Definitie zorggebied

Het bieden van zorg rondom de vroege ontwikkeling om een sterke start in het leven te geven, is een belangrijk onderdeel van de missie en het werk van Infant Mental Health (IMH). Tegenwoordig heet dit Infant and Early Childhood Mental Health (IECMH). Dit houdt in: kennisverspreiding, voorlichting (ter preventie), diagnostiek, en behandeling.

De vroege ontwikkeling verloopt snel, en hangt sterk samen met en interacteert met de omgeving. Vroege ervaringen kunnen zowel een positieve (beschermende factoren) als negatieve (risico-/stress-/trauma-gerelateerde factoren) invloed hebben op de ontwikkeling. Hoe deze vroege ervaringen een kind beïnvloeden, hangt onder andere samen met verschillende omgevingsfactoren en kindfactoren (bijvoorbeeld hoe een kind de ervaring verwerkt en hoe veerkrachtig een kind is). Het snel ontwikkelende brein van het jonge kind is namelijk extra gevoelig voor positieve en negatieve ervaringen. Met vroege voorlichting, preventie, en interventie kan een opeenstapeling van problemen voorkomen of beperkt worden. Ook kunnen hiermee negatieve interactiespiralen tussen het kind en de omgeving in vroege stadia aangepakt worden, voordat er hardnekkige negatieve patronen ontstaan. Hierdoor is het effect van voorlichting, preventie en interventies relatief groter op jongere dan op latere leeftijden.

Binnen het manifest 1001 kritieke dagen wordt het belang van de eerste periode, van conceptie tot en met het tweede jaar van een kind onder de aandacht gebracht. Deze eerste levensfase vormt de basis voor gezondheid en een kansrijke start op lichamelijk, sociaal en emotioneel gebied.

Kijk op de website 1001 kritieke dagen voor meer informatie.

Onder-signalering

In vergelijking met oudere kinderen, is er bij jonge kinderen sprake van onder-signalering, onder-diagnostiek en onder-behandeling van ontwikkelings- en psychische problemen. Voor kinderen onder de zes jaar oud blijkt dat er veel minder interventies worden ingezet dan voor oudere kinderen, ondanks aanwijzingen dat problemen even vaak door ouders of verzorgers (hierna genoemd: ouders), en professionals gesignaleerd worden. Voor kinderen jonger dan twee jaar ligt het percentage kinderen dat interventies krijgt nog lager.

Hiervoor zijn meerdere oorzaken: jonge kinderen met psychische- en ontwikkelingsproblemen veroorzaken vaak weinig overlast voor de wereld buiten het gezin en vallen hierdoor minder op. Verder is er onvoldoende bekend over de stabiliteit van vroege problemen, vooral wanneer de presentatie niet extreem is. Tijdens de eerste jaren vinden er grote veranderingen plaats op alle gebieden van functioneren. De criteria voor en factoren die samenhangen met normaal en afwijkend gedrag veranderen daarbij snel over de jaren. Hierbij leidt de grote verscheidenheid aan symptomen in de praktijk vaak tot een te vanzelfsprekend vertrouwen in de gunstige afloop van vroege problemen. Dit terwijl onderzoek juist aantoont dat problemen langer blijven, vooral wanneer vroege interventies niet worden ingezet. Tenslotte zijn jonge kinderen extra kwetsbaar voor stressoren en trauma’s. Ook wanneer die vooral het leven van de ouders raken van wie kinderen sterk afhankelijk zijn.

Het perspectief van de vroege ontwikkeling en de (relationele) contexten

Tijdens de vroege ontwikkeling spelen veel verschillende factoren een rol in de ontwikkeling van problemen en stoornissen. Het gaat hier om interacterende en contextuele factoren. Dit kan bijvoorbeeld de (biologische) kwetsbaarheid bij een kind zijn, maar ook de kwetsbaarheid bij de ouders, zoals een eigen geschiedenis of huidige psychopathologie. Deze factoren kunnen zowel de ouder-kind relatie als de ontwikkeling van het kind onder druk zetten.

Ontwikkelingen binnen de verschillende functioneringsgebieden van het kind zijn heel gevoelig voor onderlinge verstoringen. Dit betekent dat een vertraging, verstoring of stoornis op één van de gebieden (bijvoorbeeld taal) meestal sterk doorwerkt op de ontwikkeling en het functioneren op andere gebieden (bijvoorbeeld contact, emotie- en gedragsregulatie). Gedrag dat veel op elkaar lijkt kan veroorzaakt worden door verschillende processen en oorzakelijke mechanismen, tijdens verschillende ontwikkelingsstadia.

De sociaal-relationele contexten

De ouders vormen de meest nabije omgeving van het kind. Verschillende factoren bij de ouder, in de omgeving en in de maatschappij kunnen een rol spelen in het ontstaan of verergeren van problemen en psychopathologie bij het jonge kind. Deze factoren kunnen ook de kwetsbaarheid voor problemen en psychopathologie bij het kind vergroten, maar ze kunnen ook juist een beschermend effect hebben. Andersom hebben kwetsbaarheden, problemen en stoornissen bij het kind directe gevolgen voor de gezins- en opvoedingssituatie.

De ouders zijn zelf ook onderdeel van een brede sociaal-maatschappelijke en culturele context die ook van grote invloed is. Behalve de visie, normen en waarden van de familieleden en hun onderlinge relaties, gaat het hier ook om beschermende of risicovolle leefomstandigheden. Beschermende leefomstandigheden zijn onder andere gezondheid, een steunend netwerk en voldoende inkomen. Daartegenover staan risicovolle omstandigheden, zoals sociale isolatie, armoede, ziekte, en ingrijpende levensgebeurtenissen. Het is daarom noodzakelijk om informatie over de nabije en brede omgeving te verzamelen. Zo kan er gezorgd worden voor een betrouwbare en volledige diagnostiek die de basis zal zijn voor interventies.

