Doel van dit kennisdossier

Meer kennis over dit belangrijke thema is het doel van dit kennisdossier. Door meer kennis over problematisch middelengebruik bij de jeugd GGZ en meer kennis over psychische stoornissen bij de jeugdverslavingszorg kunnen jongeren met deze complexe meervoudige problematiek in een eerder stadium en op een effectievere manier geholpen worden. Dit themadossier wil daar een bijdrage aan leveren. Belangrijke onderwerpen worden uitgewerkt:

• veelvoorkomende vormen van comorbiditeit tussen problematisch middelengebruik en psychische stoornissen;
• middelengebruik, problematisch middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid.

Ernst van verslavingsproblematiek

Comorbiditeit van problematisch middelengebruik en psychische stoornissen is een belangrijk thema omdat binnen het werkveld van de jeugdzorg en jeugd GGZ wordt geworsteld met jongeren die deze meervoudige problematiek vertonen (Mos & Kaptijn, 2008). Veel jongeren met bijvoorbeeld gedragsproblemen hebben ook andere problemen: ze spijbelen regelmatig, drinken vaak te veel, gebruiken drugs, neigen tot depressie, zijn angstig en/of plegen delicten.
Veel van deze jongeren met meervoudige problematiek komen terecht in de jeugdzorg of de jeugd GGZ waar behandelaars weinig weet hebben van alcohol- en drugsgebruik van jongeren. Of jongeren komen terecht bij de verslavingszorg die weer weinig oog heeft voor andere problematiek. Deze jongeren komen op die manier tussen wal en schip terecht (Mos & Kaptijn, 2008).

Soorten drugs en middelen

Er zijn verschillende soorten middelen waarvan het gebruik problematisch kan worden, met name: tabak, alcohol, cannabis, XTC, speed/amfetamine, cocaïne, GHB, heroïne, LSD. Ook medicijnen/psychofarmaca (bijvoorbeeld Ritalin) kunnen misbruikt worden. In dit thema ligt de focus op problematisch alcohol- en drugsgebruik. Bekijk ook de pagina over drugs- of middelengebruik onder jongeren.

Psychische stoornissen kunnen bij jongeren voorkomen zonder dat er sprake is van problematisch middelengebruik, maar het komt ook vaak voor dat psychische stoornissen en problematisch middelengebruik samengaan. Daarnaast blijkt dat bij de meerderheid van de jongeren met problematisch middelengebruik sprake is van comorbiditeit met psychische stoornissen.

Bevolkingsonderzoek

Uit een internationale systematische review naar bevolkingsstudies over psychische stoornissen bij adolescenten en jongvolwassenen die een stoornis in het middelengebruik hebben, blijkt dat bij diegenen die een stoornis in het middelengebruik hebben, 60% een psychische stoornis heeft. Hiervan heeft 19% een stemmingsstoornis (depressie of bipolaire stoornis), 17% een angststoornis, 11% een post traumatische stress stoornis, 12% ADHD en 52% een antisociale gedragsstoornis (CD) (Armstrong & Costello, 2002). Het is niet duidelijk in hoeverre deze comorbiditeitscijfers ook toepasbaar zijn op de Nederlandse situatie.

Uit een onderzoek naar de prevalentie van het samengaan van zwaar middelengebruik met psychische problemen onder adolescenten en jongvolwassenen (12-23 jaar) in een Nederlandse bevolkingssteekproef (n = 4379), blijkt dat 66,3% geen psychische problemen of problemen in het middelengebruik rapporteert. Van de 33,7% die wel dit soort problemen rapporteert, geeft 14,4% zwaar middelengebruik aan, 15,5% psychische problemen en 3,8% van de adolescenten en jongvolwassenen gelijktijdig voorkomende psychische problemen en zwaar middelengebruik. Deze 3,8% is bijna twee keer zo hoog als op basis van kans verwacht kan worden. Dit suggereert dan ook een causale relatie tussen psychische problemen en zwaar middelengebruik (Couwenbergh, 2009).

Zwaar middelengebruik (bij jongeren van 12-23 jaar) wordt in het proefschrift van Couwenbergh (2009) als volgt gedefinieerd:

• Bij roken: meer dan 10 sigaretten per dag;
• Bij alcoholgebruik: op minimaal 7-8 gelegenheden gedurende de afgelopen maand en in de afgelopen twee weken op minstens 3-4 gelegenheden binge drinking (5 of meer glazen alcohol per gelegenheid);
• Bij cannabisgebruik: op minimaal 5-6 gelegenheden gedurende de afgelopen maand;
• Bij hard drugsgebruik (XTC, speed, cocaine, heroine, LSD): in de afgelopen maand minimaal 1 keer.

Bij jongeren in behandeling voor problematisch middelengebruik

Uit een internationale systematische review blijkt dat bij gemiddeld 74% van de jongeren die in behandeling zijn voor een stoornis in het middelengebruik, sprake is van comorbiditeit met psychische stoornissen. Bij 22% is sprake van ADHD, bij 64% van een antisociale gedragsstoornis, bij 26% van een stemmingsstoornis (depressie of bipolaire stoornis), bij 7% van een angststoornis en bij 11% van een post traumatische stress stoornis (Couwenbergh e.a., 2006). Hoeveel procent van de jongeren die problematisch middelen gebruikt en tegelijkertijd (kenmerken van) ASS of een licht verstandelijke beperking heeft, is niet bekend (Snoek e.a., 2010a). Volgens de experts worden deze groepen in de klinische praktijk wel vaak gezien.

Bij jongeren in de Nederlandse verslavingszorg met psychische stoornissen.

De Stichting Informatievoorziening Verslavingszorg (IVZ) heeft geïnventariseerd of de jongeren die zich aanmelden bij de verslavingszorg ooit een behandeling hebben gehad voor psychische problematiek. Het blijkt dat 29% van de bij de Nederlandse verslavingszorg aangemelde jongeren in de leeftijdscategorie tot en met 18 jaar ooit een behandeling heeft gehad voor psychische problematiek. Bij de 19 tot en met 24 jarigen gaat het om 25% (IVZ, 2010). Er lijkt sprake te zijn van onderdiagnostiek van psychische problematiek bij jongeren met problematisch middelengebruik, hoewel het niet duidelijk is in hoeverre de cijfers uit de internationale review van Couwenbergh (2009) van toepassing zijn op de Nederlandse situatie. Echter, in vergelijking met 74% comorbiditeit van psychische stoornissen bij jongeren die in behandeling zijn voor een stoornis in het middelengebruik uit de internationale review, lijkt 29% psychische comorbiditeit van bij de verslavingszorg aangemelde jongeren zeer weinig.

Bij jongeren in JeugdzorgPlus instellingen

Jongeren die in de gesloten jeugdzorg (JeugdzorgPlus) terecht komen, komen daar vanwege het vertonen van probleemgedrag. Dit kan op meerdere gebieden naar voren komen.

