Onder chronische traumatisering bij jeugdigen verstaat de expertgroep de schadelijke biologische, psychologische en sociale gevolgen van (een combinatie van) stressvolle en potentieel traumatische gebeurtenissen tijdens de kind- en jeugdjaren zoals: aanhoudende en langdurige mishandeling (emotioneel, fysiek, seksueel), het getuige zijn van aanhoudend en langdurig geweld in het gezin, aanhoudende en langdurige verwaarlozing (emotioneel, pedagogisch, fysiek), verkeren in oorlogsomstandigheden en/of hebben moeten vluchten, langdurig moeten ondergaan van pijnlijke medische handelingen en multipele traumatische verliezen.

Er is bij kinderen en jongeren veelal sprake van meerdere vormen van traumatisering. Seksueel misbruik gaat bijvoorbeeld vaak gepaard met emotionele verwaarlozing (Draijer, 1990). Jeugdigen die dergelijke traumatische gebeurtenissen hebben ervaren kunnen traumagerelateerde stoornissen ontwikkelen. De volgende classificaties¹ worden hier in de klinische praktijk voor gebruikt:

• Posttraumatische Stressstoornis (PTSS)
• Complexe Posttraumatische Stressstoornis
• Developmental Trauma Disorder
• Dissociatieve stoornis Niet Anderszins Omschreven (DSNAO)
• Dissociatieve Identiteitsstoornis (DIS)
• Conversiestoornis
• Reactieve hechtingsstoornis
• Borderline persoonlijkheidsstoornis
• Aanpassingsstoornis, chronisch
• Separatieangststoornis
• Gedragsstoornis
• Eetstoornissen

Aan de hierboven aangeduide stoornissen ligt vaak chronische traumatisering ten grondslag die in de kinder- en jeugdfase heeft plaatsgevonden. Er kunnen echter ook andere stoornissen voorkomen. Het is noodzakelijk om naast beschrijving van het klachtenpatroon een beschrijvende diagnose op te nemen waarin de dynamiek en/of veronderstelde etiologie van de klachten met de traumatische ervaringen wordt weergegeven. Een voorbeeld hiervan is 'een eetstoornis gerelateerd aan onverwerkte ervaringen m.b.t. seksueel misbruik'.

Hoewel problemen en klachten bij de jeugdigen de invalshoek zijn voor de expertgroep, blijft de aandacht bij de diagnose en behandeling niet tot de jeugdigen beperkt. Ook het systeem waarin de jeugdigen leven – gezin, pleeggezin, directe verzorgers – en waarvan zij in sterke mate afhankelijk zijn, wordt betrokken; in principe vinden jeugdigen daar hun basisveiligheid en liggen daar de voorwaarden voor verdere ontwikkeling.

Het kan zijn dat de oorzaak van het chronische trauma in het systeem ligt. Het is vanzelfsprekend dat het systeem dan ook wordt behandeld met als doel een veilige omgeving voor de jeugdige te creëren en de oorzaak van de traumatisering weg te nemen.
Ook wanneer de oorzaak van het chronisch trauma niet in het verzorgend systeem ligt is het van belang dit systeem bij de diagnose en behandeling te betrekken. De wijze van reageren van het systeem op de jeugdige en de kwaliteit van de hechtingsrelatie van de jeugdige met het verzorgend systeem is evenzeer van belang voor de verwerking van de traumatische ervaringen.

Hiermee zijn kort de redenen geschetst waarom de expertgroep de jeugdige met de chronische traumatisering als primaire doelgroep beschouwt en het gezin en het primair verzorgend systeem als intermediaire doelgroep.
Wanneer de intermediaire doelgroep zelf directe hulp behoeft, wordt die door de hulpverlener van de jeugdige verzorgd, meestal door verwijzing.

NB: Er bestaan verschillende richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met (een vermoeden van) chronische traumatisering. De richtlijnen meervoudig trauma zijn opgesteld conform de internationale en Nederlandse richtlijnen voor behandeling van posttraumatische stressstoornissen en (reactieve) hechtingsstoornissen en hechtingsproblematiek. In het Engels zijn er richtlijnen ontwikkeld door de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) en de National Institute for Health and Care Excellence (NICE). De International Society for the Study of Dissociation (ISSTD) heeft een richtlijn ontwikkeld die betrekking heeft op (traumagerelateerde) dissociatieve symptomen.

^{1. Niet elke in de praktijk gebruikte classificatie is in de DSM-5 opgenomen.}

Het criterium voor chronische traumatisering is niet de aard en de ernst van een gebeurtenis, maar de subjectieve respons van het kind / de jongere op blootstelling aan bepaalde traumatische gebeurtenissen. Het gaat er om hoe het kind / de jongere de gebeurtenis beleeft/ervaart. Niet alle kinderen die chronisch nare en belastende gebeurtenissen hebben meegemaakt, ontwikkelen ook psychische klachten.

Anderzijds is het ervaren van objectief gezien ernstige of schokkende gebeurtenissen geen noodzakelijke voorwaarde om chronisch getraumatiseerd te raken. Ook niet direct schokkende maar wel negatieve levensgebeurtenissen, zoals de dood van een huisdier, gepest worden op school of echtscheiding van de ouders kunnen leiden tot posttraumatische stressreacties.

Er is enig onderzoek naar de wijze waarop jeugdigen klachten na traumatische ervaringen of negatieve levenservaringen presenteren. Dit blijkt leeftijdsafhankelijk te zijn. In algemene termen zijn de mogelijke klachten in onderstaande tabel opgenomen.

Bron: Beer & de Roos, 2012

Er is nog onvoldoende onderzoek gedaan om te kunnen voorspellen welke kinderen en jongeren klachten ontwikkelen en welke typen traumatische ervaringen welke klachten veroorzaken. Er zijn echter wel min of meer gefundeerde inzichten waarmee behandelaars rekening houden.De etiologische rol van chronische traumatisering bij tal van vormen van psychopathologie is echter uit empirisch onderzoek duidelijk gebleken (Zanarini e.a., 2002; Briere & Elliot, 2003; Arnow, 2004).

Chronische traumatisering in de vroege kinderjaren kan leiden tot lichamelijke veranderingen in bijvoorbeeld het centrale zenuwstelsel (de hersenen) en het immuunsysteem zowel op de korte als op de lange termijn (Perry, 1993a,b; van der Kolk, 1996; de Bellis e.a., 1999; Bremner, 1999; de Bellis, 2001; Boer, 2009). Deze schade is niet altijd direct uiterlijk waarneembaar. Naast psychische problemen en stoornissen kunnen ook lichamelijke ziekten in verhoogde mate optreden (Felitti e.a., 1998).

Levensfase en verwerking

Uit onderzoek valt af te leiden dat bij kinderen en jongeren de verwerking van traumatische gebeurtenissen gefaseerd verloopt. In de loop van de (cognitieve) ontwikkeling en op grond van nieuwe ervaringen, maakt het kind nieuwe inschattingen van stressvolle ervaringen en kan de beleving van de meegemaakte gebeurtenissen veranderen. Dit is weer van invloed op de ontwikkeling van de psychiatrische problematiek (Boer, 2009). Er kan een zogenaamde 'latentieperiode' optreden, waarin het kind ogenschijnlijk klachtenvrij is (Krell, 1990; Boat, 1994). Het kind is dan slechts bezig met overleven en kan het zich niet permitteren heftige reacties te vertonen. Het voortbestaan van een onveilige situatie, zoals bij seksueel misbruik, incest of mishandeling, verwaarlozing en huiselijk geweld, kan mede de afwezigheid van reacties verklaren (van der Hart, 2003).

Daarnaast kunnen kinderen ook het gevoel hebben dat ze er niet over mogen praten, vanuit loyaliteit ten opzichte van de pleger.

Geen consensus over classificatie

Er bestaat nog geen brede wetenschappelijke consensus over de wijze waarop classificatie bij de kinderen en jongeren met complexe psychiatrische problematiek ten gevolge van chronische traumatisering plaats dient te vinden (Deangelis, 2007).

Alhoewel de classificatie Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) vaak gebruikt wordt, beschrijft dit slechts een deel van de impact van traumatisering op de ontwikkeling van het kind.Chronische traumatisering, inclusief traumatisering in de jeugdfase, is behalve een cumulatie van traumatische ervaringen een ontwikkelingsinterferentie met een groot risico op verstoringen in de fysieke en neurologische ontwikkeling die in diverse ontwikkelingsfasen anders kunnen uitwerken. Dit kan deformatie van de persoonlijkheid en verregaande moeilijkheden in het aangaan van stabiele relaties met anderen gedurende het verdere leven tot gevolg hebben (van der Kolk, 2005; Hall, 1999). Van der Kolk e.a. (2009) stellen dan ook voor om bij deze kinderen en jongeren het construct 'Developmental Trauma Disorder' in te voeren.

Type 1 en Type 2

Wel lijkt er consensus te zijn over de differentiatie die Terr in 1983 heeft aangebracht tussen type 1- en type 2-trauma. Onder anderen Beer en de Roos (2013) maken hiervan melding: "Er is sprake van type1-trauma wanneer een enkelvoudige gebeurtenis heeft plaatsgevonden, bijvoorbeeld: een brand, ongeluk of overval. Voorkomende traumaklachten hierbij worden gekenmerkt door gedetailleerde herinneringen en mispercepties: 'Gevaar dreigt altijd en overal', of 'Het is mijn eigen schuld dat dit mij is overkomen' (Gersons, 2012).

Bij type 2-trauma is er sprake van gebeurtenissen die zich over een langere periode steeds herhaald hebben, zoals bij chronisch seksueel misbruik, mishandeling of verwaarlozing. Kenmerkend voor dit type gebeurtenis is dat een kind zich gedurende een periode – die jaren kan hebben geduurd – machteloos en hulpeloos heeft gevoeld, omdat de angstaanjagende gebeurtenissen zich steeds opnieuw voordeden en het kind deze niet kon ontlopen". Verder vermelden Beer en de Roos (2013) dat bij chronische traumatisering in de kindertijd het risico groot is dat de ontwikkeling van de hersenen en de persoonlijkheid nadelig kan worden beïnvloed ten gevolge daarvan. Zij verwijzen daarvoor naar Teicher en collega's (2003). "Dit type traumatisering induceert een reactiewijze die gekenmerkt wordt door ontkenning en dissociatie: niet voelen, niet meer weten en 'alsof het een ander betrof' (Gersons, 2012). Bij kinderen met dit type ervaringen achter de rug is PTSS slechts het topje van een ijsberg. In dit geval zijn er doorgaans ook problemen op het gebied van emotieregulatie, hechting, cognities ten aanzien van zichzelf en anderen, impulscontrole, stressregulatie en executieve functies (aandacht en concentratie)" (Beer & de Roos, 2013).

Vermenging met anders geclassificeerde klachten

Chronisch getraumatiseerde jeugdigen kunnen allerlei klachten en scheefgroei ontwikkelen die niet gemakkelijk als traumagerelateerd te herkennen zijn, wanneer de traumavoorgeschiedenis onbekend is. De belangrijkste symptomen van een posttraumatische stress stoornis (PTSS) kunnen ontbreken of andere vormen aannemen. De variatie van symptomen is bij kinderen en jongeren niet alleen groter dan bij volwassenen, maar is ook verschillend in de diverse ontwikkelingsfasen – zie tabel 1. Bovendien beïnvloedt chronische traumatisering de algehele ontwikkeling van het kind, en dit kan klachten geven die verward kunnen worden met een ontwikkelingsstoornis.

Zo gebeurt het vaak dat kinderen en hun ouders behandeling zoeken voor bijvoorbeeld antisociaal, oppositioneel, teruggetrokken of somber gedrag. Bij jongeren komt ook vaak middelenmisbruik en suïcidaliteit voor. Dat gedrag kan het gevolg zijn van vermijding van de herinnering aan de traumatische gebeurtenis. Juist door die vermijding zijn de symptomen voor een diagnosticus/behandelaar moeilijk als traumagerelateerde klachten te herkennen.Een ander punt is dat dissociatieve symptomen kunnen worden aangezien voor symptomen van een psychose zoals hallucinaties, denkstoornissen en/of de ervaring beïnvloed te worden door een ander. Alvorens de diagnose psychotische stoornis of een bipolaire stoornis vast te stellen dienen posttraumatische of dissociatieve stoornissen overwogen te worden (Hornstein & Putnam, 1992).Ook is er overlap tussen veel voorkomende gevolgen van chronische traumatisering en stoornissen in het autistische spectrum, bijvoorbeeld bij een gebrek aan mentaliserend vermogen, het (on)vermogen contact te leggen en gebrekkig realiteitsbesef. Stoornissen in het autistische spectrum zijn te onderscheiden van gevolgen van traumatisering door een ontwikkelingsanamnese af te nemen. Anders dan bij stoornissen veroorzaakt door chronische traumatisering, komen bij autisme meestal aanwijzingen naar voren dat deze kenmerken zich al vanaf de geboorte hebben gemanifesteerd.Psychische stoornissen en classificaties waarbij traumagerelateerde diagnostiek overwogen zou moeten worden, zijn:

• aan een middel gebonden stoornissen
• AD(H)D
• autisme (ass)
• psychotische stoornissen
• angst en dwang
• stemmingsstoornissen
• gedragsstoornissen (odd/cd)
• enuresis en encopresis
• eetstoornissen

Een en ander noodzaakt tot differentiaaldiagnostiek. Meer hierover in het hoofdstuk over diagnose.