Ouder-kind interactie

Over de tijd heen leren kinderen langzaam zichzelf te reguleren binnen het contact met hun ouders. In die interacties kunnen kwetsbaarheden en problemen bij het kind en/of de ouder elkaar versterken. Zo kunnen verminderde sensitiviteit en opvoedingsvaardigheden van de ouder en kwetsbaarheden van het kind elkaar sterk beïnvloeden. Omgekeerd kunnen sensitiviteit en adequate opvoedingsvaardigheden van de ouders positieve interacties mogelijk maken en een goede invloed hebben op de problematiek van het kind. Er zijn aanwijzingen dat de kwaliteit van de affectieve band tussen het jonge kind en zijn ouders de (hersen)ontwikkeling mede bepaalt (Teicher e.a., 2003). Ingrijpende en stressvolle ervaringen tijdens de prenatale ontwikkeling en eerste levensjaren kunnen dan ook een langdurig effect hebben op het jonge, zich ontwikkelende brein (Anda, e.a., 2006; Sroufe, 2005; Silberman et al., 2016; Vaughn, 2005).

Zie de  richtlijn Problematische gehechtheid (2020) voor meer informatie over de gehechtheids- en ontwikkelingsproblematiek.

Zie het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap voor een uitgebreide beschrijving van zwangerschap-gerelateerde psychiatrie.

Kindfactoren

Kindfactoren die een rol kunnen spelen in het ontstaan van psychopathologie bij het jonge kind, zijn:

• Aanlegfactoren, waaronder erfelijke aanleg en kwetsbaarheid voor ontwikkelingsproblemen, psychopathologie, en temperament
• Prematuriteit en dysmaturiteit, ontstaan door kind- of omgevingsfactoren; en
• Medisch-somatische problemen (Lambregtse-Van den Berg e.a., 2014; Visser e.a., 2015)

Ouderfactoren

Ouderfactoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan van kwetsbaarheden, problemen, of psychopathologie bij het jonge kind zijn ouderlijke kwetsbaarheden of problemen, waaronder:

• (Postpartum) angst, depressie of psychose
• Middelenmisbruik of verslavingsproblematiek; en
• Een (onverwerkte) voorgeschiedenis van verwaarlozing, mishandeling, of trauma's (Goodman & Gotlib, 1999; Lambregtse-Van den Berg e.a., 2014)

De invloed van de ouder op de ontwikkeling van het kind begint al in een vroeg stadium. In de baarmoeder (de intra-uteriene omgeving) kunnen factoren zoals stress en middelengebruik al het kind beïnvloeden.

Ouder-kindinteractie-/relatiefactoren

Contextuele factoren die een negatieve, stress verhogende invloed kunnen hebben zijn onder andere:

• Relatieproblemen tussen ouders of andere familieleden
• Sociaal isolement
• Huisvesting
• Armoede
• Discriminatie; en
• Traumatische gebeurtenissen zoals overlijden, ziekte, ziekenhuisopname, of oorlog

De genoemde factoren hebben geen lineair verband met psychopathologie bij het jonge kind, maar kunnen worden begrepen vanuit een complex samenspel van over-en-weer beïnvloeding zoals ook beschreven wordt vanuit het transactioneel model van Sameroff (zie figuur 1).

Noot. Deković, M., Prinzie, P. (2008). 6 Gezin en afwijkende ontwikkeling. In: Prins, P., Braet, C. (eds) Handboek klinische ontwikkelingspsychologie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. https://doi.org/10.1007/978-90-313-6589-0_6

Anda, R.F., Felitti, V.J., Bremner, J.D., Walker, J.D., Whitfield, C., Perry, B.D., Dube, S.R., Giles, W.H. (2006). The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 174-186.

Goodman, S. H., & Gotlib, I. H. (1999). Risk for psychopathology in the children of depressed mothers: a developmental model for understanding mechanisms of transmission. Psychological Review, 106 (3), 458-490. https://doi.org/10.1037/0033-295X.106.3.458

Lambregtse-Van den Berg, M.P., Visser, J.C., Van Ransbeek, S., Van Lier, M.H.M., & Van Daalen, E. (2014). Stoornissen van de zuigeling-, peuter- en kleuterleeftijd. In F.C. Verhulst, F. Verheij & M. Dankaerts (Eds.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie (pp.137-192). Assen: Uitgeverij Koninklijke Van Gorcum.

Sameroff, A.J., Mcdonough, S.C. & Rosenblum, K.L. (2005). Treating parent-infant relationship problems: strategies for intervention. Guildford publications.

Silberman, D. M., Acosta, G. B., & Zubilete, M. A. Z. (2016). Long-term effects of early life stress exposure: Role of epigenetic mechanisms. Pharmacological Research, 109, 64–73. https://doi.org/10.1016/j.phrs.2015.12.033

Sroufe, L. A. (2005) Attachment and development: a prospective, longitudinal study from birth to adulthood. Attachment & Human Development, 7 (4), 349-367.

Teicher, M. H., Andersen, S. L., Polcari, A., Anderson, C. M., Navalta, C. P. & Kim, D. M. (2003). The neurobiological consequences of early stress and childhood maltreatment. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 27 (1-2), 33-44.

Vaughn, B. E. (2005). Discovering pattern in developing lives: reflections on the Minnesota study of risk and adaptation from birth to adulthood. Attachment & Human Development, 7 (4), 369-380. https://doi.org/10.1080/14616730500365944

Visser, J., Nijboer, M., Aarts, P., Hofman, E., Van der Hulst, L., De Roos, Y., Kuijl, I., & Pestel, N. (2015). Flow chart 0-6 jarigen [Electronic version]. Retrieved May 23, 2015 from first author.

