Auteurs: J. Noorloos, C. Huijgen, C. Hessels, N. Tromp , J. Hutsebaut, L. Geertjens en R. van Dijk

Er is gebruik gemaakt van meerdere bronnen, omdat er geen Nederlandstalige richtlijn voor diagnostiek bij Borderline Persoonlijkheidsstoornissen (BPS) bekend is voor adolescenten. Aanbevelingen zijn grotendeels gebaseerd op de interne richtlijn Diagnostiek en indicatiestelling borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten (Noorloos & Huijgen, interne publicatie de Bascule 2010).

In het afgelopen decennium is er veel veranderd in de visie op het diagnosticeren, classificeren en behandelen van persoonlijkheidsstoornissen voor het 18e levensjaar. Aanvankelijk bestond er lange tijd terughoudendheid en controverse bij wetenschappers en clinici over de diagnose persoonlijkheidsstoornis onder het 18e levensjaar (o.a. Hessels et al 2008; Kernberg, Weiner & ImageBardenstein, 2000). Deze blijken niet langer gerechtvaardigd nadat onderzoek heeft laten zien dat de criteria van persoonlijkheidspathologie voor het 18e levensjaar niet minder betrouwbaar, valide en stabiel zijn dan in de volwassenheid (o.a. Chanen et al, 2004; Chanen, Jovev & Jackson, 2007; Miller, Muehlenkamp & Jacobson, 2008; Westen et al 2003; Fonagy et al, 2015). In de afgelopen jaren lijkt het wetenschappelijk onderzoek dat is gericht op de doelgroep adolescenten en jongvolwassenen met persoonlijkheidspathologie bezig met een inhaalspurt. Dit blijkt o.a. uit een toename van wetenschappelijke publicaties en het aantal verschenen proefschriften.

• Marieke Schupert
• Annelies Laurenssen
• Christel Hessels
• Noor Tromp
• Dineke Feenstra

In al deze publicaties valt op dat het merendeel van het onderzoek zich richt op de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). Dit is niet voor niets. Adolescenten met BPS vormen een groep mensen met een hoge morbiditeit en een slechte prognose (Chanen & McCutcheon, 2013), met vaak forse psychopathologie en problemen in het algemeen functioneren, het contact met leeftijdsgenoten, zelfverzorging en gezins- en relationeel functioneren (Chanen et al., 2008). Daarnaast is BPS in de adolescentie een belangrijke voorspeller van een diagnose BPS in de volwassenheid, van een verhoogd risico op andere psychopathologie (vooral middelengebruik en stemmingsstoornissen), interpersoonlijke problemen en een verminderde kwaliteit van leven (Chanen & McCutcheon, 2013). Ook zijn adolescenten met BPS een groep patiënten die actief met hulpverlening in contact komen, anders dan bijvoorbeeld adolescenten met een schizotypische of antisociale persoonlijkheidsstoornis die minder geneigd zijn om hulp te zoeken. Tenslotte zijn er heel wat aanwijzingen dat de kenmerkende probleemgebieden van BPS verwijzen naar de meer generieke componenten van persoonlijkheidspathologie, wat zou kunnen betekenen dat de bevindingen rondom BPS generaliseerbaar zijn naar andere types van persoonlijkheidsstoornissen (Sharp et al., 2015). Om deze redenen zal het accent in deze beschrijving dan ook liggen op de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen en de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) in het bijzonder.

Persoonlijkheidsstoornissen worden in de DSM-5 (APA, 2013) omschreven als duurzame patronen van ervaringen en gedragingen die zich uiten op gebieden als cognities, emoties, impulsbeheersing en relaties. Daarbovenop wordt verwacht dat deze patronen stabiel zijn door de tijd en over situaties, teruggaan naar de adolescentie of vroege volwassenheid en last of beperkingen geven in het functioneren. Concreet betekent dit dat de symptomatologie dusdanig ernstig moet zijn dat gedurende minstens een jaar de daaruit voortvloeiende gedragingen aanhoudend inwerken op het dagelijks functioneren. Daarnaast kan een classificatie persoonlijkheidsstoornis alleen worden toegekend als de definiërende kenmerken eerder dan op volwassen leeftijd zichtbaar zijn geworden, kenmerkend zijn voor iemands functioneren op lange termijn, en niet uitsluitend optreden in het beloop van een andere psychische stoornis (APA, 2013).
Specifiek voor BPS beschrijft de DSM-5 als hoofdkenmerk een breed aanwezig patroon van instabiliteit van de interpersoonlijke relaties, het zelfbeeld en affecten, en een duidelijke impulsiviteit, beginnend op jongvolwassen leeftijd en tot uiting komend in een scala van situaties (APA, 2013). Adolescenten met BPS hebben last van sterk wisselende en heftige emoties, soms afgewisseld met periodes van leegte of depersonalisatie. Ook kunnen ze intense verlatingsangst hebben en op grond hiervan zich vastklampen aan anderen, intense relaties aangaan, maar die dan ook weer plotseling verbreken. Zij kunnen impulsief zelfbeschadigend gedrag hebben zoals automutileren, suïcidepogingen doen, veel alcohol en/of drugs gebruiken en zich op seksueel gebied risicovol gedragen.