Uit een dossieronderzoek van Coleta van Dam en collega's (2010) blijkt dat bij 335 van de 514 jongeren (65%) één of meerdere DSM-classificaties in het dossier vermeld zijn. Bij 25% van de 335 jongeren was sprake van een formele DSM-classificatie gegeven door een psychiater, bij 50% was de classificatie gesteld op basis van een psychologisch rapport, bij de rest wordt de DSM-classificatie in het dossier genoemd, maar was onbekend door wie en of de classificatie formeel is gegeven. De meest voorkomende enkelvoudige classificaties waren een oppositionele gedragsstoornis (ODD) (36%), antisociale gedragsstoornis (30%) en aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) (25%). Andere voorkomende psychiatrische stoornissen zijn hechtingsstoornis (12%), depressie (8%), aan autisme verwante stoornis (7%), aanpassingsstoornis (5%) en cannabismisbruik (3%). Bij de meeste jongeren was sprake van een dubbele classificatie (64%). De meest voorkomende combinaties waren ODD met ADHD (16%), gedragsstoornis met ouder-kind problematiek (10%) en een combinatie van een gedragsstoornis met een andere stoornis (12%).

Uit de dossiers (n=514) blijkt verder dat 99% van de jongeren externaliserend probleemgedrag als agressiviteit en opstandig gedrag laat zien (dit is dus een bredere groep dan de jongeren die een DSM diagnose hebben gekregen, zie daarvoor de voorgaande alinea). Meer specifiek blijkt dat 71% van de jongeren politiecontacten heeft gehad. Naast externaliserend probleemgedrag vertoont 89% ook internaliserende problematiek zoals depressie, onzekerheid en angstig gedrag. Driekwart van de jongeren heeft problemen met middelengebruik (van Dam e.a., 2010).

Bij jongens in Nederlandse justitiële jeugdinrichtingen

Uit een studie van Vreugdenhil e.a. (2004) bij een representatieve steekproef van 204 jongens (12-18 jaar) in justitiële jeugdinrichtingen in Nederland blijkt dat 90% van deze jongens minimaal één psychiatrische stoornis heeft (gehad) in het afgelopen jaar, volgens DSM-III-R criteria: 75% een antisociale gedragsstoornis, 55% een stoornis in het middelengebruik, 34% heeft psychotische symptomen, 8% ADHD, 9% een angststoornis en 6% een stemmingstoornis. Bij 67% van de jongens is sprake van comorbiditeit (niet duidelijk hoeveel % hiervan comorbiditeit van een stoornis in het middelengebruik is met een psychische stoornis). Er is bij deze populatie een significante relatie tussen het hebben van een stoornis in het middelengebruik en het hebben van een externaliserende stoornis, maar niet tussen het hebben van een stoornis in het middelengebruik en het hebben van een internaliserende stoornis. Voor meer informatie over de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie, klik op de voorgaande link.

Jongeren met LVB en middelengebruik in Nederland

Uit een verkennend onderzoek naar middelengebruik onder jongeren van 12-25 jaar met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid (IQ 50-85) die contact hebben met een hulp- of onderwijssetting gericht op jongeren met een licht verstandelijke beperking (N = 760) blijkt dat 7% aangeeft regelmatig alcohol te gebruiken en 60% af en toe (samen 67%). Als jongeren doordeweeks alcohol drinken, geeft 29% van de jongeren aan op weekdagen vijf consumpties of meer te drinken (binge drinken). Als jongeren in het weekend alcohol drinken, dan geeft 65% aan vijf consumpties of meer te drinken op een gebruiksdag (Bransen e.a., 2008).

Van deze 760 jongeren geeft 8% aan regelmatig drugs te gebruiken, 13% af en toe en 13% 'eens maar nooit meer/heel zelden' (samen 34%). De meest populaire drug is hasj/wiet: 97% van de jongeren die drugs gebruik(t)en, gebruikt(e) hasj of wiet. XTC wordt door 18% gebruikt, 14% gebruikt cocaïne, 12% paddo's en 11% amfetamine/speed. Gemiddeld gebruiken jongeren die hasj/wiet roken, drie joints op een dag. Cocaïne en XTC worden gemiddeld 1,5 keer gebruikt op een gebruiksdag.

Van de jongeren die doordeweeks drugs gebruiken (n = 104), geeft 16% aan op weekdagen 6 joints of meer hasj of wiet te gebruiken op een gebruiksdag. Van de jongeren die in het weekend drugs gebruiken (n = 149), geeft 17% aan 6 joints of meer hasj of wiet te gebruiken op een gebruiksdag. Voor XTC en cocaïne geldt dat 3,4% van de drugsgebruikende jongeren aangeeft in het weekend deze drug zes keer of vaker te gebruiken en 1,9% doordeweeks zes keer of vaker (Bransen e.a., 2008). Het is niet geheel duidelijk of de jongeren met een licht verstandelijke beperking de vragenlijsten betrouwbaar hebben ingevuld.

Dubbele Diagnose jeugdafdelingen

Uit de klinische praktijk in Nederland blijkt dat bij Dubbele Diagnose jeugdafdelingen veel jongeren met problematisch middelengebruik, naast externaliserende en internaliserende problematiek en psychose, (kenmerken van) een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) hebben. Vaak worden deze jongeren pas met ASS gediagnosticeerd als zij behandeling krijgen bij Dubbele Diagnose jeugdafdelingen. Verder blijkt uit de klinische praktijk dat veel jongeren met problematisch middelengebruik in meer of mindere mate hechtingsproblematiek vertonen en dat de persoonlijkheidsontwikkeling onder druk staat. Daarnaast worden ook jongeren met een licht verstandelijke beperking gezien op de Dubbele Diagnose jeugdafdelingen. Helaas is er geen wetenschappelijke literatuur bij ons bekend waaruit bij jongeren de relatie van ASS, hechtingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen of licht verstandelijke beperking met stoornissen in het middelengebruik blijkt.

In dit onderdeel vindt u meer informatie over middelengebruik onder middelbare scholieren, klik op voorgaande link.

Psychische stoornissen kunnen bij jongeren voorkomen zonder dat er sprake is van problematisch middelengebruik, maar het komt ook regelmatig voor dat psychische stoornissen en problematisch middelengebruik samengaan. Bij de (overgrote) meerderheid van de jongeren met problematisch middelengebruik is er sprake van comorbiditeit met psychische stoornissen, met name: ASS, AD(H)D, ODD/CD, hechtingsproblematiek, psychose, depressie, (sociale) angst, PTSS, bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling. Veel jongeren met problematisch middelengebruik vertonen tegelijkertijd kenmerken van bijvoorbeeld depressie, een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en sociale angst, zonder dat precies wordt voldaan aan de DSM-criteria van één omschreven stoornis. Er zijn echter vaak zoveel symptomen aanwezig dat het klinisch gerechtvaardigd is te spreken van psychopathologie waarvoor behandeling noodzakelijk is (Van Wijngaarden Cremers e.a., 2011).

