Op het grensvlak van de Jeugd Geestelijke Gezondheidszorg (Jeugd-GGz) met justitie bevindt zich de forensische jeugdpsychiatrie. De twee hoofdtaken van de forensische jeugdpsychiatrie zijn: het adviseren over het psychisch functioneren van jongeren, en het verplegen en behandelen van jongeren binnen een justitieel kader. Rapporteren en behandelen kan binnen een 'vrijwillig', civielrechtelijk en strafrechtelijk kader. Dit thema richt zich op:

1. Diagnostiek en behandeling op 'vrijwillige basis' van jongeren met grensoverschrijdend gedrag zonder maatregel. Dit zijn jongeren die door de reguliere jeugdpsychiatrie of school zijn doorverwezen.
2. Diagnostiek en behandeling van jongeren in het kader van een civielrechtelijk onderzoek of civielrechtelijke maatregel: jongeren vanaf 12 jaar waarbij sprake is van een ondertoezichtstelling en/of gesloten uithuisplaatsing. De kinderen van 0 tot 12 jaar, adoptie- en scheiding- en omgangszaken zijn niet in dit thema opgenomen.
3. Diagnostiek en behandeling van jongeren van 12 tot 23 jaar binnen een strafrechtelijke kader.

Ten aanzien van het diagnostisch proces en het behandeltraject zijn er overeenkomsten tussen de jongeren uit deze drie groepen maar ook enkele kenmerkende verschillen. Een aantal verschillen wordt elders in de tekst toegelicht.

Het thema 'Forensische Kinder- en Jeugdpsychiatrie' vertoont overlap met andere thema's van het Kenniscentrum, in het bijzonder met gedragsstoornissen (ODD/CD).

Het thema forensische kinder- en jeugdpsychiatrie wordt hier apart toegelicht omdat jongeren en hun ouders meestal niet vrijwillig verwezen worden naar de forensisch psychiatrische zorg. Jongeren die veroordeeld zijn voor een misdrijf of waar door een rechter is besloten dat de ontwikkeling wordt bedreigd, komen in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie terecht. Dit beïnvloedt het verdere hulpverleningsproces.

Er zijn uiteraard ook situaties waar de jeugdige en ouders blij zijn met de opgelegde hulpverlening en hieraan hun medewerking verlenen. Het blijft echter vaak schipperen tussen vrijwilligheid en dwang.

Indien het gaat om diagnostiek en behandeling van psychiatrische stoornissen in engere zin wordt verwezen naar de andere thema's op onze website.

Uit verschillende internationale studies naar de prevalentie van psychiatrische stoornissen onder gedetineerde jongeren blijkt dat psychopathologie onder deze groep significant meer voorkomt in vergelijking met jongeren in de algemene bevolking. De percentages die in de verschillende onderzoeken gevonden worden, zijn echter niet eenduidig. Dit kan onder andere verklaard worden door verschillen tussen onderzoeksgroepen, methodologische verschillen en omgevingsfactoren (Vreugdenhil, 1999).

Jaarlijks wordt voor ongeveer 1800 jongeren, die voorgeleid worden bij de rechter-commissaris, een pro Justitia onderzoek aangevraagd (Duits, 2006). De maatregel 'plaatsing in een inrichting voor jeugdigen' (de PIJ-maatregel) wordt sinds 2006 minder opgelegd dan daarvoor. Deze maatregel wordt ongeveer 70 keer onvoorwaardelijk en 50 keer onder voorwaarden opgelegd in Nederland (Brand, a'Campo & van den Hurk, 2013). In de voorbije jaren is dit aantal echter nogal aan verandering onderhevig.

In de internationale literatuur zijn de externaliserende stoornissen het sterkst vertegenwoordigd bij jongens in detentie. Conduct Disorder (CD) en middelenmisbruik worden het vaakst gerapporteerd. Van de internaliserende stoornissen is depressie de meest voorkomende stoornis (Colins, 2010). Qua verschil tussen jongens en meisjes valt op dat er bij jongens relatief gezien vaker sprake is van psychose en bij meisjes vaker van depressie (Fazel e.a., 2008; Fazel, Doll & Långström, 2009).

In Nederland zijn ook enkele studies gedaan. Vreugdenhil en collega's (2004) onderzochten de psychopathologie onder gedetineerde jongens en vond dat er bij 90% van de gedetineerde jongens sprake is van tenminste één psychiatrische stoornis voor start van detentie. Hiervan had slechts een klein deel een internaliserende stoornis (angststoornis 9%, affectieve stoornis 6%) en een groot deel een externaliserende stoornis (CD en ODD samen 75%), ruim de helft rapporteerde middelenmisbruik (55%), 34% rapporteerde psychotische klachten en 8% voldeed aan de criteria voor ADHD.

In de studie van Vreugdenhil voldeed 67% van de gedetineerde jongens aan de criteria voor twee stoornissen, waarbij de combinatie internaliserende stoornis (angst- en stemmingsstoornissen) en psychotische symptomen het meest werd geconstateerd. Daarnaast werd de combinatie middelenmisbruik ofwel CD/ODD in combinatie met ADHD geconstateerd.

Vermeiren (2003) laat in zijn review zien dat in meer dan 50% sprake is van een diagnose gerelateerd aan middelengebruik in combinatie met CD. Uit Amerikaans onderzoek (Abram, 2003) bleek eveneens dat de combinatie middelen misbruik en ADHD of een gedragsstoornis bij jongens vaker voorkomt dan andere combinaties.

Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat 93,6 procent van de vrouwelijke jeugddelinquenten aan de criteria van ten minste een psychische stoornis voldeed (Marston e.a., 2012). Van dit percentage voldeed bijna elke vrouwelijke gedetineerde aan een externaliserende stoornis zoals ADHD en/of ODD/CD en/of middelenmisbruik. Een derde voldeed aan de criteria voor een internaliserende stoornis zoals stemmingsstoornissen en/of angststoornissen (Marston et al., 2012).

Jongeren met een LVB en jeugdigen met zwakbegaafdheid lopen meer risico om crimineel gedrag te vertonen en in aanraking met justitie te komen (Collot d'Escury, 2007; Kaal, 2013).

Niet-westerse jongeren hebben een grotere kans om doorverwezen te worden naar een gesloten ggz of justitiële instelling dan naar een ambulante ggz (Knorth, 1998), komen vaker in contact met politie en zijn oververtegenwoordigd in justitiële jeugdinstellingen (Vollenbergh, 2003). In het rapport van de Gezondheidsraad (2012) wordt vermeld dat zowel Antilliaanse jongeren als Marokkaanse jongeren dubbel zo vaak vertegenwoordigd zijn in de forensische psychiatrische zorg dan je op basis van hun aantal zou verwachten. Turkse en Surinaamse jongeren zijn naar verwachting even vaak vertegenwoordigd in de forensische psychiatrische zorg. En autochtone jongeren zijn minder vaak vertegenwoordigd dan je op basis van hun aantal zou verwachten.

Paalman (2013) heeft gedragsproblemen onderzocht bij Nederlands-Marokkaanse jongeren. Bij gedragsproblemen komen vaak ook psychische problemen zoals angst en ADHD om de hoek kijken. Hoewel Nederlands-Marokkaanse jongeren oververtegenwoordigd zijn in de jeugdcriminaliteit, is deze doelgroep ondervertegenwoordigd in de jeugd-ggz. Volgens Paalman (2013) is het niet gemakkelijk om psychische problemen bij deze doelgroep vast te stellen. Ten eerste zijn instrumenten niet gevalideerd voor migrantengroepen en dienen anders te worden geïnterpreteerd. Daarnaast herkennen Marokkaanse ouders psychische problemen later bij hun kinderen en zoeken zij later hulp.

Wat betreft het bezoek aan de huisarts komen kinderen van Marokkaanse en Surinaamse afkomst even vaak, en Turkse meisjes en Antilliaanse kinderen vaker met psychische problemen dan autochtone kinderen. Kinderen van Marokkaanse, Turkse, en Antilliaanse afkomst komen minder vaak dan hun autochtone leeftijdgenoten bij de jeugd-ggz. Surinaamse kinderen komen even vaak als hun autochtone leeftijdgenoten bij de jeugd-ggz (Rapport Gezondheidsraad, 2012).

In de zorg, niet alleen in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie, kan het nuttig zijn specifieke kennis in te zetten over de culturele achtergrond van een jongere om zo een vertrouwensrelatie met de jongere en zijn/ haar familie op te bouwen. Ook de klachtenpresentatie kan beïnvloed worden door de culturele achtergrond van een jongere.

Voor behandelaren in de forensische jeugdpsychiatrie gelden in principe dezelfde wettelijke kaders als binnen de reguliere behandeling. Uitgangspunt is de WGBO en eventueel maatregelen binnen de Wet BOPZ.

In dit hoofdstuk worden wel de dilemma's uitgelicht die in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie een rol spelen genoemd.

Voor patiënten en hun ouders kunnen echter ook andere wettelijke kaders een rol spelen en hiermee zal de behandelaar rekening moeten houden.

NB. Per 1 april 2014 is het adolescentenstrafrecht in werking gegaan voor jongeren van 16-23 jaar. De Wegwijzer Jeugd en Veiligheid legt dit duidelijk uit en heeft altijd de meest recente versie van het adolescentenstrafrecht beschikbaar. U kunt hierover ook informatie vinden bij het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP).Verder is de Wet BOPZ per 1 januari 2020 vervallen en vervangen door de Wet Verplichte GGZ.

Er zijn vaak meerdere partijen bij de patiënt betrokken die verschillende verwachtingen hebben van de patiënt en zijn ouders en hen ook verplichtingen en restricties opleggen. Meestal gaat het om de (jeugd)reclassering en/of (gezins)voogd. Van de behandelaar wordt vaak verwacht dat hij diegene informeert over het verloop van de behandeling.

De belangrijkste juridische kaders waarmee de behandelaar in aanraking komt, worden hier genoemd.

Maatregelen in het kader van het jeugdstrafrecht/leerplichtwet

• Een behandeling kan in het vonnis worden opgenomen in het kader van een bijzondere voorwaarde in het kader van een voorwaardelijke sanctie. De (jeugd)reclassering ziet erop toe dat de jongere zich aan deze voorwaarden houdt.
• Een behandeling kan in het vonnis worden opgenomen in het kader van een gedragsbeïnvloeding maatregel (GBM). De (jeugd)reclassering ziet erop toe dat de jongere zich aan deze voorwaarden houdt.
• Een behandeling kan worden opgenomen in het kader van een voorwaardelijke maatregel Plaatsing in een Inrichting voor Jeugdigen (PIJ). De (jeugd)reclassering ziet erop toe dat de jongere zich aan deze voorwaarden houdt.

Maatregelen in het kader van het civiele recht

Een jongere die wordt behandeld kan onder toezicht gesteld zijn en heeft dan een gezinsvoogd. U kunt meer lezen hierover in de brochure over de WJZ (onderdeel van BW).

Wanneer ouders uit de ouderlijke macht zijn ontheven of ontzet, heeft een jongere een voogd. Deze voogd, verbonden aan een gezinsvoogdijinstelling, heeft dezelfde rechten die ouders voorheen hadden.

De kinder- en jeugdpsychiater is als consulent verbonden aan:

• Justitiële jeugdinrichting. Lees meer over de Beginselenwet Justitiële jeugdinrichtingen (BJJI)
• Jeugdzorg plus instelling

De WGBO in relatie tot andere wettelijke kaders

De WGBO regelt de rechten van de patiënt in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie. Behandeling onder de WGBO betekent behandeling in een vrijwillig kader. Vaak worden jongeren gestuurd en niet alle jongeren zullen even gemotiveerd zijn voor behandeling. Het niet meewerken aan vrijwillige forensische kinder- en jeugdpsychiatrische behandeling kan echter consequenties hebben.