Bij het in kaart brengen van de etiologie van borderline persoonlijkheidsstoornissen wordt vaak een diathesestressmodel gehanteerd (Linehan 1993; Belsky, 2012; Linehan, 2015; Paris, 2003). Dit model beschrijft hoe bij kinderen bij wie sprake is van een diathese (predispositie), bepaalde stressoren zoals bijvoorbeeld psychische traumata of onveilige gehechtheidspatronen, tot persoonlijkheidspathologie kunnen leiden. Vaak worden daarbij omgevingsfactoren als stressoren gezien en genetische of biologische factoren als predispositie. Individuen met een kwetsbaar genotype hebben een grotere kans om de stoornis te ontwikkelen in een risicovolle omgeving.

In de afgelopen decennia hebben onderzoeken diverse factoren geïdentificeerd die het risico op het ontwikkelen van borderline persoonlijkheidsstoornis beïnvloeden en daarmee onderdeel kunnen uitmaken van een diathesestressmodel. Hierbij gaat het om sociale factoren, gezinsfactoren, mishandeling (adversity) en specifieke kindfactoren. De meest robuuste sociale indicatoren waren een lage sociaal economische status (SES), stressvolle levensgebeurtenissen en onveiligheid in het gezin. Binnen het gezin speelden factoren als psychopathologie bij de moeder, en ouderschapsstijl gekenmerkt door weinig warmte, hostiliteit en bestraffing. Op het gebied van mishandeling werden factoren als blootstellen aan fysieke, seksuele mishandeling of verwaarlozing. Specifieke kindfactoren hingen samen met een lage intelligentie, een verhoogd negatieve affect en impulsiviteit en internaliserende en externaliserende vormen van psychopathologie (Stepp, Lazarus, & Byrd, 2016).

Deze longitudinale studies in zowel normale (bijvoorbeeld, Children in the Community, CIC; en de Pittsburgh Girls Study, PGS) als klinische steekproeven hebben bijgedragen aan het begrip van vroege risicofactoren van BPS. Echter, bij al deze onderzoeken speelt als belangrijkste beperking een gebrek aan specificiteit, aangezien veel van de bovenstaande factoren ook bijdragen aan een risicoprofiel van diverse internaliserende en externaliserende stoornissen. We kunnen dan ook concluderen dat bovenstaande risicofactoren voorspellend zijn voor verminderde geestelijke gezondheid (“poor mental health outcomes”). Dit bevestigt het concept van multifinaliteit (Cicchetti & Rogosch, 1996), wat suggereert dat we kritische elementen missen die de verschillende ontwikkelingspaden voor een specifieke stoornis bevestigen.

Persoonlijkheidsstoornissen komen voor bij ongeveer 10% van de algemene volwassen populatie (Grant et al., 2004; Samuels et al., 2002; Shiner & Tackett, 2014). Bij volwassenen wordt de prevalentie van de borderline-persoonlijkheidsstoornis in de algemene populatie geschat op 1 tot 3%. (Leichsenring, Leibing, Kruse, New, & Leweke, 2011; Lenzenweger, 2008). De beperkte data die we over adolescenten hebben, laten zien dat persoonlijkheidsstoornissen op zijn minst zo vaak voorkomen als bij volwassenen (Shiner & Tackett, 2014; Tromp, 2010). Bij adolescenten en jongvolwassenen in de algemene populatie wordt een prevalentie van BPS van 3% gevonden, waarmee Chanen en McCutcheon (2013) benoemen dat BPS gezien kan worden als een stoornis van jonge mensen, aangezien er een toename van prevalentie met de start van de puberteit te zien is en een duidelijke afname met elk decennium na de jongvolwassenheid. Bij adolescenten en jongvolwassenen die een poliklinische behandeling ondergaan, wordt de prevalentie van BPS op ongeveer 22% geschat. In een Nederlandse studie (Feenstra et al., 2011) werd bij een gespecialiseerde setting voor adolescenten een prevalentie van 40,5% gevonden.