Complexe meervoudige problematiek

Jongeren met comorbiditeit van problematisch middelengebruik en psychische stoornissen hebben vaak een complexe systemische achtergrond: gebroken gezinnen, het zijn kinderen van ouders met psychische problemen (KOPP) of van verslaafde ouders (KVO), problemen met broers/zussen, contacten met justitie (jeugdreclassering, onder toezicht stelling (OTS)), financiële problemen (schulden), vrienden die ook middelen gebruiken, zelf drugs dealen, enzovoorts. Meestal zijn de onderlinge verhoudingen binnen het gezin van de jongere ernstig verstoord en regelmatig hebben deze jongeren weinig tot geen intrinsieke motivatie om in behandeling te gaan. Er kan dan sprake zijn van een ‘stok achter de deur’ (zoals een dreigende uithuisplaatsing of juridische maatregel) om een jongere toch tot behandeling te bewegen. Veel jongeren hebben traumatische ervaringen meegemaakt en vertonen kenmerken van een post-traumatische stress stoornis. De sociaal-emotionele ontwikkeling is dikwijls gestagneerd en vrijwel al deze jongeren hebben een identiteitsprobleem, de persoonlijkheidsontwikkeling staat onder druk. Daarnaast gaat problematisch middelengebruik regelmatig gepaard met moeite met het vertellen van de waarheid, mede in samenhang met verstoorde systeemrelaties (van Wijngaarden Cremers e.a., 2011).

Problematisch middelengebruik

Grenzen tussen experimenteel middelengebruik, recreatief middelengebruik, problematisch middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid zijn lastig te trekken. De verschillende fasen van middelengebruik (kennismaking, experimenteren, integratie, gebruik op de voorgrond, niet meer zonder kunnen) lopen meestal subtiel in elkaar over. Mede daardoor is het moeilijk om een harde maat te geven voor gebruik, problematisch gebruik, misbruik en afhankelijkheid (Snoek e.a., 2010b). Wel zijn er handvatten om de ernst van middelengebruik in te kunnen schatten.

Inschatten ernst middelengebruik d.m.v. de hoeveelheid gebruik

Normen voor middelengebruik staan in de 'Richtlijn vroegsignalering middelenmisbruik of –afhankelijkheid bij jongeren' (Snoek en anderen). De hoeveelheid die iemand gebruikt, wordt gezien als een van de maten om de ernst van middelengebruik mee in te kunnen schatten. De onderstaande criteria voor problematisch drugsgebruik en adviezen voor verantwoord alcoholgebruik zijn gebaseerd op het drinkadvies voor jongeren van het Trimbos-instituut, te vinden op www.alcoholinfo.nl en op het cannabisprotocol van Ivens (2008).

• Onder de 16 jaar: elk middelengebruik is problematisch.
• Voor alcoholgebruik vanaf 16 jaar is het advies:
  • Drink minder dan de richtlijn verantwoord gebruik voor volwassenen, dat wil zeggen: jongens drinken gemiddeld minder dan 2 glazen alcohol per dag, meisjes minder dan 1 glas alcohol per dag.
  • Drink niet elke dag, hooguit een of twee avonden per week en vermijd binge drinken (het drinken van grote hoeveelheden op 1 dag).
  • Drink niet als je nog aan het verkeer moet deelnemen of de volgende dag naar school of werk moet.
• Cannabisgebruik vanaf 16:
  • Als iemand gedurende drie maanden minstens wekelijks cannabis gebruikt, is er sprake van zwaar gebruik.
• Er zijn geen normen gevonden voor gebruik van XTC, speed/amfetamine, cocaïne, GHB, heroïne en LSD, waarschijnlijk omdat dit in alle gevallen als problematisch wordt gezien (Snoek e.a., 2010b).

Inschatten ernst middelengebruik d.m.v. de gevolgen van het middelengebruik

Er wordt van problematisch middelengebruik gesproken bij iedere vorm van middelengebruik dat leidt tot problemen voor de gebruiker zelf of voor de maatschappij. Er kan daarbij sprake zijn van lichamelijke, psychologische en sociale problemen bij de gebruiker of er wordt maatschappelijke overlast veroorzaakt (Matthys e.a., 2006). In de praktijk wordt 'problematisch middelengebruik' als term geprefereerd, omdat jongeren zich vaak niet herkennen in de term 'verslaving' of 'middelenafhankelijkheid', maar wel instemmen met de beschrijving dat ze in samenhang met het middelengebruik in de problemen zijn gekomen.

Volgens de DSM IV is er sprake van middelenmisbruik als het gebruik van middelen samengaat met significante beperkingen zoals gedurende een periode van 12 maanden blijkt uit ten minste een (of meer) van de volgende situaties:

• niet meer kunnen voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis
• door gebruik van het middel in fysiek gevaarlijke situaties komen
• herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie
• voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal terrein veroorzaakt of verergerd door de effecten van het middel.

Volgens de DSM IV is er sprake van middelenafhankelijkheid als er naast het misbruik ook sprake is van minstens drie van de volgende kenmerken:

• tolerantie
• ontwenningsverschijnselen
• langer gebruik van het middel dan men van plan was
• weinig succesvolle pogingen om het gebruik te reguleren
• het besteden van veel tijd om aan het middel te komen
• voortzetten van gebruik ook al weet men dat het leidt tot problemen.

In de DSM V zal het onderscheid tussen misbruik en afhankelijkheid niet meer worden gemaakt. Er komt één classificatie voor verslaving.

Problematisch middelengebruik komt meestal niet alleen. Door het gebruik van middelen kan een psychische aandoening ontstaan. Andersom is het ook zo dat jongeren die een psychische aandoening hebben vaak verslavende middelen gebruiken. Zo proberen zij de gevolgen van de psychische aandoening te onderdrukken. Volgens Snoek e.a. (2010a) vormt de volgende psychische problematiek een risico voor het ontwikkelen van problematisch middelengebruik:

Problematische middelengebruik bij kinderen en adolescenten kan samengaan met deze stoornissen; specifieke aandachtspunten bij elke stoornis worden verder beschreven bij 'comborbiditeit'.

• Agressief gedrag in de kinderleeftijd, zeker als het deel uitmaakt van een antisociale gedragsstoornis
• Oppositioneel opstandig gedrag en antisociale gedragsstoornis
• ADHD, vooral als het samengaat met conduct disorder
• Depressieve stoornissen en -symptomen
• Angststoornissen en PTSS (Chronisch trauma)
• Eetstoornissen: anorexia, boulimia, eetbuien
• Psychotische stoornissen
• Licht verstandelijke beperking (LVB)

Nog lang niet alle psychische stoornissen zijn onderzocht op hun relatie met middelengebruik. Bovendien is comorbiditeit vaak eerder regel dan uitzondering en is er sprake van het samengaan van meerdere psychische stoornissen (Snoek e.a., 2010a) of van kenmerken van meerdere stoornissen zonder dat er een diagnose gesteld kan worden volgens de criteria van de DSM IV. Dit terwijl er wel zoveel symptomen aanwezig zijn dat het klinisch gerechtvaardigd is te spreken van psychopathologie. In classificerende zin is het dus ingewikkeld om een diagnose te stellen, terwijl er in descriptieve zin zeker sprake is van een diagnose (van Wijngaarden-Cremers e.a., 2011).

