Bij dwang is er geen keuzemogelijkheid en moet een kind of jongere iets (tegen zijn wil in) doen of laten. Vrijheidsbeperkende maatregelen worden ingezet als er geen andere mogelijkheden zijn. Situaties waarin kinderen of jongeren een gevaar voor zichzelf of hun directe omgeving vormen, kunnen vragen om de inzet van dwangmaatregelen. Ook kan er vanwege psychiatrische problematiek sprake zijn van een (tijdelijk) ingeperkt zelfbeschikkingsrecht, waardoor dwang wordt toegepast om te bereiken dat het kind of de jongere daar juist zelf weer over kan beschikken.

Er is sprake van repressie wanneer dwang wordt toegepast om een kind of jongere onredelijk te straffen of als machtsmiddel (De Valk, 2019). Repressie bestaat in de praktijk onder meer uit harde en oneerlijke controle en straf, gebrek aan flexibiliteit en aan privacy, steeds strengere regels en vernedering.

Drang is het aandringen op medewerking door bijvoorbeeld een positieve dan wel negatieve consequentie te verbinden aan een keuze. Drang beperkt in zekere zin de vrijheid, maar biedt nog ruimte om een keuze te maken. Drang is echter een moeilijk begrip in de jeugdhulp. Voor dwang bestaat namelijk een juridische grondslag, in tegenstelling tot drang. Wie bepaalt welke zorg nodig is, op grond waarvan en hoe ver mag men daarin gaan?

In dit dossier richten wij ons met name op dwang, waarbij geen keuzevrijheid bestaat gebaseerd op wettelijke regels.

De behandeling van kinderen en jongeren met ernstige psychische problemen vereist maatwerk. Het gaat in de praktijk vaak om jongeren met een lange hulpverleningsgeschiedenis, waar verschillende organisaties, behandelaars en andere hulpverleners bij betrokken zijn geweest. Het al dan niet toepassen van dwang in het kader van behandeling dient zorgvuldig afgewogen te worden. Bij het toepassen van dwangmaatregelen wordt de autonomie van kinderen en jongeren aangetast en wordt de eigen regie en verantwoordelijkheid ontnomen. Daarom moet steeds gekeken worden naar de doeltreffendheid, proportionaliteit en effectiviteit van de maatregelen.

Het spanningsveld tussen dwangmaatregelen en opvoedkundig handelen maakt het vraagstuk soms echter ingewikkeld, bijvoorbeeld: wanneer is een kind naar zijn of haar kamer sturen een opvoedkundige maatregel en wanneer is er sprake van dwang? Het uitgangspunt in de praktijk moet zijn dat de minst ingrijpende en effectieve maatregelen ingezet worden (Expertisenetwerk Kinder- en Jeugdpsychiatrie, EKJP, 2013). Dwangmaatregelen dienen niet als instrumenten om (crisis)situaties te beheersen of als straf. De nadruk moet liggen op het voorkomen van (crisis)situaties.

De toepassing van elke dwangmaatregel moet geëvalueerd worden om ervan te leren voor een volgende keer met het oog op het voorkomen ervan. Hierbij wordt onder andere gekeken naar de factoren die hebben geleid tot het besluit om dwang toe te passen en welke plek deze toepassing in de behandeling heeft. Iedere instelling streeft naar het terugbrengen van dwang, waaronder het separeren. Bij het streven naar nul separaties ontstaat er een cultuuromslag waardoor alle dwangmaatregelen verminderen, dus niet alleen de separaties maar ook bijvoorbeeld de afzonderingen, verplicht verblijf of insluiting in een individuele ruimte zonder dat een kind of jongere deze kan verlaten en fixaties.

Kortom, dwangmaatregelen dienen zo weinig mogelijk toegepast te worden, en als deze maatregelen weloverwogen in het kader van behandeling worden toegepast, dan wordt een lerende houding gestimuleerd.

Alle onderzoeken (en meta-reviews of meta-analyses) van de laatste jaren naar de effecten van dwang op de kwaliteit van het leefklimaat en behandelresultaten laten consequent dezelfde uitkomsten zien, zowel op instellingsniveau als op individueel niveau (Hachtel e.a., 2019; Chieze e.a., 2019; De Valk e.a., 2015; 2018; Van der Helm e.a., 2018; Lipsey, 2009; Parhar e.a., 2008; Schubert e.a., 2012; Ros e.a., 2013; Schaftenaar, 2018). Die resultaten geven enerzijds aan dat gedwongen behandeling kan werken, maar dat hoe meer dwang en drang wordt toegepast, des te slechter het leefklimaat, hoe meer incidenten voorkomen, hoe slechter de behandeluitkomsten en hoe hoger de recidive. Gedwongen behandeling werkt alleen als er sprake is van een autoritatief positief klimaat (Hachtel e.a., 2019) met vervulling van psychologische basisbehoeften uit de Zelfdeterminatietheorie (verbondenheid, competentie en autonomie, Van der Helm e.a., 2018), gezamenlijke besluitvorming (Ten Brummelaar, 2018) en een goede werkalliantie (Roest e.a., 2016).

De Valk (2019) toont aan dat de effectiviteit van behandeling in de residentiële jeugdzorg negatief beïnvloed wordt door repressie. Jongeren hebben begrip voor het gebruik van regels, dwang en structuur om orde en veiligheid te creëren in de residentiële instellingen, maar oneerlijk of onredelijk handelen door professionals ondermijnt het effect van de behandeling.

In de gesloten jeugdzorg, jeugd-ggz, gehandicaptenzorg en justitiële jeugdzorg worden kinderen en jongeren behandeld op de leefgroep, begeleid door opgeleide medewerkers. Deze behandeling (sociotherapie) dient om leven en leren te normaliseren teneinde ontwikkeling, herstel en waar nodig recidivereductie mogelijk te maken.

