling).

Andere indicatie is een delier.

Dosering: start met 0.25 mg per dag, Gemiddelde dosering tot circa 0.5 mg per dag. Bij kinderen onder de 3 jaar: starten met 0.1 mg à 0.2 mg, afhankelijk van gewicht. Gebruik druppelvloeistof (1 mg/ ml) omdat dit goed langzaam te titreren is.

Controles: vooraf: gewicht (en buikomvang), lengte. Dit de eerste drie maanden maandelijks herhalen en vervolgens eens in de circa drie maanden. Daarnaast ook bloedonderzoek in verband met mogelijke metabole bijwerkingen (nuchter bloedglucose, nuchter lipidenprofiel).

Aripiprazol

Aripiprazol is een ander atypisch neurolepticum dat toenemend gebruikt wordt met mogelijk iets minder kans op gewichtstoename dan risperidon (anti-serotonerg effect van risperidon). Verschillen in ongewenste effecten op de motoriek zijn minder duidelijk omdat beide daar relatieve bescherming tegen bieden (via partiëel Dopamine-agonistisch en –antagonistisch effect bij aripiprazol en het anti-serotonerg effect bij risperidon).
Zelfde indicatie als risperidon.

Dosering: start met 1-2 mg per dag.

Controles: zie risperidon.

Haloperidol vanaf circa 3-4 jaar

Indicatie: wordt gebruikt bij ernstige gedragsstoornissen, dwang en automutilatie en verder stereotiep en sterk afwerend gedrag bij autisme (vaak door relatieve overprikkeling).

Andere indicaties is een delier (ook voordat andere medicatie zoals opiaten en benzodiazepines afgebouwd kunnen worden).

Dosering: start met 0. 25 mg per dag, verhoog zo nodig met 0.25 mg per week. Gemiddelde totale dosering tot circa 0.5 mg per dag. Gebruik druppelvloeistof (2 mg/ml) omdat dit goed langzaam te titreren is.

Controles: zie risperidon en aripiprazol. Verder ECG.

Pipamperon

Pipamperon wordt relatief vaak gebruikt, mede vanwege het sederende effect. Het is twijfelachtig of dit middel een plaats moet krijgen in de behandeling van jonge kinderen, tenzij het om een kortdurende interventie gaat. De farmacologische effecten en dus ook bijwerkingen zijn vrij breed (gering antipsychotisch, antihistaminerg, anticholinerg effect en duidelijk antiserotonerg effect).

Indicatie: zelfde als bij risperidon, en met name als opwinding en/of sterke gedragsmatige ontregeling aanwezig is, vanaf leeftijd van 2 jaar.

Dosering: start met circa 2-4 mg per dag, afhankelijk van leeftijd en eventueel per week verhogen in stappen van 2 mg.

Controles: wees voorzichtig bij predispositie voor QT-intervalverlenging, zie verder risperidon en aripiprazol.

Bij slaapproblemen/stoornissen zijn psycho-educatie en een gedragsprogramma eerste keuze van behandeling. Melatonine: uit onderzoek bij kinderen vanaf drie jaar (dosering vanaf 0.5 mg) kwam naar voren dat de slaaplatentie afnam, maar de totale slaapduur niet veel veranderde. Melatonine werd goed verdragen, maar leidde niet tot gedragsverbetering (Gringras et al., 2012). Van belang is te weten dat er geen recht evenredig verband bestaat tussen dosis en respons; een lagere dosering kan effectiever zijn dan een hogere.

> Lees meer over slaapproblemen/stoornissen op de pagina over Slaapproblemen.

Indicaties: farmacotherapie is in principe niet geïndiceerd voor depressie bij jonge kinderen (Gleason et al., 2007).

Hoewel farmacotherapie voor angststoornissen geen eerste keuze voor behandeling is en nog weinig onderzoek is gedaan naar veiligheid en effectiviteit bij jonge kinderen, is een aantal positieve resultaten gerapporteerd in kleinschalige onderzoeken met lage doseringen SSRI’s (fluoxetine; (zie voor een review: Gleason et al., 2007) en bij OCD (Coskun, Zoroglu, 2009; Ercan, Kandulu, Ardic, 2012). Anxiolytica worden vooralsnog alleen voorgeschreven als premedicatie bij medische ingrepen.