Veel jongeren zullen eieren voor hun geld kiezen en meewerken, omdat ze anders een ingrijpender maatregel boven het hoofd hangt. Bijvoorbeeld in het civielrechtelijke kader (kinderbeschermings- of gezagmaatregelen) of het strafrechtelijk kader (bijv. omzetting van een voorwaardelijke straf in een onvoorwaardelijke straf). Er zal dan ook niet altijd sprake zijn van echte vrijwilligheid maar meer van lichte drang. Dit zal gedurende de behandeling steeds een rol blijven spelen.

Informatieverstrekking aan derden

Een jongere met een ondertoezichtstelling (OTS) heeft een gezinsvoogd. Een jongere met een strafrechtelijke maatregel heeft een (jeugd)reclasseerder.

Deze willen graag zo goed mogelijk worden geïnformeerd over de behandeling. In verband met een goed afgestemde ketenzorg is het ook goed om gegevens uit te wisselen maar hiervoor is wel instemming van jongere en ouders nodig. Enkel informatie die relevant is voor het juridisch kader mag uitgewisseld worden. Het is goed om dit onderwerp bij de start van de behandeling te bespreken en hierover heldere afspraken te maken. Maar wat te doen als jongere en/of ouders zich tegen informatie-uitwisseling verzetten? Een gezinsvoogd of reclasseringsmedewerker heeft op grond van de WGBO geen recht op inzage in het dossier. Hiervoor is toestemming nodig van de jongere (vanaf 12 jaar) of de ouders (bij kinderen onder de 12 jaar). Voor behandelaren in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie geldt het beroepsgeheim zoals omschreven in de WGBO. Dit betekent dat alleen met toestemming van een jongere (vanaf 12 jaar) of de ouders (bij kinderen onder de 12 jaar) informatie mag worden verstrekt aan anderen, waaronder aan een gezinsvoogd of een reclasseringsmedewerker.

Het verdient aanbeveling om (1) bij de start van de behandeling toestemming te vragen om de gezinsvoogd en/of jeugdreclasseerder in te lichten; (2) af te spreken dat de betrokken functionarissen op de grote lijnen van de (voortgang van de) behandeling op de hoogte gesteld mogen worden (3) schriftelijke informatie te geven als beantwoording op gerichte vragen en deze schriftelijke informatie voorafgaand met de jongere te bespreken. Ook als op voorhand toestemming is verleend voor informatie overdracht, is het belangrijk dat de aard van de doorgegeven informatie met betrokkenen wordt besproken. Een toestemming op voorhand kan geen vrijbrief zijn om zonder overleg informatie door te geven.

Op deze regel (informatieverstrekking kan alleen met toestemming) zijn een aantal uitzonderingen waarvan hier de belangrijkste worden genoemd:

1. informatieverstrekking op grond van een wettelijk voorschrift
2. informatie aan degenen die rechtstreeks bij de behandeling zijn betrokken
3. meldrecht bij kindermishandeling
4. in het geval van conflict van plichten

ad 1) Informatieverstrekking op basis van een wettelijk voorschrift: Soms is informatieverstrekking mogelijk op basis van een wettelijk voorschrift. Dit voorschrift gaat dan boven het beroepsgeheim uit de WGBO.

Zo kan er sprake zijn van een informatieverplichting op grond van de WJZ. Als een jongere is doorverwezen door Bureau Jeugdzorg met een indicatiebesluit voor forensische kinder- en jeugdpsychiatrie dan kan zonder toestemming van de jongere of ouders informatie worden verstrekt aan Bureau Jeugdzorg. Zonder toestemming is dan enkel overleg met Bureau Jeugdzorg mogelijk over het hulpverleningsplan mogelijk en kan Bureau Jeugdzorg worden geïnformeerd over de aanvang en het einde van de zorg, de voortgang van de zorg en informatie die nodig is ten behoeve van de evaluatie van de zorg. Informatieoverdracht moet beperkt worden tot het strikt noodzakelijke. Het betreft alleen de relevante informatie over de jongere, op hoofdlijnen, die daadwerkelijk nodig is om de zorg rond de jongere te coördineren en de voortgang te bewaken. Het strekt tot de aanbeveling om ook in dit geval de jongere en/of de ouder op de hoogte te brengen welke informatie zal worden doorgegeven. Deze informatieverplichting is een uitzondering op het beroepsgeheim van de WGBO.

ad 2) Informatie-uitwisseling met rechtstreeks betrokkenen: Een behandelingsovereenkomst wordt gesloten tussen een instelling en de patiënt/ouders. De behandelaren die rechtstreeks betrokken zijn bij het uitvoeren van de behandeling mogen informatie uitwisselen, zonder toestemming van de patiënt of ouders. Hulpverleners van andere instellingen, zoals bijvoorbeeld de gezinsvoogd en de reclasseringsmedewerker, zijn geen rechtstreeks betrokkenen. Zij kunnen alleen met toestemming worden geïnformeerd.

ad 3) Meldrecht Kindermishandeling: De Wet op de Jeugdzorg biedt een meldrecht bij (een vermoeden van) kindermishandeling. Hulpverleners met een beroepsgeheim kunnen inlichtingen verstrekken aan Bureau Jeugdzorg, Veilig Thuis of de Toegang wanneer dit noodzakelijk is om kindermishandeling te beëindigen of te onderzoeken. Dit betreft zowel een melding als informatieverstrekking. Een zelfde wettelijke mogelijkheid in het Burgerlijk Wetboek voor informatie aan de Raad voor de Kinderbescherming.

ad 4) Doorbreken van het beroepsgeheim bij gewetensnood:
Als door het handhaven van de zwijgplicht de hulpverlener in een conflict van plichten komt te verkeren dan kan het beroepsgeheim worden doorbroken. Het conflict van plichten is het dilemma tussen spreken en zwijgen. De afweging tussen spreken en zwijgen moet door de hulpverlener gemaakt worden.

Gezien de doelgroep van jongeren die met politie en justitie in aanraking (dreigen) te komen is het voorstelbaar dat een hulpverlener in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie vaker tegen het conflict van plichten aanloopt dan andere hulpverleners.

Het is goed om te beseffen dat het beroepsgeheim er niet voor niets is. Het beroepsgeheim dient een algemeen belang namelijk dat iedereen zich vrijelijk tot een hulpverlener moet kunnen wenden, zonder dat hij bang hoeft te zijn dat openbaar wordt gemaakt wat hij aan de hulpverlener toevertrouwd. Immers, voorkomen moet worden dat iemand, uit vrees voor openbaarmaking, zich laat weerhouden van het inroepen van medische hulp. Daarnaast is sprake van een individueel belang voor de patiënt. Dit houdt in dat de patiënt erop moet kunnen vertrouwen dat zijn gegevens geheim gehouden worden en dat zijn privacy zal worden gerespecteerd.

In de literatuur en de jurisprudentie zijn criteria geformuleerd waaraan moet worden voldaan (aan alle zes criteria!) wil een hulpverlener zich gerechtvaardigd kunnen beroepen op het conflict van plichten:

1. Het is niet mogelijk om toestemming te vragen dan wel te krijgen
2. Het niet doorbreken van het beroepsgeheim levert voor een ander ernstige schade op
3. De hulpverlener verkeert in gewetensnood door het handhaven van het beroepsgeheim
4. Er is geen andere weg dan doorbreking van het beroepsgeheim om het probleem op te lossen
5. Het moet vrijwel zeker zijn dat door de doorbreking van het beroepsgeheim de schade aan de ander kan worden voorkomen of beperkt.
6. Het geheim moet zo min mogelijk worden geschonden.

Alleen daar waar een hulpverlener nog schade kan voorkomen kan het beroepsgeheim, mits zorgvuldig gehandeld, worden doorbroken. Omdat lang niet altijd aan alle criteria wordt voldaan zal een hulpverlener niet altijd gerechtvaardigd zijn of haar beroepsgeheim mogen doorbreken. Toch kan de hulpverlener op de hoogte zijn van strafbare feiten waarbij het van belang zijn om zijn of haar verhaal kwijt te kunnen. Dit hoeft echter niet direct tot aangifte bij de politie te leiden. Ook in een teambespreking, een gesprek met een leidinggevende of intervisie kan de hulpverlener toch zijn verhaal kwijt terwijl het beroepsgeheim intact blijft.

Daarnaast is het de vraag of bij (dreigende) strafbare feiten contact moet worden gezocht met de politie om gevaar af te wenden. Het is ook voorstelbaar dat gedwongen zorg wordt ingezet, bijvoorbeeld een gedwongen opname in de kinder- en jeugdpsychiatrie of gesloten jeugdzorg.

Tot slot

Zoals hierboven al is geschetst kan het werken in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie complex zijn en moet de behandelaar soms flink moet manoeuvreren tussen de jongere, de ouders en de instanties daarom heen. Daarom is kennis van het eigen wettelijk kader maar ook van de wettelijke kaders daaromheen van belang. En daarnaast is een flinke dosis vakkennis, inlevingsvermogen, tact, creativiteit en doorzettingsvermogen nodig om een jongere te motiveren voor het starten en afmaken van zijn behandeling. Hierbij zal de behandelaar soms de grenzen van de wettelijke kaders moeten opzoeken en soms gebruik moeten maken van "professionele drang" om een jongere over de streep te trekken. Ook moet de behandelaar de afstemming met andere ketenpartners zo goed mogelijk vorm geven.

Een van de belangrijkste verschillen tussen de algemene kinder- en jeugdpsychiatrie en de forensische jeugdpsychiatrie is dat de forensisch jeugdpsychiater gewend is om te gaan met drang en dwang. Daar waar algemene kinder- en jeugdpsychiaters of andere gedragswetenschappers zich vaak strikt houden aan de absolute vrije wilsuitingen die ten grondslag liggen aan de WGBO, is de forensisch jeugdpsychiater meer gewend om op de grenzen van vrijwilligheid met drang en dwang te werken.

Zelden is een behandeling binnen de forensische jeugdpsychiater helemaal vrijwillig. Bijna altijd komen jongeren in behandeling onder druk van 'houden aan aanwijzingen van de jeugdreclassering' bij strafrechtelijke maatregelen of onder dreiging van een machtiging tot uithuisplaatsing als het een civielrechtelijke maatregel betreft. Maar zelfs als er (nog) geen juridische maatregel van toepassing is, dan dreigt een conflict met de ouders of schorsing van school als de jongeren weigeren deel te nemen aan de behandeling.

De forensisch jeugdpsychiater maakt strategisch gebruik van deze (verdergaande) juridische maatregelen. Enerzijds wordt gesteld dat een jongere vrij is om wel of niet aan de behandeling zijn medewerking te verlenen, anderzijds wordt wel gewezen op de negatieve consequenties – door niet medici opgelegd - bij het niet deelnemen aan de behandeling. Begonnen wordt met vrijwilligheid, maar er wordt wel degelijk gebruik gemaakt van (het laten toepassen van) juridisch vergaande maatregelen. Zo wordt de druk langzamerhand opgevoerd: Er wordt eerst uitgegaan van het nakomen op afspraken. Worden de afspraken niet nagekomen dan wordt de jongere, en desnoods ook ouders, verwijzer of school, actief benaderd om de jongere alsnog te wijzen op de noodzaak van het deelnemen aan behandeling. In het begin van de behandeling wordt vaak al bij de kennismaking met jongere en verwijzer afgesproken wat de consequenties zijn van het niet houden aan de afspraken. Mocht de jongere ondanks alle stimulering en actief benaderen van de jongere, besluiten niet deel te nemen aan de behandeling dan wordt dit gemeld aan de verwijzer die dan nogal eens een waarschuwingsgesprek houdt en eventueel daarna de rechter informeert (waardoor alsnog detentie of uithuisplaatsing volgt).

Wel moet bedacht worden dat deze drang altijd aangevuld moet worden met het actief motiveren van de jongere en zijn netwerk, zodat uiteindelijk de jongere toch geleidelijk tot een behandeling 'verleid' wordt en soms zelfs in tweede instantie de behandelend psychiater als vertrouwenspersoon gebruikt.