Wanneer kinderen en jongeren een gevaar voor zichzelf en/of anderen vormen, kunnen ze tijdelijk worden afgezonderd van de leefgroep. Dit kan op eigen kamer of in speciaal hiervoor ingerichte ruimtes, voor langere of kortere tijd. Het probleem van deze afzondering is echter dat langdurige afzonderingen de basisbehoeften van de kinderen en jongeren frustreert en daarmee aantoonbare schade toebrengt aan de ontwikkeling (zie bijvoorbeeld het rapport ‘Ik laat je niet alleen’, Academische Werkplaats Risicojeugd, 2019).

Afzondering is ook aantoonbaar traumatisch voor kinderen en jongeren; sommigen hebben later traumatherapie nodig vanwege hun ervaringen. Dit kan ervoor zorgen dat het probleemgedrag zich herhaalt, waardoor frequentie en duur van de afzonderingen vaak toenemen (zie Inspectierapporten) ondanks de wens vanuit het veld en de politiek om dit terug te brengen. Dit wordt een dwangcyclus genoemd, iets wat ook aantoonbare schade aan personeel toebrengt zoals ziekteverzuim en burn-out. Het is om deze redenen dat gedwongen afzondering zoveel als mogelijk voorkomen dient te worden. Tenzij de toepassing in het kader van behandeling onderbouwd kan worden als werkzaam en in het belang van de veiligheid van het kind of de jongere en zijn omgeving, waarbij geen alternatieven mogelijk zijn.

De juridische kaders voor de gesloten jeugdhulp en de verplichte zorg in het kader van de Wvggz verschillen hierover. Bij toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen in de gesloten jeugdhulp geldt als één van de grondslagen dat dat deze nodig zijn “voor zover noodzakelijk om de met de jeugdhulp beoogde doelen te bereiken”. Het kost niet veel moeite om te onderbouwen dat een maatregel iets bijdraagt aan de doelen. In de Wvggz moet worden gemotiveerd dat er sprake is van ernstig nadeel als gevolg van gedrag dat voortkomt uit een psychische stoornis. Daarnaast moet gemotiveerd worden waarom de maatregel voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid. Met andere woorden: je moet heel goed onderbouwen waarom je een vrijheidsbeperkende maatregel toepast.

Er zijn inmiddels verschillende methoden ontwikkeld om zonder gedwongen afzondering tot een gevaarreductie te komen (zie hiervoor bijvoorbeeld de FHIC ontwikkeling en de methode van Geweldloos Verzet (Van der Helm, 2019)). Verschillende gesloten instellingen bouwen momenteel zelfs hun afzonderingsruimtes af. Toch constateert de Inspectie dat het aantal afzonderingen toeneemt. Het is van groot belang om deze trend te keren.

Hoe meer ‘gesloten’ een organisatie is, hoe meer de kans bestaat dat er gebruik wordt gemaakt van dwang en drang. De toepassing van deze maatregelen is vaak een uiting van onmacht. In de hulpverlening is te zien dat het omgaan met onmacht zeer ingewikkeld is voor hulpverleners. Expertise moet van buiten naar binnen worden gebracht. Het doorbreken van de spiraal van onmacht kan beginnen met openheid te creëren binnen organisaties. Ook zou er meer aandacht besteed moeten worden in de opleidingen aan het omgaan met onmacht. Ook als je niks meer kunt doen, kan je erbij blijven leert de Presentiebenadering van Andries Baart.

Cultuuromslag

Een cultuuromslag is een opsomming van tal van veranderingen ingezet door diverse mensen afzonderlijk als met elkaar. Het proces is niet in directe zin te beïnvloeden: het is een som van bij elkaar optellende factoren die geen vaste uitkomst kent. Het is een levend proces, waarbij de uitkomst in die zin vaststaat in de mate waarin directie strategie gaat uitzetten gebaseerd op kennis om jongeren vanuit samenwerking te behandelen. De cultuuromslag is dan geland in de organisatie waar strategisch niveau verbonden is met operationeel niveau en vice versa: tal van medewerkers vormen werkend vanuit deze visie een breed  platform waar vanuit de visie gedragen wordt en deze wordt dan zeker ook uitgedragen door participerende jongeren in de organisatie in tal van overleggen, ervaringsdeskundigen die in specialisme groepen die hun inbreng geven/zitting hebben en werkend zijn in de organisatie. Daar te komen kost tijd en aandacht. Na het kader te schetsen, beschrijft dit hoofdstuk een proces dat is doorlopen in ruim één decennia. Het is een veranderproces, mogelijk kan zij dienen als ijkpunt waaraan organisatiemedewerkers zich kunnen spiegelen. Ter inspiratie geschreven.

Het kader

In afgelopen decennia is breed binnen de jeugd-ggz een verandering gaande van repressie naar steeds meer samenwerken. Voorbeeld hiervan is de wijziging van de nieuwe Wvggz, alsook de nieuwe Wmcz. Beide wetswijzigingen hebben ten doel om meer bevoegdheid en ruimte te bieden aan het zelfbeschikkingsrecht, mogelijkheden van medezeggenschap binnen de organisatie te garanderen.

Een wet vormt een kader om vanuit te werken, naast dit kader is het van belang om naar de geest van de wet te be-/handelen: in lijn met de wet het handelen in de praktijk vormgeven. Zo is het ook met de cultuur binnen een organisatie. Een cultuur die  is  gebaseerd op helderheid in verantwoording, integer en transparant handelen, maakt als vanzelf dat er een basis wordt gevormd om de cliënt vanuit zijn zelfregie te benaderen. Dit is in één zin makkelijker te zeggen dan uit te voeren. Ook die bewustwording mag ruimte hebben, en mag onder woorden gebracht zijn. In algemene zin kan gesteld worden dat de jeugd-ggz/jeugdzorg breed  in verandering zijn,  al dan niet lukkend, maar altijd met als doel om vanuit repressie te komen tot samenwerking: het participatie-gedachtegoed waar  al jarenlang op ingezet wordt door het ministerie van VWS e.a. Maar hoe doe je dit in de dagelijkse praktijk in een grote instelling?

Toegepaste cultuuromslag

Hieronder zijn een aantal tools benoemd die werkzaam zijn gebleken met betrekking tot het doen veranderen van een cultuur.