Uit de klinische praktijk blijkt dat naast bovengenoemde stoornissen ook (kenmerken van) autisme, sociale angst en bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling vaak voorkomen bij jongeren die problematisch middelen gebruiken. Het komt ook vaak voor dat jongeren geparentificeerd zijn. Deze jongeren zijn erg zorgzaam voor anderen en stellen hoge eisen aan zichzelf. Vervolgens kunnen zij met behulp van middelengebruik - meestal alcohol - de rem er af gooien en zich helemaal laten gaan, waar ze later weer spijt van hebben.

Uit beloopstudies blijkt dat jongeren die vroeg beginnen met geregeld gebruik van alcohol en drugs de slechtste prognose hebben. Zij lopen de meeste kans op het aanhouden en erger worden van deze problemen. Hoe jonger de leeftijd van eerste alcohol- of drugsconsumptie (aanvangsleeftijd), des te hardnekkiger de problematiek en des te groter de behoefte aan behandeling is (Rigter, 2006).

Problematisch middelengebruik komt meestal niet alleen. Door het gebruik van middelen kan een psychische aandoening ontstaan. Andersom is het ook zo dat jongeren die een psychische aandoening hebben vaak verslavende middelen gebruiken. Specifieke aandachtspunten rondom verslaving, oftewel problematisch middelengebruik, worden beschreven voor respectievelijk de volgende stoornissen:

Roken in het basisonderwijs en onder middelbare scholieren

Van alle scholieren in het voortgezet onderwijs rookt zeven procent dagelijks een sigaret: meisjes (7%) ongeveer even vaak als jongens (8%) (figuur 3.3). In het basisonderwijs heeft geen enkele leerling aangegeven dagelijks te roken. Onder de 12- en 13-jarigen in het voortgezet onderwijs zijn nauwelijks dagelijks rokers (<2%). Op de leeftijd van 14 jaar zien we echter een toename; op deze leeftijd is zeven procent dagelijks roker. Het percentage scholieren dat gemiddeld meer dan 10 sigaretten per dag rookt is 4%; jongens en meisjes verschillen wat dit betreft nauwelijks (Monshouwer e.a., 2008).

Alcoholgebruik in het basisonderwijs en onder middelbare scholieren

Van alle middelbare scholieren heeft bijna één op de drie (30%) in de afgelopen 4 weken 3 keer of vaker alcohol gedronken; jongens en meisjes verschillen hierin niet van elkaar. Zes procent van de jongeren heeft in deze periode zelfs 11 keer of vaker alcohol gedronken. Dit zeer frequente alcoholgebruik komt onder jongens (8%) meer voor dan onder meisjes (4%) (Monshouwer e.a., 2008).

Ruim één derde (36%) van de leerlingen van het voortgezet onderwijs heeft in de maand voorafgaand aan het onderzoek wel eens 5 glazen of meer bij één gelegenheid gedronken (het zogenaamde binge drinken), ongeveer evenveel meisjes als jongens. Het binge drinken in de afgelopen vier weken stijgt bij zowel meisjes als jongens sterk tussen de 13 en 15 jaar. Na het 15e jaar blijft het binge drinken onder jongens sterk stijgen, maar neemt de stijging bij meisjes iets af. Tot 15 jaar is er geen verschil in binge drinken tussen jongens en meisjes, vanaf 16 jaar komt binge drinken vaker voor bij jongens dan bij meisjes (Monshouwer e.a., 2008).

In het basisonderwijs geeft 3% van de leerlingen aan ooit dronken of aangeschoten te zijn geweest, meer jongens (4%) dan meisjes (2%). Op de basisschool blijft dronkenschap bijna altijd beperkt tot 1 of 2 keer. Van de leerlingen van het voortgezet onderwijs is bijna de helft (43%) tenminste één maal in het leven dronken of aangeschoten geweest, evenveel jongens als meisjes. Het percentage neemt toe met de leeftijd tot op 17-18 jarige leeftijd 84% van de leerlingen wel eens dronken of aangeschoten is geweest. Van alle middelbare scholieren zegt 11% in het hele leven meer dan 10 keer dronken of aangeschoten te zijn geweest: meer jongens (13%) dan meisjes (8%) (Monshouwer e.a., 2008).

Cannabisgebruik onder middelbare scholieren

Van alle scholieren in het voortgezet onderwijs heeft één op de 25 (4%) de afgelopen maand 1 of 2 keer cannabis gebruikt, ongeveer evenveel jongens (5%) als meisjes (4%). Drie procent van alle scholieren heeft de afgelopen maand 3-10 keer geblowd, meer jongens (5%) dan meisjes (2%). Zeer frequent blowen, dat wil zeggen meer dan 10 keer in de afgelopen maand komt zowel onder jongens (2%) als onder meisjes (1%) weinig voor (Monshouwer e.a., 2008).

Hard druggebruik onder middelbare scholieren

Met 2,4% is XTC de hard drug met de hoogste lifetime prevalentie onder scholieren. Daarna volgen amfetamine/speed (1,9%), cocaïne (1,7%) en heroïne (0,8%). Bijna 1 op de 25 scholieren (3,8%) heeft één van deze middelen ooit gebruikt. Hallucinogene paddestoeltjes (paddo’s) zijn door 2,3% van de middelbare scholieren ten minste eenmaal gebruikt. Er is ook gevraagd naar het gebruik van GHB, maar hiermee heeft slechts 0,6% van de scholieren ervaring (Monshouwer e.a., 2008).

De maandprevalentie ligt voor XTC, speed/amfetamine en cocaïne op 0,8%, voor heroïne op 0,4% en voor paddo’s op 0,6%. Van alle scholieren heeft 1,6% in de afgelopen vier weken één van de vier hiergenoemde hard drugs gebruikt. Voor elk van deze middelen geldt dat meer jongens dan meisjes ze de afgelopen vier weken hebben gebruikt (alleen verschil voor heroïne en paddo’s is niet significant). Het gebruik van een van de genoemde hard drugs is hoger onder de jongens (2,2%) dan onder de meisjes (0,9%) (Monshouwer e.a., 2008).

Algemeen

Het aantal keren gebruik zegt niet direct iets over of er sprake is van afhankelijkheid. Iemand die afhankelijk is, kan bijvoorbeeld alleen in het weekend cannabis gebruiken, ofwel omdat alleen dan de triggers er zijn, ofwel omdat die persoon er gedurende de hele week naartoe leeft dat hij of zij dan weer zal gebruiken.