Eerder is opgemerkt dat jeugdigen nogal eens psychiatrische klachten ontwikkelen naar aanleiding van schokkende gebeurtenissen of negatieve levensgebeurtenissen. Zij ervaren daardoor chronisch stress, waardoor hun ontwikkeling verstoord verloopt. Er zijn geen cijfers met betrekking tot incidentie en prevalentie hiervan.

Wij geven hier eerst enige informatie over het vóórkomen van verschillende vormen van kindermishandeling. Daarna presenteren we enige onderzoeksgegevens over het vóórkomen van PTSS.

Tegen de achtergrond van het voorgaande kunnen we deze cijfers slechts beschouwen als indicatief voor één van de mogelijke reacties op schokkende gebeurtenissen en negatieve levensgebeurtenissen. In Klinisch beeld en classificatie werd PTSS op basis van Beer en de Roos (2013) getypeerd als het topje van de ijsberg. De problematiek die hier aan de orde is, is in feite veel groter.

Kindermishandeling

Uit onderzoek blijkt dat in 2010 ruim 3% van de kinderen en jongeren van 0 tot 18 jaar in Nederland enige vorm van kindermishandeling heeft ervaren (Alink e.a., 2011). In de meeste gevallen ging het daarbij om emotionele verwaarlozing, waartoe ook wordt gerekend verwaarlozing van het onderwijs en getuige zijn van huiselijk geweld. Op de tweede plaats staat fysieke verwaarlozing. Seksueel misbruik wordt met 4% het minst gemeld. Zie voor gedetailleerde cijfers onderstaande grafiek.

Bron: Alink en collega's, 2011

Voor meer informatie over kindermishandeling wordt verwezen naar het thema Trauma en Kindermishandeling op deze website.

PTSS – het topje van de ijsberg

De vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) verschaft enige informatie over de prevalentie van Posttraumatische stressstoornis (PTSS). In de Verenigde Staten is het geprojecteerde levenslange risico op 75-jarige leeftijd voor PTSS op basis van DSM-IV-criteria 8,7%. Onder risicogroepen, zoals slachtoffers van oorlogsgeweld of verkrachting, is de prevalentie van PTSS het hoogst.

In Nederland komen ongeveer anderhalf miljoen mensen per jaar in aanraking met een schokkende gebeurtenis, blijkt uit recent onderzoek van het Nationaal Fonds voor de Geestelijke Volksgezondheid (Psychowijzer, 2004). Ongeveer 80% van de mensen herstelt op eigen kracht, zonder bemoeienis van hulpverlening. Hoeveel kinderen en jeugdigen uit deze groep PTSS ontwikkelen is niet bekend. Ook is niet bekend hoeveel kinderen een PTSS ontwikkelen op basis van langdurige herhaalde traumatische ervaringen.

Er zijn ook enkele cijfers over de prevalentie van traumatische gebeurtenissen bij jeugdigen en de incidentie van traumagerelateerde klachten. Zo zou 25 tot 50% van de jeugdigen tot hun 18e jaar ervaring hebben met traumatische gebeurtenissen (Costello e.a., 2002; Giaconia e.a., 1995). Bij velen is sprake van spontane verwerking en spontaan herstel van aanvankelijke traumagerelateerde klachten. Uiteraard is dat mede afhankelijk van het type en de ernst van de traumatische ervaring, maar ook van de kracht van degenen die met de ervaring in aanraking komen en van de wijze waarop de naaste omgeving daarop reageert. Uiteindelijk zou er bij 14% van de kinderen en jongeren die met traumatische ervaringen in aanmerking komen sprake zijn van PTSS, aldus epidemiologisch onderzoek onder Noord-Amerikaanse jongeren (Copeland e.a., 2007).

Prospectief onderzoek naar het verloop van Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) bij kinderen en jeugdigen bij wie sprake was van type II trauma (mishandeling en seksueel misbruik) is vrijwel niet verricht (Treffers & Siebelink, 2006). Uit retrospectief onderzoek bij volwassenen zou afgeleid kunnen worden dat onbehandelde kinderen op latere leeftijd zeer ernstige en uiteenlopende klachten ontwikkelen.

Recente inzichten zijn dat trauma neurobiologische veranderingen kan veroorzaken die door traumabehandeling (ten dele) omkeerbaar kunnen zijn. Ervaringen in het werken met deze kinderen zijn ook dat de leerprestaties, hersenfuncties en gemeten intelligentie sterk kunnen verbeteren na traumabehandeling.

Een reactieve hechtingsstoornis is een van de ernstige gevolgen of bijverschijnselen bij chronische traumatisering. Een onveilige hechting moet echter niet alleen op zichzelf worden beschouwd. Het lijkt erop dat een onveilige dan wel een veilige hechting cruciale factoren zijn bij de diagnose en behandeling van andere psychische problemen die met chronisch trauma in verband kunnen worden gebracht. Uit diverse onderzoeken naar de relatie tussen onveilige hechting en andere psychische stoornissen komt dit nadrukkelijk naar voren. Diagnostiek en behandeling van hechtingsproblemen en een reactieve hechtingstoornis behoren dan ook tot het domein van de kinder en jeugdpsychiatrie.

Een veilige hechting op jonge leeftijd blijkt niet altijd een voldoende stabiliserende factor te zijn. Het is van veel factoren afhankelijk of deze blijvend bescherming biedt bij chronische trauma-ervaringen. In elke ontwikkelingsfase is een veilige interactie noodzakelijk om voor een veilige hechting van het kind te zorgen (Bar-Haim, Sutton & Fox, 2000). Er is op dit moment nog lang niet alles duidelijk over het verloop van hechtingsproblemen. Er is wel een verband gevonden tussen een onveilige gehechtheid en angst en depressie (Amini e.a., 1996; Goldberg, 2003), tussen een onveilige gehechtheid en dysthymie en conduct disorder (Van IJzerdoorn & Bakermans-Kranenburg, 1996), tussen een onveilige gehechtheid en affectieve stoornissen, angststoornissen, eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen (Fonagy, 1996).

Agrawel en collega's (2004) bestudeerden dertien uiteenlopende onderzoeken en concludeerden dat in alle studies een verband werd gevonden tussen onveilige gehechtheid en borderline persoonlijkheidsstoornis.
Een differentiatie in de verschillende onveilige gehechtheidsstijlen en hun relatie met de mogelijk verschillende te ontwikkelen psychopathologie is niet overtuigend gevonden.

Dit zijn de belangrijkste bevindingen. Er zijn sterke aanwijzingen dat een gedesorganiseerde hechting het risico van het ontwikkelen van psychopathologie, voornamelijk dissociatie, vergroot (Main & Hesse, 1990; Main & Morgan, 1996). In een prospectief onderzoek stelde Carlson (1998) vast dat een gedesorganiseerde hechting met twaalf maanden voorspellend was voor het ontwikkelen van dissociatieve symptomen in de kindertijd. Verder lijkt er mogelijk een verband te zijn tussen een afwerende/ ambivalente hechting en het ontwikkelen van angststoornissen (Warren e.a., 1997) en tussen een vermijdende hechting en gedragsproblemen en persoonlijkheidsproblematiek. In elk geval kunnen we concluderen dat een onveilige hechting een factor is die de kwetsbaarheid voor psychische stoornissen kan vergroten (Bowlby, 1969; Ainsworth, 1978; Main, Kaplan & Cassidy, 1985). Deze psychische stoornissen zijn dus een indirect uitvloeisel van complexe traumatische ervaringen. Lees hier meer over jeugd-ggz voor baby's, peuters en kleuters

Het belang van een veilige hechting blijkt ook nog eens uit mondeling gerapporteerde ervaringen van experts dat veel van de symptomen vaak met succes kunnen worden behandeld, maar dat er bij volwassenen een groot risico op terugval bestaat wanneer de hechtingsstijl in de kinder- en jeugdfase niet wordt behandeld.

Het is gebleken dat jeugdigen die intensief traumatische gebeurtenissen hebben ervaren uiteenlopende stoornissen kunnen ontwikkelen. Bij enkele van die stoornissen is de relatie met de traumatiserende ervaringen duidelijk. Bij andere is dat niet of in mindere mate het geval, waardoor de diagnosticus gemakkelijk op een dwaalspoor wordt gezet. Het gaat dan om de volgende stoornissen, waarvan de meeste zijn opgenomen in de DSM IV classificatie:

• Posttraumatische Stressstoornis (PTSS)
• Complexe Posttraumatische Stressstoornis
• Developmental Trauma Disorder
• Dissociatieve stoornis Niet Anderszins Omschreven (DSNAO)
• Dissociatieve Identiteitsstoornis (DIS)
• Conversiestoornis
• Reactieve hechtingsstoornis
• Borderline persoonlijkheidsstoornis
• Aanpassingsstoornis, chronisch
• Separatieangststoornis
• Gedragsstoornis
• Eetstoornissen

Concreet betekent dat, dat mede door gebrek aan goede diagnostische categorieën, stoornissen als angst-, gedrags- en stemmingsstoornissen nog als zodanig worden gediagnosticeerd terwijl psychotrauma de achterliggende stoornis is. Men moet rekening houden met de mogelijkheid dat een stoornis zich gaandeweg ontwikkelt of ontwikkeld heeft op basis van of vanwege een direct door chronisch trauma veroorzaakt probleem.

Onveilige gehechtheid lijkt een voedingsbodem voor onder meer dissociatieve stoornissen, gedragsstoornissen en angststoornissen.
Bij slachtoffers van type II trauma (recidiverende traumatisering) zijn er naast
stemmingsstoornissen en angststoornissen met name ook somatoforme stoornissen, dissociatieve stoornissen, en misbruik van middelen beschreven. Een dissociatieve stoornis bestaat altijd uit een combinatie van traumagerelateerde symptomen en een ernstige verstoring in de hechting.

Volgens verschillende onderzoekers is er bij jonge getraumatiseerde kinderen sprake van hoge comorbiditeit van separatieangststoornis en oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Scheeringa e.a., 2003; Scheeringa e.a., 2005).
Getraumatiseerde kinderen hebben een groter risico op ontwikkelingsachterstanden, taal- en spraakproblemen en onbehandelde medische ziekten (Reems, 1999; Rosenfeld e.a., 1997). Deze worden in eerste instantie als secundair gezien. Daarnaast kunnen met name taal, spraak en andere cognitieve problemen ook kenmerken van de getraumatiseerde jeugdige zijn. Zie The Adverse Childhood Experiences Study.

Nu er meer onderzoek gedaan wordt naar de neurobiologische processen die samengaan met traumatisering, worden ook de cognitieve problemen van deze kinderen duidelijker (Struik, 2012).

Er is in de gevallen als hier beschreven vaak aanleiding tot differentiaal diagnose voor het overwegen van verschillende stoornissen. Daarbij houdt de diagnosticus open of de problemen die hij vindt met elkaar verweven zijn, of dat hier sprake is van echte comorbiditeit. Zie ook Klinisch beeld en classificatie, Vermenging met anders geclassificeerde klachten.

In dit onderdeel wordt uitgewerkt welke informatie nodig is om een op de betrokken jeugdige toegesneden theorie over het ontstaan en in stand houden van de klachten te kunnen formuleren, een diagnose te kunnen stellen en tot een behandeladvies te komen. Met het oog daarop wordt het Trauma Assessment Pathway geschetst. Er wordt ook toegelicht met welk doel deze informatie verkregen wordt.

Voordat er echter gestart kan worden met het verzamelen van informatie en diagnostiek moet de jeugdige voldoende veilig zijn. Dat wordt in Veiligheid toegelicht.