De laatste jaren heeft er een verschuiving plaatsgevonden van het beschouwen van BPS als categoriaal construct (waarin wordt gekeken naar aan-of afwezigheid van een diagnose) naar meer een dimensioneel construct (waarin wordt gekeken naar een dimensie van ernst). Tegen de achtergrond van deze verschuiving, is het van belang niet alleen te kijken naar de prevalentiecijfers van de diagnose, maar ook naar de prevalentiecijfers van de kenmerken van BPS. Prevalentiecijfers bij volwassenen in de algemene populatie laten zien dat hoewel slechts 1.1% voldeed aan de categoriale diagnose BPS, 3.8% voldeed aan 3 of 4 kenmerken van de diagnose en maar liefst 25.2% aan 1 of 2 kenmerken (Ten Have e.a., 2016). Gezien de hoge comorbiditeit met andere psychische stoornissen en verminderd psychosociaal functioneren, is het van belang ook bij adolescenten te kijken naar niet alleen de volledige diagnose, maar zeker ook naar de kenmerken (subklinische diagnose).

Vaak worstelen adolescenten met BPS niet alleen met de symptomen die specifiek bij BPS horen, maar ook met symptomen van zowel internaliserende als externaliserende problematiek. Deze comorbiditeit met zowel internaliserende als externaliserende problematiek wordt gevonden, zowel bij volwassenen (o.a. Grant et al., 2008; Lenzenweger, Lane, Loranger, & Kessler,2007) als bij adolescenten (o.a. Kaess, von Ceumern-Lindenstjerna, et al., 2013; Chanen, Jovev, et al., 2007) Specifiek worden hoge percentages gevonden voor comorbide stemmingsstoornissen (70,6%); angststoornissen (67,3%) en externaliserende stoornissen (60,2%) (Ha, Balderas, Zanarini, Oldham, & Sharp, 2014).

Een ander psychosociaal probleem dat samen kan hangen met BPS is hoog risicovol of impulsief gedrag. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om een hogere mate van seksueel risicovol gedrag (meerdere partners, onveilige seks), wat leidt tot een hoger risico op seksueel overdraagbare aandoeningen (Chanen, Jovev, et al., 2007).

Verder hebben adolescenten met BPS vaker last van problemen in zowel het sociaal functioneren als schools functioneren. Longitudinale studies laten zien dat deze problemen vaak persisteren van adolescentie naar de volwassenheid toe, ook wanneer de kenmerken van BPS minder stabiel zijn (Crawford et al., 2008; Gunderson et al., 2011; Winograd, Cohen, & Chen, 2008; Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich, & Silk, 2006).

Gezien de hoge mate van comorbiditeit is het van belang zowel deze comorbiditeit als de kenmerken van BPS goed in kaart te brengen omdat deze van invloed zijn op het beeld en daarmee implicaties voor behandeling hebben. Zo weten we dat 96% van de mensen met een BPS ooit in zijn of haar leven een stemmingsstoornis zal ontwikkelen (McGlashan e.a., 2000) en dat persoonlijkheidsstoornissen invloed hebben op de behandeling van stemmingsstoornissen: de respons bij behandeling van depressie is beduidend minder wanneer er ook een persoonlijkheidsstoornis aanwezig is (Viinamäki e.a., 2003, Hutsebaut e.a., 2019). Depressieve patiënten mét een persoonlijkheidsstoornis blijken twee- tot driemaal vaker een suïcidepoging te doen. Wat helpend is qua suïcidepreventie bij jongeren met een borderline persoonlijkheidsstoornis is te vinden in het kennisdossier suicidepreventie bij jongeren.