Armstrong, T.D. & Costello, E.J. (2002). Community studies on adolescent substance use, abus, or dependence and psychiatric comorbidity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(6), 1224-1239.

Bergen, H.A., Martin, G., Richardson, A.S., Allison, S., & Roeger, L. (2004). Sexual abuse, antisocial behaviour and substance use: gender differences in young community adolescents. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 38(1-2), 34-41.

Bransen, E., Schipper, H., Mutsaers, K., Haverman, M., & Blekman, J. (2008). Aard en omvang van middelengebruik bij licht verstandelijk gehandicapte jongeren. Een eerste verkenning bij jongeren zelf en hun begeleiders. Utrecht: Trimbos-instituut.

Castellanos, N., & Conrod, P. (2006). Brief interventions targeting personality risk factors for adolescent substance misuse reduce depression, panic and risk-taking behaviours. Journal of Mental Health, 15(6), 645-658.

Couwenbergh, C., van den Brink, W., Zwart, K., Vreugdenhil, C., van Wijngaarden-Cremers, P., van der Gaag, R.J. (2006). Comorbid psychopathology in adolescents and young adults treated for substance use disorders: a review. European Child and Adolescent Psychiatry, 15(6), 319-328.

Couwenbergh, C. (2009). Substance abuse and its co-occurrence with other mental health problems in adolescents. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen

Dam, C. van, Nijhof, K., Scholte, R., & Veerman, J.W. (2010). Evaluatie Nieuw Zorgaanbod. Gesloten jeugdzorg voor jongeren met ernstige gedragsproblemen.Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen

EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction). (2007). Drugs use and related problems among very young people (under 15 years old). Lissabon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction.

Evren, C., Kural, S., & Cakmak, D. (2006). Clinical correlates of childhood abuse and neglect in substance dependents. Addictive Behaviors, 31(3), 475-485.

Ferdinand, R. F., Sondeijker, F., Ende, J. van der, Selten, J. P., Huizink, A., & Verhulst, F. C. (2005). Cannabis use predicts future psychotic symptoms, and vice versa. Addiction, 100(5), 612-618.

Griswold, K. S., Aronoff, H., Kernan, J. B., Kahn. L. S. (2008). Adolescent substance use and abuse: recognition and management. American Academy of Family Physicians, 77(3), 331-336.

Henquet, C. (2006). Ecogenetic Studies of Cannabis as a Cause of Psychosis.Maastricht: Universiteit Maastricht.

Hulshoff, A., Wegen, S., & Ouden, R. den (2009). Kinderen, jongeren en adolescenten met verslavingsproblemen. In: R. Rutten, C. Loth, & A. Hulshoff (Red.)(2009), Verslaving. Handboek voor zorg, begeleiding en preventie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Ivens, Y. (2008). Behandeling van middelengebonden stoornissen. In: Braet C., Bögels S. (red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (hoofdstuk 22, pp. 503-525). Amsterdam: Boom Uitgeverij.

IVZ/Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem. (2010). Jongeren in de ambulante verslavingszorg in Nederland (2004-2008). Houten: Stichting Informatievoorziening Zorg (IVZ).

Lynskey, M. T., & Hall, W. (2001). Attention deficit hyperactivity disorder and substance use disorders: Is there a causal link?. Addiction, 96(6), 815-822.

Matthys, W., Schuren, L. J. M. J. van der, Nordquist, R. E., & Zonnevylle-Bender, M. J. S. (2006). Factoren die bij kinderen en adolescenten een risico vormen voor gebruik, misbruik en afhankelijkheid van middelen. Den Haag: ZonMW.

Morojele, N. K. & Brook, J. S. (2006). Substance use and multiple victimisation among adolescents in South Africa. Addictive Behaviors, 31(7), 1163-1176.

Mos, K. & Kaptijn, E. (2008). Multidimensionale familietherapie. Een evidence based intensieve gezinsmethodiek voor gezinnen van jongeren met complexe meervoudige problematiek, p.129-141. In: Hermanns, J. (2008). Gezinsinterventies, aan de slag met problematische opvoedingskwesties. Amsterdam: SWP Uitgeverij

Nauta-Jansen, L., & Hendriks, V. (2006). Middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid. In: Doreleijers, F. B. T., Huisman, J., Vermeiren, R., de Haan, E.(Ed.), Leerboek psychiatrie. Kinderen en adolescenten. Utrecht: Tijdstroom.

Pardini, D., White, H. R., & Stouthamer-Loeber, M. (2007). Early adolescent psychopathology as a predictor of alcohol use disorders by young adulthood. Drug and Alcohol Dependence, 88(1), 38-49.

Rigter, H. (2006). Cannabis. Preventie en behandeling bij jongeren. Utrecht: Trimbos-instituut.

Schubiner, H., Tzelepis, A., Milberger, S., Lockhart, N., Kruger, M., Kelley, B. J., et al. (2000). Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers. Journal of Clinical Psychiatry, 61(4), 244-251.

Smit, E., Verdurmen, J., Monshouwer, K. & Bolier, L. (2007). Jongeren en verslaving. De effectiviteit van behandelinterventies voor jongeren. Utrecht: Trimbos-instituut.

Snoek, A., Wits, E., Stel, J. van der, & Mheen, D. van de (2010a). Kwetsbare groepen jeugdigen en (problematisch) middelengebruik: visie en interventiematrix. Rotterdam: IVO.

Snoek, A., Wits, E., Mheen, D. van de, Wilbers, G. (2010b). Vroegsignalering. Richtlijn vroegsignalering middelenmisbruik of –afhankelijkheid bij jongeren.Rotterdam: IVO.

Vaughn, M. G., Ollie, M. T., McMillen, J. C., Scott, L., Jr., & Munson, M. (2007). Substance use and abuse among older youth in foster care. Addictive Behaviors, 32(9), 1929-1935.

Wijngaarden, P. J. M. van, & Gaag, R. J. van der (2010). Verslaving als ontwikkelingsstoornis. Kind en Adolescent, 31(4), 174-187.

Wijngaarden-Cremers, P. J. M. van, Hansman-Wijnands, M., & Gaag, R. van der (2011). Middelenmisbruik en comorbiditeit. In: M. Clerkx, R. de Groot, & F. Prins (2011). Grensoverschrijdend gedrag van pubers. Antwerpen/Apeldoorn: Garant.

In de praktijk blijkt dat comorbiditeit regelmatig niet wordt gesignaleerd waardoor er sprake is van onderdiagnostiek. Bij beginnende problematiek is de kans op herstel het meest succesrijk (Snoek e.a., 2010a). Vroegsignalering is daarom erg belangrijk. Het maatschappelijke beeld is dat middelengebruik wel vanzelf over gaat. In de jeugdhulpverlening en jeugd-GGZ vindt weinig vroegsignalering van (problematisch) middelengebruik plaats terwijl binnen de verslavingszorg weer weinig aandacht is voor psychische stoornissen.