NB: Er bestaan verschillende richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met (een vermoeden van) chronische traumatisering. De richtlijnen meervoudig trauma zijn opgesteld conform de internationale en Nederlandse richtlijnen voor behandeling van posttraumatische stressstoornissen en (reactieve) hechtingsstoornissen en hechtingsproblematiek. In het Engels zijn er richtlijnen ontwikkeld door de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), de National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en de International Society for the Study of Dissociation (ISSTD).

Jeugdigen zijn afhankelijk van hun ouders en kunnen zelf onvoldoende zorg dragen voor hun eigen veiligheid. Openheid over klachten of over de traumatische omstandigheden kan soms niet mogelijk zijn, als er onvoldoende veiligheid is. Daarom wordt altijd eerst met de verwijzer nagegaan of er voor de jeugdige en zijn ouders/verzorgers daadwerkelijk voldoende veiligheid is in de directe leefomstandigheden. Indien deze veiligheidsaspecten ten aanzien van het kind en/of leefomgeving niet gerealiseerd zijn, worden alle interventies in eerste instantie (vooral) gericht op het realiseren van deze veiligheid. Dat kunnen interventies zijn door de verwijzer voorafgaand aan de intake, maar het kunnen ook interventies van derdelijns-behandelaren en/of verwijzer en behandelaren gezamenlijk zijn, als de jeugdige en de ouders/verzorgers voor diagnostiek bij het Top Referente Trauma Centrum (TRTC) komen.

Veiligheid kent verschillende aspecten (van Schooten, 2007):

• Fysieke veiligheid: de mishandeling en het geweld tussen de opvoeders moet gestopt zijn. Om fysieke veiligheid te bereiken wordt er binnen de TRTC gebruik gemaakt van de methodiek "Signs of Safety" (Turnell & Edwards, 1997). Deze methodiek is een oplossingsgerichte kortdurende systeemtherapie, gebaseerd op de gedachte te streven naar een coöperatieve samenwerking tussen gezinnen en hulpverleners met als doel datgene wat goed is in een gezin, zoveel mogelijk intact te laten en ouders te helpen om zelf de veiligheid van hun kind(eren) te waarborgen.
  Als het noodzakelijk is om eerst de veiligheid in het gezin te vergroten wordt in een aantal bijeenkomsten in wisselende samenstelling (met ouders, kinderen alleen, netwerk van het gezin, ouders en kinderen samen) gewerkt aan de hand van de methodiek Signs of Safety (Turnell & Edwards, 1997). Die bijeenkomsten zijn gericht op het creëren van veiligheid. Er wordt in principe nog geen diagnostiek of behandeling voor andere zaken ingezet om het focus op de veiligheid te behouden.
• Veiligheid in pedagogische zin, namelijk een volwassene die de verantwoordelijkheid voor de jeugdige draagt, in zijn belang keuzes maakt en ook gedragscontrole over de jeugdige kan uitoefenen. Deze volwassene moet de leefwereld van de jeugdige, voor zover nodig is, kunnen ordenen, structureren en begrenzen, zodat de jeugdige de veiligheid en ruimte ervaart om tot ontwikkeling te kunnen komen, zoals zorg kunnen dragen voor een dagritme (naar school, op tijd naar bed, hygiëne en eten). Voor de pedagogische veiligheid is het minimaal noodzakelijk dat de gezagsdrager(s) de verantwoordelijkheid voor het kind of de jongere wil(len) dragen, de verzorger(s) in staat is/zijn redelijkerwijs een dagritme vast te houden en dusdanig gedragscontrole over de jeugdige uit te oefenen, dat het kind naar het TRTC komt. Als dit onvoldoende aanwezig is kan de verwijzer een vorm van opvoedingsondersteuning inzetten via bijvoorbeeld Bureau Jeugdzorg om ouders te helpen hun kind en zichzelf onder controle te krijgen, of een kind uit huis plaatsen in een orthopedagogische setting of pleeggezin.
• Emotionele veiligheid, Deze wordt geboden door een volwassene waarmee de jeugdige een veilige hechtingsrelatie heeft of aan kan gaan en iemand bij wie de jeugdige terecht kan met verhalen en gevoelens over het trauma. Om traumaverwerking mogelijk te maken heeft de jeugdige iemand nodig aan wie hij/zij kan vertellen over de traumatische ervaringen, boosheid en schuldgevoelens. Deze persoon moet daarop adequaat weten te reageren. Dat hoeft niet perse de ouder te zijn, maar het kan ook een buurvrouw of oma of voor een jongere bijvoorbeeld een mentor van school zijn. Voor de emotionele veiligheid moet er een hechtingsfiguur zijn die de intentie uitspreekt die functie te willen (blijven) vervullen. De verwijzer kan binnen het netwerk van de jeugdige zoeken wie er beschikbaar is. Een andere mogelijkheid is bijvoorbeeld een (weekend) pleeggezin regelen dat wel de emotionele veiligheid kan bieden.
• Therapieveiligheid, veiligheid om in therapie te zijn zonder dat je daar op wordt afgerekend. Een jeugdige moet toestemming voelen/krijgen om te praten en aan de slag te gaan met verwerking van de traumatische herinneringen.

Het komt vaak voor dat naast de betreffende jeugdige ook broertjes, zusjes, ouders/verzorgers het slachtoffer zijn van geweld of van andere actuele (doorgaande) traumatiserende gebeurtenissen. Daarom is het van belang om meteen ook de veiligheid van andere gezinsleden in te schatten en te bewerkstelligen.

In dit diagnostisch traject is gekozen voor het Trauma Assessment Pathway (TAP) model (Chadwick Center for Children & Families, 2009). Het TAP model is van oorsprong bedoeld om richting te geven aan de indicatiestelling voor behandeling. Uitgangspunt van dit model is het leren begrijpen van de jeugdige met zijn of haar unieke geschiedenis, uniek gezinssysteem en uniek niveau van cognitief en emotioneel functioneren. Vanuit dit begrip kunnen interventies worden ingezet om de traumatische ervaringen te verwerken en te leren omgaan met gevolgen.

In dit verband wordt de eerste fase van het TAP model gebruikt, namelijk het deel over diagnostiek. Het is een model om de informatie te ordenen ten einde te kunnen bepalen in hoeverre de klachten en problemen samenhangen met de aard en ernst van de traumatische ervaringen en welke behandelinterventies geïndiceerd zijn.

Binnen het TAP model wordt informatie geordend volgens vier hoofdthema’s:
1. traumaverleden
2. symptoompresentatie
3. relevante contextueel verleden; familie, sociale omgeving, cultuur
4. ontwikkelingsverleden

In traumaverleden, symptoompresentatie, systeemproblematiek en ontwikkelingsverleden volgt een uitwerking van deze aspecten, waarin is aangegeven welke informatie er moet worden verkregen en met welk doel. In het volgende deel over Veiligheid en diagnose komt het diagnostiektraject aan de orde: de stappen via welke die informatie verkregen wordt.

In het navolgende zie je hoe een professional een veiligheidstraject en een diagnostisch traject opzet voor een jeugdige en het gezin.

Alle jeugdigen en hun ouders doorlopen het hierna beschreven diagnostiektraject. Diagnostische informatie uit eventuele contacten voor het Top Referent Trauma Centrum (TRTC) diagnostiektraject worden meegenomen, waardoor het aantal contacten kan variëren. Er worden geen diagnoses overgenomen, tenzij diagnostiek heeft plaatsgevonden door een andere TRTC consulent.

Zowel de jeugdige (ook jonge kinderen) als ouders, verwijzer en belangrijke anderen in de omgeving (bijvoorbeeld school) zijn een bron van informatie betreffende klachten en symptomen (AACAP,2010; NICE guideline, 2005).

De diagnostische activiteiten worden uitgevoerd door een klinisch psycholoog/psychotherapeut, een gespecialiseerde GZ-psycholoog, een systeemtherapeut, een gespecialiseerde systeemgerichte sociaal psychiatrische verpleegkundige, een orthopedagoog-generalist of maatschappelijk werkende, al dan niet verbonden aan een TRTC, die ervaring heeft met chronische traumatisering bij jeugdigen en het herkennen van de problematiek ten gevolge hiervan. Op indicatie kan de diagnostiek uitgebreid worden met psychiatrisch en/of medisch onderzoek uitgevoerd door respectievelijk een kinderpsychiater en een kinderarts. Het onderzoek van de kinder- en jeugdpsychiater zal in voorkomende gevallen vooral van belang zijn in verband met het onderkennen van psychopathologie bij zowel de jeugdige als de ouders. Psychopathologie bij de ouders is een reële risicofactor voor herhaling van gewelddadigheid. Zo nodig verzorgt het TRTC een verwijzing naar het psychiatrisch circuit voor volwassenen.

Alle aanmeldingen worden door een medewerker van het Top Referent Trauma Centrum (TRTC) gescreend conform de gebruikelijke aanmeldingsprocedure in de GGZ, waarbij bekeken wordt of de jeugdige tot de doelgroep behoort.

De aanmeldfunctionaris beoordeelt met de verwijzer of de situatie voldoende veilig is om een intake te kunnen doen. De verwijzer moet minimaal sterke aanwijzingen hebben dat de onveiligheid/het geweld/seksueel misbruik fysieke mishandeling gestopt is. Daarnaast moet er een (potentiële) hechtingsfiguur zijn voor het kind. Indien een van deze essentiële voorwaarden ontbreekt, kan afgesproken worden welke maatregelen de verwijzer dient te nemen voordat heraanmelding zinvol is. De hulpverlener van de TRTC ziet erop toe dat de vereiste veiligheidsmaatregelen worden genomen. Er wordt in de screening een inschatting gemaakt wie van de diverse betrokkenen (kind, ouders/verzorgers, broers/zussen, [gezins]voogd e.a.) moeten worden uitgenodigd voor de intake en in welke volgorde dat plaats moet vinden.

Indien uit de screening blijkt dat een kind niet bij het TRTC hoort, vindt er doorverwijzing of terugverwijzing plaats.

De intakegesprekken worden gevoerd door een of twee behandelaren van het Top Referent Trauma Centrum (TRTC). De eindverantwoordelijkheid ligt bij een van de volgende functionarissen: GZ-psycholoog, psychotherapeut, psychiater of klinisch psycholoog.

De intakefase kan meerdere sessies in beslag nemen, omdat er rondom een jeugdige meerdere betrokkenen (bv gescheiden ouders, pleegouders, gezinsvoogd, grootouders, broers en zussen) met verschillende belangen kunnen zijn, die al dan niet gelijktijdig kunnen worden uitgenodigd.
In de intakefase wordt eerst de hulpvraag verhelderd. Dan wordt de mate van veiligheid (zie Behandeling) beoordeeld. Behandelaren van het TRTC kunnen met het gezin bedenken hoe ze ervoor zorgen dat de veiligheid gewaarborgd blijft en hoe dat te controleren is. Er kan dan verder gewerkt worden aan (motivering voor) veiligheid en toestemming voor diagnostiek en behandeling. Gedurende behandeling binnen het TRTC blijft het toetsen of er voldoende veiligheid is een terugkerend onderwerp. Als de veiligheid voldoende is wordt de informatie volgens het Trauma Assessment Pathway (TAP) model in kaart gebracht.

Aan het einde van de intakefase stellen behandelaar, jeugdige en ouders een behandelovereenkomst op. Er wordt informatie verstrekt over het TRTC, de behandeling, de diagnostiek en de rechten en plichten zoals wettelijk bepaald. Als de intakers aan het eind van de intakefase inschatten dat de jeugdige niet tot de doelgroep behoort, vindt door- of terugverwijzing plaats.

Gesprek en klinische observatie

Het psychologisch onderzoek door middel van gesprek en/of spel klinische observatie wordt uitgevoerd door een GZ-psycholoog, orthopedagoog generalist, klinisch psycholoog of psychotherapeut. Het doel van dit onderzoek is om traumaverleden en symptoom presentatie te inventariseren. De behandelaar vraagt uit van welke traumatische gebeurtenissen de jeugdige het meest last heeft, schat in of er verband is tussen de klachten en de gebeurtenissen en vraagt het verloop van het verwerkingsproces na. (normaal/gestagneerd, hypothesen omtrent redenen van stagnatie te formuleren). Er wordt ingeschat of het al mogelijk is tot traumabehandeling over te gaan of dat eerst een stabilisatiefase nodig is.