Indicatie voor farmacotherapie (SSRI’s) naast de standaardtherapie bij angststoornissen, zijn ernstige (beperkende) angst en/of dwangverschijnselen en selectief mutisme die niet of zeer onvoldoende op specifieke en goed uitgevoerde therapieën reageren. Bij posttraumatische voedings-/eetstoornissen zijn positieve resultaten gerapporteerd, bij doseringen van 0.3 mg/ kg/ dag (Celik et al., 2007).

Bijwerkingen komen relatief vaker voor bij kinderen onder de 7 jaar (Zuckerman et al., 2007). De meest voorkomende bijwerking is agitatie, al dan niet met agressie. Deze bijwerkingen treden vaak al in de eerste twee à drie weken op, vaak na een dosisverhoging. In tegenstelling tot bij adolescenten, werd suïcidaliteit als bijwerking nog niet gerapporteerd bij kinderen.

Gezien relatief vaker voorkomen van bijwerkingen wordt aanbevolen lager te doseren en langzamer op te hogen: beginnen met 2 mg fluoxetine per dag en per week voorzichtig ophogen. Maximumdosering: 1 mg/kg lichaamsgewicht per dag.

Indicaties: GEEN psychiatrische indicatie, wel neurologische indicatie en pre- en postoperatief.

Diazepam (Stesolid rectiole 5mg/2.5 ml)

Voor kinderen vanaf circa 6 maanden.
Niet aanbevolen onder lichaamsgewicht van 10 kg.
Ademhaling controleren tijdens gebruik.
Bij gewicht 10-15 kg: 5 mg (tube niet verder dan halverwege inbrengen!)
Bij gewicht boven de 15 kg: 10 mg. Indien geen respons na 10 minuten dosering herhalen, vervolgens kan dosering iedere 12 uur worden herhaald.

Celik, G., Diler, R.S., Tahiroglu, A.Y. & Avci, A. (2007). Fluoxetine in posttraumatic eating disorder in 2-year old twins. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 17 (2), 233-236.

Coskun, M., & Zoroglu, S. (2009). Efficacy and safety of fluoxetine in preschool children with obsessive-compulsive disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 19(3), 297-300.

Ercan, E.S., Kandulu, R., & Ardic, U. A. (2012). Preschool children with obsessive-compulsive disorder and fluoxetine treatment. European Child and Adolescent Psychiatry, 21(3), 169-172.

Ghuman, J. K., Arnold, L. E., & Anthony, B. J. (2008). Psychopharmacological and Other Treatments in Preschool Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Current Evidence and Practice. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 18 (5), 413-447. https://doi.org/10.1089/cap.2008.022

Ghuman, J.K., Aman, M.G., Lecavalier, L., Riddle, M.A., Gelenberg, A., Wright, R., Rice, S. Ghuman, H.S., & Fort, C. (2009). Randomized, Placebo-Controlled, Crossover Study of Methylphenidate for attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms in Preschoolers with Developmental Disorders Randomized, placebo-controlled, crossover study of methylphenidate for attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in preschoolers with developmental disorders. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 19 (4), 329-339.

Ghuman, J.K., & Ghuman, H.S. (2013). Pharmacologic intervention for attention deficit hyperactivity disorder in preschoolers: is it justified? Paediatric Drugs, 15, 1-8.

Ghuman, J. K., Riddle, M. A., Vitiello, B., Greenhill, L. L., Chuang, S. Z., Wigal, S. B., ... & Scharko, A. M. (2007). Comorbidity moderates response to methylphenidate in the preschoolers with attention-deficit/hyperactivity disorder treatment study (PATS). Journal of child and adolescent psychopharmacology, 17(5), 563-579.

Gleason, M.M., Link Egger, H., Emslie, G.J., Greenhill, L.L., Kowatch, R.A., Lieberman, A.F., Luby, J.L., Owens, J., Scahill, L.D., Scheeringa, M.S., Stafford, B., Wise, B., & Zeanah, C.H. (2007). Psychopharmacological treatment for very young children: contexts and guidelines. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1532-1572.

Greenhill, L., Davies, M., Fisher, O., Fried, J., Capasso, L., Skrobala, A., … Scahill, L. (2003). Developing methodologies for monitoring long-term safety of psychotropic medications in children: report on the NIMH conference, September 25, 2000. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42(6), 651-655. DOI: 10.1097/01.chi.0000046842.56865.ec.

Greenhill, L., Kollins, S., Abikoff, H., McCracken, J., Riddle, M., Swanson, J., ... & Skrobala, A. (2006). Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate treatment for preschoolers with ADHD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45(11), 1284-1293.