Psychische- en ontwikkelingsproblemen bij baby's en jonge kinderen

Problemen bij het jonge kind kunnen primair liggen in het kind, in de omgeving, of in de interacties tussen het kind en de omgeving. Psychische- en ontwikkelingsproblemen en -stoornissen bevinden zich op een continuüm. We spreken van een stoornis bij het kind als de problemen of symptomen leiden tot duidelijke lijdensdruk of belemmeringen in het functioneren. Hierbij wordt rekening gehouden met de ontwikkelingsfase, en/of als ze leiden tot belemmeringen in de deelname van het gezin aan dagelijkse activiteiten (Zero to Three, 2016).

In het eerste levensjaar staan problemen met het reguleren van basisfuncties (zoals eten, slapen, of kalmeren) vaak voorop. Hierom wordt meestal hulp gezocht. Bij peuters en kleuters staan, naast achterblijvende taal- of motorische vaardigheden, emotionele en gedragsproblemen (driftbuien, agressie, hyperactiviteit, of angst) meer voorop. Daarnaast kan er al in de eerste twee jaar na de geboorte sprake zijn van bredere ontwikkelingsproblemen in de zin van achterstanden, problemen of stoornissen in de (ontwikkeling van) sociaal-communicatieve functies en autismespectrumstoornissen (ASS). Verder komen problemen en stoornissen in de verwerking van sensorische prikkels voor, als op zichzelf staand probleem of naast andere stoornissen. Daarnaast zijn er de stoornissen die veroorzaakt worden door stressoren en trauma’s gebonden aan de omgeving, zoals de reactieve hechtingsstoornis, sociaal ontremde contactstoornis, posttraumatische stressstoornis en aanpassingsstoornis. Deze stoornissen zijn al op heel jonge leeftijd vast te stellen. Het diagnostisch classificatiesysteem voor 0-5-jarigen heeft een aparte categorie voor relatie-gebonden stoornissen (Zero to Three, 2016). Hierbij treden de symptomen van het jonge kind alleen op binnen een verstoorde ouder-kind relatie.

Diagnostische classificatie van psychische en ontwikkelingsstoornissen: de DC 0-5

Deze paragraaf is deels ontleend aan artikel: Visser, J.C. (2018).

Voor het jonge kind van 0 tot en met 5 jaar is een specifiek diagnostisch classificatiesysteem ontwikkeld: de Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and early Childhood (DC:0-5; Zero to Three, 2016; Nederlandse vertaling, 2019). De DC:0-5 is deels in overeenstemming met de DSM-5. De DC:0-5 is een classificatiesysteem met vijf assen waarmee de domeinen die betrekking hebben op het kind, de omgeving en de relaties tussen kind en omgeving, bij elkaar gebracht worden tot een diagnostische classificatie. Dit legt de basis het opstellen van behandelplannen.

De vijf assen van de DC:0-5:

• As I: Klinische stoornissen
• As II: Relationele context
• As III: Medisch-somatische aandoeningen en –overwegingen
• As IV: Psychosociale stressoren
• As V: Ontwikkeling van competenties

Waar mogelijk wordt bij elke classificatie de volgende informatie gespecificeerd:

• Effect op gezins-/familie-functioneren /li>
• Bijkomende kenmerken /li>
• Beloop /li>
• Prevalentie /li>
• Risico- en prognostische factoren /li>
• Culturele factoren /li>
• Sekseverschillen /li>
• Differentiaaldiagnose /li>
• Co-morbiditeit /li>
• Koppeling naar DSM-5 en ICD-10/li>

Op de vijf assen van de DC:0-5 worden gegevens geordend die de basis vormen voor de diagnostiek en het behandelingsplan. Deze werkwijze vereist een uitgebreid onderzoek bestaande uit drie à vijf sessies van circa 45 minuten (Zero to Three, 2016). Het belang van de informatie op de vier laatste assen komt naar voren in de hiërarchische volgorde die wordt aanbevolen bij de diagnostische classificatie: achtereenvolgens worden de assen III, IV, V, II, I ingevuld. Daarna wordt overgegaan tot het classificeren van de symptomen die de klinische stoornis op as I vormen. Zo word je als professional gedwongen tot een zorgvuldige weging van alle factoren die van invloed zijn.

• Op as III voor de medisch-somatische factoren, worden behalve vastgestelde aandoeningen ook medische overwegingen (ook die van verzorgers) meegenomen.
• Op as IV voor de psychosociale stressfactoren, komen de stressoren te staan en ook de ernst en impact ervan. De impact van de stressor hangt behalve van ernst ook af van ontwikkelingsniveau, en van de mate waarin de ouders het kind helpen om de stressor te begrijpen en ermee om te gaan (Zero to Three, 2016).
• Op as V worden de gegevens over adaptatie en functioneren op de belangrijkste ontwikkelingsgebieden (emotioneel, sociaal-relationeel, talig, sociaal-communicatief, cognitief, en motoriek) samengevoegd tot een profiel. Hierbij zijn ontwikkelingstabellen opgenomen, met voorbeelden van competenties per leeftijdscategorie (3, 6, 9, 12, 18, 36, 48, en 60 maanden) die geformuleerd zijn in termen van concreet waarneembaar gedrag.
• Op as II komt de adaptatie/maladaptatie binnen de relationele context te staan, die bij elk kind beoordeeld moet worden. Met as II wordt de ouder-kindrelatie systematisch beschreven, waarbij ook wordt gekeken naar de context waarin ouders verzorgen, opvoeden en interacties met het kind aangaan, zoals de rolverdeling en onderlinge communicatie.
• Op as I voor de klinische stoornis wordt het bij ASS en ADHD mogelijk om symptomen van kinderen onder de drie jaar in te delen in een atypische/vroege ASS- of ADHD-categorie wanneer deze nog niet aan de volledige kenmerken voldoen. Verder zijn er meer ontwikkelings-sensitieve criteria gekomen voor de angst-, stemmings- en posttraumatische stressstoornissen, en voor de eet- en slaapstoornissen. In de DC:0-5 zijn de disruptieve, impuls-beheersings- en andere gedragsstoornissen van de DSM-5 vervangen door de stoornis van ontregelde woede en agressie. De focus ligt daar bij jonge kinderen op de extreme prikkelbaarheid en emotie-regulatiezwakte.