Ook hebben ze anderhalf tot tweemaal zoveel kans om tijdens of na de behandeling een angststoornis te ontwikkelen en tweemaal zo veel risico te lopen om na drie jaar nog steeds aan de criteria van een depressie te voldoen (Oleski e.a., 2011). Terwijl behandeling van BPS-symptomen tot verbetering van depressieve symptomen leidt, is het omgekeerde niet het geval, ook als het gaat om antidepressiva (Gunderson et al., 2004).

Ook andere stoornissen hebben een hoge comorbiditeit met de BPS zoals: dwang (ocs), eetproblematiek, trauma en dissociatie.

Adolescenten met BPS vormen een groep met een hoge morbiditeit en een slechte prognose (Chanen & McCutcheon, 2013). Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten voorspellen diverse negatieve ontwikkelingsuitkomsten, zoals falen op school (Johnson e.a., 2005), negatieve affecten, minder sociale steun, meer geldproblemen en meer gezondheidsproblemen in de volwassenheid (Chen e.a. 2006), problematische partnerrelaties (Daley e.a., 2006), angst-, stemmings- en middelenmisbruikstoornissen (Johnson e.a., 1999), drugsmisbruik en crisisopnames (Levy e.a., 1999). Hoewel uit longitudinaal onderzoek (Mc Lean Study of Adult Development) blijkt dat de diagnose BPS vaak in remissie gaat gedurende periodes in het leven, komt bij een aanzienlijke groep ook veelvuldig terugval voor. Bovendien blijft – zelfs bij symptoomremissie - het sociaal-maatschappelijk functioneren van volwassenen met BPS vaak minder goed, ook vergeleken met andere persoonlijkheidsstoornissen, bijvoorbeeld doordat ze geen betaald werk hebben (Zanarini e.a. 2012). Kortom: BPS tijdens de adolescentie voorspelt diverse negatieve uitkomsten en moeizaam sociaal-maatschappelijk herstel, ook al is er een duidelijke afname van de prevalentie van de diagnose op zich na intrede van de jongvolwassenheid.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). Washington: APA; 2013

Belsky, D., Caspi, A., Arseneault, L., Bleidorn, W., Fonagy, P., Goodman, M., Houts, R., & Moffit, T. (2012). A test of diathesis-stress theories of the etiology of borderline personality disorders in a birth cohort of 12-year-old children. Development and Psychopathology, 24, 251-265.

Chanen, A.M., Jackson, H.J., McCutcheon, L.K., Jovev, M., Dudgeon, P., Yuen, H.P., Germano, D., Nistico, H., McDougall, E., Weinstein, C., Clarkson, V., McGorry, P.D. (2008). Early intervention for adolescents with borderline personality using cognitive analytic therapy: randomized controlled trial.The Britisch Journal of Psychiatry, 193, 477-484.

Chanen, A. M., Jackson, H. J., McGorry, P. D., Allott, K. A., Clarkson, V., & Yuen, H. P. (2005). Two-Year Stability of Personality Disorder in Older Adolescent Outpatients. Journal of Personality Disorders, 18 (6), 526-541. 10.1521/pedi.18.6.526.54798.

Chanen, A.M., Jovev, M., & Jackson, H.J. (2007). Adaptive functioning and psychiatric symptoms in adolescents with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry, 68(2), 297-306.

Chanen, A., & McCutcheon, L. (2013). Prevention and early intervention for borderline personality disorder: Current status and recent evidence. British Journal of Psychiatry, 202(S54), S24-S29. doi:10.1192/bjp.bp.112.119180

Chen, H., Cohen, P., Kasen, S., & Johnson J.G. Adolescent axis i and personality disorders predict quality of life during young adulthood. J Adolesc Health 2006; 39: 14-9.

Cicchetti. D., & Rogosch, F.A. Equifinality and multifinality in developmental psychopathology. Development and Psychopathology. 1996;8(4):597–600.

Crawford, T.N., Cohen, P., First, M.B,. Skodol, A.E., Johnson, J.G., & Kasen, S. (2008). Comorbid Axis I and Axis II disorders in early adolescence: prognosis 20 years later. Archives of General Psychiatry, 65, 641-648.

Daley, S.E., Rizzo, C.J., & Gunderson, B.H. The longitudinal relation between personality disorder symptoms and depression in adolescence: The mediating role of interpersonal stress. J Pers Disord 2006; 20: 352-68.