Het Kenniscentrum neemt de ervaringskennis van ouders (en patiënten) mee in haar richtlijnen. Ouders met kinderen die behandeld zijn binnen de forensische jeugdpsychiatrie merken het volgende op:

Ouders voelen zich vaak teveel buitenspel staan. Zij willen als gelijkwaardige gesprekspartner van professionals optreden en zijn ervaringsdeskundige ten aanzien van hun zoon of dochter. In verband met algemene onbekendheid met het forensische en jeugdpsychiatrische veld is een duidelijke en volledige voorlichting van groot belang over procedures en inhoud van diagnostiek en behandeling. Ouders stellen prijs op een regelmatig contact met de verantwoordelijke professionals, waarin ouders op de hoogte gebracht worden van wijzigingen in het behandelpan. Ouders maken zich zorgen over het ontbreken van intensieve nazorg, en hebben baat bij regelmatige evaluaties.

Ouders geven aan dat zij meer informatie en steun zouden willen hebben indien hun zoon of dochter inmiddels meerderjarig is en hulp weigert.

Profielschets

Deze informatie is gebaseerd op cijfers van De Catamaran, met dank aan drs. E.A.W. Janssen-de Ruijter.

NB. De Catamaran is een specifieke kliniek; dit profiel slaat dus op een specifieke groep.

De gemiddelde patiënt in een forensische jeugdpsychiatrische kliniek is bij opname 17 jaar oud, is van het mannelijke geslacht en heeft de Nederlandse nationaliteit (maar is vaak niet van Nederlandse afkomst). Vier op de vijf patiënten hebben alleen het basisonderwijs afgerond en het gemiddelde IQ ligt onder de 100.

De kans is groot dat een jongere in zijn leven geconfronteerd is met ruzies in het gezin, gescheiden ouders en/of pestgedrag. Andere risicofactoren die bij meer dan de helft van de jongeren in ernstige mate voorkomen, zijn een vroeg begin van de problemen (vóór de leeftijd van 12 jaar) en veelvuldig spijbelen of zelfs schooluitval.

De jongere is gemiddeld rond zijn achtste levensjaar voor het eerst in contact gekomen met hulpverlening en is op 11-jarige leeftijd voor het eerst diagnostisch onderzocht. Bij opname heeft bijna de helft van de jongeren een gedragsstoornis en/of een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Aandachtstekortstoornissen en aan middelen gebonden stoornissen komen daarna het meeste voor, namelijk bij ongeveer 1 op de 5 jongeren. Bijna driekwart van de jongeren heeft voor opname wel eens alcohol gedronken en een iets kleiner aantal heeft (ook) softdrugs gebruikt.

Vier op de vijf jongeren hebben voor opname één of meerdere delicten gepleegd, waarbij vermogensdelicten zonder geweld het vaakste voorkomen. Ongeveer de helft van de jongeren is opgenomen met een strafrechtelijke maatregel, de overige met een civielrechtelijke maatregel of een vrijwillige status.

Abram, K.M., Teplin, L.A., McClelland, G.M., & Dulcan, M.K. (2003). Comorbid psychiatric disorders in youth in juvenile detention. Archives of General Psychiatry, 60, 1097-108.

Colins, O., Vermeiren, R., Vreugdenhil, C., Brink, W. van den, Doreleijers, T., & Broekaert, E. (2010). Psychiatric disorders in detained male adolescents: a systematic literature review. Canadian Journal of Psychiatry, 55, 255-63.

Collot d'Escury, A. (2007). Lopen jongeren met een licht verstandelijke beperking meer kans om in aanraking toe komen met justitie? Kind en adolescent, 28, 197-214.

Duits, N. (2006). Kwaliteit onderzoek pro Justitia van jongeren. Uitgeverij Van Gorcum.

Fazel, S., Doll, H., & Långström, N. (2008). Mental disorders among adolescents in juvenile detention and correctional facilities: a systematic review and metaregression analysis of 25 surveys. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 1010-1019.

Fazel, S., Doll, H., Långström, N. (2009) Mental Disorders Among Adolescents in Juvenile Detention and Correctional Facilities: Posttraumatic Stress Disorder is Overlooked. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 48-3: 340-341.

Gezondheidsraad. Psychische gezondheid en zorggebruik van migrantenjeugd. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/14.

Kaal, H. (2013). Ongewoon moeilijk; Jeugdige delinquenten met een LVB als (voortdurende) bron van zorg. Den Haag: Boom Lemma uitgevers.

Knorth, E.J., & Eldering, L. (1998). Immigrant adolescents in residential group care and treatment settings: Research and experience in the Netherlands. Child and Youth Care Forum, 27, 237-258.

Marston, E.G., Russell, M.A. & Watson, G.K. (2012). Dealing with Double Jeopardy: Mental Health Disorders among girls in the Juvenile Justice System in S. Miller et al. (eds.), Delinquent Girls: Contexts, Relationships, and Adaptation, Springer Science Business Media, LLC, 2012.

Paalman, C. (2013). Exploring behavioral problems in Dutch-Moroccan youth. Vrije Universiteit Amsterdam, proefschrift.
Rosmalen, M. V., Kalidien, S. N., & Heer-de Lange, N. D. (2012). Criminaliteit en rechtshandhaving 2011: ontwikkelingen en samenhangen. Den Haag: Boom/Lemma.

Vermeiren, R. (2003). Psychopathology and delinquency in adolescents: a descriptive and developmental perspective. Clinical Psychology Reviews, 23, 277-318.

Vreugdenhil, C., Doreleijers, T.A., Vermeiren, R., Wouters, L.F., Brink, W. van den (2004). Psychiatric disorders in a representative sample of incarcerated boys in the Netherlands. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 97-104.

Vollebergh, W.A.M. (2003). Gemiste kansen, Culturele diversiteit in de jeugdzorg. Kind en Adolescent, 24, 209-221.

Zoals reeds in de inleiding vermeld is, ligt de focus van deze richtlijn op jongeren in het forensische veld verdeeld naar 3 groepen, namelijk:

1. Jongeren die op vrijwillige basis meewerken aan het diagnostisch onderzoek (focus hierbij is vrijwilligheid en motivatie).
2. Jongeren ouder dan 12 jaar die in het kader van een civielrechtelijke procedure onderzocht worden (focus is hierbij diagnostiek die nodig is voor een beslissing door een rechter).
3. Jongeren die in een strafrechtelijk kader onderzocht worden (focus hierbij ligt op pro justitia rapportage en diagnostiek naar psychiatrische stoornissen in engere zin).

Het doel van diagnostiek is het zo volledig mogelijk in kaart brengen van de symptomen en gedragspatronen van de jongeren (Kievit e.a., 2009). Binnen de forensische jeugdpsychiatrie wordt in het bijzonder aandacht besteed aan delictgerelateerd gedrag. Diagnostiek naar psychische stoornissen in engere zin wijkt in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie niet af van dergelijke diagnostiek in de reguliere GGz, maar er zijn wel enkele specifieke aandachtspunten tijdens het diagnostisch proces te benoemen.

In dit hoofdstuk worden per jongerengroep enkele aandachtspunten toegelicht, namelijk de onderwerpen die in de bovenstaande tekst vetgedrukt zijn. Deze punten worden aangevuld met de onderwerpen Risicotaxatie en Delictanalyse, omdat deze onderwerpen specifiek zijn voor het forensische veld.

Een algemeen aandachtspunt is dat het hebben van een psychische stoornis een risicofactor is voor delinquent gedrag. Daarnaast komt middelenmisbruik vaak voor onder jongeren die in de forensische jeugdpsychiatrie worden behandeld (Young, Dembo, & Henderson, 2007). Verder zijn er relatief veel jongeren met een licht verstandelijke beperking die een delict plegen (Douma, Dekker, de Ruiter, Tick & Koot, 2007).

Het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP) coördineert sinds de invoering van het Landelijk Kader Forensische Diagnostiek in de Jeugdzorg van 2005, ook een deel van de civielrechtelijke pro Justitia rapportages. Het gaat hierbij om rapportages die nodig zijn voor een beslissing door een kinderrechter.

Het civiel recht is een ander wettelijk kader dan het strafrecht. Dit recht gaat uit van twee (gelijkwaardige) partijen die een geschil voorleggen aan een rechter, die daarover een beslissing neemt. De rechter toetst en is dus minder actief dan in een strafzaak. Wanneer er nader onderzoek nodig is, zullen de partijen dat in principe zelf moeten uitvoeren en betalen. Er is in het civiele jeugdrecht een verandering merkbaar, waarbij de kinderrechter steeds meer opdrachten tot rapportage geeft. De opdrachtgevers bij civielrechtelijke rapportages zijn nu echter vooral de gezinsvoogdijinstellingen en in mindere mate de Raad voor de Kinderbescherming. Omdat het landelijk kader niet verplicht is voor Bureau Jeugdzorg, gaat veel onderzoek buiten het NIFP om.

Vooral gz-psychologen en orthopedagogen rapporteren. Er zijn maar enkele kinder- en jeugdpsychiaters beschikbaar om in dit veld te rapporteren. Dit is zorgelijk, omdat het focus in het onderzoek ook (en steeds meer vooral) ligt op eventuele psychopathologie van de ouders en de invloed die dat heeft op hun opvoedingskwaliteiten. Het Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen (NRGD) is nog niet ingericht voor deze specialisatie.

Bij beslissingen door de kinderrechter kan gedacht worden aan:

• Oplegging of voortzetting van de (voorlopige) ondertoezichtstelling (OTS) en/ of de machtiging uithuisplaatsing
• Gesloten uithuisplaatsingen in jeugdzorg plus (machtiging gesloten jeugdzorg)
• Vragen over ouderlijk gezag
• Zaken rond scheiding en omgang na problematische echtscheiding zoals hoofdverblijfplaats en omgangsregelingen
• Adoptiezaken

Civielrechtelijke diagnostiek is altijd systeemdiagnostiek en wordt gevraagd wanneer sprake is van een verschil van inzicht tussen twee partijen, en waarbij vaak sprake is van conflictsituaties. De partijen zijn het oneens, ze leggen hun geschil immers voor aan de rechter. Dit maakt het rapporteren complex en zwaar. Naast beslissingen die ingrijpend zijn in de levens van kinderen en hun ouders, betekent dit vaak dat één van de partijen het oneens is met het advies. Beschuldigingen van (seksueel) misbruik en kindermishandeling spelen een rol. Partijen voelen zich beschuldigd en niet schuldig. Dit maakt dat deze zaken klachtgevoelig zijn.

Het zal voorkomen dat deze vragen, al dan niet direct, gesteld worden aan behandelaars van kinderen. Het advies is hier zeer voorzichtig en terughoudend mee om te gaan, vragen altijd schriftelijk te antwoorden, feitelijke informatie te verstrekken en geen waardeoordelen en nooit zonder toestemming van het kind en de ouders informatie te verschaffen. Indien noodzakelijk, wijs de betrokkenen op de mogelijkheid van civielrechtelijke rapportage en het NIFP.

Het proces van civielrechtelijk rapporteren wordt uitgebreid beschreven in Hoofdstuk 5.4 van het boek 'Jeugdpsychiatrie en recht'¹.

De instemmingsverklaring bij gesloten jeugdzorg

Sinds 1 februari 2008 is het verplicht dat een gekwalificeerde gedragswetenschapper² een instemmingsverklaring afgeeft alvorens een jongere in een Jeugdzorg Plus (gesloten jeugdzorg) instelling kan worden geplaatst. Het gaat hierbij om een inschatting of er sprake is van een bedreiging van een jongere door zichzelf of anderen, welk gevaar niet anders kan worden afgewend dan met een plaatsing in een daarvoor aangewezen gesloten instelling. De beoordeling lijkt hierin enigszins op de beoordelingen in het kader van de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ), maar er hoeft geen sprake te zijn van een psychiatrische stoornis of verdenking daarop. De machtiging gesloten jeugdzorg is niet uitvoerbaar in de kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen. Vaak is er sprake van een ondertoezichtstelling, maar dit hoeft niet wanneer de ouders instemmen met de plaatsing. Deze verklaringen worden opgemaakt door gedragswetenschappers van Bureau Jeugdzorg en de Raad voor de Kinderbescherming, maar ook door onafhankelijke gedragsdeskundigen. Het NIFP bemiddelt een beperkt aantal van deze verklaringen. De beroepsverenigingen (www.psyNIP.nl, www.NVO.nl)../../BOPZ-1 en het NIFP hebben hiervoor een format ontwikkeld.