Daarnaast bevat de DC:0-5 aanvullende classificaties op het niveau van het kind zoals de vroegkinderlijke stoornissen in zintuiglijke verwerking, stoornis van overmatig huilen, en de vroegkinderlijke relatie-specifieke stoornissen wanneer de symptomen uitsluitend optreden binnen een ver-/gestoorde ouder-kindrelatie. Tenslotte worden in de DC:0-5 de sociaal-maatschappelijke en culturele aspecten in de diagnostische formulering meegenomen.

Signalering en screening

Deze fase is gericht op het vroeg signaleren van (risico’s op) psychische en ontwikkelingsproblemen, en van risico’s binnen de leef-/opvoedingsomgeving. Alle zorgprofessionals die direct of indirect, via de ouders, in contact komen met jonge kinderen spelen hierin een belangrijke rol. Gegevens van het consultatiebureau en screeningsinstrumenten zijn heel behulpzaam om te beslissen voor welke kinderen nadere specialistische diagnostiek nodig is. In de screeningsfase verdienen brede instrumenten de voorkeur, omdat dit de kans verkleint dat te snel in een bepaalde richting wordt gedacht (Gieserman Kiss et al., 2017). Met screeningsinstrumenten kunnen uiteraard nog geen diagnostische uitspraken gedaan worden (Gilliam & Mayes, 2004). Screeningsinstrumenten dienen kort, gemakkelijk voor ouders te begrijpen, en bovendien snel en efficiënt te scoren te zijn (Gieserman Kiss et al., 2017).

In onderstaande tabel 1 worden veelgebruikte screeningsinstrumenten beschreven die zich richten op de brede ontwikkeling, gehechtheid, de ouders, en de ouder-kindrelatie. Voor stoornisspecifieke instrumenten verwijzen we door naar de betreffende praktijkstandaarden op deze website.
Overzicht praktijkstandaarden
Overzicht instrumentenlijst A-Z

Tabel 1.

Overzicht van veel gebruikte hulpmiddelen bij screening (s) en verdieping (v)

Van sommige instrumenten zijn de psychometrische kwaliteiten nog maar net bewezen, of (Nederlandse) normgegevens nog niet beschikbaar en/of afgeleid uit internationaal onderzoek. Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie pretendeert niet volledig en uitputtend te zijn. Deze beschrijving kan beschouwd worden als de stand van zaken op het gebied van wetenschappelijk onderbouwd ontwikkelingsonderzoek bij het jonge kind op het moment van opstellen van deze tekst.

Bij de diagnostiek van jonge kinderen houdt men rekening met het feit dat zij nog sterk in ontwikkeling zijn. De betekenis van problemen en symptomen, en daarom ook de aard van de diagnose, kunnen veranderen over de tijd. Diagnostiek vindt altijd plaats in de context, en bij voorkeur mede in de natuurlijke omgeving, van het jonge kind. Informatie dient via verschillende bronnen, in verschillende situaties, en met verschillende methoden te worden verzameld. Hierbij wordt ook informatie ingewonnen over de opvoedingsbelasting, de beschermende en stressfactoren binnen het gezin, en de brede leefomgeving. Diagnostiek gebeurt in nauwe samenwerking met ouders gezien hun cruciale rol in het leven van het jonge kind. Een zeer belangrijke voorwaarde voor een geslaagd diagnostisch traject is dan ook om veel zorg te besteden aan het opbouwen van een zo goed mogelijke vertrouwens- en werkrelatie met ouders. Hierbij wordt, op cultuursensitieve wijze, afgestemd op de vragen, behoeften, en mogelijkheden van ouders.

De werkwijze en eventuele instrumenten die bij de diagnostiek worden ingezet richten zich zowel op de problemen als op competenties van het jonge kind, en op zowel de problemen als sterke kanten binnen de relationele contexten. Daarnaast is het belangrijk om meegemaakte stressvolle gebeurtenissen in het leven van het kind en van ouders uit te vragen. Dit kan eventueel met een traumachecklist.

De instrumenten zijn hulpmiddelen voor het in kaart brengen van de problemen en het ontwikkelingsniveau van het jonge kind, bij keuzes over de behandelingsstrategie, en bij de evaluatie van behandelingen.

Voor instrumenten gericht op het diagnosticeren van psychiatrische stoornissen verwijzen we naar de stoornisspecifieke praktijkstandaarden op deze website.

Overzicht praktijkstandaarden

Overzicht instrumentenlijst A-Z

Ontwikkelingsonderzoek

Er zijn diverse instrumenten om de ontwikkeling en intelligentie van het jonge kind in kaart te brengen (zie Tabel 1). Bij heel jonge kinderen beïnvloeden de verschillende ontwikkelingsgebieden (sociaal, emotioneel, motorisch, taal-spraak en cognitief) elkaar onderling sterk. Ook worden ze mede bepaald worden door de (zelf)regulatiecapaciteiten van het kind tijdens de testafname. Daarom dient de onderzoeker altijd na te gaan in hoeverre de resultaten valide zijn. De validiteit en betrouwbaarheid nemen toe vanaf de leeftijd van ongeveer 2½ jaar, maar zijn beperkt voorspellend op de lange termijn. Bij kinderen tot een jaar of zes wordt het ontwikkelingsonderzoek wat flexibeler afgestemd op de alertheidstoestand en algemene regulatie van het kind, en meestal opgedeeld in twee of meer sessies. Een overzicht van ontwikkelingsonderzoek is te vinden in het boek: Psychodiagnostiek van nul tot zes jaar: ontwikkeling, testgebruik en casuïstiek. Hurks, van der Meulen, Ruiter en Hendriksen (red.) 2019.