Feenstra, D.J. (2012). Personality disorders in adolescents: Prevalence, burden, assessment, and treatment. Proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam.

Feenstra, D.J., Busschbach, J.J.V., Verheul, R., & Hutsebaut, J. (2011). Prevalence and comorbidity of Axis I and Axis II disorders among treatment refractory adolescents admitted for specialized psychotherapy. Journal of Personality Disorders, 25, 842-850.

Fonagy, P. Speranza, M. Luyten, P. Kaess, M. Hessels, C. & Bohus, M. (2015). ESCAP Expert Article: Borderline personality disorder in adolescence: An expert research review with implications for cliniocal practice. European Child and Adolescent Psychiatry, DOI 10.1007/s00787-015-0751-z.

Grant, B. F., Chou, S. P., Goldstein, R. B., Huang, B., Stinson, F. S., Saha, T. D., Smith, S. M., Dawson, D. A., Pulay, A. J., Pickering, R. P., & Ruan, W. J. (2008). Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of clinical psychiatry, 69 (4), 533–545. https://doi.org/10.4088/jcp.v69n0404

Grant, B. F., Hasin, D. S., Stinson, F. S., Dawson, D. A., Chou, S. P., Ruan, W. J., & Pickering, R. P. (2004). Prevalence, Correlates, and Disability of Personality Disorders in the United States: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of Clinical Psychiatry, 65 (7), 948–958.

Gunderson, J. G., Morey, L. C., Stout, R. L., Skodol, A. E., Shea, M. T., McGlashan, T. H., … Bender, D. S. (2004). Major depressive disorder and borderline personality disorder revisited: longitudinal interactions. The Journal of Clinical Psychiatry, 65 (8), 1049-1056.

Gunderson, J.G., Stout, R.L., McGlashan, T.H., Shea, M.T., Morey, L.C., Grilo, C.M., Zanarini, M.C., Yen, S., Markowitz, J.C., Sanislow, C.A., Ansell, E.B., Pinto, A., & Skodol, A.E. (2011). Ten-year course of borderline personality disorder: psychopathology and function from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders study. Archives of general psychiatry, 68 (8), 827-37

Ha, C., Balderas, J.C., Zanarini, M.C., Oldham, J., & Sharp, C. Psychiatric comorbidity in hospitalized adolescents with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry, 75(5), 457-464.

Hessels, C.J. (2017). Borderline Personality Disorder in Young People: Complexities in Understanding of and Relating to Others. Proefschrift Universiteit Utrecht.

Hessels, C.J., Aken M.A.G., & van Orobio de Castro, B. Persoonlijkheidspathologie bij adolescenten. Mogen, kunnen en willen we diagnosticeren en classificeren? Kind en Adolescent 2008; 29: 194-207.

Hutsebaut, J. Geertzema, S. & Hessels, C. (2019). Depressie en/of borderline problematiek? Rationale voor vroege interventie bij borderline problematiek en richtlijnen voor diagnsotiek en behandeling. Kinder en jeugdpsychotherapie, 46, 1, 49-66.

Johnson, J. G., Cohen, P., Skodol, A. E., Oldham, J. M., Kasen, S., & Brook, J. S. (1999) Personality Disorders in Adolescence and Risk of Major Mental Disorders and Suicidality During Adulthood. Arch Gen Psychiatry, 56 (9), 805–811. doi:10.1001/archpsyc.56.9.805

Johnson, J.G., First, M.B., Cohen, P., Skodol, A.E., Kasen, S., & Brook, J.S. Adverse outcomes associated with personality disorder not otherwise specified in a community sample. Am J Psychiatry 2005; 162: 1926-32.

Kaess, M., von Ceumern-Lindenstjerna, I.A., Parzer, P., Chanen, A.M., Mundt, C., Resch, F., e.a., (2013). Axis I and II comorbidity and psychosocial functioning in female adolescents with borderline personality disorder. Psychopathology, 46, 55-62.

Kernberg, P.F., Weiner, A.S., & Bardenstein, K.K. (2000). Personality disorders in children and adolescents. New York: Basic Books.

Laurenssen, E.M.P. (2017). Burden and diagnosis of personality disorders in adolescents and the effectiveness of Mentalization- Based Treatment. Proefschrift VU Amsterdam.