Voetnoten:

¹ Jeugdpsychiatrie en recht. Wetgeving zorgveld en praktijk (3e geheel gewijzigde druk). Nils Duits & Han Bartels (red.), 2011. Van Gorcum, Assen.

² Dit zijn:

• De leden van het Nederlands Instituut voor Psychologen, die als klinisch psycholoog zijn ingeschreven in het register, bedoeld in artikel 14 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, of het register Kinder- en Jeugdpsychologen en beschikken over de Basisaantekening Psychodiagnostiek van dit instituut;
• De leden van de Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen, die zijn geregistreerd als Orthopedagoog-Generalist;
• Degenen die als gezondheidszorgpsycholoog of psychotherapeut ingeschreven zijn in het register, bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

Een pro Justitia rapportage kan variëren van enkele gesprekken tot een intensieve klinische observatie van 6 tot 7 weken.

Voor de pro Justitia rapportage binnen de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie geldt het Landelijk Kader Forensische Diagnostiek Jeugd (FDJ). Het doel van het FDJ is het vergroten van de doelmatigheid van de onderzoeksaanvragen, de doorloop te verkorten en de kwaliteit van de rapportages te verbeteren. De pro Justitia rapportage heeft een duidelijk format. Als leidraad voor de rapportage kan de richtlijn (2012) 'Psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken' van de Nederlandse vereniging voor psychiatrie (NVvP) gebruikt worden. Hierin staan ook enkele delen die specifiek gericht zijn op jongeren.

Bij pro Justitia rapportage draait het om een aantal vragen die de rechter van de rapporteur beantwoord wil hebben: kwam het door een 'gebrekkige ontwikkeling' of een 'ziekelijke stoornis van de geestvermogens' dat deze jongere dit delict pleegde? Wat is de kans dat deze jongere het weer doet en wat zijn de mogelijkheden om de kans hierop te verminderen en de ontwikkelingsmogelijkheden van deze jongere te verbeteren?

Omdat beoordelingen momentopnamen zijn, is het belangrijk om een goede beschrijvende diagnose te geven, rekening houdend met de ontwikkelingsfase van de jongere. Zodat men tijdens het verdere justitiële traject alert is op veranderingen van het klinisch beeld en de eventuele consequenties hiervan voor de behandeling.

De mogelijkheden om de recidiefkans te verlagen en de ontwikkelingsmogelijkheden van de jongere te verbeteren worden omschreven in een behandeladvies. Dit behandeladvies moet haalbaar en dus concreet zijn, bijvoorbeeld het aanbevelen van een specifieke therapie. Degene die een pro Justitia rapportage opstelt moet kennis hebben van het behandelaanbod van de verschillende forensische instellingen.

De pro Justitia rapportage bij jongeren in strafzaken

In Nederland kunnen jongeren vanaf 12 jaar strafrechtelijk worden vervolgd. Daarbij wordt rekening gehouden met hun leeftijd en gelden andere, bijzondere bepalingen dan in het reguliere, commune strafrecht. In het jeugdstrafrecht wordt rekening gehouden met de zogenaamde verminderde rechtssubjectiviteit van jongeren. Dat betekent bijvoorbeeld dat een jongere altijd een advocaat krijgt toegewezen en de rechtszitting achter gesloten deuren plaatsvindt. Het jeugdstrafrecht heeft een pedagogische doelstelling. De lagere straffen en verschillende maatregelen moeten ten goede komen aan de verdere ontwikkeling van de jongere en hebben tot doel het herhalingsrisico te verlagen. De zwaarste behandelmaatregel binnen het jeugdstrafrecht is de maatregel plaatsing in een jeugdinstelling (PIJ). Deze maatregel wordt ongeveer 70 keer onvoorwaardelijk en 50 keer onder voorwaarden opgelegd in Nederland (Brand, a'Campo & van den Hurk, 2013). In de voorbije jaren is dit aantal echter nogal aan verandering onderhevig. De rechter legt de PIJ maatregel slechts op, nadat hij zich "een met redenen omkleed, gedagtekend en ondertekende advies" heeft doen overleggen van tenminste twee gedragsdeskundigen van verschillende disciplines. Van deze gedragsdeskundigen dient er één een psychiater te zijn. Het advies wordt door de deskundigen gezamenlijk dan wel door ieder van hen afzonderlijk uitgebracht. Indien dit advies eerder dan een jaar voor de aanvang van de rechtzitting is gedagtekend kan de rechter hier slechts gebruik van maken met instemming van het openbaar ministerie en de verdachte (Wetboek van Strafrecht, Artikel 77s lid 2). Bij de jongere moet sprake zijn van een verminderde toerekeningsvatbaarheid.

Per 1 april 2014 is het adolescentenstrafrecht in werking gegaan voor jongeren van 16-23 jaar. De Wegwijzer Jeugd en Veiligheid legt dit duidelijk uit en heeft altijd de meest recente versie van het adolescentenstrafrecht beschikbaar.

Met de invoering van het adolescentenstrafrecht verschuiven de leeftijdsgrenzen waarop het jeugdstrafrecht kan worden toegepast. Hiermee wordt rekening gehouden met de recente wetenschappelijke inzichten, die laten zien dat de hersenen van jongvolwassenen zich tot op de leeftijd van 25 jaar ontwikkelen (Raad voor Strafrechttoepassing en Jeugdbescherming, 2011). Onder andere de impulsregulatie en de mogelijkheid tot uitstellen van gedrag ontwikkelen zich later. Jongeren zijn sterker beïnvloedbaar door anderen. Dit zijn tevens factoren die een rol spelen bij het plegen van delicten. De meeste delicten worden gepleegd door jongvolwassen mannen (adolescenten) in de leeftijdsgroep van 16-25 jaar (Loeber, Hoeve, Slot, & van der Laan, 2012; Moffitt, 1993).

Het jeugdstrafrecht is van toepassing op jongeren van 12 tot 18 jaar. Vanaf de leeftijd van 16 jaar kan het volwassenenstrafrecht worden toegepast op grond van de ernst van het delict en/of de persoon van de verdachte en/of de omstandigheden waaronder het delict werd gepleegd. Tot de leeftijd van 23 jaar kan het jeugdstrafrecht worden toegepast wanneer de persoon van de jongvolwassene (ontwikkelingsleeftijd) daartoe aanleiding geeft. Dit kon voor 1 april al tot 21 jaar, maar dit gebeurde maar heel zelden (in 1,2% van de gevallen in 2008) (Wetsvoorstel en Memorie van Toelichting adolescentenstrafrecht, 2011). Met de verandering is het de bedoeling dat dit nadrukkelijk wel en meer wordt overwogen.

Volgens het Landelijk Kader forensische diagnostiek in de jeugdzorg dat in 2005 in werking trad en recent werd herzien, heeft het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP) een coördinerende taak in de organisatie van de pro Justitia rapportages voor jeugdigen. Bij het NIFP werken kinder- en jeugdpsychologen en kinder- en jeugdpsychiaters. Zij adviseren de (jeugd)officier van Justitie en/of rechter-commissaris over detentiegeschiktheid en de noodzaak van pro Justitia rapportage. Zij bemiddelen de opdrachten voor rapportages naar de onafhankelijk pro Justitia rapporteurs, begeleiden hen en voorzien hun rapportages van feedback.

Sinds september 2013 is het Nederlands register voor gerechtelijk deskundigen (NRGD) van kracht. Pro Justitia rapporteurs moeten opgenomen zijn in dit register om voor de rechtbank te mogen rapporteren. Slechts bij uitzondering, bijvoorbeeld wanneer het een speciale expertise betreft, kan de rechter-commissaris een niet geregistreerde deskundige benoemen. Het NIFP biedt een opleiding voor pro Justitia rapporteurs en een aansluitend supervisietraject. Er is al jaren een tekort aan kinderpsychiaters die willen rapporteren. Deze groep is dan ook veruit de kleinste groep rapporteurs. Met de komst van het NRGD wordt nogmaals benadrukt dat pro Justitia rapporteren een aparte expertise is.

In Nederland wordt regelmatig pro Justitia gerapporteerd. Ongeveer 10 % van de jongeren, die voor de kinderrechter verschijnen, ondergaan een pro Justitia onderzoek. Het aantal pro Justitia rapportages is de laatste jaren wel iets teruggelopen. In 2012 werden er ongeveer 1100 rapportages opgemaakt over 800 jongeren (interne informatie NIFP).
Onder jongeren die met het strafrecht in aanraking komen, komt veel psychopathologie voor. Coby Vreugdenhil kwam in haar proefschrift in 2003 tot een schatting dat bij 70-90% van de gedetineerde jongeren sprake was van een psychische stoornis. Daartoe rekende zij ook verslavingen, zwakbegaafdheid en gedragsstoornissen. De bevindingen uit verschillende internationale onderzoeken bevestigen keer op keer deze conclusie. De groep jongeren wordt gekenmerkt door comorbiditeit van vooral verslavingsproblematiek en zwakbegaafdheid. Het is daarom van groot belang dat de kinderrechter, naast de rapportage van de raad voor de kinderbescherming, goed wordt voorgelicht door gedragsdeskundigen over deze psychische problematiek.

Er zijn verschillende vormen van pro Justitia rapportage. In 40% van de aanvragen betreft het een monodisciplinair psychologisch onderzoek. Er wordt in 40% van de gevallen multidisciplinair gerapporteerd door een psycholoog en psychiater. Slecht zelden (10%) rapporteert een psychiater alleen (interne informatie NIFP). Soms wordt het multidisciplinaire onderzoek uitgebreid met een milieurapportage door een medewerking van de (jeugd) reclassering. Deze variant heet het triple onderzoek. Het meest uitgebreide onderzoek is de residentiële rapportage. Vanaf mei 2009 vindt dit onderzoek plaats in de speciaal daarvoor ingerichte observatieafdeling van de justitiële jeugdinrichting Teylingereind te Sassenheim. Deze afdeling is ontstaan door een initiatief van het samenwerkingsverband Forensisch Consortium Adolescenten (ForCA). Hierin zijn de justitiële jeugdinrichtingen, een aantal universitair forensische (behandel) instellingen, de reclassering en het NIFP vertegenwoordigd.
Hoe het onderzoek pro Justitia er hoort uit te zien en welke kwaliteitseisen daaraan moeten worden gesteld staat in de richtlijn pro Justitia onderzoek van de NVvP (zie richtlijn psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken, 2012). In het boek Jeugdpsychiatrie en recht uit 2012, onder redactie van N. Duits en J.A.C. Bartels, wordt uitgebreid ingegaan op verschillende aspecten van het pro Justitia onderzoek. Theo Doreleijers (1995) was een van de eersten die aandacht vroeg voor het psychiatrisch onderzoek pro Justitia.

De pro Justitia rapporteur is onafhankelijk en heeft geen behandelrelatie met degene over wie hij rapporteert. Hij legt aan de onderzochte goed uit waarom hij is ingeschakeld. In principe is het onderzoek hetzelfde als in de reguliere kinder- en jeugdpsychiatrie. Van belang is wel een positief kritische houding van de onderzoeker, omdat de jongere zich wellicht anders zal voordoen dan in werkelijkheid omdat hij een gunstig beeld van zichzelf wil geven. Het is daarom belangrijk om goed kennis te nemen van de stukken (o.a. proces verbaal van politie) en een heteroanamnese af te nemen. De ouders en/of opvoeders worden gesproken over de ontwikkelingsanamnese. Veelal zijn er hulpverleners bij de jongere of het gezin betrokken (geweest), bij wie informatie wordt opgevraagd. Met de jongere wordt gesproken over zijn klachten, leven en uitgebreid over het ten laste gelegde delict.