Ontwikkelingsanamnese

In dit gesprek met de ouders zonder de jeugdige worden aanvullende vragen over het traumaverleden van de jeugdige besproken evenals aanvullende gegevens over de symptoompresentatie, het relevante contextuele verleden en de ontwikkelingsanamnese (zie Psycho-educatie). Doordat de jeugdige niet aanwezig is kunnen ouders vrijuit praten. Ook kan aan ouders toelichting worden gevraagd op de informatie uit de vragenlijsten of dossierinformatie en eventuele eerdere behandelingen. Indien er sprake is van een onveilige relatie tussen beide ouders, is er gelegenheid de ouders apart te spreken.

Systeemonderzoek en heteroanamnese

Het is noodzakelijk om voldoende zicht te hebben op het functioneren van het systeem. Dat kan middels een systeemonderzoek (optioneel) in kaart worden gebracht. Dit systeemonderzoek wordt uitgevoerd door een systeemtherapeut, een gespecialiseerde systeemgerichte sociaal psychiatrisch verpleegkundige of maatschappelijk werkende. Als er in de fase van het creëren van veiligheid uitgebreide contacten hebben plaatsgevonden met het gezin, dan hoeft er in de diagnostiekfase geen apart contact te worden ingepland. Wel kan een heteroanamnese van ouders worden gebruikt om hun eigen geschiedenis, traumatisering en mogelijkheden tot hechting in kaart te brengen.

Medisch onderzoek

Medisch onderzoek (optioneel) wordt verricht door een kinderarts verbonden aan de Top Referent Trauma Centrum (TRTC) of werkzaam in een ziekenhuis dat samenwerkt met het TRTC. Het doel van het medisch onderzoek is om na te gaan of er direct lichamelijke beschadigingen zijn zoals oude en verse letsels inclusief letsels van het urogenitale gebied of tekenen van verwaarlozing zoals slechte hygiëne, slechte lengte en/of gewichtstoename, cariës en verwaarloosde infecties. Bij lichamelijk onderzoek kan ook gekeken worden hoe de jeugdige reageert op uitkleden en lichamelijk contact. Aanvullend onderzoek wordt gedaan als daar aanleiding toe is zoals röntgenonderzoek of laboratorium onderzoek op bijvoorbeeld SOA's. De kinderarts is geen forensisch arts. Mocht forensisch onderzoek nodig zijn dan kan samen gewerkt worden met een forensisch arts.

Psychiatrisch consult

In veel gevallen zal er psychiatrisch onderzoek moeten plaatsvinden. In ieder geval zal de kinder- en jeugdpsychiater geconsulteerd moeten worden. Het psychiatrisch onderzoek wordt uitgevoerd door een psychiater verbonden aan het TRTC die ervaring heeft met chronische traumatisering bij jeugdigen en het herkennen van de psychiatrische problematiek ten gevolge hiervan (Royal College of Paediatrics and Child Health, 2008). Het psychiatrisch onderzoek dan wel de consultatie van de psychiater kan om verschillende redenen nodig zijn. Via een adequate psychiatrische diagnostiek kan worden nagegaan welke diagnostiek op de jeugdige van toepassing is, of er een indicatie is om tot medicamenteuze behandeling over te gaan. Tevens wordt een inschatting van eventuele suïcidaliteit gemaakt. Tot slot, maar minstens even belangrijk, zal de kinder- en jeugdpsychiater na moeten gaan of er sprake is van psychopathologie bij de ouders, die een adequate uitvoering van de opvoedingstaken belemmert.

Instrumenten

Als er voldoende veiligheid is kan er gestart worden met het diagnostiektraject. Er wordt gebruikt gemaakt van instrumenten als aanvulling en voorbereiding op gesprekken en klinische observaties.
Deze instrumenten richten zich op het in kaart brengen van het traumaverleden, de symptoompresentatie en het gezinsfunctioneren. De keuze voor de combinatie van instrumenten is gebaseerd op de klinische praktijk, reviews en wetenschappelijke publicaties en geldt op dit moment als best practice. De instrumenten zijn in de meeste gevallen wetenschappelijk gevalideerd. Er is grote behoefte aan valide, betrouwbare en genormeerde onderzoeksinstrumenten.

Bij het diagnosticeren is het noodzakelijk meerdere informanten, dus zowel de jeugdige als de ouders, te vragen naar klachten en symptomen (AACAP, 2010; NICE guideline, 2005). Daarom worden indien mogelijk door beiden meerdere vragenlijsten ingevuld welke per leeftijdsgroep verschillen. Sommige kunnen tevens als instrument ter beoordeling van de voortgang van de behandeling dienen. De onderstaande afbeelding bevat een overzicht van aanbevolen instrumenten bij het vermoeden van chronische traumatisering bij kinderen en jongeren. Alhoewel de informatie van leerkrachten belangrijk is, is er vanwege de logistieke haalbaarheid voor gekozen het afnemen van de vragenlijsten te beperken tot kinderen en ouders.

Overzicht van aanbevolen vragenlijsten bij het vermoeden van chronische traumatisering bij kinderen en jongeren

Standaard af te nemen

Op indicatie af te nemen

Diagnose

De uitkomsten van de diagnostiek leiden tot een diagnostische conclusie en een voorstel tot behandeling dat wordt besproken in het multidisciplinaire behandelteam. Na de bespreking in het behandelteam volgt een adviesgesprek met de kinderen en zijn ouders waarin de uitkomsten van de diagnostiek als ook het advies voor behandeling wordt besproken en de behandelovereenkomst wordt vastgesteld.

Chronisch trauma is een complexe zaak. Er zijn veelsoortige nare ervaringen die daartoe kunnen leiden en die de betrokkene op verschillende manieren kunnen beïnvloeden. Het is gebleken dat de cliënten veel comorbide problemen en stoornissen kunnen vertonen, die niet direct in relatie worden gebracht met onderliggende onverwerkte traumatische ervaringen. Daarbij zijn de betrokkenen, anders dan bij andere stoornissen, vaak niet gemotiveerd of in staat de nare ervaringen op te roepen en onder ogen te zien, hetgeen van belang is voor de verwerking van de nare herinneringen.

Een en ander heeft tot gevolg dat behandeling gericht op verwerking van de herinneringen en het "genezen" van de gevolgen van een trauma evenmin een eenduidige of eenvoudige zaak is. Traumabehandeling is maatwerk, in die zin dat rekening moet worden gehouden met de toestand en de situatie van de betrokkenen die aan het trauma leiden, met hun omgeving, met de aard van de traumatische ervaringen en met de klachten die mogelijk als gevolg van het onverwerkte trauma kunnen zijn ontstaan. Of het dan gaat om comorbide stoornissen in strikte zin, blijft vaak de vraag.

De behandelingen die zijn ontwikkeld en die stuk voor stuk veelbelovend kunnen zijn, zijn legio. Wij kiezen er hier voor om een beperkt aantal te presenteren die kunnen gelden als evidence-based. De presentatie vindt plaats in verschillende paragrafen die hieronder worden genoemd.

In de verschillende Top Referente Trauma Centra beschikt men over meer behandelvormen dan hier kunnen worden weergegeven. Bovendien hebben de verschillende traumacentra zorgprogramma's samengesteld waar de verschillende afzonderlijke interventies deel van uit maken. Deze zorgprogramma's zijn toegesneden op de klachten van de betreffende jeugdigen en de situatie waarin zij en hun ouders/verzorgers verkeren.

Verschillende richtlijnen

Er bestaan verschillende richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met (een vermoeden van) chronische traumatisering. De richtlijnen meervoudig trauma zijn opgesteld conform de internationale en Nederlandse richtlijnen voor behandeling van posttraumatische stressstoornissen en (reactieve) hechtingsstoornissen en hechtingsproblematiek. In het Engels zijn er richtlijnen ontwikkeld door de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) en de National Institute for Health and Care Excellence (NICE). De International Society for the Study of Dissociation (ISSTD) heeft een richtlijn ontwikkeld die betrekking heeft op (traumagerelateerde) dissociatieve symptomen.

Aan dit hoofdstuk over behandeling worden de volgende opmerkingen vanuit praktijkervaring toegevoegd:

1. Men kan over het algemeen niet direct en zonder goede voorbereiding aan de eigenlijke behandeling van een traumagerelateerde stoornis beginnen. In de praktijk gaat vaak een stabilisatiefase vooraf aan de behandeling van trauma. Dit houdt in dat de jeugdige de mogelijkheid krijgt zich te concentreren op de ingrijpende gebeurtenissen die tot het trauma hebben geleid. Wetenschappelijke onderbouwing voor de werking van de stabilisatiefase ontbreekt echter (De Jongh et al., 2016). Lees meer over Goed van start >>
2. Hoewel problemen en klachten bij de jeugdigen de invalshoek zijn voor de expertgroep, blijft de aandacht bij de diagnose en behandeling niet tot de jeugdigen beperkt. Lees meer over het gehele systeem >>
3. Direct gericht op het verwerken van traumatische ervaringen zijn er grofweg twee effectief geachte typen therapie: EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) en Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie, afgekort TG-CGT (Beer & de Roos, 2013; Diehle, 2014). Lees meer over TG-CGT /EMDR >>
4. Eerder is een goede hechtingsrelatie van de jeugdige met zijn ouders of pleegouders als een belangrijke voorwaarde aangemerkt voor een effectieve verwerking van traumatische ervaringen. Lees meer over hechting >>
5. De laatste fase van de behandeling is altijd gericht op integratie van de betrokken cliënt in zijn of haar dagelijkse leefomgeving. De cliënt wordt begeleid bij het vorm geven aan zijn leven zonder het trauma waaronder hij leed. Lees meer over de integratiefase >>

Men kan over het algemeen niet direct en zonder goede voorbereiding aan de eigenlijke behandeling van een traumagerelateerde stoornis beginnen. In de meeste gevallen is een stabilisatiefase noodzakelijk, hetgeen inhoudt dat de betrokken jeugdige in de conditie verkeert dat hij zich kan concentreren op de ingrijpende gebeurtenissen die tot het trauma hebben geleid. De therapeut moet voorkómen dat de jeugdige te maken krijgt met emoties die hij niet aankan. Een zekere stabiliteit is een voorwaarde voor succes bij de behandeling; gebrek aan stabiliteit kan tot verergering van de problematiek leiden. Op dit punt is het gevoel voor de juiste timing bij de therapeut van groot belang. De stabilisatiefase mag niet te kort duren, maar moet ook niet eindeloos worden uitgesponnen. De stabilisatiefase kent zeven stappen: Motivatie en psycho-educatie, het realiseren van veiligheid, het creëren van rust, het creëren van voorwaarden voor een goede hechtingsrelatie, het vermogen om tijdens de traumaverwerking de eigen emoties te reguleren, het ontwikkelen van een realistisch en adequaat zelfbeeld en de mogelijkheid om zonder onbeheersbare problemen de traumatiserende gebeurtenissen in grote lijnen te schetsen (Struik, 2010).

Het kan zijn dat de oorzaak van het chronische trauma in het systeem ligt. Het is vanzelfsprekend dat het systeem dan ook wordt behandeld met als doel een veilige omgeving voor de jeugdige te creëren en de oorzaak van de traumatisering weg te nemen. Ook wanneer de oorzaak van het chronisch trauma niet in het verzorgend systeem ligt is het van belang dit systeem bij de diagnose en behandeling te betrekken. De wijze van reageren van het systeem op de jeugdige en de kwaliteit van de hechtingsrelatie van de jeugdige met het verzorgend systeem is evenzeer van belang voor de verwerking van het trauma. In alle gevallen wordt het gezin of de dagelijkse verzorgers van de jeugdige bij de behandeling betrokken. In een aantal gevallen zal er systeemtherapie worden toegepast. In een aantal gevallen leidt het (ook) tot het gebruik van verschillende interventies die de ouders ondersteunen bij het adequaat invulling geven aan hun rol van ouder of pleegouder.

Direct gericht op het verwerken van traumatische ervaringen zij er grofweg twee effectief geachte typen therapie:

• TG-CG; Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie, afgekort TG-CGT (Beer & de Roos, 2013).
• EMD; EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

De TG-CGT is een variant op Traumabehandeling toegespitste Cognitieve Gedragstherapie.

TG-CGT: de vijf componenten

Over het algemeen bestaat de traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TG-CGT) uit vijf componenten:

Componenten in programma's voor traumagerichte cognitieve gedragstherapie (Beer e.a., 2013):

1. Psycho-educatie: voorlichting over normale reacties op schokkende gebeurtenissen en over adequaat optredende reacties.
2. Exposure-technieken: blootstelling aan interne en/of externe stimuli die geassocieerd zijn geraakt met de gebeurtenis, aan herinneringen met de hiermee gepaard gaande angst en andere negatieve emoties.
3. Angstmanagement en stressreductietechnieken: leren angst en andere negatieve emoties te reduceren, inclusief de daarmee gepaard gaande fysiologische arousal.
4. Gedragsveranderende technieken: aanleren van ontbrekende vaardigheden zodat men beter kan omgaan met geconditioneerde stimuli, en het opheffen van vermijdingsreacties.
5. Cognitieve technieken: verandering van betekenisverlening aan de gebeurtenis(sen), aan gerelateerde herinneringen, aan de reacties, aan de gevolgen.