De volwassenen GGZ en -verslavingszorg gaan steeds beter samenwerken, maar op het gebied van jeugd gebeurt dit nog veel te weinig. Er zijn wel een aantal initiatieven om te zorgen voor betere samenwerking tussen jeugd-GGZ en jeugdverslavingszorg.

Screeningsinstrumenten bevorderen vroegtijdige herkenning van problematisch middelengebruik en psychische stoornissen. Om te zorgen dat binnen de keten zoveel mogelijk dezelfde taal wordt gesproken, is het aan te bevelen om binnen de keten dezelfde instrumenten voor screening en diagnostiek te gebruiken. Deze instrumenten moeten afgestemd zijn op de setting waarin zij gebruikt gaan worden. Het instrument kan los geïmplementeerd worden, of in bestaande systemen voor screening en diagnostiek opgenomen worden (Snoek e.a., 2010b). Voor screenings- en diagnostische instrumenten voor ADHD, ODD/CD, ASS, psychose, angst, stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornis), eetstoornissen (anorexia nervosa, boulimia, eetbuien)  en licht verstandelijke beperking, klik op de voorgaande links.

De wetenschappelijke literatuur biedt geen eenduidigheid over welk screeningsinstrument het beste zou zijn om te screenen op problematisch middelengebruik en psychische stoornissen of om te gebruiken bij diagnostiek. In tabel 1 is een overzicht van instrumenten gegeven. Onderstaande instrumenten lijken het meest geschikt (Snoek e.a., 2010b):

De CAGE-AID (middelen). Deze vragenlijst bestaat uit vier vragen en lijkt ook geschikt voor gebruik bij jongeren. Nadelen zijn dat het een mindere validiteit heeft bij vrouwen en GGZ populatie. De vier vragen zijn:

1. Ik denk dat het goed zou zijn als ik wat minder alcohol of drugs zou gebruiken.
2. Ik erger me aan opmerkingen die mensen maken over mijn alcohol- of druggebruik.
3. Ik voel me wel eens vervelend of schuldig gevoeld over mijn alcohol- of druggebruik.
4. Ik heb wel eens direct na het opstaan alcohol gedronken of drugs gebruikt om de zenuwen de baas te worden of om van een kater af te komen.

Ook de CRAFT (Knight e.a., 2002) die uit 6 vragen bestaat, is een goede korte vragenlijst voor screening op problematisch middelengebruik.

De AUDIT bestaat uit 10 vragen en is geschikt voor screening op alcoholproblemen, zie de Nederlandstalige versie van de AUDIT.

De SDQ (screening van psychische problematiek, zie: www.sdqinfo.org.):

• Versie voor ouders van kinderen en jongeren (4-16 jaar)
• Versie voor leerkrachten (4-16 jaar)
• Versie voor zelfrapportage door kinderen en jongeren (11-17 jaar)

De POSIT, Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers (Knight e.a., 2001) bestaat uit 139 items waarop ja of nee geantwoord kan worden. De POSIT meet 10 probleemgebieden waaronder middelengebruik/misbruik, psychische en fysieke gezondheid, relaties met familie en leeftijdsgenoten, bezigheden en onderwijs. De Engelstalige vragenlijst staat online.

Diagnostiek

Geschikte instrumenten voor diagnostiek van middelengebruik zijn (Snoek e.a., 2010b):

• De EuroADAD. Dit is de Europese versie van de ADolescent Assessment Dialogue. Het is een gestructureerd interview ten behoeve van de screening van adolescenten tussen 12 en 24 jaar.
• De Europ-ASI. Dit is is de Europese versie van de Addiction Severity Index (middelendiagnostiek).
• Verwacht wordt dat als de MATE-jeugd (middelen) ontwikkeld is, dit ook een goed instrument kan zijn (Snoek e.a., 2010b).

Geschikte instrumenten voor diagnostiek van psychische problematiek zijn:

• Gedragsvragenlijst voor ouders van kinderen van 6-18 jaar (CBCL-6-18-jaar)
• Gedragsvragenlijst voor leerkrachten van kinderen van 6-18 jaar (TRF)
• Gedragsvragenlijst voor kinderen van 11-18 jaar (YSR)

Kijk op www.aseba.nl voor meer informatie.

Knight, J. R., Goodman, E., Pulerwitz, T., DuRant, R. H. (2001). Reliability of the Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers (POSIT) in adolescent medical practice. Journal of Adolescent Health, 29(2),125-130.

Knight, J.R., Sherritt, L., Shrier, L. A., Harris, S. M., & Chang, G. (2002). Validity of the CRAFFT Substance Abuse Screening Test Among Adolescent Clinic Patients. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 156, 607-614.

Snoek, A., Wits, E., Stel, J. van der, & Mheen, D. van de (2010a). Kwetsbare groepen jeugdigen en (problematisch) middelengebruik: visie en interventiematrix. Rotterdam: IVO.

Snoek, A., Wits, E., Mheen, D. van de, Wilbers, G. (2010b). Vroegsignalering. Richtlijn vroegsignalering middelenmisbruik of –afhankelijkheid bij jongeren. Rotterdam: IVO.

Er is weinig bekend over de behandeling van adolescenten met problematisch middelengebruik en comorbide psychische stoornissen zoals ADHD, PTSS, stemmingsstoornissen (depressie/bipolaire stoornis), psychose en autisme. Wat we weten is dat kortdurende behandeling alleen onvoldoende is ter behandeling van adolescenten met problematisch middelengebruik en psychische stoornissen (Smit e.a., 2007). De diagnostiek en behandeling van het problematisch middelengebruik en de psychische stoornissen dient in ieder geval altijd geïntegreerd plaats te vinden (van Wijngaarden e.a., 2011).

Gespecialiseerde hulp moet meer binnen het systeem van de jongere (in de wijk, school, thuis) worden aangeboden en minder in instituties (Hermanns, 2009). Voor de hulpverleningspraktijk zal vanuit de visie van Hermanns (2009) ondersteuning van het 'gewone leven' en de zelfregulatie daarin belangrijker worden dan diagnosegestuurde behandeling. Steeds meer wetenschappers pleiten voor een community based aanpak, waarbij een integrale aanpak van niet alleen de preventie maar ook de curatie van opvoed- en opgroeiproblemen op lokaal niveau en door investeringen in de opvoeding zelf wordt gehanteerd (Hermanns, 2009).

Een goede scholing en dagbesteding lijkt essentieel voor jongeren met problematisch middelengebruik en psychische stoornissen, zeker als zij weer in hun oude vrienden-woonomgeving terug zijn. Trauma vraagt om gerichte behandeling en begeleiding. Tot slot kunnen ook stressverhogende factoren zoals een sociaal isolement, leer- en werkproblemen en financiële problemen sterk terugvalbevorderend werken en deze factoren moeten daarom ook aangepakt worden (van Wijngaarden & van der Gaag, 2010).