• Stip op de horizon plaatsen. Een stip van samenwerkingen met de cliënten/de jongeren, van gedachtegoed van herstel, van participatie in de organisatie. Als medewerker kan het lijken of je een roepende in de woestijn bent in een organisatie die als repressief te kenmerken is. Vaak blijkt dat er veel meer medestanders zijn dan gedacht, zowel professionals als jongeren. Professionals die tegen de stroom in een andere houding van samenwerken met jongeren en hun omgeving hebben aangenomen, jongeren die het in alle toonaarden aangeven dat ze iets anders nodig hebben, maar wat?
• Een lange adem is nodig om vanuit het anders doen, anderen te enthousiasmeren om een andere kijk te krijgen in de benadering.
• Voor de basis van samenwerken is een persoonlijke ontwikkeling van elke medewerker nodig om vanuit zelfreflectie een proces aan te durven gaan om eigen kwetsbaarheid te ontdekken en die in te zetten ten bate van de jongeren. Het durven ontdekken hoe die kwetsbaarheid op professionele wijze in te zetten, op zo’n wijze dat hierdoor jongeren zich veel meer herkennen in wie jij als professional bent, waardoor zij op  basis van  herkenning tot zelfreflectie kunnen komen.
• Naar de jongeren toe is een houding nodig om jongeren verantwoordelijk te weten, zij gaan dan bewuster na te denken over wat ze zeggen, wat ze willen.

Verantwoordelijk weten: bewust is gekozen voor het anders weergeven van verantwoordelijk zijn of houden. Vanuit een cultuur van repressie kan het verantwoordelijk houden namelijk een positie creëren vanuit de professional naar de jongere toe dat de jongeren zich verantwoordelijk dient te gedragen/te handelen: vanuit de jongeren kan dit ervaren worden als iets eisen. Wat valt er echter te eisen als de jongeren nauwelijks tools heeft ontvangen? En verantwoordelijk zijn is een status waarin iemand de vaardigheid van verantwoording dragen al heeft eigen gemaakt. Jongeren in de behandeling kunnen om diverse redenen nauwelijks tot geen verantwoording gedrag laten zien.  Vanuit verbinding met de jongeren de jongere meenemen naar de vraag: hoe wil jij je leven vorm geven, zelfs als het leven tegen heeft gezeten/zit? Dit erkennen, wordt het een verantwoordelijk weten. Het weten, vanuit de professional dat er een mogelijkheid is dat de jongere daar kan komen tot het dragen van verantwoording, maakt ruimte dat als vanzelf jongeren tot besef komen van eigen verantwoordelijkheid en vandaaruit gaan handelen. In dat –als vanzelf– ligt kunde en kennis van de professional aan ten grondslag. Met elkaar kennis en kunde inzetten om vanuit samenwerking met jongeren en hun omgeving hierop in te zetten, maakt dat een platform ontstaat waar vanuit de jongere op kan staan om zijn eigen leven vorm te geven.

• Een breed onderzoek vanuit cliëntperspectief waarin de cultuur naar voren wordt gebracht, breed uitgezet onder zowel cliënten, hun ouders/familie, uitvoerend medewerkers en behandelaren, maakt een gezamenlijk gedachtegoed ten aanzien van bestaande cultuur. Zonder deze cultuur van waarde te voorzien, ook als zij repressief blijkt te zijn. Het vormt een ijkpunt, om met elkaar in gesprek te kunnen gaan.
• Behandelvisie opgesteld door directie gericht op samenwerking, gemaakt met feedback van medezeggenschap, kan een volgende stap zijn. Presentatie aan alle doelgroepen (en dus ook cliënten als onderdeel hiervan), maakt dat de stip een stap dichterbij komt.

Vanuit deze presentatie het de verantwoording laten zijn, wél met een opdracht om vorm te geven aan samenwerking van cliënten en medewerkers. Echter ruimte gevend om te ontdekken en vorm te geven toegepast op ieders werkplek, maakt dat de eigenregie van elke medewerker, het zelf verantwoordelijk zijn voor een verandering, wordt ingezet.
Het is een verantwoordelijkheid geven aan medewerkers en cliënten, waarin ieder die zelf het proces ingaat, zich kan ontwikkelen en waarin ook fouten gemaakt mogen worden.

• Voor op dat moment wordt de visie nog gedragen door medewerkers die zich eigenstandig blijven inzetten om jongeren te laten participeren in panelgesprekken, in presentaties, werken aan visie op ervaringsdeskundigheid, aan herstelgedachten, zijn tal van tools.
  De cultuur verandering is er dan één van niet alleen visie, het is er één van doen!
• Een cultuur heeft onderhoud en kruisbestuiving nodig. Aandacht voor elkaar: aandacht voor medewerkers, in persoonlijke aandacht voor jongeren in behandeling, in aandacht voor het gezin (van herkomst), in aandacht voor directie.
  Naast deze letterlijke aandacht, is overdracht/kruisbestuiving nodig van kennis. Professionele en ervaringskennis. Onderling, alsook samengevoegde kennis.
• En dan opeens, zo lijkt het is daar het momentum waarop de visie is vormgegeven in de organisatie, zij is werkzaam. Tal van medewerkers zetten in op deze visie, jongeren participeren in tal van functies in de organisatie. De visie heeft vorm gekregen als zijnde een geheel, een organisch geheel: levendig, bewegend, innoverend, waarbij professionals en jongeren en hun omgeving samenwerken.

Daarmee wordt van zowel de Wvggz als de nieuwe Wmcz in haar kern vormgegeven in de dagelijkse praktijk van de organisatie: zelfregie en de afstand tussen professionals en cliënten, maatschappij en organisatie verkleinend, vanuit innovatie: die gericht is op de werkelijke behoefte van de cliënten om tot rehabilitatie te kunnen komen.