EMDR: de acht stappen

EMDR is een geprotocolleerde behandeling die bestaat uit acht stappen. Deze worden weergegeven in onderstaande opsomming (de Jongh, e.a., 2005):

1. Identificatie van de visuele representatie van de herinnering (een stilstaand plaatje) die actueel nog de meeste affectieve lading geeft (targetbeeld).
2. Met dit beeld in gedachten formuleren van een negatieve, disfunctionele cognitie (NC: ik ben ….).
3. Formuleren van een positieve, functionele, cognitie (PC: ik ben …), die in betekenisgeving lijnrecht tegenover de NC staat. Vaststellen van de geloofwaardigheid van deze PC op een zevenpuntsschaal, 'Validity of Cognition' (VoC, 1-7).
4. Vaststellen welke emoties worden opgeroepen door het beeld in combinatie met de NC. Een kwantitatieve beoordeling laten geven van de spanning die de combinatie van beeld en NC oproept op een tienpuntsschaal: 'Subjective Units of Disturbance' (SUD, 0-10), lokalisering van de daarmee verbonden lichamelijke sensaties.
5. Laten concentreren op het herinneringsbeeld, de NC en de bijbehorende lichamelijke sensaties. Daarna series (sets) aanbieden van externe, afleidende stimuli (bewegende vingers van de therapeut; auditieve stimuli via een koptelefoon; handtaps). De verwoorde associatie (een beeld, geluid, gedachte, conclusie, gevoel, of lichamelijke sensatie) vormt de basis voor een volgende set. Op gezette tijden evaluatie van de mate van spanning die het beeld (nog) oproept.
6. Zodra de spanning volledig is gedaald (SUD = 0), volgt koppeling van het beeld aan de PC door nieuwe sets uit te voeren. Dit wordt herhaald totdat de PC geheel geloofwaardig is (VoC = 7).
7. Nagaan of ergens in het lichaam nog spanning opkomt bij het oproepen van het plaatje in combinatie met de PC. Zo ja, deze verder bewerken door opnieuw aanbieden sets (terug naar stap 5).
8. Positieve afsluiting. Nagaan wat het meest betekenisvolle is dat de patiënt geleerd heeft van deze sessie over zichzelf.

Eerder is een goede hechtingsrelatie van de jeugdige met zijn ouders of pleegouders als een belangrijke voorwaarde aangemerkt voor een effectieve verwerking van traumatische ervaringen. Vandaar ook dat er in de stabilisatiefase aandacht aan is besteed. Het is echter belangrijk dat behandelaars zich realiseren dat op verschillende momenten in het verwerkingsproces steeds weer aandacht moet worden besteed aan de vraag of er nog steeds sprake is van adequate hechting. Het kan zijn dat er gedurende de hele behandeling blijvend aandacht moet zijn voor het onderhoud van de hechtingsrelatie.

De laatste fase van de behandeling is altijd gericht op integratie van de betrokken cliënt in zijn of haar dagelijkse leefomgeving. De cliënt wordt begeleid bij het vorm geven aan zijn leven zonder het trauma waaronder hij leed. Dat betekent soms dat de cliënt gedragspatronen die samenhingen met het leven met het trauma moet doorbreken, dat hij problemen in de omgang met bepaalde mensen in de omgeving moet zien te overwinnen, dat hij moet leren dat belemmeringen in de periode van het leven met het trauma er niet meer zijn. Sommige aspecten van het leven krijgen een andere betekenis. De cliënt zal zijn eigen sterke kanten leren ontdekken en zal ook leren te aanvaarden dat er in het leven van alledag soms situaties zijn die hem of haar in verwarring kunnen brengen, pijn kunnen doen of angst kunnen inboezemen. De erkenning dat dit kan gebeuren en de herkenning van zijn of haar kwetsbaarheid kan de weerbaarheid van de cliënt juist vergroten: hij weet dergelijke situaties te vermijden, en, wanneer dit niet lukt, weet hij er meer adequaat op te reageren. Als hij zich ongemakkelijk, angstig of bedreigd voelt zal hij niet meer gelijk denken in termen van " Daar heb je het weer". Hij heeft het besef dat een eventuele "terugval" snel weer overwonnen kan worden.

Hoewel de integratiefase over het algemeen als aparte fase wordt genoemd en ook van wezenlijk belang wordt geacht, wordt er in de therapiehandleidingen zelden concrete invulling aan gegeven. Veel therapieën kennen echter wel "huiswerkopdrachten" en ruimen tijd in voor evaluaties van en reflecties op ervaringen in het leven van alledag. Op die manier wordt de integratiefase een onderdeel van de behandelfase en ontstaat er een soort van natuurlijk proces gericht op integratie van hetgeen in de therapie wordt "geleerd" in alledaagse situaties (Stöfsel & Mooren, 2011). In deze tekst besteden wij niet expliciet aandacht aan de inhoud van de integratiefase.

Het complexe van de behandeling komt tot uitdrukking in de verschillende elementen waaruit een effectieve behandeling bestaat. De behandeling is in elk geval complexer dan bij eenmalig trauma, trauma type 1. Behandelwijzen die gericht zijn op type 1 trauma komen in dit verband dan ook niet aan de orde.

In de navolgende secties komen aan de orde:

• Behandeling gericht op het vergroten van de stabiliteit: de stabilisatiefase
• Interventies en systeemtherapieën, gericht op versterking van het ouderschap
• Behandeling gericht op traumaverwerking
• Behandeling gericht op hechting

Het is belangrijk jeugdigen met chronisch trauma tijdig te behandelen. Het is echter niet altijd mogelijk direct met de behandeling te beginnen. Behandeling van chronisch trauma impliceert altijd een concentratie op de ingrijpende gebeurtenissen die tot trauma hebben geleid. Wanneer de jeugdige dat nog niet aankan, kan de goedbedoelde behandeling leiden tot al te heftige emoties die de jeugdige aanzetten tot bijvoorbeeld automutilatie, suïcidepogingen of het gebruik van alcohol of drugs (Struik, 2010).

Hoewel in de klinische praktijk gebruik wordt gemaakt van een stabilisatiefase, is wetenschappelijke onderbouwing hiervoor vooralsnog niet beschikbaar. Er bestaan in toenemende mate twijfels om een stabilisatie als voorwaarde te stellen in de behandeling van klachten ten gevolge van chronische traumatisering (De Jongh et al., 2016). Verschillende onderzoeken tonen aan dat directe traumagerichte behandeling bij chronische traumatisering effectief is zonder stabilisatiefase (Bicanic, De Jongh, & Ten Broeke, 2015). Een zelfde aanpak wordt voorgesteld voor chronisch getraumatiseerde kinderen (Lindauer, 2015). Onderzoek naar de eventuele meerwaarde van een stabilisatie is nog gaande.

Struik (2010) heeft een stabilisatiemethode ontwikkeld voor chronisch getraumatiseerde kinderen (Slapende Honden) die ertoe leidt dat de jeugdigen en hun omgeving in de positie worden gebracht dat het chronisch trauma kan worden behandeld met vergrote kans op welslagen van die behandeling en dus van klachtvermindering.
De methode leidt er uiteindelijk toe dat de stress die de jeugdige tijdens de verwerking van de complexe traumatische ervaringen tijdens de behandelfase te verwerken krijgt, binnen de grenzen van wat hij aan kan blijft. De stress blijft binnen zijn "window of tolerance". Dat wil zeggen dat de stress tijdens de behandelfase door de jeugdige kan worden gehanteerd en niet leidt tot verschillende verschijningsvormen van dissociatie, hetzij ontstaan uit een toestand van hyper-arousal, hetzij uit een toestand van hypo-arousal.

Het proces van stabiliseren bevat in principe zeven stappen of elementen:

1. Motivatie en psycho-educatie. Door de uitleg dat de klachten van de jeugdige en het verwerken van het trauma raken naar verwachting zowel de jeugdige als zijn omgeving (ouders, gezinsleden) gemotiveerd om mee te doen met het stabilisatie- en behandelproces.Over het algemeen is psycho-educatie bij problemen en stoornissen belangrijk. Psycho-educatie draagt er onder meer toe bij dat de cliënt meer inzicht krijgt in zijn/haar problemen, zichzelf beter begrijpt en minder negatief over zichzelf gaat denken. Het motiveert de cliënt mee te denken en mee te doen met de behandeling en zal er mogelijk toe bijdragen dat de cliënt de behandeling in komende ongemakkelijke fasen volhoudt.Jeugdigen – en trouwens ook volwassenen – die getraumatiseerd zijn hebben "geleerd" dat zij niet te goed van vertrouwen moeten zijn. Er is dus extra inspanning voor nodig om hen te motiveren om mee te doen met de behandeling en de behandeling af te maken. Het voortzetten en afronden van een eenmaal begonnen behandeling is immers nodig, omdat een voortijdig afbreken de problemen zal vergroten en de kans op behandeling in een later stadium zal verkleinen.
   Psycho-educatie biedt de cliënt inzicht in zijn problemen, maakt duidelijk dat er iets aan te doen is en bereidt de cliënt voor op de stappen die in het behandelingstraject worden gezet. In de meeste gevallen wordt de cliënt daardoor gemotiveerd voor de behandeling.Binnen de psycho-educatie zal de rol van de ouders steeds weer worden benadrukt. In de praktijk blijkt dat de ouders daarbij op het hart gedrukt moet worden dat zij geduld moeten hebben. Zij willen soms sneller dan het kind "toestaat". De ouders raken door psycho-educatie doordrongen van de wijze waarop zij hun kind moeten ondersteunen bij de verwerking van de traumatische ervaringen en andere relevante levenservaringen. Zo nodig raken zij hier door ook gemotiveerd voor het volgen van een oudertraining gericht op het leren van het geven van de juiste aandacht aan en ondersteuning van het kind.Een punt van aandacht is altijd dat de traumabehandeling gefaseerd verloopt, dat het van tijd tot tijd heel zwaar zal zijn om traumatische gebeurtenissen te verwerken. Soms zal er zelfs sprake zijn van toename van de klachten door alles wat de therapie losmaakt. Zij moeten echter weten dat er verbetering mogelijk is als de jeugdige en de ouders daar de tijd voor willen nemen.Meer dan bij andersoortige problemen zal de behandelaar op verschillende momenten gedurende de reeks van sessies aandacht moeten geven aan vragen als:
   - Waar zijn we mee bezig?
   - Welk doel streven we na, op korte en op langere termijn?
   - Wat is daar voor nodig?
   - Waaruit leiden we af dat we op de goede weg zijn?Struik (2010) geeft in haar boek over de stabilisatiemethode praktische voorbeelden van psycho-educatie in verschillende situaties, zoals bij dissociatieve stoornissen, bij traumagerelateerde conversie en bij hechtingsproblemen.
2. Het realiseren van veiligheid. Veiligheid in de dagelijkse leefomgeving is een van de voorwaarden om het verwerkingsproces te doen slagen. Een onveilige situatie kan de effecten van de behandeling teniet doen, en kan zelfs leiden tot een verergering van de klachten. Zie ook verderop Signs of Safety.
3. Het creëren van een zekere rust in het dagelijks leven. Een belangrijk criterium hier is dat er niet steeds weer nieuwe problemen ontstaan die de traumaverwerking in de weg staan.
4. Het creëren van voorwaarden waardoor er systematisch kan worden gewerkt aan een veilige hechting. Dit bevat twee onderdelen:
   In de eerste plaats zal de hechtingsfiguur in de nabijheid zodanig moeten worden toegerust / behandeld dat deze (weer) in staat is er voor het kind te zijn, zodat het kind zich kan gaan hechten. In de tweede plaats zal het kind ertoe moeten worden gebracht dat het (weer) steun gaat zoeken en in staat is troost te ontvangen, zodat het de hechtingsfiguur in kan schakelen om zijn stress te reguleren.
5. Het vermogen om tijdens de traumaverwerking de eigen emoties te reguleren. Men moet voorkómen dat het kind tijdens de traumabehandeling door emoties wordt overspoeld, het contact met de therapeut verbreekt en met de therapie stopt.
6. Nadenken over de disfunctionele cognities die het kind heeft met betrekking tot de traumatische herinneringen (bijvoorbeeld 'het is mijn schuld') en wat het kind zal gaan geloven over zichzelf en de ander na verwerking van die herinnering ('het is niet mijn schuld'). De gevolgen van die cognitieve shift inschatten en indien nodig bewerken. Erkennen pleger-ouders wat er gebeurd is en nemen ze daar (gedeeltelijk) verantwoordelijkheid voor of komt het kind in de problemen na het verwerken van die herinnering omdat ouders hen toch de schuld blijven geven. Een kind moet die cognitieve shift veilig kunnen maken.
7. De mogelijkheid om zonder onbeheersbare problemen de traumatiserende gebeurtenissen in grote lijnen te schetsen.
   De stappen zijn uitgebreid beschreven in de methode van Struik, Slapende honden? Wakker maken! (2010). Voor de processen 2 t/m 7 zijn een soort van tests ontwikkeld waarmee de behandelaars kunnen nagaan of de bedoelde stappen gezet zijn.