Onderzoek van het kind in zijn/haar relationele contexten

Een belangrijk onderdeel van het diagnostisch onderzoek van het jonge kind is het onderzoek naar de interacties en relaties met de sociale contexten. Dit kan aan de hand van gesprekken en gestandaardiseerde interviews van de ouders (over onder meer eigen ervaring, visie op het kind en mate van opvoedingsbelasting), en van observaties van ouder-kind interacties en gezinsinteracties in verschillende situaties. Hiervoor worden gestandaardiseerde instrumenten gebruikt. Zie ook specifieke richtlijnen, zoals de richtlijn Problematische gehechtheid. Het is ook belangrijk om de bredere context van familie, sociaal-maatschappelijke en materiele omstandigheden >n met ouders na te gaan, aangezien deze relevant zijn voor de interpretatie van gegevens en keuzes van behandeling.

Somatisch en klinisch genetisch onderzoek

Bij de diagnostiek bij het jonge kind is het belangrijk om ook onderzoek naar mogelijke somatische en genetische afwijkingen te overwegen. Gezien de jonge leeftijd is het vaak de eerste keer dat het kind uitgebreid wordt onderzocht. Ook kan het wel of niet vaststellen van een genetische oorzaak belangrijk zijn voor de mogelijke kinderwens van ouders.

Criteria om genetisch onderzoek in te zetten zijn dysmorfe kenmerken, duidelijke ontwikkelingsachterstand en ontwikkelingsstoornissen.

Stoornissen in de sensorische/zintuiglijke verwerking

Jonge kinderen kunnen ernstige en belemmerende problemen laten zien in de regulatie van sensorische input. Zij uiten zich in hyperreactiviteit (bijvoorbeeld versterkte respons, korte latentietijd van respons, en tragere habituatie of gewenning aan respons), hyporeactiviteit (bijv. zwakke respons, lange latentietijd van respons), of atypische reactiviteit t.a.v. sensorische prikkels zoals overmatige en ongebruikelijke sensorische exploratie. Deze stoornissen kunnen zich in meer dan een sensorische modaliteit manifesteren (tactiel, visueel, auditief, vestibulair, olfactorisch, smaak, proprioceptief, en interoceptief). Zij worden niet eerder verklaard door andere stoornissen (bijv. ADHD, angststoornissen, ASS) maar kunnen wel samen met die stoornissen voorkomen, met uitzondering van ASS waarbij sensorische verwerkingsproblemen al deel uitmaken van de kernsymptomen. Voor specifieke instrumenten op de jonge kinderleeftijd, zie Tabel 1.

Gilliam, W.S., & Mayes, L.C. (2004). Assessing development as an infant mental health technique: Integrating clinical and psychometric perspectives. In Del Carmen- Wiggins, R. & Carter, A.S. (Eds.), Handbook of infant and toddler mental health assessment (p 185-203). New York, NY: Oxford University Press.

Giserman Kiss, I., Feldman, M. S., Sheldrick, R. C., & Carter, A. S. (2017). Developing Autism Screening Criteria for the Brief Infant Toddler Social Emotional Assessment (BITSEA). Journal of Autism and Developmental Disorders, 47(5), 1269–1277. https://doi.org/10.1007/s10803-017-3044-1

Hurks, van der Meulen, Ruiter en Hendriksen (red.) 2019. --> Hurks, P., Van der Meulen, M., Ruiter, S., & Hendriksen, J. (2019). Psychodiagnostiek van nul tot zes jaar. Ontwikkeling, testgebruik en casuïstiek. Pearson Benelux B.V.

Nederlandse vertaling van de DC:0-5: Diagnostische classificatie van psychische en ontwikkelingsstoornissen in de baby- en vroege kindertijd, Bohn Stafleu van loghum, 2019, Houten.

Visser, J.C. (2018). DC:0–5, diagnostisch classificatiesysteem voor 0–5-jarigen: een model voor de hele psychiatrie? Kind en Adolescent, 39, 324–327. https://doi.org/10.1007/s12453-018-00193-1

Zero to Three (2016). Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood: DC:0-5). Washington, DC: ZERO TO THREE.

Elke hulpvraag bestaat in relatie tot de fysieke, relationele en sociaal-maatschappelijke contexten. Alle betrokken hulpverleners moeten daarom de eigen bijdrage als een onderdeel van een breder geheel weten te plaatsen. Dit veronderstelt samenwerking tussen disciplines en instellingen. Steeds zal de vraag zijn: “Wat heeft dit kind, dit gezin op dit moment nodig?”. Als behandeling in de ggz nodig is, dan zijn de vragen: “Wat kan het gezin op dit moment aan en welke ingangen zijn er voor hulp gegeven de aard en urgentie van de problemen en stoornissen?”

Op basis van een literatuurstudie onderscheiden Wallace en Rogers (2010) vier basiskenmerken waaraan vroege psychosociale interventies moeten voldoen.

Momenteel wordt veel gebruik gemaakt van ouder-kindbehandelingen die gericht zijn op gedragsverandering en verandering van belevingsaspecten van ouder en/of kind, en van behandelingen die gericht zijn op het bevorderen van de sensitiviteit en het mentaliserend vermogen van ouders. Hierbij is vooral een focus op verbeteren van de kwaliteit van de ouder-kind interactie. Onderzoek laat zien dat het gebruik van videofeedback hierbij op korte termijn effectief is, vooral als het doel van de interventie is om de sensitiviteit van de ouders te verbeteren.