Wanneer de jongere in voorarrest verblijft in een JJI, wordt ook daar informatie over zijn functioneren opgevraagd.
De bevindingen worden opgeschreven in het rapport. Hiervoor is een format ontwikkeld door het NIFP, dat zonder kosten beschikbaar is. Het schrijven van het rapport is een zeer belangrijk maar ook moeilijk onderdeel van het rapportageproces. Van belang is dat de rapporteur zich realiseert dat het rapport gelezen en begrepen moet worden door niet-gedragsdeskundigen. Slechts zelden zal de rapporteur worden uitgenodigd op de zitting om het rapport toe te lichten. Het is dus van belang dat het rapport goed is opgebouwd en de conclusies onderbouwd zijn en logisch volgen uit de verzamelde feiten en observaties. Het rapport gaat ook mee met de jongere gedurende het behandelproces dat vaak volgt op de veroordeling.

De kern van het rapport wordt gevormd door de forensisch psychiatrische beschouwing. Hier komen alle verzamelde informatie en observaties samen en interpreteert de rapporteur de bevindingen. Dan wordt de (eventuele) relatie tussen geconstateerde stoornis en het ten laste gelegde delict beschreven. De rapporteur adviseert over de mate van toerekeningsvatbaarheid. Van belang is dat een functionele diagnose wordt beschreven. Niet de aandachttekortstoornis maakt dat het ten laste gelegde minder toerekenbaar wordt geacht, maar de impulsiviteit voortkomend uit de stoornis.

Van belang is verder of er sprake is van een kans op herhaling van het ten laste gelegde delict. Voor het inschatten van dit recidiverisico wordt gebruik gemaakt van verschillende risicotaxatie-instrumenten. Voor jongeren zijn deze instrumenten minder ver ontwikkeld dan bij volwassenen en nog niet allemaal gevalideerd voor de Nederlandse situatie. De Structured Assesment of Violence Risk in Youth (Savry) is wel gevalideerd en wordt standaard gebruikt bij geweldsdelicten. De Juvenile Sex Offender Assesment Portocol-Dutch (J-SOAP-D) is een risicotaxatie-instrument bij seksuele delicten, maar is nog niet gevalideerd in Nederland en kan daarom slechts gebruikt worden als checklist. De Psychopathy Checklist Youth Version (PCL-YV) is een instrument om de mate van psychopathie in te schatten. Hoewel de PCL-YV in strikte zin geen risicotaxatie-instrument is, weten we dat bij psychopathie het recidive risico hoog is. Er is wel discussie over de betrouwbaarheid van de diagnose bij adolescenten, bij wie bepaalde kenmerken ook passen bij de levensfase. Voor meisjes zijn geen van de instrumenten gevalideerd.

De benodigde behandeling wordt bepaald middels het Risk-Needs-Responsivity model van Andrews en Bonta (2006). Om het recidiverisico te verminderen moet de behandeling aan een aantal voorwaarden voldoen. De intensiteit van de behandeling hangt samen met de hoogte van het recidive risico (risk). De vorm van de behandeling wordt bepaald door de criminogene behoeften (needs), dat wil zeggen de factoren die meegespeeld hebben bij het delict. Ten slotte moet de behandeling aansluiten bij de mogelijkheden (responsivity) van de jongere. Wanneer er geen rekening wordt gehouden met deze basisprincipes, zal een behandeling weinig effect hebben en zelfs het risico op recidive kunnen verhogen. Omdat meestal meerdere factoren een rol spelen, zal de behandeling multimodaal zijn, d.w.z. op meerdere leefgebieden van de jongere aangrijpen. In Nederland worden de behandelingen onderzocht en erkend.

De Raad voor de Kinderbescherming heeft een rol om de adviezen op haalbaarheid te onderzoeken, maar de rapporteur moet ook zelf contact opnemen met de behandelinstelling waaraan eventueel gedacht wordt. Ook zal contact opgenomen moeten worden met de jeugdreclassering, die de jongere vaak gaat begeleiden of al begeleidt.

Ten slotte volgt de beantwoording van de gestandaardiseerde vraagstelling en bespreekt de rapporteur altijd het rapport met de jongere en zijn ouders. De jongere en zijn ouders hebben inzage- en correctierecht. Het correctierecht geldt voor feitelijke onjuistheden in de rapportage. Zij kunnen het rapport niet blokkeren.

Als differentiaaldiagnose dient men de volgende stoornissen te overwegen. Voor de gestandaardiseerde meting daarvan verwijzen wij naar de desbetreffende richtlijnen:

• gedragsstoornissen (ODD/CD)
• ADHD
• dysthyme stoornis, depressie
• autisme
• antisociaal gedrag bij kind of adolescent (V-code)
• ouder-kind relatieprobleem (V-code)
• aanpassingsstoornis met een stoornis van het gedrag
• reactieve hechtingsstoornis
• stoornis in de impulsbeheersing

Psychopathische trekken

Voorbeelden van psychopathische trekken zijn: interpersoonlijke (oppervlakkige charme, egocentriciteit, pathologisch liegen, manipulatie), affectieve (oppervlakkige emoties, gebrek aan empathie, schuldgevoel of berouw) en gedragsmatige problemen (impulsiviteit, onverantwoordelijk gedrag, aanhoudende schending van sociale normen en verwachtingen). Het is van belang alert te zijn op psychopathische trekken bij delinquente jongeren omdat uit onderzoek is gebleken dat psychopathische trekken bij jongeren in een justitiële behandelinrichting een significante voorspeller zijn voor problematisch gedrag binnen de instelling, vooral fysiek gewelddadig gedrag (Salekin, 2010). Dit vereist een andere benadering en behandeling. Structureel screenen naar psychopathische trekken kan dus zinvol zijn. Hiervoor wordt internationaal voornamelijk de Psychopathy Checklist: Youth Version (PCL-YV) gebruikt. Dit instrument vereist de nodige training, maar wordt in Nederland voornamelijk als leidraad gebruikt om de verschillende psychopathische trekken na te lopen en indien aanwezig in de beschrijvende diagnose te beschrijven.

De risicotaxatie en delictanalyse zijn specifiek voor de (strafrechtelijke) forensische kinder- en jeugdpsychiatrie tijdens de diagnostische fase. Beide zeggen iets over de recidive kans, en het risico op recidieven is een aangrijpingspunt voor de behandeling.

Crimineel gedrag kan bekeken worden vanuit het 'Levensloopmodel'. Dit model gaat ervan uit dat alles wat een jongere in de huidige leefomgeving meemaakt, doorwerkt in de volgende leefomgeving/ levensfase. Negatief geformuleerd betekent dit dat hoe eerder er iets misgaat, hoe zorgelijker dit is voor de verdere ontwikkeling. Risicofactoren worden vaak ingedeeld naar verschillende niveaus: risicofactoren op kindniveau, op gezinsniveau en omgevingsniveau (school en leeftijdsgenoten, maatschappelijke factoren). Daarnaast kan men risicofactoren en beschermende factoren onderscheiden. Beschermende factoren zijn factoren die een positieve ontwikkeling/ herstel bevorderen. Beschermende factoren zijn het meest voorspellend of iemand wel of niet zal recidiveren (Lodewijks, 2003).

Bij de risicotaxatie gaat het om de volgende vragen: welke factoren die het recidive risico kunnen beïnvloeden komen voort uit de geconstateerde stoornis bij onderzochte? Welke andere factoren en condities zijn hierbij ook van belang en hoe zit het met de onderlinge beïnvloeding van de verschillende factoren op elkaar? Risicotaxatie gebeurt door middel van meetinstrumenten (deze zullen later in dit stuk besproken worden) in combinatie met het klinisch oordeel van de onderzoeker.

NB: Het is belangrijk om een compleet kind- en jeugd onderzoek te doen, en niet alleen de genoemde instrumenten voor risicotaxatie te gebruiken.

Een onderdeel van de rapportage is onderzoek naar het tenlastegelegde middels een delictanalyse. Indien sprake is van een psychische stoornis moet er gekeken worden of er een verband bestaat tussen de stoornis en het delict. Onderzoek naar het tenlastegelegde gaat tijdens het diagnostisch proces vooral om de vragen: hoe voelde de jongere zich tijdens de aanloop naar het tenlastegelegde en hoe na afloop? Was er sprake van alcohol- en/of middelenmisbruik ten tijde van het gepleegde delict?

Tijdens de behandeling kan een delictanalyse als basis dienen voor een delictscenario, op basis waarvan dan een terugval preventieplan gemaakt kan worden. Middelenmisbruik komt veel voor bij jongeren in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie, dus middelenmisbruik moet zeer nauwkeurig en volledig worden uitgevraagd.

Het kan zijn dat een jongere het delict (gedeeltelijk) ontkent. Hierdoor wordt het moeilijk om een uitspraak te doen over de relatie tussen het delict en de psychische stoornis en dus ook over de recidiefkans. Het kan ook zo zijn dat je informatie krijgt van de jongere over een delict dat nog niet bekend is bij justitie.

Deze informatie is te gebruiken bij de behandeling, maar het is telkens een individuele afweging of dit ook gemeld moet worden bij justitie, waarbij de ernst van het delict bepalend is. In de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie gaat het niet om waarheidsbevinding, dat doet justitie. Het kan soms helpen dit duidelijk te communiceren naar de jongere.

Bij de keuze voor een risicotaxatie instrument moet gekeken worden naar het doel en het type delict waar het op gericht is en het moet voldoende waarde hebben voor de behandeling. De risicotaxatie maakt altijd deel uit van een groter onderzoek. Verder geldt voor het gebruik van alle instrumenten dat er rekening gehouden moet worden met het mogelijke verschil tussen de ontwikkelingsleeftijd en de kalenderleeftijd van de jongere.

Hieronder staan de aanbevelingen uit de richtlijn (2012) 'Psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken ('pro Justitia') van de NVvP ten aanzien van risicotaxatie bij jongeren:

Risicotaxatie seksuele recidive: Voor jeugdige zedendelinquenten is een specifiek risicotaxatie instrument ontwikkeld, de Juvenile Sex Offender Assessment Protocol (J-SOAP). De Juvenile Sex Offender Assessment Protocol-Dutch version (J-SOAP D; Bullens, Van Horn, Van Eck & Das, 2005) kan door getrainde professionals worden gebruikt om het risico op sekuseel delictgedrag in te schatten bij jongeren van 12 tot 18 jaar. De J-SOAP bestaat uit 28 items, verdeeld over 4 schalen. De eerste twee schalen meten statische factoren en bevatten items die te maken hebben met seksuele preoccupatie en impulsiviteit/antisociaal gedrag. De twee laatste schalen meten dynamische factoren en zijn gerelateerd aan interventies en aanpassing aan de samenleving.

Risicotaxatie naar recidive bij geweldsdelicten: De SAVRY kan als leidraad dienen om tijdens het gesprek de verschillende risico- en beschermende factoren na te lopen en op te nemen in de beschrijvende diagnose. De contextuele en beschermende factoren zijn belangrijke onderscheidende domeinen met de instrumenten van volwassenen, gezien het belang van de omgeving en de ontwikkelingsdynamiek van jongeren (Borum, 2005).

Omdat er een verband bestaat tussen psychopathische trekken en gewelddadige en algemene recidive bij delinquenten adolescenten wordt de PCL-YV ook als risicotaxatie instrument gebruikt (Corrado, 2004; Das, 2004/2007).