Tijdsduur

Het is afhankelijk van de situatie waarin de jeugdige verkeert of alle stappen moeten worden gezet. Over het algemeen kan de stabilisatiefase bij kinderen heel kort zijn; soms zijn daar maar enkele sessies voor nodig. Bij kinderen tussen de zes en de twaalf jaar kan de fase nu eens enkele sessies, dan weer enkele maanden in beslag nemen.
Bij jongeren is soms wel een jaar nodig om zo ver te komen dat zij "klaar" zijn voor de daadwerkelijke behandeling van het chronisch trauma, dat wil zeggen de verwerking van de traumatische herinneringen. Zoals uit het voorgaande is op te maken, spelen bij de stabilisatie de mogelijkheden van de directe sociale omgeving en de bereidheid van die omgeving om mee te werken een wezenlijke rol.

Geprotocolleerde interventies

Slapende honden? Wakker maken!

Slapende honden? Wakker maken! geeft handvaten om met een aantal aandachtspunten richting te geven aan de voorbereiding/stabilisatie bij chronisch vroegkinderlijk getraumatiseerde kinderen/jongeren, ten einde een traumabehandeling mogelijk te maken. Lees meer over Slapende honden? Wakker maken! >>

Signs of Safety

Signs of Safety (SofS) is bedoeld voor gezinnen met kinderen van 0 tot 18 jaar waar (vermoedelijk) kindermishandeling plaatsvindt of de risico's hierop groot zijn. Momenteel is geen Nederlands onderzoek bekend over de effectiviteit van deze methode. Buitenlands onderzoek wijst op een hoge tevredenheid over de hulp van gezinnen die het programma gevolgd hadden (Westbrook, 2006).
Onderzoek naar Signs of Safety door TNO >>
Lees meer over Signs of Safety bij NJi >>

Stapstenen

De groepstraining Stapstenen heeft tot doel jongeren met een voorgeschiedenis van vroegkinderlijke traumatisering die verblijven in de gesloten jeugdzorg, te motiveren voor een behandeling gericht op traumaverwerking. Voor zover bekend is er geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van dit programma. Lees meer over Stapstenen >>

The circle of security

Deze interventie neemt de hechtingstheorie als basis en laat zien hoe ouders hun kinderen met gedragsproblemen kunnen helpen. Lees meer over The circle of security >>

Bronnen

Het boek Slapende honden? Wakker maken! van Arianne Struik (2010) biedt voor dit stabiliseren een handleiding met cd-rom waarop de tests zijn weergegeven.

Het kan zijn dat de oorzaak van het chronische trauma in het systeem ligt. Het is vanzelfsprekend dat het systeem dan ook wordt behandeld met als doel een veilige omgeving voor de jeugdige te creëren en de oorzaak van de traumatisering weg te nemen. Ook wanneer de oorzaak van het chronisch trauma niet in het verzorgend systeem ligt is het van belang dit systeem bij de diagnose en behandeling te betrekken. De wijze van reageren van het systeem op de jeugdige en de kwaliteit van de hechtingsrelatie van de jeugdige met het verzorgend systeem is evenzeer van belang voor de verwerking van het trauma.

Hiermee zijn kort de redenen geschetst waarom de expertgroep de jeugdige met de chronische traumatisering als primaire doelgroep beschouwt en het gezin en het primair verzorgend systeem als intermediaire doelgroep". Met dit voor ogen is het soms nodig acties en interventies te ondernemen met het oog op de verbetering van het pedagogisch klimaat. Daarvoor zijn interventies beschikbaar die niet in eerste instantie gericht zijn op gezinnen waar kinderen zijn met traumatische ervaringen, maar op het verbeteren van het gezinsklimaat en het aanleren van vaardigheden om adequaat op kinderen met probleemgedrag te reageren. Wij bespreken hier dit soort interventies:

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)

‘Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)’ vermindert gedragsproblemen bij het kind en verlaagt bij de ouders door de opvoedingsvaardigheden te vergroten en de kwaliteit van ouder-kind relatie te verbeteren. Lees verder bij NJi

Parent Management Training Oregon (PMTO)

Tijdens de ‘Parent Management Training Oregon model (PMTO)’ leren ouders van kinderen (4-12 jaar) met ernstige externaliserende gedragsproblemen (ODD/CD), vaak in combinatie met ADHD effectieve opvoedingsvaardigheden toe te passen. Lees verder bij NJi

Positief Pedagogisch Programma: Triple P

‘Triple P’ richt zich op de preventie van (ernstige) emotionele en gedragsproblemen bij kinderen (2-16 jaar) door de versterking van de pedagogische vaardigheden bij de ouders. Lees verder bij NJi

Behandelmodule Gezinsbehandeling – Sherborne Samenspel

‘Sherborne Samenspel’ vergroot het zelfvertrouwen bij kinderen en versterkt de hechting tussen het kind en zijn ouder(s)/verzorger(s). Dit gebeurt middels gerichte bewegingsspelvormen die hun oorsprong vinden in de Sherborne bewegingspedagogiek. Meer lezen over Sherborne Samenspel

Zorgen voor getraumatiseerde kinderen

Deze training leert opvoeders en begeleiders van getraumatiseerde kinderen over de impact van traumatisering op het dagelijkse functioneren van hun kind en de relatie die zij met het kind ontwikkelen. Meer lezen over Zorgen voor getraumatiseerde kinderen

Kinderen uit de knel (interventie bij vechtscheiding)

‘Kinderen uit de Knel’ helpt kinderen die een vechtscheiding meemaken om zich weer te kunnen ontwikkelen en zich vrij tot beide ouders te verhouden. Lees verder bij NJi

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

Het doel van EMDR is het verwerken van herinneringen aan identificeerbare ingrijpende ervaringen, die het kind of de jongere hebben getraumatiseerd. Hierdoor verminderen de klachten ontstaan als gevolg van die herinneringen en het lijden dat daarmee gepaard gaat.
Lees meer over EMDR

Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie (TG-CGT)

‘Traumagerichte Cognitieve Gedragsherapie (TG-CGT)’ helpt kinderen en jongeren (3-18 jaar) met ernstige traumagerelateerde symptomen (complexe) PTSS, angst, depressie en gedragsproblemen als gevolg van seksueel misbruik of familiaal geweld.
Lees meer over TG-CGT

Schrijftherapie WRITEjunior

WRITEjunior is een behandelmethode voor getraumatiseerde kinderen en adolescenten, waarbij het kind samen met de therapeut zijn verhaal opschrijft.
Lees verder bij NJi

Horizon

‘Horizon’ herstelt de negatieve gevolgen van het misbruik voor het vertrouwen en het (sociale)functioneren van het kind. Daaronder valt het voorkomen van symptomen van posttraumatische stress of, indien al aanwezig, het opheffen of verminderen van deze symptomen. Dit protocol bevat een beoordeling door de expertgroep Trauma en Kindermishandeling.
Lees verder bij NJi

Don't hit my mommy

‘Don’t hit my mommy’ helpt kinderen en hun ouders om onder andere de wederkerigheid in hun relaties te herstellen en naar de normale ontwikkeling, adaptieve coping, en betrokkenheid bij dagelijkse activiteiten terug te keren.
Lees meer over Don't hit my mommy

Veilig, sterk en verder (VSV)

De behandelmethode ‘Veilig, sterk en verder’ herstelt de veiligheid thuis aantoonbaar en laat de kinderen zich weer veilig te laten voelen bij hun ouders. Met beoordeling door de expertgroep Trauma en Kindermishandeling.
Lees meer over Veilig, Sterk en Verder

Multi-Systeem Therapie kindermishandelingsvariant (MST-CAN)

Multi Systeem Therapie – Child Abuse and Neglect (MST-CAN) is voor gezinnen met kinderen en pubers wanneer er zorgen zijn over lichamelijke mishandeling of verwaarlozing van deze kinderen.
Lees meer over MST-CAN

Als één van de zeven stappen die moeten worden gezet met het oog op de voorbereiding van de behandeling gericht op het verwerken van de traumatische ervaringen werd genoemd het systematisch werken aan een veilige hechting. Zonder het begin van een veilige hechting is er geen mogelijkheid tot het verwerken van de traumatische ervaringen.

Therapeuten melden uit de praktijk van alledag dat bij kinderen en jeugdigen met psychotrauma het werken aan een veilige hechting nooit geheel als voltooid kan worden beschouwd.

Vaak zal het zo zijn dat tijdens de traumabehandeling voortdurend aandacht moet worden besteed aan het uitbouwen en onderhouden van de hechtingsrelaties. De hier genoemde interventies zullen dus niet alleen voorafgaand aan de behandeling gericht op traumaverwerking worden gebruikt. Ook tijdens de traumabehandeling zullen elementen uit de onderstaande therapieën moeten worden aangewend.

Basic Trust

‘Basic Trust’ is een kortdurende interventie voor kinderen (0-18 jaar) met gedrags- en/of emotionele problemen en hun opvoeders, waarbij tevens sprake is van problemen in de gehechtheidsrelatie.
Lees verder bij NJi

Differentiatietherapie

Differentiatietherapie richt zich op de ontwikkeling van hechtingsgedrag: zich richten op (nabijheid zoeken van) een specifieke volwassene. Het relationeel gestoorde kind leert differentiëren tussen voor hem of haar belangrijke volwassenen. Momenteel wordt onderzoek gedaan naar de effectiviteit van Fasetherapie. Lees meer over Differentiatietherapie

Fasetherapie

Fasetherapie is het vervolg op de differentiatietherapie, gericht op relationele gestoordheid. Momenteel wordt onderzoek gedaan naar de effectiviteit van Fasetherapie.
Lees meer over Fasetherapie

Theraplay

‘Theraplay’ heeft als doel een veilige, afgestemde en plezierige relatie tussen een kind en zijn primaire verzorger te ontwikkelen of te versterken. Daarbij gaat Theraplay uit van vier essentiële kenmerken binnen een ouder-kind relatie: structuur, betrokkenheid, verzorging en uitdaging. Lees meer over Theraplay

Behandelmodule Gezinsbehandeling – Sherborne Samenspel

‘Sherborne Samenspel’ vergroot het zelfvertrouwen bij kinderen en versterkt de hechting tussen het kind en zijn ouder(s)/verzorger(s). Dit gebeurt middels gerichte bewegingsspelvormen die hun oorsprong vinden in de Sherborne bewegingspedagogiek. Voor zover bekend is er geen onderzoek beschikbaar naar de effectiviteit van dit programma.
Lees meer over Sherborne Samenspel

Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD)

‘Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD)’ vermindert externaliserende gedragsproblemen bij kinderen door het versterken van ouderlijke sensitiviteit en het bevorderen van consistente maar sensitieve disciplinering. Er zijn sterke aanwijzingen dat het programma effectief is (Juffer, Bakermans-Kranenburg, & Van IJzendoorn, 2016).
Verder lezen bij NJi