De onderstaande behandelmethoden kunnen problematisch middelengebruik, oftewel verslaving bij kinderen en jongeren, doen verminderen. Een geïntegreerde behandeling is daarbij een belangrijk aandachtspunt. Informatie over preventie en behandeling van ADHD, gedragsstoornissen (ODD/CD), autisme, psychose, angst, depressie/bipolaire stoornis, eetstoornissen (anorexia nervosa, boulimia, eetbuien),  licht verstandelijke beperking (LVB),  staat onder de voorgaande links.

Hermanns, J. (2009). Het opvoeden verleerd. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.

Smit, E., Verdurmen, J., Monshouwer, K. & Bolier, L. (2007). Jongeren en verslaving. De effectiviteit van behandelinterventies voor jongeren. Utrecht: Trimbos-instituut.

Wijngaarden, P. J. M. van, & Gaag, R. J. van der (2010). Verslaving als ontwikkelingsstoornis. Kind en Adolescent, 31 (4), 174-187.

Wijngaarden-Cremers, P. J. M. van, Hansman-Wijnands, M., & Gaag, R. van der (2011). Middelenmisbruik en comorbiditeit. In: M. Clerkx, R. de Groot, & F. Prins (2011). Grensoverschrijdend gedrag van pubers. Antwerpen/Apeldoorn: Garant.

Er zijn verschillende soorten middelen waarvan het gebruik problematisch kan worden, zoals tabak, alcohol, cannabis, en cocaïne. Ook medicijnen/psychofarmaca (bijvoorbeeld methylfenidaat) kunnen misbruikt worden. De definitie van middelenmisbruik verschilt tussen de onderzoeken, daarom wordt bij de beschrijving van de onderzoeksresultaten de definitie van middelenmisbruik uit de betreffende studies weergegeven. Psychische problemen en stoornissen kunnen een risicofactor vormen voor het ontwikkelen van problematisch middelengebruik, zoals ADHD en depressieve stoornissen.

Het effect van psychofarmaca op het ontwikkelen en verminderen van middelenmisbruik bij kinderen en adolescenten met ADHD of een depressie is onderzocht in verschillende onderzoeken. Uit deze onderzoeken blijkt dat kinderen met ADHD die op vroege leeftijd behandeld worden met psychostimulantia, een verminderd risico hebben op het ontwikkelen van middelenmisbruik op adolescenten leeftijd. Behandeling van adolescenten met ADHD of depressie die al middelen misbruiken hebben geen baat bij psychofarmaca om het middelenmisbruik te verminderen.

Plaatsbepaling psychofarmaca bij adolescenten met ADHD of depressie en middelenmisbruik

Het gebruik van psychofarmaca op kinderleeftijd bij kinderen met ADHD lijkt een beschermend effect te hebben op het ontwikkelen van middelenmisbruik op adolescentenleeftijd. Psychofarmaca bij adolescenten met ADHD of depressie die al middelen misbruiken lijken geen effect te hebben.

Meer informatie over deze, specifieke groepen:

De volgende aandachtspunten gelden rondom verslaafde jongeren en medicatie:

• Evidence tabel middelenmisbruik bij ADHD in kinderen en adolescenten (studies naar adolescenten met ADHD zonder middelenmisbruik)
• Evidence tabel middelenmisbruik bij ADHD in adolescenten (studies naar adolescenten met ADHD en middelenmisbruik)
• Evidence tabel middelenmisbruik bij depressie of depressieve klachten in adolescenten (studies naar adolescenten met ADHD en middelenmisbruik

Adviescommissie Kwetsbare Jeugd & Verslaving (2011). Van kwetsbaar naar weerbaar. Verslaving bij kwetsbare jongeren voorkomen en adequaat begeleiden. Utrecht: Kenniscentrum Verslaving Resultaten Scoren.

Armstrong & Costello (2002). Community studies on adolescent substance use, abus, or dependence and psychiatric comorbidity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(6), 1224-1239.

Barrett, N., & Paschos, D. (2006). Alcohol-related problems in adolescents and adults with intellectual disabilities. Current Opinion in Psychiatry, 19, 481-485.

Bergen, H. A., Martin, G., Richardson, A. S., Allison, S., & Roeger, L. (2004). Sexual abuse, antisocial behaviour and substance use: gender differences in young community adolescents. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 38(1-2), 34-41.

Bransen, E., Schipper, H., Mutsaers, K., Haverman, M., & Blekman, J. (2008). Aard en omvang van middelengebruik bij licht verstandelijk gehandicapte jongeren. Een eerste verkenning bij jongeren zelf en hun begeleiders. Utrecht: Trimbos-instituut.

Castellanos, N., & Conrod, P. (2006). Brief interventions targeting personality risk factors for adolescent substance misuse reduce depression, panic and risk-taking behaviours. Journal of Mental Health, 15(6), 645 - 658.

Couwenbergh, C., van den Brink, W., Zwart, K., Vreugdenhil, C., van Wijngaarden-Cremers, P., van der Gaag, R.J. (2006). Comorbid psychopathology in adolescents and young adults treated for substance use disorders: a review. European Child and Adolescent Psychiatry, 15(6), 319-328.

Couwenbergh, C. (2009). Substance abuse and its co-occurrence with other mental health problems in adolescents. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen

Dahl, R., & Spears, L. (2004). Adolescent Brain Development: Vulnerabilities and Opportunities. Annals of the New York Academic of Science, 1021, pp. 1-22.

Dam, C. van, Nijhof, K., Scholte, R., & Veerman, J.W. (2010). Evaluatie Nieuw Zorgaanbod. Gesloten jeugdzorg voor jongeren met ernstige gedragsproblemen. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen

EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction). (2007). Drugs use and related problems among very young people (under 15 years old). Lissabon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction.

Evren, C., Kural, S., & Cakmak, D. (2006). Clinical correlates of childhood abuse and neglect in substance dependents. Addictive Behaviors, 31(3), 475-485.

Ferdinand, R. F., Sondeijker, F., Ende, J. van der, Selten, J. P., Huizink, A., & Verhulst, F. C. (2005). Cannabis use predicts future psychotic symptoms, and vice versa. Addiction, 100(5), 612-618.

Griswold, K. S., Aronoff, H., Kernan, J. B., Kahn. L. S. (2008). Adolescent substance use and abuse: recognition and management. American Academy of Family Physicians, 77(3), 331-336.

Henquet, C. (2006). Ecogenetic Studies of Cannabis as a Cause of Psychosis. Maastricht: Universiteit Maastricht.

Hermanns (2009). Het opvoeden verleerd. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.

Hulshoff, A., Wegen, S., & Ouden, R. den (2009). Kinderen, jongeren en adolescenten met verslavingsproblemen. In: R. Rutten, C. Loth, & A. Hulshoff (Red.), Verslaving. Handboek voor zorg, begeleiding en preventie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Ivens Y. (2008). Behandeling van middelengebonden stoornissen. In: Braet C., Bögels S. (red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (hoofdstuk 22, pp. 503-525). Amsterdam: Boom Uitgeverij.