En vanuit een deel van de organisatie waarin dit tot stand is gekomen kan strategie bepaald worden en overdracht plaatsvinden naar andere delen in de organisatie. Eenieder weer ruimte gevend om te ontdekken dat samenwerken gericht is op relatie/leven. Deze overdracht is en blijft kwetsbaar, aangezien zij vanuit contact wordt opgebouwd, echter rijk in opbrengst immers:

Jongeren die ontdekken en mogen ontdekken op welke manier zij eigen regie kunnen ontwikkelingen in een soms kwetsbaar bestaan, en in dit bestaan o zo krachtig zijn op eigenwijze!

In het VN-Kinderrechtenverdrag zijn de rechten van het kind vastgelegd. Vrijheidsbenemende of vrijheidsbeperkende maatregelen als inbreuk op de vrijheidsrechten van kinderen, evenals van volwassenen, zijn alleen toegestaan als dit in de wet vastgelegd is, zoals bijvoorbeeld in de Wet Verplichte GGZ of de Jeugdwet (gesloten jeugdhulp). Maar altijd als uiterste middel en zo kort mogelijk. Het belang van het kind staat steeds centraal bij alle maatregelen die het kind aangaan. Het maakt daarbij niet uit wie de beslissing neemt. Dit kan de overheid zijn, een rechter of een jeugdhulpverlener (artikel 3, lid 1 Verdrag inzake de rechten van het kind).

In Nederland is verplichte of gesloten zorg geregeld in verschillende wetten:

1. In de Wet Verplichte GGZ (Wvggz) voor kinderen en jongeren bij wie een psychische stoornis leidt tot gedrag dat ernstig nadeel veroorzaakt voor henzelf of voor anderen. Er is dan sprake van een crisismaatregel of zorgmachtiging in het kader van de Wvggz.
2. In de Jeugdwet voor kinderen en jongeren waarbij gesloten jeugdhulp nodig is vanwege ernstige opgroei- of opvoedingsproblemen die de ontwikkeling van de jeugdige naar volwassenheid ernstig belemmeren, en de gesloten opname in een Jeugdhulp^Plus-instelling noodzakelijk is om te voorkomen dat de jeugdige zich aan deze jeugdhulp onttrekt of daaraan door anderen wordt onttrokken. Er is dan sprake van een machtiging gesloten jeugdhulp (spoed, regulier of voorwaardelijk).
3. In de Wet Zorg en Dwang voor kinderen en jongeren met een verstandelijke beperking die zijn aanwezen op zorg.
4. In de Beginselenwet Justitiële Jeugdinrichtingen (JJI) worden de vrijheidsbenemende straffen en maatregelen uit het jeugdstrafrecht ten uitvoer gelegd. Er is dan sprake van een voorlopige hechtenis, jeugddetentie of PIJ-maatregel. (Voor meer informatie zie dossier Forensische Jeugdpsychiatrie).

In elke wet is vastgelegd welke vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast mogen worden, zoals separatie, fixatie, kamer- en kledingcontroles, urinecontrole en dwangmedicatie (zie ook rapport Defence for Children, 2019).

Gesloten jeugdhulp

Gesloten jeugdhulp wordt omschreven als opname, verblijf en jeugdhulp in een gesloten instelling op basis van een machtiging gesloten jeugdhulp. Het doel van de (gesloten) jeugdhulp is om gedragsproblemen te behandelen, kinderen en jongeren in staat te stellen gezond en veilig op te groeien, hen naar zelfstandigheid te begeleiden en de zelfredzaamheid te vergroten (Kruijf, 2019). Er moet zo snel mogelijk na plaatsing in overeenstemming met een gedragswetenschapper een hulpverleningsplan worden opgesteld. Hierin wordt vastgelegd welke vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast mogen worden en voor welke duur. Er geldt een verplichting tot overleg met het kind of de jongeren; hij of zij hoeft niet in te stemmen. De maatregelen mogen alleen ingezet worden om de doelen te bereiken waarvoor de jeugdhulp wordt ingezet óf om de veiligheid te waarborgen.

>> Meer informatie over de Jeugdwet is te vinden op www.overheid.nl

Jeugd-ggz

Kinderen en jongeren met psychiatrisch problematiek kunnen vrijwillig of onvrijwillig behandeld worden. Bij een vrijwillige behandeling is de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) van toepassing. Dwangmaatregelen zijn niet toegestaan bij een vrijwillige behandeling. Op verplichte zorg is de Wet Verplichte GGZ (Wvggz) van toepassing per 1 januari 2020. Verplichte zorg kan alleen worden verleend als er een crisismaatregel (afgegeven door de burgemeester) of zorgmachtiging (afgegeven door de rechter) is afgegeven. Het uitgangspunt is dat verplichte zorg zoveel mogelijk ambulant wordt verleend en in het uiterste geval door iemand op te nemen in een instelling (“accommodatie”) die is opgenomen in het Wvggz-locatieregister. De Wvggz staat als uiterste middel het toepassen van dwangmaatregelen toe die in de crisismaatregel of zorgmachtiging zijn opgenomen of in tijdelijke noodsituaties, waarbij steeds moet worden getoetst aan een aantal basisuitgangspunten in de Wvggz: proportionaliteit (de verplichte zorg is in verhouding tot het doel), subsidiariteit (er zijn geen minder ingrijpende alternatieven), doelmatigheid en veiligheid Na het afgeven van een crisismaatregel of bij de voorbereiding van een zorgmachtiging wordt zo snel mogelijk een zorgkaart en zorgplan opgesteld. De volgende vormen van verplichte zorg zijn dan mogelijk: Verplicht medische handelingen ondergaan, zoals het toedienen van medicatie of het verrichten van medische controles, beperking in de bewegingsvrijheid of insluiting, opname in een accommodatie, beperking van bezoek, beperkingen in de vrijheid om het eigen leven in te richten (bijv. beperken van telefoon of computer), het houden van toezicht, onderzoek aan kleding of lichaam, onderzoek naar en controle op de aanwezigheid van gedrag-beïnvloedende middelen en gevaarlijke voorwerpen en verplicht tijdelijk verblijf voorafgaand aan een crisismaatregel.