• ARTIC: een valideringsonderzoek naar een vragenlijst om de attituden van medewerkers ten aanzien van Trauma Informed Care te meten (Koraal)
• TF-CBT: werkzame onderdelen van traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TF-CBT) bij kinderen en jongeren met een posttraumatische stressstoornis (Amsterdam UMC (AMC))
• Validering van het diagnostisch interview voor PTSS bij kinderen en jeugdigen: de Clinician Administered PTSD Scale - Children and Adolescents for DSM-5 (CAPS-CA-5) (Amsterdam UMC (AMC))
• Evaluatie van een nieuw behandelmodel na kindermishandeling: gezinsaanpak en EMDR geïntegreerd (Amsterdam UMC (AMC))
• PTSD in children: underlying mechanisms and treatment effects (Amsterdam UMC (AMC))
• Kindermishandeling (Amsterdam UMC (VUmc))
• EPISCA: Onderzoek naar het brein van adolescenten die seksueel misbruikt zijn (Emotional Pathways Imaging Study in Clinical Adolescents) (Curium-LUMC)
• Efficacy of EMDR in medical related trauma (Erasmus)
• Doen wat werkt: Het eerste effectiviteitsonderzoek in Nederland naar een multidisciplinaire aanpak van kindermishandeling - Resolutions Approach (GGZ Rivierduinen)
• MARS: Treatment of  Multiple traumatized Adolescents by enhancing Regulation skills and reducing trauma-related Symptoms (Karakter)
• Online Seksueel Geweld 2: Ontwikkeling van interventie voor slachtoffers van Online Seksueel Geweld (Karakter)
• Online Seksueel Geweld 1: Onderzoek om aanknopingspunten te vinden voor de ontwikkeling van een interventie voor online seksueel geweld (Karakter)
• Rewind and Fast Forward: Effectiveness of a high intensive trauma-focused, family based therapy for children exposed to family violence (Kenter Jeugdhulp)
• Trauma related brain mechanisms in adolescents (LUMC)
• Brain related mechanisms of attachment in normal and clinical adolescents (LUMC)
• Improving self-esteem in traumatized youth: a transdiagnostic ecological momentary intervention trial (SELFIE) (Mondriaan-UM, Amsterdam UMC (AMC))
• Effectively intervening in traumatized parents and children after structural domestic violence: An individualized multi-component approach (Universiteit Leiden)
• Trauma focus: Gezinnen waar kinderen traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt (Accare)
• Kwalitatief evaluatieonderzoek naar het stabiliserende en ondersteunende programma Tijd voor Toontje voor kinderen en moeders in de vrouwenopvang (Amsterdam UMC (AMC))
• Bekwaamheid en kennis van (melden van) huiselijk geweld en kindermishandeling (Curium-LUMC)
• Psychoeducatie Overlevingsreacties op stressvolle gebeurtenissen; Ontwikkelen psychoeducatie module 'verlamd van angst' (Karakter)
• Kwalitatief onderzoek naar beperkingen en mogelijkheden Psychoeducatie PTSS anno 2019 (Karakter)
• EMDR bij adolescenten met PTSS als gevolg van kindermishandeling, een single case study design (Karakter)
• IPB: Effectiviteit van een Intensieve PTSS behandeling (Karakter)
• Treating child abuse related PTSD in adolescents. Is skills training helpful or needed? (Karakter)
• Doorontwikkeling van een screeningsinstrument voor problematische gehechtheid bij kinderen van 2 t/m 5 jaar (AISI) (Universiteit van Amsterdam)

Binnen het kader van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie is sinds 2012 de expertgroep chronische traumatisering actief. Deze expertgroep is voortgekomen uit het Landelijk Centrum voor Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering dat in 2011 is opgeheven.

De leden van de expertgroep zijn werkzaam bij instellingen/afdelingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie en bij instellingen voor jeugdhulpverlening, die zich onder andere hebben gespecialiseerd in de diagnose en behandeling van chronische traumatisering bij kinderen en jongeren. Zij doen dat altijd in relatie met het gezin en/of de directe sociale omgeving van de betrokken jeugdigen.

De expertgroep chronische traumatisering stelt zich ten doel de professionele standaard, de toegankelijkheid en de verspreiding van behandelmogelijkheden voor kinderen en jongeren met psychische problematiek als gevolg van chronische traumatisering te verhogen. De activiteiten van de groep overschrijden de grenzen van instellingen en organisaties, typen psychotrauma, diagnostische categorieën en behandelmethoden teneinde een kwalitatief verantwoord hulpaanbod in Nederland te realiseren. De leden van de expertgroep zijn allen verbonden aan een van de Top Referente Trauma Centra in Nederland.

De expertgroep Chronische traumatisering (bij jeugdigen) bestaat uit de volgende personen:

• Drs. Joosje van Heijningen, GZ-psycholoog, Lucertis
• Drs. Carlijn de Roos, klinisch psycholoog, Centrum voor Trauma en Gezin, de Bascule
• Drs. Arianne Struik, ontwikkelingspsycholoog/systeemtherapeut, Institute for Chronically Traumatized Children
• Drs. Heidi Taubert, klinisch psycholoog, MET ggz
• Drs. Margreet Visser, coördinator en klinisch psycholoog, Kinder- en Jeugdtraumacentrum

Naast de bovengenoemde experts, gaat onze dank uit naar de Kennisraad Kinderen en Jeugd van het Landelijk Centrum voor Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering (LCVT), in het bijzonder naar:

• Drs. Do Doeksen, klinisch psycholoog, psychotherapeut, Riagg Rijnmond
• Drs. Hanna Engelsen, GGz Eindhoven
• Dr. Maartje Goorden, medewerkster van het LCVT en projectmedewerker van de Kennisraad Jeugd van het LCVT
• Drs. Martijne Rensen, voorzitter van de Kennisraad Jeugd LCVT en Interim- manager / adviseur Centrum Late Effecten Vroegkinderlijke chronische Traumatisering (CELEVT)
• Drs. Maria van de Ven, klinisch psycholoog, GGz Eindhoven
• Drs. Charlotte van der Wall, klinisch psycholoog, Fier Fryslan
• Drs. Leony Coppens, klinisch psycholoog, vrijgevestigd

Daarnaast gaat onze dank uit naar:
Prof. dr. Francien Lamers-Winkelman, emeritus hoogleraar preventie en hulpverlening inzake kindermishandeling aan de Vrije Universiteit en voorheen coördinator van het Kinder- en Jeugdtraumacentrum te Haarlem.

AACAP (2005). Practice Parameter for the assessment and Treatment of Children and Adolescents With Reactive Attachment Disorder of Infancy and Early Childhood. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. Vol 44:11.

AACAP (2010). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49, 414-430.

Abidin, R. R. (1983). Parenting Stress Index-Manual. Charlottesville, VA: Pediatric. Psychology Press.

Ainsworth, M. D. S. (1967). Infancy in Uganda: Infant care and the growth of love. Baltimore, Md.: Johns Hopkins Press.

Alink, L., van IJzendoorn, R., Bakermans-Kranenburg, M., Pannebakker, F., Vogels, T. & Euser, S. (2011). Kindermishandeling in Nederland Anno 2010 : de Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van kinderen en Jeugdigen. Leiden: Casimir

Alisic, E., Eland, J., & Kleber, R.J. (2006). Schokverwerkingslijst voor Kinderen (SVLK). Zaltbommel/Utrecht: Instituut voor Psychotrauma i.s.m. Klinische & Gezondheidspsychologie (UU) en Psychotraumacentrum voor Kinderen en Jongeren (UMC Utrecht).

Amini, F., Lewis, T., Lannon, R., Louie, A., Baumbacher, G., McGuinness, T., & Schiff, E. Z. (1996). Affect, attachment, memory: contributions toward psychobiologic integration. Psychiatry-Washington-William Alanson White Psychiatric Foundation Then Washington School of Psychiatry, 59, 213-239.

Agrawel, H.R., Gunderson, J., Holmes, M. & Lyons-Ruth, K. (2004). Attachment studies with Borderline Patients: A Review. Harvard Review of Psychiatry, march/april 2004.

Armstrong J.G., Putnam F.W., Carlson, E.B., Libero D.Z. & Smith S.R. (1997). Development and validation of a measure of adolescent dissociation: The Adolescent Dissociative Experiences Scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 185, 491–497.

Arnow, B. A. (2004). Relationships between child maltreatment, adult health and psychiatric outcomes, and medical utilization. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 10–15.

Bakel, H. J. A. van , van Berkel, D. B., Juffer, F., Rosenbrand, M. D. K., Sterkenburg, M. D. P., Steenkamer, et. al. (2012). Richtlijn Problematische Gehechtheid.

Bal, S. (2003). Adaptation to sexual abuse in adolescents: The role of appraisal, coping, an social support. Universiteit van Gent: Proefschrift.

Bar‐Haim, Y., Sutton, D. B., Fox, N. A., & Marvin, R. S. (2000). Stability and change of attachment at 14, 24, and 58 months of age: Behavior, representation, and life events. Journal of Child Psychology and Psychiatry,41(3), 381-388.

Beer, R. & De Roos, C. (2012). Diagnostiek van getraumatiseerde kinderen en adolescenten. In: E. Vermetten, R. Kleber, O. van der Hart (Red), Handboek Posttraumatische stress-stoornis (pp. 366-382). Utrecht: de Tijdstroom.

Beer, R. en de Roos, C. (2013). EMDR: een behandeling voor jonge kinderen en adolescenten met traumageraleerde klachten. In: C. Braet en S. Bögels (Red). Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten 2 (pp. 313-333). Amsterdam: Boom.

de Bellis, M.D. (1997). Posttraumatic stress disorder and acute stress disorder. In R.T. Ammerman & M. Hersen (red.), Handbook of prevention and treatment with children and adolescents (455-494). New York: John Wiley & Sons, Inc.

de Bellis, M.D. (2001). Developmental traumatology: The psychobiological development of maltreated children and its implications for research, treatment, and policy. Development  and Psychopathology, 13, 539-564.

Bellis, M.D. de., Keshavan, M.S., Clark, D.B, Casey, B.J., Gied, J.N., Boring, A.M., Frustaci, K., & Ryan, N.D. (1999). Developmental traumatology. Part II: Brain Development. Biological Psychiatry, 45(10), 1270-1284.

Bellis, M.D. de., Baum, A.S., Birmaher, B., Keshavan, M.S., Eccard, C.H., Boring, A.M., Jenkins, F.J., & Ryan, N.D. (1999). Developmental traumatology. Part I: Biological Stress Systems. Biological Psychiatry, 45(10), 1259-1270.

Berkel, A. van, Crone, M.R., Neppelenbroek, S., Spijkers, E., Vellema, M. & Vogels, A.G.C. (2006). Handleiding voor het gebruik van de SDQ binnen de jeugdgezondheidszorg. Zutphen: Markant Congressen.

Birmaher, B., Khetarpal, S., Brent, D., Cully, M., Balach, L., Kaufman, J. & Neer S.M.(1997). The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): Scale construction and psychometric characteristics. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 545–553.

Bicanic, I., Jongh, A., de & Ten Broeke, E. (2015). Stabilisatie in traumabehandeling bij complexe PTSS: noodzaak of mythe? Tijdschrift voor Psychiatrie, 57 (5), 332-339.

Boat, B.W. (1994). Treatment of traumatized children: the impact of trauma. Paper pre­sen­ted at The International Conference on Violence in The Family. Amster­dam, oktober 1994.

Boer, F. (2009), Stress in het begin van de levensloop – een ontwikkelings­perspectief. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 579-586

Bowlby, J. (1969) Attachment and loss: Vol. 1. Attachment. New York: Basic Books.

Bremner, J.D. (1999). Does stress damage the brain? Biological Psychiatry, 45, 797-805.

Briere, J. (1996). Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) Professional Manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.

Briere, J.N. (2005). Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC): Professional manual. Odessa (FL): Psychological Assessment Resources.

Briere, J. & Elliot, D.M. (2003). Prevalence and psychological sequelae of self-reported childhood physical and sexual abuse in a general population sample of men and women. Child Abuse & Neglect, 27, 1205-1222.

Brock, A.J.L.L. de, Vermulst, A.A., Gerris, J.R.M. & Abidin, R.R. (1992). NOSI, Nijmeegse Ouderlijke Stress Index. Experimentele versie. Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Carlson, E. A., (1998). A prospective longitudinal study of attachment disorganization/disorientation. Child Development. Vol 69(4), 1107-1128.

Carrey, N. J., Butter, H. J., Persinger, M. A., & Bialik, R. J. (1995). Physiological and cognitive correlates of child abuse. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34(8), 1067-1075.

Chadwick Center for Children and Families. (2009). Assessment-Based Treatment for Traumatized Children: A Trauma Assessment Pathway (TAP). San Diego, CA: Author.

Deangelis, T. (2007). A new diagnosis for childhood trauma? Some push for a new DSM category for children who undergo multiple, complex trauma's. Monitor on Psychology, 38(3), 32-34.

Department of Health and Children. (1999). Children First-National Guidelines for the protection and welfare of Children. Dublin: Brunswick Press.