IVZ/Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem. (2010). Jongeren in de ambulante verslavingszorg in Nederland (2004-2008). Houten: Stichting Informatievoorziening Zorg (IVZ).

Knight, J. R., Goodman, E., Pulerwitz, T., DuRant, R. H. (2001). Reliability of the Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers (POSIT) in adolescent medical practice. Journal of Adolescent Health, 29(2),125-130.

Knight, J.R., Sherritt, L., Shrier, L. A., Harris, S. M., & Chang, G. (2002). Validity of the CRAFFT Substance Abuse Screening Test Among Adolescent Clinic Patients. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 156, 607-614.

Lynskey, M. T., & Hall, W. (2001). Attention deficit hyperactivity disorder and substance use disorders: Is there a causal link? Addiction, 96(6), 815-822.

Matthys, W., Schuren, L. J. M. J. van der, Nordquist, R. E., & Zonnevylle-Bender, M. J. S. (2006). Factoren die bij kinderen en adolescenten een risico vormen voor gebruik, misbruik en afhankelijkheid van middelen. Den Haag: ZonMW.

McGillicuddy, N. B. (2006). A review of substance use research among those with mental retardation. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 12(1), 41-47.

Monshouwer, K., Verdurmen, J., Dorsselaer, S. van, Smit, E., Gorter, A., & Vollebergh, W. (2008). Jeugd en Riskant Gedrag 2007. Kerngegevens uit het Peilstationsonderzoek Scholieren. Utrecht: Trimbos-instituut.

Morojele, N. K. & Brook, J. S. (2006). Substance use and multiple victimisation among adolescents in South Africa. Addictive Behaviors, 31(7), 1163-1176.

Mos, K. & Kaptijn, E. (2008). Multidimensionale familietherapie. Een evidence based intensieve gezinsmethodiek voor gezinnen van jongeren met complexe meervoudige problematiek, p.129-141. In: Gezinsinterventies, aan de slag met problematische opvoedingskwesties.

Nauta-Jansen, L., & Hendriks, V. (2006). Middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid. In: F. B. T. Doreleijers, J. Huisman, R. Vermeiren, E. de Haan (Ed.), Leerboek psychiatrie. Kinderen en adolescenten. Utrecht: Tijdstroom.

Pardini, D., White, H. R., & Stouthamer-Loeber, M. (2007). Early adolescent psychopathology as a predictor of alcohol use disorders by young adulthood. Drug and Alcohol Dependence, 88(1), 38-49.

Rigter, H. (2006). Cannabis. Preventie en behandeling bij jongeren. Utrecht: Trimbos-instituut.

Schubiner, H., Tzelepis, A., Milberger, S., Lockhart, N., Kruger, M., Kelley, B. J., et al. (2000). Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers. Journal of Clinical Psychiatry, 61(4), 244-251.

Smit, E., Verdurmen, J., Monshouwer, K. & Bolier, L. (2007). Jongeren en verslaving. De effectiviteit van behandelinterventies voor jongeren. Utrecht: Trimbos-instituut.

Snoek, A., Wits, E., Stel, J. van der, & Mheen, D. van de (2010a). Kwetsbare groepen jeugdigen en (problematisch) middelengebruik: visie en interventiematrix. Rotterdam: IVO.

Snoek, A., Wits, E., Mheen, D. van de, Wilbers, G. (2010b). Vroegsignalering. Richtlijn vroegsignalering middelenmisbruik of –afhankelijkheid bij jongeren. Rotterdam: IVO.

Vaughn, M. G., Ollie, M. T., McMillen, J. C., Scott, L., Jr., & Munson, M. (2007). Substance use and abuse among older youth in foster care. Addictive Behaviors, 32(9), 1929-1935.

Vreugdenhil, C., Doreleijers, T.A.H., Vermeiren, R., Wouters, L.F.J.M., Brink, W. van den (2004). Psychiatric disorders in a representative sample of incarcerated boys in The Netherlands. Journal of the American Child and Adolescent Psychiatry, 43(1), 97-104.

Wiers, R. W. (2006). Het ontstaan van verslavingsgedrag bij jongeren. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen.

Wijngaarden, P. J. M. van, & Gaag, R. J. van der (2010). Verslaving als ontwikkelingsstoornis. Kind en Adolescent, 31 (4), 174-187.

Wijngaarden-Cremers, P. J. M. van, Hansman-Wijnands, M., & Gaag, R. van der (2011). Middelenmisbruik en comorbiditeit. In: M. Clerkx, R. de Groot, & F. Prins (2011). Grensoverschrijdend gedrag van pubers. Antwerpen/Apeldoorn: Garant.

Het thema Problematisch middelmisbruik en psychische comorbiditeit is in 2011 tot stand gekomen met dank aan de expertgroep:

• Ivo Aben, psychiater, Mondriaan
• Elmar Fletterman, psychiater/manager Zorg, Brijder Jeugd
• Rutger Jan van der Gaag, hoogleraar klinische kinder- en jeugdpsychiatrie, Radboud Universiteit Nijmegen, Karakter
• Marjan Hansman, kinder- en jeugdpsychiater/behandelcoördinator Dubbeldiagnose Jeugd, Dimence
• Marjolein Hazebroek, Landelijke Stichting Ouders en Verwanten van Drugsgebruikers
• Erik Jongman, psycholoog Forensische Jeugdpsychiatrie, De Bascule
• Karin Monshouwer, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut
• Kees Mos, klinisch psycholoog en cognitief gedragstherapeut, De Jutters
• Tini Oudendijk, ervaringsdeskundige, Landelijke Stichting Ouders en Verwanten van Drugsverslaafden
• Gerard Schippers, bijzonder hoogleraar Verslavingsgedrag en zorgevaluatie, Universiteit van Amsterdam
• Jitske Teeuwisse, kinder- en jeugdpsychiater, Verslavingszorg Noord Nederland
• Kitty Visseren, ervaringsdeskundige Landelijke Stichting Ouders en Verwanten van Drugsverslaafden

Naast de bovengenoemde experts en ervaringsdeskundige, gaat onze dank uit naar allen die hebben bijgedragen door het maken van waardevolle opmerkingen, het geven van interviews, etc:

• Wim van den Brink, hoogleraar Verslavingszorg UvA, directeur AIAR
• Chrisje Couwenberg, onderzoekscoördinator jeugd en verslaving, Instituut voor Verslavingsonderzoek
• Cath McGivern, coördinator preventie Jeugd en middelengebruik, Bouman GGZ
• Laura Schermer, clustermanager bedrijfsvoering, Brijder Jeugd
• Patricia van Wijngaarden-Cremers, psychiater Zwolse Poort, Dimence

• Personalized blended care for depression with comorbid alcohol misuse among young people: a multi-centre RCT (Arkin) 
• Youth in transition: Addiction trajectories and profiles. A longitudinal study in a population cohort and a youth additiction treatment cohort (Brijder, Curium-LUMC)