Onderstaande is een weergave van veel gebruikte behandelingsmethodes bij het jonge kind. Dit overzicht is niet volledig en uitputtend, maar moet beschouwd worden als de huidige stand van zaken betreft de meest gangbare behandelingsmethodes voor het jonge kind en het gezin, die zo goed mogelijk evidence-based zijn of gebaseerd zijn op practice-based evidence.

Er bestaan enkele richtlijnen waarin adviezen worden gegeven voor behandeling van specifieke problematiek bij heel jonge kinderen. Zo is er de multidisciplinaire richtlijn voor de preventie, signalering, diagnostiek en behandeling van excessief huilen bij baby’s, richtlijn voeding en eetgedrag, en de richtlijn Problematische gehechtheid.

Overzicht van veel gebruikte interventies

Overzicht praktijkstandaarden

Individuele psychotherapie (altijd naast/in combinatie met ouderbegeleiding)

Individuele psychotherapie kan toegepast worden bij kinderen vanaf ongeveer 3-4 jaar, wanneer er een reden is om ook individueel met het kind te werken, hoewel de ouder soms wel uitgenodigd kan worden om bij sommige sessies aanwezig te zijn. Individuele kind therapie gebeurt altijd naast/in combinatie met ouderbegeleiding.

De ouder-kindinteractie/-relatie

Uit onderzoek blijkt dat behandelingen voor het verbeteren van gehechtheid, via het vergroten van de sensitiviteit en responsiviteit van de ouder, effectief zijn bij hoog-risico groepen. Deze effectiviteit is niet gebleken uit onderzoek naar universele preventie in de algemene bevolking (Gezondheidsraad, 2018). Het verbeteren van de ouder-kindrelatie en -interactie maakt wel onderdeel uit van de meeste behandelingen in de ggz bij jonge kinderen. Hierbij valt te denken aan Parent-Child Interaction Therapy (PCIT; oudertraining van opvoedingsvaardigheden middels directe coaching met “oortje”), Dimence Ouder Kind Interventie (DOK!), Basic Trust, Video-Home Training / Video-Interactie Begeleiding (VHT/VIB; training van sensitiviteit middels video feedback). Voorbeelden van interventies die ook inzetten op het verbeteren van opvoedingsvaardigheden voor specifieke gedragsproblemen zijn: Incredible Years (oudergroep), Theraplay (ouder-kindrelatie versterken middels spel), en Video Interaction to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD; training van sensitiviteit middels video feedback). Daarnaast zijn er verschillende interventies die ook beogen contact- en ontwikkelingsproblemen te verminderen: Pivotal Response Treatment (PRT) en Floorplay. Tot slot zijn er ook nog andere interventies zoals de Modified Interaction Guidance (MIG; gericht op ouders die ernstig verstoord oudergedrag vertonen naar hun kind). De PCIT, Incredible Years, en Triple P-Positive Parenting Program zijn de meest onderzochte interventies gericht op het verbeteren van de kwaliteit van de ouder-kindinteractie (Comer e.a., 2013).

De ouder en verwachtingen/ideeën van de ouder als ingang voor behandeling

In dit geval is (psychodynamische) psychotherapie meestal eerste keuze van behandeling. Child Parent Psychotherapy (CPP; Lieberman, Van Horn, & Ghosh Ippen, 2005) en Infant Parent Psychotherapy (IPP; Lieberman, Silverman, & Pawl, 2000) zijn psychotherapeutische interventies die vooral gericht zijn op het exploreren van representaties van ouders. Watch, Wait, Wonder (Cohen e.a., 1999) is een spelbehandeling gebaseerd op psychodynamische principes (Keren e.a., 2018). MBT-parenting (MBT-P) is een behandeling die zich richt op jonge ouders met borderline problematiek. De behandeling heeft als doel een gezonde ouder-kind relatie te bevorderen.

E-health

Onderzoek wijst erop dat op zichzelf staande zelfhulp- (waaronder online) behandelingen iets minder effectief zijn dan behandelingen met individuele (face-to-face) ondersteuning (Bennet ea, 2019). Vaak wordt daarom een combinatie gebruikt van online en individuele behandelmodules (blended care). Online-behandelingen voor jonge kinderen zijn vooral gericht op de ouders en bevatten altijd ook psycho-educatieve onderdelen. Met name helpt blended care ouders om hun eigen kennis en vaardigheden in de opvoeding en verzorging van hun kind te vergroten op een manier die nauw aansluit bij de eigen thuissituatie.

Online-behandelingen voor het jonge kind

Url & Uk in de wolken

De online-behandeling 'Url & Uk in de wolken' (Dimence Centrum Infant Mental Health) is ontwikkeld voor ouders met kinderen tussen 1 en 12 jaar (De Zeeuw e.a., 2013). ‘Url & Uk in de wolken’ helpt ouders om beter om te gaan met uitbarstingen van emoties van het kind en zichzelf, maar ouders leren met deze online-behandeling ook hoe deze te voorkomen. Door middel van tekst, cartoons en 3D filmpjes wordt inzicht gegeven in hoe het brein van kinderen werkt en groeit, en leren ouders de opvoeding hier beter op af te stemmen.

BEER (Blended E-health for children at Early Risk)

De BEER training is gericht op ouders van jonge kinderen tot 3 jaar met zorgen over de ontwikkeling op het gebied van aandacht, spel, contact en/of communicatie.

www.autismejongekind.nl

Spreekt voor zich

De website en methode 'Spreekt voor zich' zijn bedoeld voor kinderen van vier tot acht jaar met selectief mutisme, hun ouders, leerkrachten en behandelaren. Aansprekend voor jonge kinderen op de site is 'het Luiderslot', een slimme serious game. De game is een onderdeel van een totaalpakket, een uitgewerkt cognitief-gedragstherapeutisch protocol voor de behandeling van jonge kinderen met selectief mutisme.