De Psychopathie Checklist: Jeugd Versie (PCL-YV); Hildebrand & De Ruiter, 2010) is een diagnostisch instrument bestaande uit 20 items aan de hand waarvan een getrainde professional kan beoordelen in hoeverre er sprake is van psychopathische persoonlijkheidstrekken. Elk item wordt gescoord met behulp van een ordinale driepuntsschaal (scores 2,1 en 0), gebaseerd op de mate waarin de persoonlijkheid en/of het gedrag overeenkomt met de itembeschrijving in de handleiding. Aan de hand van totaalscores en bijbehorende normscores kunnen t-scores verkregen worden. Het instrument wordt gecodeerd op basis van gegevens uit een semi-gestructureerd interview met de adolescent en hoogwaardige collaterale informatie. De PCL-YV is bedoeld voor adolescenten in de leeftijd van 12 tot en met 18 jaar.

Risicotaxatie bij meisjes: Uit onderzoek blijkt dat sommige risico taxatie instrumenten niet toepasbaar zijn op vrouwen (de Vogel, 2005). Voor de SAVRY en J-SOAP is dit niet onderzocht (Borum, 2005; Prentky, 2003). Mogelijk dat bij meisjes andere factoren een rol spelen bij het optreden van specifieke delicten.

Beperkingen risicotaxatie bij jongeren

Voorspellingen zijn gebaseerd op historische factoren en deze factoren liggen bij jongeren minder vast. Zij zijn nog in ontwikkeling waardoor risicofactoren nog te beïnvloeden zijn of vanzelf verdwijnen omdat ze bij de adolescentiefase horen. Bij jongeren zijn de beschermende factoren van grotere invloed dan bij volwassenen, daarom moeten die bij jongeren worden meegenomen in een meetinstrument

De interpretatie van meetinstrumenten bij jongere moet niet zijn: hoe hoger de score, hoe hoger het risico. Het moet gaan om de onderscheidende factoren, bijvoorbeeld indien jongere steeds delicten pleegde onder invloed van mededaders dan zal risico aanzienlijk dalen als jongere deze contacten loslaat. Dit zal niet gelden voor een solopleger, daar gelden weer andere onderscheidende factoren.

De inzet van risicotaxatie blijft niet beperkt tot de diagnostische fase maar wordt ook ingezet bij het uitwerken van behandelplan- en evaluatiedoelen, toekennen van meer vrijheden en bij de overgang naar een andere behandelfase.

In de onderstaande tabel staan de aanbevolen interview- en vragenlijsten specifiek voor het diagnostisch proces in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie beschreven. Per instrument is een korte samenvatting en een beoordeling beschikbaar. Momenteel zijn ook andere instanties bezig met het in kaart brengen van de beschikbare en in praktijk daadwerkelijk gebruikte meetinstrumenten; het Forensisch Consortium Adolescenten (ForCa) is zo'n instantie.

Voor screenen naar psychische stoornissen wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijnen op onze website.

Tabel 1: aanbevolen meetinstrumenten in de richtlijn van het NVvP

Andrews, D. A., & Bonta, J. (2006). The psychology of criminal conduct. (4th edition) Newark, NJ: Lexisnexis.

Borum, R., Bartel, P.A., & Forth, A.E. (2005). Structured Assessment of Violent Risk in Youth. In: T. Grisso, G. Vincent, D. Seagrave (Red.), Mental health screening and assessment in juvenile justice. New York/London: The Guilford press.

Brand, E.F.J.M., a'Campo, A.M.G., & van den Hurk, A.A. (2013). 15 jaar PIJ-ers in beeld: Kenmerken en veranderingen van jeugdigen die de PIJ-maatregel opgelegd kregen in de periode 1995-2010. Beleidsrapportage DJI, Ministerie van Veiligheid en Justitie.

Corrado, R.R., Vincent, G.M., Hart, S.D., & Cohen, I.M. (2004). Predictive validity of the Psychopathy Checklist: Youth Version for general and violent recidivism. Behavioral Science and the Law, 22, 5-22.

Das, J., Ruiter, C. de, Heteren, M. van, & Doreleijers, Th.A.H. (2004). Psychopathie bij kinderen en jeugdigen: stand van zaken en diagnostische instrumenten. Tijdschrift voor orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie, 29, 30-43.

Das, J., Ruiter, C. de, Lodewijks, H., & Doreleijers, Th.A.H. (2007). Predictive validity of the Dutch PCL:YV for institutional disruptive behavior: findings from two samples of male adolescents in a juvenile justice treatment institution. Behavioral Science and the Law, 25, 739-755.

Douma, J.C.H., Dekker, M.C., de Ruiter, K.P., Tick, N.T., & Koot, H.M. (2007). Antisocial and Delinquent Behaviors in Youths With Mild or Borderline Disabilities. American Journal on Mental Retardation, 112-3: 207-220.

Duits, N. & Bartels, J.A.C. (2011) Jeugdpsychiatrie en recht; Wetgeving, zorgveld en praktijk. Assen: Van Gorcum.

Lodewijks, H.P.B., Ruiter, C. de, & Doreleijers, Th.A.H. (2003). Risicotaxatie en risicohantering van gewelddadig gedrag bij adolescenten. Tijdschrift voor Directieve Therapie, 23, 25-42.

R. Loeber, M. Hoeve, N.W. Slot, & P.H. van der Laan (Eds.). (2012). Persisters and desisters in crime from adolescence into adulthood. Farnham: Ashgate.

Moffit, T. (1993). Adolescence-limited and lifecourse-persistent antisocial behavior: a developmental taxonomy. Psychological Review, 100(4), 647-701.

NVvP Richtlijn psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken. Utrecht: De Tijdstroom; 2012.

Prentky, R., & Righthand, S. (2003). Juvenile Sex Offender Assessment Protocol-II (J-SOAP-II). Manual. Retrieved from: www.ncjrs.gov/pdffiles1/ojjdp/202316.pdf

Raad voor Strafrechttoepassing en Jeugdbescherming (2011). Het jeugdstrafproces: toekomstbestendig! p. 18-21.

Salekin, R.T., Worley, C., & Grimes, R.D. (2010). Treatment of psychopathy: a review and brief introduction to the mental model approach for psychopathy. Behavioral Science and the Law, 28, 235-266.

Tak, J.A., Veerman, J.W. & de Wit, J. (2009). Theoretische achtergronden van klinische diagnostiek. In Th. Kievit, J.A. Tak, J.D. Bosch (red.) Handboek psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen, 13-52.

Vogel, V. de (2005). Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice. Proefschrift Universiteit van Amsterdam. Amsterdam: Dutch University Press.

Vreugdenhil, J. (2003). Psychiatric Disorders Among Incarcerated Male Adolescents in the Netherlands (Doctoral Dissertation).

Young, D.W., Dembo, R., & Henderson, C.E. (2007). A National Survey of Substance Abuse Treatment for Juvenile Offenders. Journal of Substance Abuse Treatment, 32(3): 255-266.

Wetsvoorstel en Memorie van Toelichting adolescentenstrafrecht, 2011.

Behandeling binnen de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie is zowel gericht op het voorkomen van recidieven en als het creëren van omstandigheden die de ontwikkeling van het kind gunstig beïnvloeden. De uitkomst van de risicotaxatie vormt een belangrijk aangrijpingspunt voor het voorkomen van recidieven, en dus ook van behandeling (hier wordt uitgebreid op in gegaan bij Diagnose).

Psychosociale en omgevingsinterventies binnen de forensische jeugdpsychiatrie dienen gericht te zijn op het verminderen van de invloed van risicofactoren en het versterken van beschermende factoren. Het versterken van de beschermende factoren geeft de jongere de kans om toe te komen aan de noodzakelijke ontwikkelingstaken. Als jongeren niet toekomen aan de ontwikkelingstaken dan is dat voorspellend voor delictgedrag. Andersom: als zij hier wel aan toe komen dan is dat voorspellend voor stoppen delictgedrag.

Er wordt bij de behandelpraktijk van de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie onderscheid gemaakt in psychiatrische stoornissen in engere zin en interventies gericht op delictgedrag. Het aanbod interventies gericht op delictgedrag zijn uitgebreid bekend en verschillende instanties houden zich bezig met de erkenning en onderbouwing van dergelijke interventies voor de praktijk. Voor protocollaire psychologische behandelvormen gericht op het interveniëren bij delictgedrag, verwijzen wij naar de website van de erkenningscommissie gedragsinterventies Justitie en de databank effectieve jeugdinterventies van het Nederlands Jeugdinstituut (NJi).

Zoals reeds in de inleiding beschreven is, richt deze richtlijn zich op drie groepen jongeren in het forensische veld: jongeren met grensoverschrijdend gedrag die op 'vrijwillige basis' een behandeling aangaan, jongeren vanaf 12 jaar met een civielrechtelijke maatregel, (OTS en/of gesloten uithuisplaatsing) en jongeren met een strafrechtelijke maatregel. Per groep zijn er verschillende behandeltrajecten mogelijk afhankelijk van de problematiek, de opdrachtgever en de wet waarbinnen de zorg wordt verleend. De zorg kan geleverd worden in een ambulante setting, door middel van dagbehandeling of residentieel. (Residentiële jeugdhulp is hulpverlening waarbij kinderen en jeugdigen, op vrijwillige of gedwongen basis, (tijdelijk) dag en nacht buiten hun eigen omgeving verblijven). (Een overzicht van de verschillende groepen, behandelsettings en juridische kaders).

In dit hoofdstuk 'Behandeling binnen de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie' wordt de aandacht van de hulpverleners gericht op de vraag naar adequate behandelingen van psychische stoornissen in engere zin binnen het forensische veld. Voor behandelingen gericht op psychische stoornissen in engere zin wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijnen op onze site: ADHD, Angst,Autisme spectrum stoornissen, Depressie, Dwang, ODD/CD, Psychose, Tics, Trauma en kindermishandeling. In het hoofdstuk Medicatie van deze richtlijn is een protocol opgenomen, gericht op medicatie bij bestrijding van agressie als symptoom.

Hier wordt vooral uitgebreid besproken hoe bij deze doelgroep überhaupt tot een behandeling gekomen kan worden, omdat veel jongeren onder dwang van strafmaatregelen in behandeling komen, zodat de startmotivatie van jongeren gering is. Na de omgang met drang en dwang besproken te hebben, wordt stilgestaan bij hoe door een stapsgewijs behandelproces motivatie opgebouwd kan worden in verschillende stadia (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) en hoe daarbij de behandeling gericht en op maat gemaakt kan worden door te werken met het zogenaamde Risk, Need en Responsivity (RNR) model van Andrews en Bonta (2010).

Tevens komt het zogenaamde Good Lives Model (Ward, Mann & Gannon, 2007) aan bod welke complementair gezien kan worden aan het RNR-model. Vervolgens wordt ingegaan op het belang van een orthopedagogisch leefklimaat (Van der Helm, 2011) aangezien een deel van de behandelingen van deze jongeren plaatsvindt in residentiële settings bijvoorbeeld een Justitiële Jeugd Inrichting, een forensisch jeugdpsychiatrische kliniek of een jeugdzorgplus instelling. Tenslotte zal worden beschreven hoe deze jongeren nogal eens de werkelijkheid vertekenen en dat het niet herkennen van deze denkfouten kan leiden tot misverstanden tussen de jongere en de groepsleider en daardoor tot een escalerende interactie van onmacht en vijandigheid (Jongman, 2012).

Een van de belangrijkste verschillen tussen de algemene kinder- en jeugdpsychiatrie en de forensische jeugdpsychiatrie is dat de forensisch jeugdpsychiater gewend is om te gaan met drang en dwang. Daar waar algemene kinder- en jeugdpsychiaters of andere gedragswetenschappers zich vaak strikt houden aan de absolute vrije wilsuitingen die ten grondslag liggen aan de WVGGZ, is de forensisch jeugdpsychiater meer gewend om op de grenzen van vrijwilligheid met drang en dwang te werken.