>> Meer informatie over de Wvggz is te vinden op www.dwangindezorg.nl/wvggz

Gehandicaptenzorg

Voor de gehandicaptenzorg is vanaf 1 januari 2020 de Wet Zorg en Dwang (Wzd) ingegaan ter vervanging van de Wet Bopz. Onvrijwillige zorg kan worden toegepast als een een kind of jongere een indicatie voor de Wet Langdurige Zorg heeft met als grondslag een verstandelijke beperking, of als een arts heeft vastgesteld dat hij zorg nodig heeft zoals bedoeld in de Wzd. Onder bepaalde omstandigheden is onvrijwillige zorg mogelijk buiten een zorginstelling en/of tijdens een vrijwillige opname.

Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) neemt een besluit tot opname en verblijf bij cliënten die zelf geen weloverwogen beslissing kunnen nemen over een opname, maar zich er ook niet tegen verzetten. Als er wel sprake is van verzet dan is een Inbewaringstelling (IBS, afgegeven door de burgemeester) of een rechterlijke machtiging (RM, afgegeven door de rechter) nodig. Een IBS of RM kan worden afgegeven als opname noodzakelijk is om ernstig nadeel als gevolg van een verstandelijke beperking te voorkomen of af te wenden.

Onvrijwillige zorg is zorg waarmee de jongere of zijn vertegenwoordigers niet instemmen of zorg waarmee de vertegenwoordiger heeft ingestemd maar waartegen de jongere zich verzet. Onvrijwillige zorg is mogelijk in het geval dat het echt nodig is en er anders een ernstig nadeel wordt ondervonden door het kind of de jongere. De onvrijwillige zorg wordt als laatste optie beschouwd, wanneer er geen alternatieven meer zijn.

De volgende vormen van onvrijwillige zorg kunnen worden verleend:

• verplicht medische handelingen ondergaan, zoals het toedienen van medicatie of het verrichten van medische controles;
• beperking in de bewegingsvrijheid of insluiting;
• opname in een accommodatie;
• beperking van bezoek;
• beperkingen in de vrijheid om het eigen leven in te richten (bijv. beperken van telefoon of computer);
• het houden van toezicht;
• onderzoek aan kleding of lichaam;
• onderzoek naar en controle op de aanwezigheid van gedrag-beïnvloedende middelen en gevaarlijke voorwerpen.

>> Meer informatie over de Wzd is te vinden op www.dwangindezorg.nl/wzd

Methodieken

Geweldloos Verzet (Non-violent Resistance, NVR)

Het primaire doel van Geweldloos Verzet of NVR is een gedragsverandering bij degene die NVR toepast: het is de bedoeling dat de ouders en het behandelteam veranderen. De gedachte is dat het alleen zó lukt om onacceptabel gedrag positief te beïnvloeden. Het gedachtegoed van NVR kan bijdragen aan het terugdringen van agressie in gezinnen en, in aangepaste vorm, op (semi-) residentiële afdelingen. De missie van NVR is het mobiliseren van behandelaars, ouders en jeugdigen voor een constructief gevecht tegen agressie en destructiviteit.

>> Meer over Geweldloos Verzet

High & Intensive Care (HIC)

High & Intensive Care (HIC) is een concept voor kortdurende klinische opname. In het HIC-concept staat het terugdringen van dwang centraal, waarbij de eigen regie terugpakken wordt gestimuleerd. Uitgangspunt is dat iemand die ernstig ziek is niet alleen gelaten wordt en dat dwang zo weinig mogelijk wordt toegepast. Op een klinische HIC-afdeling kan de zorg tijdelijk opgeschaald worden door één-op-één behandeling te bieden in de individuele ruimte van een jongere, of op de daarvoor speciaal ingerichte intensive care afdeling. Een jongere verblijft in principe op de high care afdeling, de opnameafdeling waar de behandeling gegeven wordt. Op de intensive care afdeling wordt extra veiligheid geboden als er sprake is van ernstige risico’s, functiestoornissen en/of een hoge mate van verlies van zelfcontrole.

>> Meer over HIC

>> Meer over HIC-jongeren

Lees ook:

• Visie- en werkdocument over HIC voor adolescenten (Pelzer, van Seters, Wagemaker en van den Boogaard, 2021). Het document bevat richtinggevende principes en aanbevelingen en is opgesteld in een samenwerkingsverband tussen van Reinier van Arkel en GGZ Oost Brabant.
• Werkboek Intensief behandelcentrum jeugd. Visie- en methodiekbeschrijving IHT jeugd & HIC jeugd (Herpers & Velthuijsen, 2020). Dit werkboek is een aanzet om de door de jaren heen opgedane kennis en ervaringen te delen met hulpverleners in de jeugd-GGZ.

Intensive Home Treatment (IHT)

Intensieve thuisbehandeling (IHT) heeft als doel om mensen met ernstige psychische problemen zoveel mogelijk in hun thuissituatie te behandelen en te begeleiden. In geval van crisis wordt de ambulante zorg opgeschaald zodat deze nog in de thuissituatie kan worden gegeven. Een IHT-team is bestaat uit ggz-professionals die snel en adequaat reageren op een (dreigende) psychische crisisg. Het team is in staat om behandeling en ondersteuning te bieden aan de jongere waar het om gaat.

>> Meer over IHT

Safe Path

Safe Path is een combinatie tussen de-escaleren, schematherapie en positieve psychologie, waarin het behandelteam leert om gemoedstoestanden die op een bepaald moment iemands gedachten, gevoelens en gedrag domineren te observeren en te herkennen. Daarbij de eigen reacties op deze gemoedstoestanden te herkennen, en zorg te dragen voor wat men nodig heeft om vanuit een gezonde/professionele houding te reageren op het complexe gedrag van de jongeren.

>> Meer over Safe Path

Cooling down

Cooling down is een methode die ingezet kan worden tijdens een alarmsituatie, waarbij een aantal medewerkers naar de jongere toe gaan en de jongere mag benoemen met welke medewerker hij/zij wil gaan lopen om af te koelen, zodat de jongere grip kan krijgen op de situatie en bij rust – na een evaluerend gesprek – terug kan gaan naar de groep.