Meer over specifieke online behandelingen

Zintuiglijke prikkelwerkingsproblemen

Er is nog onvoldoende wetenschappelijk onderbouwde behandeling die specifiek gericht is op zintuiglijke verwerkingsstoornissen. In de praktijk staan psycho-educatie, ouderbegeleiding, en coaching (onder meer gericht op het ontwikkelen van een betere afstemming op de mogelijkheden en moeilijkheden van het kind) vaak centraal in de behandeling. Ouder Kind Interactie Bewegingsspel (OKI-B) en sensorische integratietherapie kunnen daarbij van toegevoegde waarde zijn. Voor de behandeling kan samengewerkt worden met een sensorische integratie-therapeut, kinderfysiotherapeut of ergotherapeut met specialisatie prikkelverwerking.

Autisme jonge kind

Bennet, S.D., Cuijpers, P, Ebert, D.D., McKenzie Smith, M., Coughtrey, A.E., Heyman, I., Manzotti, G., Shafran, R. (2019). Practioner Review: Unguided and guided self-help interventions for common mental health disorders in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis.

Cohen, N.J., Muir, E., Lojkasek, M., Muir, R., Parker, C.J., Barwick, M., & Brown, M. (1999). Watch, Wait, Wonder, Testing the effectiveness of a new approach to mother-infant psychotherapy. Infant Mental health Journal, 20, 429-451. https://doi.org/10.1002/(SICI)1097-0355(199924)20:4<429::AID-IMHJ5>3.0.CO;2-Q>

Comer, J. S., Chow, C., Chan, P. T., Cooper-Vince, C., & Wilson, L. A. (2013). Psychosocial treatment efficacy for disruptive behavior problems in very young children: a meta-analyticexamination. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52, 26-36. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2012.10.001

De Zeeuw, M.N., Brok, C., Van der Zee, E. & Van Bakel, H.J.A. (2013). Uk & Url in de wolken - brainbased online module voor moderne ouders in de GGZ met een jong kind en weinig tijd. Deventer: Dimence.

Gezondheidsraad (2018). De ouder-kind relatie en jeugdtrauma’s: Onderzoek naar de effectiviteit van preventive via de ouder-kind relatie en samenvatting. https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2018/05/22/de-ouder-kindrelatie-en-jeugdtraumas

Keren, M., Hopp, D. & Yyano, S. (2018). Treating me and my parents. In; Keren, M., Hopp, D. & Yyano, S.. Does time heal all? (pp.339-360). Washington: Zero to Three.

Lieberman, A. F., Silverman, R., & Pawl, J. H. (2000). Infant-parent psychotherapy: Core concepts and current approaches. Handbook of infant mental health, 2, 472-484.

Lieberman, A. F., Van Horn, P., & Ippen, C. G. (2005). Toward evidence-based treatment: Child-parent psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44(12), 1241-1248. https://doi.org/10.1097/01.chi.0000181047.59702.58

Wallace, K.S., & Rogers, S.J. (2010). Intervening in infancy: implications for autism spectrum disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(12), 1300-1320. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2010.02308.x

Algemeen

Toediening van psychofarmaca bij kinderen onder de 5-6 jaar is geen eerste-keus- behandeling om meerdere redenen. Ten eerste, ernstige emotionele en gedragsproblemen bij heel jonge kinderen reageren meestal beter op psychosociale/gedragsmatige interventies waar de omgeving nauw bij betrokken wordt. Ten tweede, over veiligheid en lange-termijn effecten is nog relatief weinig bekend, waarbij de ervaring leert dat psychofarmaca op heel jonge leeftijd vaak minder effectief zijn en meer bijwerkingen geven.

Met uitzondering van stimulantia (methylfenidaat en dexamfetaminepreparaten) is namelijk nog weinig onderzoek gedaan naar de korte- en langetermijneffecten van medicatie bij (zeer) jonge kinderen met psychische problemen (Gleason et al., 2007; Greenhill et al., 2003). De meeste voorschriften onder de 5-6 jaar zijn dan ook ‘off label’: zij wijken af van die van de farmaceut en/of van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (Van den Bergh et al., 2024). Het is belangrijk dit bij aanvang te noteren in het dossier en ouders hiervan op de hoogte te stellen.

Informatie over medicatie bij specifieke stoornissen staat beschreven inde betreffende stoornisteksten op deze website (zie ook tabel2).

Tabel 2.

Overzicht van veel gebruikte medicatie en bijbehorende praktijkstandaarden

> Voor verdere informatie over dosering, bijwerkingen, contra-indicaties, interacties en farmacokinetische aspecten kun je terecht bij het Kinderformularium van het Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen.

Indicaties voor medicamenteuze behandeling bij jonge kinderen zijn:

• Ernstige symptomen die zich in de meeste situaties manifesteren en die het functioneren aanzienlijk belemmeren
• EN goed uitgevoerde niet-farmacologische behandeling heeft onvoldoende effect gehad
• EN niet medicamenteuze interventies voor kind dienen in zijn/haar context plaats te vinden of gecontinueerd te worden
• EN ouders blijven nauw betrokken bij de keuze en uitvoering van de behandeling inclusief de medicatie

Algemene voorzorgen en controles bij medicamenteuze behandeling (Gleason et al, 2007):

• Start low and go slow: beginnen met een lage dosering en langzamer ophogen dan voor oudere kinderen gebruikelijk is.
• Screening en controles: vanwege de onbekende lichamelijke bijwerkingen op deze leeftijd zijn een somatische anamnese en een screenend lichamelijk onderzoek vooraf geïndiceerd (lengte en gewicht, pols en bloeddruk), en lab (standaard, niet alleen op indicatie) en ECG. Gedurende de behandeling blijft men lengte en gewicht controleren.
• Frequentie controles: tijdens instellen eens in de 1-2 weken, om en om telefonisch en live, en bij onderhoudsdosering eens in de 3 maanden live.
• Extra controle op lichamelijke en gedragsmatige/emotionele bijwerkingen: hier wordt elke keer gericht naar gevraagd.
• Effect en beloop: vooraf worden de targetsymptomen gedefinieerd. Er wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van screeningslijsten die helpen om het effect te evalueren tijdens de instelfase.