Zelden is een behandeling binnen de forensische jeugdpsychiater helemaal vrijwillig. Bijna altijd komen jongeren in behandeling onder druk van 'houden aan aanwijzingen van de jeugdreclassering' bij strafrechtelijke maatregelen of onder dreiging van een machtiging tot uithuisplaatsing als het een civielrechtelijke maatregel betreft. Maar zelfs als er (nog) geen juridische maatregel van toepassing is, dan dreigt een conflict met de ouders of schorsing van school als de jongeren weigeren deel te nemen aan de behandeling.

De forensisch jeugdpsychiater maakt strategisch gebruik van deze (verdergaande) juridische maatregelen. Enerzijds wordt gesteld dat een jongere vrij is om wel of niet aan de behandeling zijn medewerking te verlenen, anderzijds wordt wel gewezen op de negatieve consequenties – door niet medici opgelegd - bij het niet deelnemen aan de behandeling. Begonnen wordt met vrijwilligheid, maar er wordt wel degelijk gebruik gemaakt van (het laten toepassen van) juridisch vergaande maatregelen.

Zo wordt de druk langzamerhand opgevoerd: Er wordt eerst uitgegaan van het nakomen op afspraken. Worden de afspraken niet nagekomen dan wordt de jongere, en desnoods ook ouders, verwijzer of school, actief benaderd om de jongere alsnog te wijzen op de noodzaak van het deelnemen aan behandeling. In het begin van de behandeling wordt vaak al bij de kennismaking met jongere en verwijzer afgesproken wat de consequenties zijn van het niet houden aan de afspraken.

Mocht de jongere ondanks alle stimulering en actief benaderen van de jongere, besluiten niet deel te nemen aan de behandeling dan wordt dit gemeld aan de verwijzer die dan nogal eens een waarschuwingsgesprek houdt en eventueel daarna de rechter informeert (waardoor alsnog detentie of uithuisplaatsing volgt).

Wel moet bedacht worden dat deze drang altijd aangevuld moet worden met het actief motiveren van de jongere en zijn netwerk, zodat uiteindelijk de jongere toch geleidelijk tot een behandeling 'verleid' wordt en soms zelfs in tweede instantie de behandelend psychiater als vertrouwenspersoon gebruikt.

De behandelmotivatie van de jongere is cruciaal voor het proces en het resultaat van psychologische behandeling. Als de jongere gemotiveerd is om een behandeling te ondergaan, is de kans dat de jongere zich inzet voor de behandeling aanzienlijk groter. Het is van belang om vast te stellen hoe gemotiveerd iemand is en waar aanknopingspunten zijn om de behandelmotivatie te versterken. Klaus Drieschner (2004, 2008; zie ook Roedelof e.a., 2013) Drieschner heeft twee meetinstrumenten ontwikkeld waarmee behandelmotivatie gemeten kan worden, de Therapie Motivatie Schaal (TMS-F) en de Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB). De Therapie Motivatie Schaal meet of patiënten hun problemen erkennen en bereid zijn hun best te doen. De Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling meet het gedrag dat men daadwerkelijk in de therapie heeft laten zien. Door deze twee vragenlijsten naast elkaar te leggen kan de behandelaar nagegaan of iemand gemotiveerd is en bereid is openheid van zaken te geven over de problemen met zijn gedrag. Naast deze twee vragenlijsten wordt binnen Justitiële Jeugdinrichtingen en in de jeugdzorg ( in Routine Outcome Monitoring) veel gebruik gemaakt van de Adolescent Treatment Motivation Questionnaire (ATMQ) (Van der Helm, 2013).

Behandelmotivatie zal bijna altijd één van de eerste behandeldoelen zijn. Motivatie is dan een proces, waarbij verschillende motiveringsstadia zijn te onderscheiden volgens het door Proschaska en DiClemente (1992) ontwikkelde model. Als een jongere aangemeld wordt voor behandeling zal hij geneigd zijn problemen geheel te ontkennen (stadium van voorbeschouwing) of op zijn hoogst erkennen dat sommige zaken wel eens lastig zijn (stadium van overpeinzing). Duidelijk zal zijn dat jongeren in die voorstadia van echte behandelmotivatie niet gemotiveerd zijn voor daadwerkelijke verandering en dat de behandelaar vooral motiverende methodieken toe moet passen (zoals erkennen dat zaken lastig zijn, erkenning voor de inzet die de jongere al gedaan heeft). Als die motivatie succesvol verloopt, begint de jongere daadwerkelijk na te denken over zijn problemen (stadium van voorbereiding van een beslissing). In dit stadium heeft het zin om de gedachtes over de problemen trachten te beïnvloeden door cognitieve methodieken, zoals cognitieve heretikettering. Dan groeit langzamerhand het besef zich, dat de jongere zelf een probleem heeft én dat hij er mee daadwerkelijk aan de slag wil (stadium van actieve verandering). Pas nu heeft het zin om nieuw gedrag voor te stellen en met de jongere te gaan oefenen (vaardigheden trainen, probleem oplossen). Daarbij moet bedacht worden dat motivatie geen blijvend gegeven is en dat een jongere bij een tegenslag weer de moed kan opgeven en dan weer sterk ontkennend is over de problemen (voorstadia van voorbeschouwing en overpeinzing). Is de gedragsverandering eenmaal bereikt, dan moet de jongere leren de doorgemaakte verandering vast te houden (stadium van consolideren).

Als dan tot behandeling overgegaan moet worden moet de behandeling op maat gemaakt worden. Het best wordt dit gedaan door de behandeling volgens de Risk – Need – Responsivity model (Andrews en Bonta, 2010) te leveren:

1. De behandeling richt zich in eerste instantie op het verminderen van de specifieke risicofactoren en/of het vermeerderen van (afwezige) beschermende factoren, die aantoonbaar gerelateerd zijn aan delict of probleemgedrag. Dit pleit voor het inzetten van behandelingen die specifiek noodzakelijk zijn voor de jongere. Zo zal een agressieregulatietraining weinig effect sorteren bij jongeren die (alleen) vermogensdelicten hebben gepleegd.(Risk)
2. Vervolgens dient de ernst van de problematiek beoordeeld te worden. Stelregel daarbij is een lichte eenduidig gerichte behandeling als het kan, een intensieve multimodale behandeling als het moet. Belangrijk is te beseffen dat een intensieve behandeling bij lichte problematiek een tegengesteld effect kan hebben! Kortom de behandeling aanpassen aan de 'needs'.(needs)
3. Tenslotte dient de behandeling aan te sluiten bij de persoonlijke behoeftes en stijl van de jongere. Zo zijn veel van deze jongeren niet lange praters, maar sluit het beter bij hun aan om zaken daadwerkelijk anders te gaan doen. Kortom elke behandeling moet responsief zijn naar de individuele unieke jongere.(responsivity)

Er is kritiek geweest op het RNR model, namelijk dat het teveel primair gericht zou zijn op (het verminderen van) risicofactoren, en dat het RNR model door deze eenzijdige benadering tekortschiet. Als alternatief, aanvullend model wordt voorgesteld het zogenaamde Good Lives Model (GLM) (Ward, Mann & Gannon, 2007; zie ook Barendregt e.a., 2012). Dit model richt zich vooral op de sterke eigenschappen en capaciteiten van het individu. Samen met het individu wordt gezocht naar wat de persoonlijke waarden en voorkeuren zijn van die individu en hoe deze persoon in staat is op niet-criminele manier in zijn primaire levensbehoeftes te voorzien. Daarbij wordt zowel gekeken naar de capaciteiten van de individu (interne condities) als naar mogelijkheden in de omgeving (externe condities). Er wordt daarbij vanuit gegaan dat het meer richten op de positieve, beschermende kanten van de persoon en zijn omgeving in belangrijke mate bijdraagt aan het vergroten van de motivatie.

Binnen de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie zijn interventies vaak gericht op voorkomen van delictgedrag. Hier wordt ook aandacht gevraagd voor de behandeling van psychiatrische stoornissen in engere zin binnen een justitieel kader. Binnen het forensische veld wordt een multimodale behandeling aangeboden: behandelen van zowel de gedragsstoornis, de eventuele onderliggende psychiatrische stoornis als mede het inzetten van systeeminterventies (gezin, werk en school). Daarbij dient er steeds gestreefd te worden naar de minst ingrijpende interventie, bij voorkeur in de eigen leefomgeving van de jongere. Soms zal het echter noodzakelijk zijn jongeren te plaatsen in instellingen met een meer gedwongen en meer gesloten karakter. Als jongeren buitenshuis in een negatieve spiraal van toenemende gedragsproblemen binnen- en buitenshuis komen, kan het zijn dat het (gezins-)systeem onvoldoende slaagt in het bieden van een veilige leefomgeving. Dan kan een jongere met een machtiging voor gesloten behandeling uit huis geplaatst worden in een zogenaamde jeugdzorg-plusinstelling of een (ortho) psychiatrische kliniek. Als een jongere in dit soort situaties tevens (ernstige) delicten pleegt, kan een jongere strafrechtelijk worden met een detentiestraf en/of PIJ (Plaatsing In een Jeugdinrichting) maatregel geplaatst in een Justitiële JeugdInrichting (JJI) of een Forensische Jeugdpsychiatrische kliniek (FJPK).

Bekend is dat opsluiten van jonge mensen zonder voldoende oog te hebben voor een positief leefklimaat schadelijk kan zijn en kan leiden tot een '(aangeleerde) hulpeloosheid, opstandigheid en depressie' (Van der Helm, 2011). Dit wordt voorkomen door het bieden van een positief orthopedagogisch leefklimaat. Daarbij is het belangrijk dat een balans gevonden wordt tussen bieden van (voldoende) structuur en veiligheid. In de notitie 'visie op Orthopedagogisch leefklimaat (2013)' wordt dit door de JJI's zelf als volgt verwoordt: 'Structuur biedt veiligheid en geeft houvast, het maakt duidelijk waar je aan toe bent. Ook geeft het een sterk gevoel van rechtvaardigheid. Regels moeten (echter) niet te gedetailleerd zijn. Flexibiliteit en respect zijn daarom naast structuur belangrijke voorwaarden voor een orthopedagogisch leefklimaat. Een open leefklimaat wordt geleverd door de groepsleiding, die empatisch en positief betrokken zijn, stimulerend, betrouwbaar, respectvol en consistent. Dit positieve leefklimaat wordt door Kok (1992) beschreven als een basale, eerste graadsstrategie. Kok beschrijft een gelaagdheid van de behandeling in nog twee andere niveau's. Zo is er op het tweede niveau sprake van het aanbieden van specifieke (evidence-ased) behandelstrategieën op groepsniveau zoals bijvoorbeeld een groepsagressieregulatietraining, Op het derde strategische niveau wordt de behandeling meer individueel op maat gemaakt. Dit kan onder andere door rekening te houden met specifieke, individuele psychiatrische problematiek door het aanbieden van specifieke psychotherapeutische interventies of medicatie. Hierbij kan ook worden gedacht aan een behandeling op maat maken voor die specifieke persoon. Volgens het RNR-model 'responsief' op de individuele persoonskenmerken en behoeftes van de jongere; volgens het GLM-model: kijkend naar de positieve capaciteiten van de individu.