Praktijkvoorbeelden

Intensief Behandelcentrum Jeugd

Het Intensief Behandelcentrum Jeugd (IBC) is een onderdeel van Karakter kinder- en jeugdpsychiatrie. Het is een combinatie van High & Intensive Care (HIC) en Intensive Home Treatment (IHT), oorspronkelijk twee verschillende typen behandeling (respectievelijk klinisch en ambulant), maar nu samengevoegd onder één management. Jongeren worden thuis behandeld, maar in acute psychiatrische crisis is kortdurende opname mogelijk.

>> Meer over IBC Jeugd

ThuisBest

ThuisBest is een gezamenlijk initiatief van SJSJ Almata (gesloten jeugdzorg), de Viersprong (ggz) en Prisma (lvb). De Viersprong en Prisma zijn de MST-aanbieders in de regio van Almata. De hulp is gericht op jongeren van 12 tot 18 jaar en hun gezin. Het gaat om jongeren met ernstig antisociaal of schadelijke gedrag voor henzelf en/of hun omgeving. Het doel van ThuisBest is om de jongere weer zo snel mogelijk thuis te laten wonen. Normaal gesproken zouden deze jongeren langere tijd in de jeugdzorgplus verblijven. Met ThuisBest ligt de focus op een snelle terugkeer naar huis. Dit is in de eerste plaats in het belang van de jongere, maar is ook een stuk goedkoper.

>> Meer over ThuisBest

Jij hebt de sleutel

Het boek Jij hebt de sleutel – naar een humane jeugdhulp zonder separeren (Dijkshoorn & Van Uffelen, 2019) gaat over het verhaal van Accare, een instelling voor gespecialiseerde jeugd-ggz, waar rond 2006 is besloten om te stoppen met separeren. In het boek vertellen betrokkenen (onder andere bestuur, medewerkers, jongeren en de Inspectie) over hun ervaringen, de tegenslagen en de successen en staan de geleerde lessen beschreven.

>> Meer over Jij hebt de sleutel

Gesloten jeugdzorg naar nul

Parlan Jeugdhulp zoekt samen met gemeenten en verwijzers naar alternatieven voor een plaatsing in de JeugdzorgPlus. De werkwijze van Parlan levert innovatieve, creatieve oplossingen op, zoals de start van een kleinschalige woonvorm als alternatief voor grootschalige groepen.

>> Lees hoe Parlan toewerkt naar Gesloten jeugdzorg naar nul

De multidisciplinaire richtlijn dwang en drang (2016) beschrijft een aantal belangrijke elementen op het vlak van professioneel handelen en de organisatie van zorg die kunnen bijdragen aan het terugdringen van dwang en drang.

• Continuïteit van zorg en samenwerking: continuïteit van zorg kan worden bereikt door een goede (keten)samenwerking, waarbij de betrokken hulpverleners gezamenlijke doelen nastreven. Een klinische opname moet worden gezien als een tussenfase in een breder zorgtraject, waarbinnen samenhangende doelstellingen leidend zijn.
• Beleid en personele voorwaarden: van belang is dat er een consistent beleid wordt gevoerd en dat verloop onder personeel wordt beperkt door het werken met een vast kernteam. De rollen binnen het team dienen duidelijk te zijn.
• Methodisch werken: de aanbeveling is om op methodische, planmatige wijze het gehele zorgproces in te richten, met oog op het behalen van doelstellingen. De doelstellingen van het zorgproces dienen SMART geformuleerd te zijn en indien mogelijk in samenspraak te zijn opgesteld.
• Evaluatie: er is enig bewijs voor het preventieve effect van evaluatieprocedures na dwangtoepassing. Het is aan te bevelen de resultaten van de evaluaties op te nemen in de signaleringsplannen en/of crisisplannen.
• Zelfreflectie: alle hulpverleners dienen regelmatig zelf te reflecteren op de eigen houding en handelen.
• Terugkoppeling registratiegegevens: registratiegegevens van dwangtoepassingen moeten aan het verpleegkundig team, behandelaren en het management periodiek worden teruggekoppeld.
• Leiderschap: de werkwijzen en de doelstellingen ter preventie en reductie van dwang moeten helder worden beschreven en door alle lagen binnen de organisatie worden ondersteund. De inzet van alle leden van de organisatie om de doelstellingen te behalen, dient regelmatig te worden geëvalueerd.
• Scholing, training en overleg: gerichte scholing, training, kennisdelen en intervisie dienen vaste onderdelen te zijn binnen een behandelteam.
• Instellingsbrede werkwijze: de aanbeveling is om een instellingsbrede werkwijze te hanteren, waarbij de interventies op logische wijze met elkaar samenhangen en waarbij nauw wordt samengewerkt tussen de verschillende teams (ambulant en klinisch).

>> Lees meer in de multidisciplinaire richtlijn dwang en drang.

Vanuit verschillende bronnen[1] is ervaringskennis van jongeren verzameld. Hieronder worden de belangrijkste punten vanuit het jongerenperspectief belicht en de aanbevelingen van jongeren weergegeven.

Ervaringen

Een gesloten plaatsing volgt veelal op een lang traject van niet-aansluitende hulpverlening. Jongeren hebben op het moment van plaatsing vaak al te maken gehad met veel verschillende organisaties en hulpverleners. Jongeren zijn in zekere zin dus ervaren met de hulpverlening. Die ervaringsdeskundigheid kan ingezet worden om de zorg te verbeteren.

Over de niet-aansluitende hulpverleningen geven jongeren het volgende aan: behandelingen zijn niet succesvol zijn als er onvoldoende wordt doorgevraagd. Er is in hun beleving in de praktijk te weinig (of te laat) aandacht voor de onderliggende oorzaak van bepaald (probleem)gedrag. Wanneer er bijvoorbeeld sprake is van zelfbeschadigend gedrag, dan wordt in de aanloop fase vanuit behandelingen/opvoedkundige maatregelen vooral gekeken naar hoe het gedrag voorkomen kan worden, en onvoldoende naar het waarom dat een jongere dit gedrag vertoont. Jongeren hebben het idee dat niet alle professionals over voldoende expertise beschikken om complexe problemen te behandelen. ‘Je moet net iemand tegenkomen die de goede behandeling kan geven.’ Daarnaast zijn de wachtlijsten op bepaalde plekken lang, waardoor de problemen in de tussentijd kunnen verergeren.