Gringras, P., Gamble, C., Jones, A.P., Wiggs, L., Williamson, P.R., Sutcliffe, A., Montgomery, P., Whitehouse, W.P., Choonara, I., Allport, T., Edmond, A., Appleton, R.; & theMENDS Study Group (2012). Melatonin for sleep problems in children with neurodevelopmental disorders: randomised double masked placebo controlled trial. British Medical Journal, Nov 5; 345, e6664.

Riddle, M. A., Yershova, K., Lazzaretto, D., Paykina, N. Yenokyan, G., Greenhill, L. … Posner, K. (2013). The Preschool Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS) 6-Year Follow-Up. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52 (3), 264-278. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2012.12.007

Vitiello, B., Abikoff, H. B., Chuang, S. Z., Kollins, S. H., McCracken, J. T., Riddle, M. A. … Greenhill, L. L. (2007). Effectiveness of Methylphenidate in the 10-Month Continuation Phase of the Preschoolers with ADHD Treatment Study (PATS). Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 17 (5), 593-603. https://doi.org/10.1089/cap.2007.0058

Wigal, S.B., Gupka, S., Greenhill, L., Posner, K., Lerner, M., Steinhoff, K., Wigel, T., Kapelinsky, A, Martinez, J., Modi, N.B. & Stehli, A. (2007). Pharmocokinetics of methylphenidate in preschoolers with Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 17 (2), 149-152.

Zuckerman, M.L., Vaughan, B.L., Whitney, J., Dodds, A., Yakhkind, A., MacMillan, C., Races, D., Pravdova, I., Ray De Maso, D., Beardslee, W. & Gonzalez-Heydrich, J. (2007). Tolerability of selective serotonine reuptake inhibitors in thirty-nine children under age seven: a retrospective chart review. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 17 (2), 165-174.

• Screening van Verstoord Gehechtheidsgedrag: validiteit en bruikbaarheid van de LSVG in de JGZ, Jeugdhulp en Jeugd-GGZ (TNO)
• Behandeling van zeer jonge kinderen in medisch orthopedagogisch centrum 't Kabouterhuis (VUmc)

De huidige tekst is in 2020 geactualiseerd met dank aan:

• Janne Visser, kinder- en jeugdpsychiater, Dimence
• Monique van Lier, kinder- en jeugdpsychiater en -psychotherapeut, IMH-specialist DAIMH, Youz
• Frederike Scheper, kinder- en jeugdpsychiater, MOC 't Kabouterhuis
• Hedwig van Bakel, bijzonder hoogleraar Infant Mental Health, Tilburg University

De tekst is in 2018 geactualiseerd met dank aan:

• Monique van Lier, psychotherapeut, Erasmus MC
• Hedwig van Bakel, bijzonder hoogleraar Infant Mental Health, Tilburg University/Dimence/ Herlaarhof
• Janne Visser, kinder- en jeugdpsychiater, Dimence
• Frederike Scheper, kinder- en jeugdpsychiater, MOC 't Kabouterhuis

De oorspronkelijke tekst is tot stand gekomen met dank aan de expertgroep:

• Monique van Lier, psychotherapeut, Erasmus MC
• Anita van de Laar, GZ-psycholoog, GGZ Centraal Fornhese Almere
• Hedwig van Bakel, bijzonder hoogleraar Infant Mental Health, Tilburg University/Dimence/ Herlaarhof
• Hilde Kempeneers, kinder- en jeugdpsychiater en systeemtherapeut, Virenze
• Tamara Ruijten, klinisch psycholoog en psychotherapeut, Virenze
• Elemi Breetvelt, kinderpsychiater, epidemioloog en onderzoeker, UMC Utrecht
• Tessa Bunte-Rosingh, kinder- en jeugdpsychiater, UMC Utrecht
• Janne Visser, kinder- en jeugdpsychiater, Dimence
• Frederike Scheper, kinder- en jeugdpsychiater, MOC 't Kabouterhuis
• Marja Rexwinkel, klinisch psycholoog en psychotherapeut, IMH Centrum OuderKindlijn

Naast de bovengenoemde experts, gaat onze dank uit naar allen die hebben bijgedragen door het maken van waardevolle opmerkingen, het geven van interviews, terugkoppeling van feedback, etc:

• Mijke Lambregtse - van den Berg, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus MC