In de dagelijkse praktijk van de behandeling van jongeren in gesloten settingen is het voor de groepsleiding toch steeds weer ingewikkeld vast te houden aan het neerzetten van een positief leefklimaat. Daartoe zijn er een drietal moeilijkheden die overwonnen moeten worden:

1. Voor elke groepsleider binnen elke leefgroep is het een dagelijks balanceren tussen teveel structuur (met als consequentie een rigide leefklimaat) en teveel aan flexibiliteit (met als consequentie een onveilig chaotisch leefklimaat). De juiste balans vinden verschilt voor elke persoon van een groepsleider met zijn individuele eigenschappen en hangt af van de samenstelling en fase van de groep en de noodzaak van juist meer structuur of flexibiliteit.
2. Behalve het leefklimaat voor de leefgroep als geheel is er ook nog de uitdaging om aan te sluiten op de individuele behoefte van de jongere. De individuele psychiatrische comorbiditeit die veelvuldig voorkomt maakt het noodzakelijk dat die comorbiditeit vastgesteld is, maar tevens vereist het voldoende psychiatrische deskundigheid van de groepsleider.
3. Jongeren zijn vaak afkomstig uit gezinnen met de nodige onveiligheid en onvoldoende steun en structuur, wat leidt tot een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling. Hierdoor zijn er bij deze jonge mensen vaak denkfouten (bijvoorbeeld te groot wantrouwen) en/of egocentrisme. Als deze patronen door groepsleiding (en soms de gedragswetenschapper) onvoldoende herkend worden, kan dit leiden tot escalerende interacties tussen de groepsleiding en de jongere en daarmee tot het vermeerderen van vijandigheid, agressie en machteloosheid.

De noodzaak van een therapeutische alliantie tussen jongere en professional en de ondermijning daarvan door vertekening van de werkelijkheid door jongeren (Schema Focused Therapy).

Jongeren in gesloten behandelingen zijn vaak minder bereid tot actieve medewerking aan de behandeling, of anders gezegd vormen niet gemakkelijk een therapeutische alliantie met de behandelaren binnen deze instellingen. Een zwakke alliantie zoals ervaren door de behandelaren blijkt drop out te voorspellen, terwijl een sterke alliantie zoals ervaren door de jongeren juist vermindering van psychische symptomen voorspelt. Bij het vormen van een sterke alliantie tussen behandelaar en jongere is het van belang dat beiden zich voor die alliantie inspannen.(Kivlighan e.a., 2014).

Bij jongeren in gesloten instellingen is er vaak niet alleen sprake van psychiatrische problematiek, maar ook van een gestoorde persoonlijkheidsontwikkeling. In de dagelijkse praktijk worden deze persoonlijkheidsproblemen van deze jongeren onvoldoende gediagnosticeerd, laat staan dat er specifieke aanwijzingen gegeven worden aan groepsleiding over hoe om te gaan met de persoonlijkheidsproblematiek van deze jongeren. Deze vertekeningen leiden tot het ondermijnen van een positieve werkrelatie (therapeutische alliantie) tussen de jongere en de groepsleider en daarmee tot het risico van het ontstaan van een rigide en negatieve attitude van de groepsleiding naar de jongere.

De laatste jaren is er ook voor jeugdigen meer belangstelling voor inzichten uit de school van de Schema Focussed Therapy (SFT) (Young, 2005). Schema's kunnen omschreven worden als 'filters waarmee mensen de wereld om zich heen interpreteren, ordenen en voorspellen' (Arntz e.a. , 2006). Deze schema's vinden hun oorsprong in vroege ervaringen van deze jongeren met hun opvoeder(s). Voor vele jongeren die uiteindelijk geplaatst worden in gesloten settingen, zijn deze ervaringen ingewikkeld en belastend geweest. Jongman (2012) probeert de inzichten van de SFT te vertalen naar de behandeling van jeugdige veelplegers. Volgens Jongman (2012) hebben deze schema's bij deze jongeren als overkoepelend thema ongebondenheid en afwijzing en kunnen ze in een vijftal deelthema's ingedeeld worden:

• Emotionele verwaarlozing: Uiteindelijk ben ik alleen en eenzaam en kan niemand voldoende voor mij zorgen
• Verlating/instabiliteit: Uiteindelijk word ik in de steek gelaten en kan ik niet op de steun van de ander rekenen.
• Wantrouwen en/of misbruik: Uiteindelijk zal een ander me misbruiken of me vernederen en bedriegen.
• Sociaal isolement: Ik ben alleen op deze wereld.
• Minderwaardigheid/schaamte: Ik ben dom en slecht. Uiteindelijk zal ik door de mand vallen en zal de ander me daarom afwijzen.

Jongeren zullen deze negatieve gevoelens actief of passief vermijden of soms ze overcompenseren door stoer, narcistisch gedrag. Belangrijk is, dat groepsleiding zicht krijgt op deze schema's. Voordat de jongeren echt gemotiveerd zijn voor daadwerkelijke verandering, is er een bewustwordingsproces noodzakelijk. Jongeren moeten in stappen geleerd worden om hun problemen onder ogen te zien. Eerst met veel empathie, geleidelijk door toevoeging van andere mogelijkheden ('zou het misschien ook kunnen zijn dat----') en steeds meer door eerlijke, directe confrontatie van 'onhandig gedrag'. Binnen een multidisciplinair behandelteam kan iedere discipline een bijdrage leveren aan het op gang brengen van dit noodzakelijke bewustwordingsproces van jongeren: de groepsleider wordt door de gedragswetenschapper gesteund om empathie te houden voor de jongere en de jongere te confronteren waar dit mogelijk is, de vaktherapeut kan binnen een conflictvrije oefenruimte de jongere stimuleren zaken anders te ervaren, de gezinstherapeut maakt de verbinding met (de beleving van) ouders en de kinder- en jeugdpsychiater is alert op psychiatrische comorbiditeit en beziet de mogelijkheid van aanvullende medicatie.

Kortom, bij jongeren en jong volwassenen binnen de forensische jeugdpsychiatrie moet rekening gehouden worden met (door vermijding en overcompensatie ontstane) gebrek aan startmotivatie om problemen te benoemen, laat staan deze problemen direct aan te pakken. Door het hebben van een lange adem en volhardend zijn kan een bewustwordingsproces op gang gebracht worden als 'voorbereidende gevechtshandelingen' voor de daadwerkelijke gedragsverandering.

Delinquentie op zichzelf is niet te behandelen met medicatie, maar de onderliggende stoornissen (zoals ODD/CD) zijn wel met medicatie te behandelen. Voor de medicamenteuze behandeling gericht op de psychiatrische stoornis in engere zin wordt verwezen naar de desbetreffende thema's op onze website.

In de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie komt agressie voor zonder dat hier een psychiatrische stoornis in engere zin aan ten grondslag ligt. Indien er sprake is van agressie moet een gedragsanalyse worden gemaakt, met als centrale vraag: waar komt het gedrag vandaan? Zo kan er dan een aangrijpingspunt voor behandeling worden geformuleerd.

Omdat medicamenteuze behandeling van agressie als symptoom niet aan bod komt in de andere thema's op onze website noch in ons formularium, wordt hier een dergelijk medicatieprotocol aangeboden. Medicatie heeft in het geval van agressie als symptoombestrijding alleen een rol in combinatie met psychosociale en omgevingsinterventies.

De voorschrijvend arts moet zich altijd afvragen of de jongere in een omgeving is waarin het monitoren van de medicatie, effecten en bijwerkingen, veilig kan gebeuren.

Er is vaak sprake van overbehandeling in bepaalde situaties: langdurig een te hoge dosis risperidon voorschrijven bij gedragsproblemen. In andere situaties is er juist sprake van onderbehandeling: een geagiteerde jongere separeren zonder sedatie. Ingrijpmedicatie wordt hier niet besproken omdat dit een richtlijn-overschrijdend onderwerp is.

• Structurele en functionele hersenconnectiviteit bij delinquente adolescenten (Amsterdam UMC)
• Leer mij kennen: ontwikkeling van een regionale aanpak gericht op een succesvolle terugkeer na verblijf in een residentiële jeugdzorginstelling en het realiseren van maatschappelijke participatie van risicojeugd (Amsterdam UMC)
• Biofeedback en emotieregulatie bij hoog-risico jongeren in residentiële zorg (Amsterdam UMC)
• Effect van Street Temptations VR op gedragsproblemen bij jongeren die een high impact crime hebben gepleegd (Amsterdam UMC)
• Top 600 (Amsterdam UMC)
• Reacties vanuit de rechtbank op persistent delinquent gedrag tot in de jongvolwassenheid: richting een typologie van daders gebaseerd op biosociale risicofactoren (Amsterdam UMC)
• Gezinsgericht werken in JeugdzorgPlus (Amsterdam UMC)
• Side-kick project: de effectiviteit van sociale netwerkversterking bij forensisch psychiatrische cliënten (Amsterdam UMC)
• Contributing factors to the development of antisocial behavior in adolescence (Amsterdam UMC)
• Welke neurocognitieve factoren spelen een rol bij jeugdigen die cyber- of gedigitaliseerde delinquentie of online antisociaal gedrag vertonen? (Amsterdam UMC)
• Monitor kleinschalige voorzieningen: evaluatie van kleinschalige voorzieningen voor delinquente jeugd als alternatief voor een justitiële inrichting (Amsterdam UMC)
• Ik laat je niet alleen: onderzoek naar het verminderen van gedwongen afzondering in de jeugdzorg plus (Amsterdam UMC, Levvel)
• Developing an observation checklist for youths in detention (Curium-LUMC)
• Gezinsgericht werken in de klinische adolescentenpsychiatrie (Curium-LUMC)
• Thumbs Up: ondersteuning bij behandelbeslissingen in justitiële jeugdinrichtingen, een digitale tool (LUMC/Amsterdam UMC (VUmc))
• Moreel redeneren bij de forensische patiënt (Mondriaan-UM)
• SCREEN: validity of neurobiological markers in Juvenile justice institutions (Amsterdam UMC (VUmc))
• SCIN: the biopsychosocial model of antisocially applied to treatment decision and risk assessments in forensic youth psychiatry (Amsterdam UMC)

Het thema Forensische jeugdpsychiatrie is in 2014 geactualiseerd met medewerking van de expertgroep:

• René Breuk, kinder- en jeugdpsychiater, LSG-Rentray
• Alice Broersma, jurist, Accare en juridisch adviseur, Karakter en de Jutters
• Winneke Ekkel-van der Voorden, ervaringsdeskundige, Steunpunt Forensische Zorg (Oudervereniging Balans)
• Miriam de Heer, (voormalig) projectleider Steunpunt Forensische Zorg (Oudervereniging Balans)
• Chijs van Nieuwenhuizen, hoogleraar forensische geestelijke gezondheidszorg, UvT; GGzE
• Erica van der Sloot, jurist, Curium LUMC
• Ineke Troost, kinder- en jeugdpsychiater, Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie (NIFP)
• Robert Vermeiren, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie, Curium LUMC en hoogleraar forensische jeugdpsychiatrie bij het VUMC - Amsterdam

Versie 2006
Dit protocol is tot stand gekomen met dank aan de expertgroep Forensische Kinder- en Jeugdpsychiatrie:

• Hilmar Backer, kinder- en jeugdpsychiatrie, de Bascule
• Carl Blijd, kinder- en jeugdpsychiatrer, hoofd bezhandelzaken, Accare
• René Breuk, kinder- en jeugdpsychiater, LSG-Rentray
• Jacqueline Das, de Waag
• Lieke van Domburgh, onderzoeker, VUmc; hoofd afdeling onderzoek en ontwikkeling, LSG-Rentray
• Theo Doreleijers, hoogleraar VUmc- de Bascule, hoogleraar forensische psychiatrie, LUMC
• Ben Gunnewijk, kinder- en jeugdpsychiater, de Jutters
• Anne Krabbendam, kinder- en jeugdpsychiater, Curium-LUMC
• Chijs van Nieuwenhuizen, hoogleraar forensische geestelijke gezondheidszorg, UvT; GGzE
• Peter van der Noord, Accare
• Arne Popma, kinder- en jeugdpsychiater, de Bascule; professor, VUmc
• Charlotte Roessink, programmasupervisor MTFC-P, de Bascule
• Corine de Ruiter, hoogleraar forensische psychologie, Universiteit Maastricht
• Robert Vermeiren, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie, directeur patiëntenzorg Curium-LUMC, hoogleraar forensische jeugdpsychiatrie VUmc
• Martin Wiznitzer, psychiater, NIFP

Daarnaast gaat onze dank uit naar het Steunpunt Forensische Zorg en de ouders die hun persoonlijke ervaringen met ons hebben gedeeld.