Leichsenring, Falk & Leibing, Eric & Kruse, Johannes & New, Antonia & Leweke, Frank. (2011). Borderline Personality Disorder. Lancet. 377. 74-84. 10.1016/S0140-6736(10)61422-5.

Lenzenweger, M.F. (2008). Epidemiology of Personality Disorders. Psychiatric Clinics of North America, 31(3), 395-403.

Lenzenweger, M.F., Lane, M.C., Loranger, A.W., & Kessler, R.C. (2007). DSM-IV personality disorders in the national comorbidity survey replication. Biological Psychiatry, 62(6), 553-564.

Levy, K.N., Becker, D.F., Grilo, M., Mattanah, J.J., Garnet, K.E., Quinlan, D.M., e.a. Concurrent and predictive validity of the personality disorder diagnosis in adolescent inpatients. Am J Psychiatry 1999; 156: 1522-8.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, New York: Guilford Press

Linehan, M.M. (2015). DBT Skills Training Manual (2nd ed.), New York, New York: Guilford Press

McGlashan, T. H., Grilo, C. M., Skodol, A. E., Gunderson, J. G., Shea, M. T., Morey, L. C., Zanarini, M. C., & Stout, R. L. (2000). The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study: baseline Axis I/II and II/II diagnostic co-occurrence. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102 (4), 256-264.

Miller, A.L., Muehlenkamp, J.J., & Jacobson, C.M. (2008). Fact or fiction: Diagnosing borderline personality disorder in adolescents. Clinical Psychology Review, 28, 969–981.

Oleski, J., Cox, B. J., Robinson, J., & Grant, B. (2012). The Predictive Validity of Cluster C Personality Disorders on the Persistence of Major Depression in the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Personality Disorders, 26 (3), 322-333.

Paris, J. (2003). Personality Disorders Over Time: Precursors, Course and Outcome. Journal of Personality Disorders, 17 (6), 479-488.

Samuels, J., Eaton, W., Bienvenu, O., Brown, C., Costa, P., & Nestadt, G. (2002). Prevalence and correlates of personality disorders in a community sample. British Journal of Psychiatry, 180 (6), 536-542. doi:10.1192/bjp.180.6.536

Schuppert, H.M. (2012). Symptoms of borderline personality disorder in adolescents. Assessment, treatment, and parental factors. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen.

Sharp, C., Wright, A. G. C., Fowler, J. C., Frueh, B. C., Allen, J. G., Oldham, J., & Clark, L. (2015). The structure of personality pathology: Both general (‘g’) and specific (‘s’) factors? Journal of Abnormal Psychology, 124(2), 387-398

Shiner, R. L., & Tackett, J. L. (2014). Personality disorders in children and adolescents. In E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Child psychopathology (p. 848–896). The Guilford Press.

Stepp, S.D., Lazarus, S.A., & Byrd, A.L. (2016). A systematic review of risk factors prospectively associated with borderline personality disorder: taking stock and moving forward. Personal Disorder, 7(4), 316-323.

Ten Have, M., Verheul, R., Kaasenbrood, A., Van Dorsselaer, S., Tuithof, M., Kleinjas, M., & De Graaf, R. (2016). Prevalence rates of borderline personality disorder symptoms: a study based on the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. BMC Psychiatry, 16, 249.

Tromp, N.B. (2010). Adolescent Personality Pathology, a dimensional approach. Proefschrift VU Amsterdam.Winograd, G., Cohen, P. & Chen, H. (2008). Adolescent borderline symptoms in the community: prognosis for functioning over 20 years. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 933-941.

Viinamäki, H., Tanskanen, A., Koivumaa-Honkanen, H., Haatainen, K., Honkalampi, K., Antikainen, R., & Hintikka, J. (2003). Cluster C Personality Disorder and Recovery From Major Depression: 24-Month Prospective Follow-Up. Journal of Personality Disorders, 17 (4), 341-350.

Westen, D., Shedler, J., Durrett, C., Glass, S., & Martens, A. (2003). Personality Diagnoses in Adolescence: DSM-IV Axis II Diagnoses and an Empirically Derived Alternative. The American Journal of Psychiatry, 150 (5), 952-966.

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., Reich, B. & Silk, K.R. (2006). Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 163, 827-832.

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Reich, D.B., & Fitzmaurice, G. Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among borderline patients and axis ii comparison subjects: a 16-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry 2012; 169: 476-83.