Diehle, J., Opmeer, B. C., Boer, F., Mannarino, A.P., & Lindauer, R.J.L. (2014). Trauma-focused Cognitive Behavioral Therapy or Eye Movement Desensitization and Reprocessing: what works in children with posttraumatic stress symptoms? A randomized controlled trial. European Child & Adolescent Psychiatry, 24 (2), 227-236.

Draijer, N. (1990). Seksuele traumatisering in de jeugd. Amsterdam: SUA.

Erasmus universiteit (2010). Vragenlijst over het zorggebruik van kinderen (TiC-P kinderen PF). Rotterdam: Erasmus Universiteit.

Family Violence Prevention Fund's National Health Resource Center of Domestic Violence. (2004). National consensus guidelines on identifying and responding to domestic violence victimization in health care settings. San Francisco. First printing Sept 2002; Updated Feb 2004: www.endabuse.org/Health.

Felitti, V.J., Anda, R.F., Nordenberg, D., Williamson, D.F., Spitz, A.M., Edwards, V., Koss, M.P., & Marks, J.S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The adverse childhood experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245-258.

Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., Mattoon, G., Target, M., Gerber, A. (1996) The relation of attachment status, psychiatric classification, and response to psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol 64(1), 22-31.

Gersons, B. (2012). Traumaspectrumstoornissen: van enkelvoudig trauma tot complexe PTSS. In: E. Vermetten, R.J. Kleber & O. van der Hart (red.), Handboek Posttraumatische stressstoornissen (pp. 56-82). Utrecht: De Tijdstroom.

Goedhart, A., Treffers, F. & Widenfelt, B. van (2003). Vragen naar psychische problemen bij kinderen en adolescenten. De Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 58, 1018-1035.

Goldberg, D. (2003) Vulnerability, destabilization and restitution in anxious depression. Acta Psychiatrica Scandinavica. Vol 108 (Suppl418), 81-82.

Greenwald, N. (2005). Child Trauma Handbook: A Guide for Helping Trauma-exposed Children and Adolescents. New York: Haworth Press.

Hall, D., K., (1999)."Complex" posttraumatic stress disorder/disorders of extreme stress (CP/DES) in sexually abused children: An exploratory study. Journal of Child Sexual Abuse, 8(4), 51-71.

Harter, S. (1985). Manual for the Self-perception Profile for Children. University of Denver.

Harter, S. (1988). Manual for the Self-perception Profile for Adolescents. University of Denver.

Hartveld, G., & Janssen, M. (1992). Nederlandse vertaling van de Child Dissociative Checklist. Amsterdam: Vrije Universiteit.

Hornstein, N., Putnam, F. (1992). Clinical phenomenology of child and adolescent dissociative disorders. The Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 32,1077-1085.

Igelman, R.S., Ryan, B.E., Gilbert, M.A., Bashant, J.C. & North, K. (2008). Best Practices for Serving Traumatized Children and Families. Juvenile and Family Court Journal, 59(4), 35 – 47.

International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD) (2003). Task Force on Children and Adolescents. Guidelines for the Evaluation and Treatment of Dissociative Symptoms in Children and Adolescents.

Irazutta, J.E., McJunkin, J.E., Danasian, K., Arnold, F. & Zhang, J. (1997). Outcome and cost of child abuse. Child abuse & neglect, 21(8), 741-757.

Jongh, A. de & Broeke, E. ten (2005). Eye movement and desensitization. In: B.P.R. Gersons & M. Olff (red.), Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stressstoornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Jongh, A. de, Resick, P.A., Zoellner, L.A., van Minnen, A., Lee, C.W., Monson, C.M., Foa, E.B., Wheeler, K., Broeke, E.T., Feeny, N., Rauch, S.A., Chard, K.M., Mueser, K.T., Sloan, D.M., Gaag, M. van der, Rothbaum, B.O., Neuner, F., Roos, C. de, Hehenkamp, L.M., Rosner, R., & Bicanic, I.A. (2016). Critical analysis of the current treatment guidelines for complex ptsd in adults. Depression and Anxiety, 33(5), 359-369.

Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J., & Van IJzendoorn, M.H. (2016). Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD): Development and meta-analytical evidence of its effectiveness. In H. Steele & M. Steele (Eds.), Handbook of attachment-based interventions. New York: Guilford.

Kendall-Tackett, K.E., Williams, L.M. & Finkelhor, D. (1993). The impact of sexual abuse on children: A review and synthesis of recent empirical studies. Psychological Bulletin, 113, 164-180.

KNMG (2008). Meldcode van medici inzake kindermishandeling. Utrecht: KNMG.

Kolk, B.A. van der. (1996). The body keeps the score: approaches to the psychobiology of posttraumatic stress disorder. In B.A. van der Kolk, A.C. McFarlane, & L. Weisaeth (red.) Traumatic stress: the overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 214-241). New York: Guilford.

Kolk, B. A. van der. (2005). Developmental trauma disorder: towards a rational diagnosis for chronically traumatized children. Psychiatric Annals, 35(5), 401-408.

Kolk, B. van der, e.a. (2009). Proposal to include a developmental trauma disorder diagnosis for children and adolescents in DSM-V. Unpublished.

Kovacs, M. (1991). Children's depression Inventory Manual. North Tonawanda, NY: Multi Health Systems.

Krell, R. (1990). Children who survived Japanese concentration camps: clinical observations and therapy. Canadian Journal of Psychi­atry, 35(2), 149-152.

Lindauer, R.J.L. (2015). Trauma treatment for children and adolescents: stabilizing or trauma-focused therapy? European Journal of Psychotraumatology, 6:10.

Main, M., Kaplan, N., & Cassidy, J. (1985). Security in infancy, childhood, and adulthood: A move to the level of representation. Monographs of the society for research in child development.

Main, M., & Hesse, E. (1990). Parents' unresolved traumatic experiences are related to infant disorganized attachment status: Is frightened and/or frightening parental behavior the linking mechanism?.

Main, M., & Morgan, H. (1996). Disorganization and disorientation in infant strange situation behavior. In Handbook of dissociation (pp. 107-138). Springer US.

McFarlane, A.C., & Van der Kolk, B.A. (1996). Trauma and its challenge to society. In B.A van der Kolk, A. C. McFarlane, & L. Weisath (red.) Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body, and society (24-46). New York: The Guilford Press.

Meesters, C., Muris, P., Ghys, A., Reumerman, T., Rooijmans, M. (2003). The Children's Somatization Inventory: Further evidence for its reliability and validity in a pediatric and community sample of Dutch children and adolescents. Journal of Pediatric Psychology, 28, 413–422.

Merry, S.N., Franzcp, Ch.B. & Andrews, L.K. (1994). Psychiatric status of sexually abused children 12 months after disclosure of abuse. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33(7), 939-944.

Muris, P., Bodden, D., Hale, W., Birmaher, B., & Mayer, B. (2007). SCARED-NL. Vragenlijst over angst en bang-zijn bij kinderen en adolescenten. Amsterdam: Boom test uitgevers.

NICE guideline (2005) Post-traumatic stress disorder (PTSD): The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. National Institute for Clinical Excellence in London Wolpert ea, (2006).

Perry, B. D. (1993a). Medicine and psychotherapy: neurodevelopment and the neurophysiology of trauma, I. The APSAC Advisor, 6(2), 1 & 14 - 20.

Perry, B. D. (1993b). Medicine and psychotherapy: neurodevelopment and the neurophysiology of trauma, II. The APSAC Advisor, 6(3), 1-18.

Perry, B. & Szalavitz, M. (2007). De jongen die opgroeide als hond en andere verhalen uit het dagboek van een kinderpsychiater. New York: Basic Books, Perseus Books Group.

Reems R (1999), Children birth to three entering the state's custody. Infant Ment Health J 20:166–174.

Rosenfeld AA, Pilowsky DJ, Fine P et al. (1997), Foster care: an update. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36:448–457.

Royal College of Paediatrics and Child Health (2008). The physical signs of child sexual abuse: An evidence-based review and guidance for best practice. London: Royal College of Paediatrics and Child Health.

Scheeringa, M.S., Zeanah, C.H., Myers, L., & Putnam, F.W.(2003). New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children.Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42(5), 561-570.

Scheeringa, M., Zeanah, Ch., Myers, L., Putnam, F., (2005). Predictive Validity in a Prospective Follow-up of PTSD in Preschool Children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. Vol 44, 899-906.

van Schooten, A. (2007). Module Gezinsveiligheidsplan (intern beleidstuk Herlaarhof).

Stöfsel, M & Mooren, T. (2011). Complex trauma, diagnose en behandeling. Bohn, Stafleu, van Lochum.

Struik, A. (2010). Slapende honden? Wakker maken! Een stabilisatiemethode voor chronisch getraumatiseerde kinderen. Pearson.

Struik, A. (2012). Zorgprogramma Emotionele Stoornissen, Meervoudig trauma, diagnostiek en behandeling, ongepubliceerd paper Herlaarhof, Centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie

Teicher, M.H., Anderson, S.L., Polcari, A., Anderson, C.M., Navalta, C.P. & Kim, D.M. (2003). The neurobio- logical consequences of early stress and childhood maltreatment. Neuroscience and Biobehavioral Review, 27(1-2), 33-44.

The KIDSCREEN Group Europe. (2004). KIDSCREEN-27: Gezondheid en het welzijn van kinderen & jongeren; Vragenlijst voor kinderen in de leeftijd van 8 tot 18 jaar. Geraadpleegd op: www.kidscreen.org.

The KIDSCREEN Group Europe. (2006). The KIDSCREEN Questionnaires - Quality of life questionnaires for children and adolescents. Handbook. Lengerich: Pabst Science Publishers

Timbremont, B., Braet, C., & Roelofs, J. (2008). Children 's Depression Inventory Handleiding. Amsterdam: Pearson.

Treffers, D.,A., Goedhardt, A.W., Veerman, J.W., Van den bergh, B.R.H., Ackaert, L. & de Rycke, L. (2002). Handleiding Competentie Belevingsschaal voor Adolescenten. Lisse: Swets Test Publishers.

Treffers, D.A, Goedhart, A.W & Siebelink, B.M. (1998). Resultaten van de Nederlandse vertaling van de children's somatization inventory (CSI). In P.H. D.A. Treffers (Red.) Emotionele stoornissen en somatoforme stoornissen bij kinderen en adolescenten: De stand van zaken (pp. 37-52). Leiden: Boerhaave commissie voor Postacademisch Onderwijs in de Geneeskunde.

Treffers, Ph.D.A., Siebelink, B.M. & Westenberg, P.M. (1998) Een Nederlandse bewerking van de Children's Somatization Inventory (CSI). Ongepubliceerd manuscript. Oestgeest: ACKJP Curium.

Tricket, P.K., McBride-Chang, C. & Putnam, F.W. (1994). The classroom performance and behavior of sexually abused girls. Development and Psychopathology, 6(1), 183-194.

Trimbos-instituut (2003). Cliëntwaardering in de GGZ. Vragenlijsten en handleiding. Utrecht: Trimbos-instituut. 

Turnell, A., & Edwards, S. (1999). Signs of safety: a safety and solution oriented approach to child protection casework. New York: Norton

Turnell A & Edwards, S. (1997). Aspiring to partnership: the signs of safety approach to child protection. Child abuse review, 6, 179–190

van der Hart , O. (2003). Trauma, dissociatie en hypnose (4^e gewijzigde druk). Lisse: Swets & Zeitlinger.

van IJzendoorn, M. H., & Bakermans-Kranenburg, M. J. (1996). Attachment representations in mothers, fathers, adolescents, and clinical groups: A meta-analytic search for normative data. Journal of consulting and clinical psychology, 64(1), 8.

Veerman, J.W., Straathof, M.A.E., Treffers, Ph.D.A., Van den Bergh, B.R.H. & Brink, L.T. ten. (1997). De Competentie­belevingsschaal voor Kinderen, CBSK. Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger

Westbrook, S. (2006). Utilizing the Signs of Safety framework to create effective relationships with child protection service recipients. St Paul: University of St Thomas (MSW Clinical research).

Wilson,S.A., Becker, L.A., Tinker, R.H.J. (1997). Fifteen-month follow-up of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for posttraumatic stress disorder and psychological trauma. In: Journal of Consulting Clinical Psychology. 1997 Dec;65(6):1047-56.

Zanarini, M.C., Yong, L., Frankenburg, F.R.., Hennen, J., Reich, D., Marino, M.F. & Vujanovic, A.A.(2002). Severity of Reported Childhood Sexual Abuse and Its Relationship To Severity of Borderline Psychopathology and Psychosocial Impairment Among Borderline Inpatients. The Journal of Nervous and Mental Disease, 190(6), 381-387.