Neuroleptica/Antipsychotica: Pipamperon

Pipamperon wordt soms gebruikt, mede vanwege het sederende effect. Het is twijfelachtig of dit middel een plaats moet krijgen in de behandeling van jonge kinderen, tenzij het om een kortdurende interventie gaat. De farmacologische effecten en dus ook bijwerkingen zijn vrij breed (gering antipsychotisch, antihistaminerg, anticholinerg effect en duidelijk antiserotonerg effect).

Indicatie: wordt gebruikt bij ernstige gedragsstoornissen, dwang en automutilatie en verder stereotiep en sterk afwerend gedrag bij autisme (vaak door relatieve overprikkeling). Met name als opwinding en/of sterke gedragsmatige ontregeling aanwezig is, vanaf leeftijd van 2 jaar.

Dosering: start met circa 2-4 mg per dag, afhankelijk van leeftijd en eventueel per twee weken verhogen in stappen van 2 mg.

Controles: wees voorzichtig bij predispositie voor QT-intervalverlenging, zie verder risperidon en aripiprazol.

Benzodiazepines: Geen psychiatrische indicatie

Er is geen psychiatrische indicatie voor gedrags-/psychische problemen voor kinderen onder 6 jaar, maar wel een neurologische indicatie.

Gleason, M.M., Link Egger, H., Emslie, G.J., Greenhill, L.L., Kowatch, R.A., Lieberman, A.F., Luby, J.L., Owens, J., Scahill, L.D., Scheeringa, M.S., Stafford, B., Wise, B., & Zeanah, C.H. (2007).Psychopharmacological treatment for very young children: contexts and guidelines. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1532-1572. https://doi.org/10.1097/chi.0b013e3181570d9e

Greenhill, L., Davies, M., Fisher, O., Fried, J., Capasso, L., Skrobala, A., … Scahill, L. (2003). Developing methodologies for monitoring long-term safety of psychotropic medications in children: report on the NIMH conference, September 25, 2000. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42(6), 651-655. https://doi.org/10.1097/01.chi.0000046842.56865.ec

Van den Bergh, V.W., Scheper, F.Y., Van Lier, M.H.M, & Visser, J.C. (2024). Psychofarmaca voor het jonge kind: Behandelen binnen de context. Psyfar, 19(1). https://www.psyfar.nl/tijdschrift/editie/artikel/t/psychofarmaca-voor-het-jonge-kind

In 2024 geactualiseerd met dank aan de volgende experts:

• Claudine Dietz, Klinisch psycholoog, Karakter
• Hedwig van Bakel, Bijzonder hoogleraar Infant Mental Health, Tilburg University/Dimence/Herlaarhof
• Frederike Scheper, kinder- en jeugdpsychiater, MOC 't Kabouterhuis
• Fernanda Sampaio de Carvalho, Klinisch psycholoog / psychotherapeut, Eramus MC
• Janne Visser, kinder- en jeugdpsychiater, Dimence
• Monique van Lier, kinder- en jeugdpsychiater en -psychotherapeut, IMH-specialist DAIMH, Youz

In 2020 geactualiseerd met dank aan de volgende experts:

• Frederike Scheper, kinder- en jeugdpsychiater, MOC 't Kabouterhuis
• Hedwig van Bakel, bijzonder hoogleraar Infant Mental Health, Tilburg University
• Janne Visser, kinder- en jeugdpsychiater, Dimence
• Monique van Lier, kinder- en jeugdpsychiater en -psychotherapeut, IMH-specialist DAIMH, Youz

In 2018 geactualiseerd met dank aan de volgende experts::

• Frederike Scheper, kinder- en jeugdpsychiater, MOC 't Kabouterhuis
• Hedwig van Bakel, bijzonder hoogleraar Infant Mental Health, Tilburg University/Dimence/ Herlaarhof
• Janne Visser, kinder- en jeugdpsychiater, Dimence
• Monique van Lier, psychotherapeut, Erasmus MC

De oorspronkelijke tekst is in 2015 tot stand gekomen met dank aan de expertgroep:

• Anita van de Laar, GZ-psycholoog, GGZ Centraal Fornhese Almere
• Elemi Breetvelt, kinderpsychiater, epidemioloog en onderzoeker, UMC Utrecht
• Frederike Scheper, kinder- en jeugdpsychiater, MOC 't Kabouterhuis
• Hedwig van Bakel, bijzonder hoogleraar Infant Mental Health, Tilburg University/Dimence/ Herlaarhof
• Hilde Kempeneers, kinder- en jeugdpsychiater en systeemtherapeut, Virenze
• Janne Visser, kinder- en jeugdpsychiater, Dimence
• Marja Rexwinkel, klinisch psycholoog en psychotherapeut, IMH Centrum OuderKindlijn
• Mijke Lambregtse - van den Berg, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus MC
• Monique van Lier, psychotherapeut, Erasmus MC
• Tamara Ruijten, klinisch psycholoog en psychotherapeut, Virenze
• Tessa Bunte-Rosingh, kinder- en jeugdpsychiater, UMC Utrecht