Auteurs: N. Tromp, J. Noorloos, C. Huijgen, C. Hessels en J. Hutsebaut

Diagnosticeren van borderline kenmerken in de adolescentiefase (12-23 jaar) is van belang om vroegtijdig en adequaat te kunnen interveniëren. Borderline problematiek kan in een vroeg stadium worden behandeld met relatief lichte interventieprogramma’s, waardoor ernstige en langdurige psychopathologie mogelijk voorkomen wordt of de eventuele gevolgen van de persoonlijkheidsstoornis verminderd worden. Voorafgaand aan elke interventie is naast een zorgvuldige beschrijvende diagnose helderheid over de gekozen DSM-5 classificatie van belang.

Een goede werkrelatie met de cliënt en diens ouders is behulpzaam voor het stellen van de classificatie. Dit bevordert het verzamelen van betrouwbare en valide informatie. Grondig onderzoek, onder meer met gestandaardiseerde instrumenten, moet gezien worden als voorwaarde voor het stellen van de classificatie.

Het is belangrijk dat direct na communicatie van het diagnostisch beeld een adequate behandeling volgt. Versluierende taal, zoals “BPS in ontwikkeling” of “trekken van BPS”, moet voorkomen worden (NICE, 2009).

⦁ Is er duidelijkheid → maak een complete beschrijvende diagnose, classificeer BPS volgens DSM-5 sectie II en bied meteen psycho-educatie en behandeling.
⦁ Is er onduidelijkheid → doe nader onderzoek.
⦁ Is er aanhoudende twijfel → Classificeer geen BPS volgens DSM-5, maar maak een complete beschrijvende diagnose. Indien sprake is van borderline kenmerken moeten deze duidelijk omschreven worden. Eventuele duidelijke aanwijzingen voor kenmerken van andere PS kunnen in de beschrijvende diagnose opgenomen worden.

Zeker wanneer er vroeg wordt ingegrepen, kan worden voorkomen dat deze patronen echt chronisch worden. Dat sluit aan bij de bevinding dat de symptomen van een persoonlijkheidsstoornis veel veranderlijker zijn dan vroeger werd gedacht. Daarom is het belangrijk om de diagnose niet jarenlang in een dossier te laten staan, maar op geregelde tijdstippen – en dan in het bijzonder na afloop van een behandeling – na te gaan of de symptomen stabiel in remissie zijn en indien van toepassing, de diagnose te herzien. Desgewenst kan daaraan als opmerking worden toegevoegd dat het verstandig is alert te zijn op mogelijke terugval.

DSM-5 stelt bij de diagnose BPS expliciet dat het bij kinderen en jongeren volstaat wanneer gedurende één jaar aan de kenmerken wordt voldaan (APA, 2013). BPS bij jongeren kan betrouwbaar worden vastgesteld en er bestaat een reeks van specifiek ontwikkelde instrumenten die daarbij kan helpen. Desondanks heeft het categorale classificatiesysteem van DSM-5 beperkingen. De clinicus moet zich bewust zijn van leeftijdsspecifieke uitingen van de problematiek. Daarbij is het belangrijk dat het criterium zuiver op de inhoud beoordeeld wordt en niet geïnterpreteerd als wel of juist geen onderdeel van borderline of een andere (persoonlijkheids)stoornis: voldoet de cliënt aan het criterium, dan moet het gescoord worden, bij welke stoornis het criterium ook hoort. Voor een compleet diagnostisch beeld is veelal aanvullende dimensionele diagnostiek geïndiceerd.

Persoonlijkheidsstoornissen komen vaak niet alleen voor (Belsky e.a., 2012; Guilé e.a., 2018; Tromp, 2010). Combinaties van meerdere persoonlijkheidsstoornissen komen dikwijls voor alsook de combinatie van een persoonlijkheidsstoornis met een symptoomstoornis, zoals depressie. Bij het onderzoek moet daarom rekening worden gehouden met differentiële diagnosen en comorbiditeit (onder meer aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitstoornis, depressie, middelenmisbruik, angst, dwang (obsessieve-compulsieve stoornis), eetproblemen, autismesprectrumstoornis, trauma, dissociatie en gedragsstoornissen (oppositionele-opstandige stoornis, normoverschrijdend-gedragsstoornis). Voor de gestandaardiseerde meting daarvan wordt verwezen naar de desbetreffende protocollen.