De afsluiting van de omgeving en de geslotenheid wordt als helpend ervaren door sommige jongeren. Zij geven aan dat het een bescherming vormt voor en tegen henzelf. ‘Anders zou ik hier niet zitten.’ Als het weer goed gaat, dan willen jongeren hun vrijheden terug, maar tegelijkertijd geven ze aan dat hun eigen situatie kan omslaan. Jongeren geven aan dat zij het in het begin ernstig niet naar hun zin hebben in een gesloten afdeling/instelling. Terugkijkend geven ze aan toch veel te hebben geleerd in die periode. ‘Als ik in crisis zit, dan heb ik niet door dat ik zover ben. Dan vind ik de maatregelen niet nodig. Maar achteraf wel.’ Jongeren leren als gevolg van de opname/behandeling te reflecteren op eigen gevoelens en ontdekken hierdoor wanneer ze ondersteuning nodig hebben.

Jongeren vinden het fijn afgezonderd te kunnen worden van de groep als ze bijvoorbeeld in een psychose zitten. Er wordt gesproken over een gevoel van schaamte als ze in het bijzijn van de groep (andere jongeren) iets zouden doen op die momenten, wat ze anders niet zouden doen. ‘Afzondering helpt om jezelf te beschermen.’  Jongeren zien het nut van bepaalde dwangmaatregelen in het kader van hun behandeling, ondanks dat het op de momenten zelf niet fijn is. ‘De separeer was voor mij nodig. Op het moment zelf was het niet leuk.’ Sommige jongeren zien de separeer als noodzakelijk. ‘Als je het niet nodig zou hebben, dan kom je er niet.’ Het bewustzijn van jongeren is in die situaties is (ver)nauw(d). Een jongere is dan zo in zichzelf gekeerd en is niet meer aanspreekbaar. Naderhand herinneren jongeren zich soms niets meer van de situatie. Jongeren vinden het fijn als er een hulpverlener bij is. ‘Als je er iemand bij zet, dan heb je bescherming.’

Echter, jongeren geven ook aan dat sommige dingen in hun ogen niet kunnen. Bijvoorbeeld om een maand lang de hele dag op je kamer te moeten zitten. Onverschilligheid of ongevoelige reacties vanuit de groepsleiding vinden jongeren ook moeilijk. Iedere jongere heeft zijn eigen benadering nodig. Het is belangrijk dat de groepsleiding de jongeren proberen te begrijpen en hen bieden wat ze nodig hebben. Soms is dat een fijn gesprek of een knuffel. Uitspraken als ‘ik heb een sleutel en pieper en jij niet’ worden als repressief ervaren. Jongeren vinden dat zij niet als gelijkwaardig mens worden behandeld door het machtsvertoon op die manier. ‘Lange fixaties en op de gang fixeren is niet oké. Als de rest van de groep toekijkt, dan is er geen privacy.’ De jongeren geven aan dat ze begrijpen dat het misschien nodig is op dat moment, maar het is niet prettig als iedereen weet wat er gebeurt. Soms gebeurt het fixeren onhandig, waardoor een jongere schaafwonden overhoudt. In de ervaring van de jongeren zijn er hulpverleners die niet weten niet wat de juiste manier is van fixeren en daar moet meer kennis over komen (in de aanloop naar de fixatie en daarna).

Aanbevelingen

Aanbevelingen van jongeren op basis van een panelgesprek in een instelling (geanonimiseerd):

• Ga het gesprek aan met jongeren zodat ze regie hebben over welke spullen er in een kamer kunnen blijven, als een kamer gestript moet worden. Overleg waar mogelijk ook met ouders.
• Behoud de slaapkamer als veilige en eigen plek.
• Creëer flexibele tussenvormen: afzonderlijke ruimten waar prikkels actief kunnen worden aangepast aan de vraag van de jongeren. Jongeren kunnen zelfregie ervaren (flexibel).
• Passende (na)zorg is nodig voor jongeren. ‘Ik heb niet constant (evenveel) hulp nodig.’ Er zou meer maatwerk moeten komen.
• De aanwezigheid van noodmedicatie, zodat de tijd verkort kan worden van de crisis aanwezig.
• Het is belangrijk om te kijken naar wat niet goed is gegaan in de opvoeding, omdat dat meespeelt als je in de ggz komt.
• Aanwezigheid groepsleiding: het is nodig om nabijheid te ervaren, dat kan fysieke of psychische nabijheid zijn.
• Registreren van separaties is goed om van te leren, voor onderzoek en om overzicht te bewaren.

Andere ervaringen

• www.akj.nl/verhalen

[1] Dit hoofdstuk is o.a. gebaseerd op het verslag van een panelgesprek met jongeren binnen een instelling voor gesloten jeugd-ggz (2018) en een afzonderlijk interview met drie jongeren binnen dezelfde instelling (2019). Vanwege privacyoverwegingen zijn deze gegevens geanonimiseerd.

Academische Werkplaats: Risicojeugd. Rapport ‘Ik laat je niet alleen’. Geraadpleegd op 20 november 2019: http://awrj.nl/projecten/ik-laat-je-niet-alleen/

Chieze, M., Hurst, S., Kaiser, S., & Sentissi, O. (2019). Effects of Seclusion and Restraint in Adult Psychiatry: A Systematic Review. Front. Psychiatry 10:491. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00491

De Valk, S., Van der Helm, G.H.P., Beld, M. , Schaftenaar, P., Kuiper, C.,  & Stams, G.J.J.M. (2015). Does punishment in secure residential youth care work? An overview of the evidence. Journal of Children’s Services, 10(1), 3-16.

De Valk, S., Kuiper, C., Van der Helm, G.H.P., Maas, A.J.J.A., & Stams, G.J.J.M. (2016) Repression in Residential Youth Care: A Scoping Review. Adolescent Research Review 1(3), 195-216. https://doi.org/10.1007/s40894-016-0029-9

De Valk, S.M. (2019). Under pressure. Repression in residential Youthcare. Geraadpleegd op 20 november 2019: https://www.researchgate.net/publication/336771196_Under_Pressure_-_Repression_in_Residential_Youth_Care

Defence for Children (2019). Rapport Uithuis geplaatst. En dan? Geraadpleegd op 20 november 2019: https://defenceforchildren.nl/media/3544/uithuisgeplaatst-en-dan-webversie.pdf

Expertisenetwerk Kinder- en Jeugdpsychiatrie (2013). Het terugdringen van dwang en drang. Visiedocument. Geraadpleegd op 20 november 2019: http://netwerk-kjp.nl/data/uploads/visiedocument-dwang-en-drang-congresversie.pdf

GGZ-standaarden (2021). Generieke module assertieve en verplichte zorg. https://www.ggzstandaarden.nl/generieke-modules/dwang-en-drang/inleiding

Hachtel H., Vogel T., & Huber, C.G. (2019) Mandated Treatment and Its Impact on Therapeutic Process and Outcome Factors. Front. Psychiatry 10:219. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00219

Kruijf, M.P. (2019). Legitimiteit en rechtswaarborgen bij gesloten plaatsingen van kinderen: de externe rechtspositie van kinderen in gesloten jeugdhulp bezien vanuit kinder- en mensenrechten. Geraadpleegd op 20 november 2019: https://openaccess.leidenuniv.nl/handle/1887/69767

Lipsey, M.W. (2009). The primary factors that characterize effective interventions with juvenile offenders: A meta-analytic overview. Victims and Offenders, 4 (2), p. 124-147. doi:10.1080/15564880802612573

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2019). Dwang in de Zorg. Geraadpleegd op 20 april 2020: https://www.dwangindezorg.nl/wvggz

Parhar, K.P., Wormith, S.W., Derkzen, D.M., & Beauregard, A.M. (2008). Offender coercion in treatment: A meta-analysis of effectiveness. Criminal Justice and Behavior, 35, p. 1109-1135. doi:10.1177/0093854808320169

Roest, J., Van der Helm, G.H.P., Strijbosch, E., Van Brandenburg, M., & Stams, G.J.J.M. (2016). Measuring Therapeutic Alliance With Children in Residential Treatment and Therapeutic Day Care: A Validation Study of the Children’s Alliance Questionnaire. Research on Social Work Practice, 26(2), 212-218.

Ros, N.M., Van der Helm, G.H.P., Wissink, I., Stams, G.J.J.M., & Schaftenaar, P. (2013). Organisational climate and aggression in a secure psychiatric setting.  The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, vol. 24 no. 6, p. 713-727. doi:10.1080/14789949.2013.848460

Schaftenaar, P., Van Outheusden, I., Stams, G. J., & Baart, A. (2018). Relational caring and contact after treatment. An evaluation study on criminal recidivism. International Journal of Law and Psychiatry, 60, 45–50. http://doi.org/10.1016/j.ijlp.2018.07.011

Schubert, C.A., Mulvey, E.P., Loughran, T.A., & Loyosa, S.H. (2012). Perceptions of organisational experience and community outcomes for serious child offenders. Criminal Justice and Behavior, 39. doi:10.1177/0093854811426710

Tempel, H., & Vissenberg, C. (2018). Een gat tussen wetenschap en praktijk. Een explorerend onderzoek naar de wijze waarop behandelingen in de residentiële zorg worden vormgegeven. Tijdschrift voor Orthopedagogiek 11&12, 57, 22-28.

Ten Brummelaar, M.D.C. (2016). Space between the borders? The participation of young people in decision-making during their stay in secure residential care. Groningen, Rijksuniversiteit. PhD thesis.

Van der Helm, G.H.P., Kuiper, C.H.Z., & Stams, G.J.J.M. (2018). Group climate and treatment motivation in secure residential and forensic youth care from the perspective of self-determination theory. Elsevier. Children and Youth Services Review, 93, 339-344. https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2018.07.028

Van der Helm, G.H.P. (2019). Professioneel omgaan met zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag.
https://www.hsleiden.nl/binaries/content/assets/hsl/lectoraten/residentiele-jeugdzorg/publicaties/professioneel-omgaan-met-zelfbeschadigend-en-suicidaal-gedrag.pdf

Van Uffelen, T., & Dijkshoorn, P. (2019). Jij hebt de sleutel naar humane jeugdhulp zonder separeren. Breindok (EAN 9789492649089).

Verdrag inzake de rechten van het kind. Artikel 3, lid 1.Geraadpleegd op 20 november 2019: https://wetten.overheid.nl/BWBV0002508/2002-11-18#Verdrag_2

Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) (2019). Factsheet implicaties Wvggz voor jeugd. Geraadpleegd op 20 november 2019: https://vng.nl/sites/default/files/2019-11/implicaties-wvggz-voor-jeugd_20190822.pdf

Leden van de expertgroep Dwang en drang

• Alice Broersma, jurist Accare
• Frederique Coelman, directeur en klinisch psycholoog De Koppeling
• Maarten van Grevenstein, kinder- en jeugdpsychiater en geneesheer-directeur Karakter
• Wouter Groen, kinder- en jeugdpsychiater en programmaleider Academische Werkplaats Kajak
• Peer van der Helm, lector Residentiële Jeugdzorg Expertisecentrum Jeugd Hogeschool Leiden
• Pierre Herpers, kinder- en jeugdpsychiater en manager behandelzaken Karakter
• Susanne Höfte, onderzoeker lectoraat Residentiële Jeugdzorg Hogeschool Leiden
• Brigit Rijbroek, senior adviseur Veilig Opgroeien, Nederlands Jeugdinstituut (NJi)
• Jeroen Steenmeijer, kinder- en jeugdpsychiater De Bascule
• Barbara Visser, cliëntenraadondersteuner Youz