Wel willen we een opmerking maken bij de klassieke focus op differentiale diagnostiek in ons veld. Hoewel de diagnosticus vanuit een categoriaal perspectief inderdaad dient uit te sluiten dat de klachten niet beter verklaard kunnen worden vanuit een andere aanwezige (symptoom)stoornis voor er een diagnose van BPS gesteld kan worden, is het vanuit dimensioneel perspectief relevant om alle klachten en symptomen te beschrijven en mee te nemen in het volledige diagnostische beeld. Heel wat onderzoek laat immers zien dat aanwezige kenmerken van BPS veel impact hebben op de behandeling van symptoomstoornissen, zelfs wanneer er geen sprake is van een volledige diagnose. Voor deze jongeren is een behandeling op de (subklinische) BPS mogelijk meer aangewezen dan een klassieke behandeling op de symptoomstoornis. Het goed onderkennen van de BPS kenmerken naast de klassieke symptoomstoornissen, kan deze jongeren dus toegang geven tot mogelijk effectievere behandelingen. Hetzelfde geldt voor mindere begaafdheid. In het verleden werd een IQ onder 80 vaak gezien als een reden om geen diagnose van (B)PS te stellen vanuit het argument dat de BPS klachten dan beter gezien zouden kunnen worden als de uiting van een gedragsmatig plafond dat de jongere met een beperkt cognitief niveau heeft bereikt. Nochtans vertonen niet alle jongeren met zo’n beperkte intelligentie de kenmerkende BPS problemen. Bovendien zijn er recent allerhande adaptaties ontwikkeld van voor persoonlijkheidsstoornissen bewezen effectieve behandelprogramma’s voor jongeren met een laag IQ. Om deze jongeren toegang te geven tot deze behandelingen, is het net aangewezen om de dagnose wel te stellen bij mindere begaafdheid.

Bij de diagnostiek van borderline problematiek moet rekening gehouden worden met leeftijdsspecifieke uitingsvormen. Hutsebaut en collega’s beschreven een stadiëringsmodel voor borderline en onderscheiden daarin de uitingen in verschillende stadia van de aandoening op basis van de literatuur die daarover bekend is (Hutsebaut & Hessels, 2017; Hutsebaut, Geertzema & Hessels, 2019; Hutsebaut, Debanné & Sharp, 2020). Vroege uitingen blijken relatief aspecifiek te zijn en vooral geassocieerd te zijn met problemen in zelfregulatie (hoge prikkelbaarheid, hoge gevoeligheid, moeilijk troostbare kinderen) en interpersoonlijke contacten (vijandigheid en relationele agressie). Meer specifieke uitingen van borderline problematiek manifesteren zich vanaf de puberteit, vooral op de domeinen van affectregulatie en impulscontrole. De kenmerkende interpersoonlijke problemen van borderline zouden zich naar het einde van de puberteit beginnen te manifesteren.

Kijk voor een toelichting op de hierboven beschreven punten bij Beschrijving.

Auteurs: J. Noorloos, C. Huijgen en J. Hutsebaut

Er is nadrukkelijk behoefte vanuit de klinische praktijk aan kaders en handvatten in het diagnosticeren en behandelen van borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten. Lang bestond er over persoonlijkheidsproblematiek bij deze leeftijdsgroep veel onduidelijkheid en aarzeling.
Enkele redenen die aangevoerd worden om bij adolescenten geen BPS te diagnosticeren zijn dat het onderscheid met normaal gedrag tijdens de adolescentiefase lastig is, dat het de vraag is of het klachtenpatroon tot in de volwassenheid een stabiel beeld blijft en dat met een BPS diagnose en classificatie een mogelijkheid voor stigmatisering geboden wordt.
Argumenten om de diagnose BPS juist wel in de adolescentiefase te stellen zijn dat er inmiddels steeds meer overtuigende empirische data zijn over de betrouwbaarheid, validiteit en stabiliteit van de diagnose BPS. Er moet meer systematisch aandacht besteed worden aan het diagnosticeren en vaststellen van borderline persoonlijkheidsproblematiek bij jongeren (zie ook Nice richtlijn, 2009; Miller e.a., 2008).

Diagnosticeren van BPS in de adolescentiefase (12-23 jaar) is van belang om vroegtijdig en adequaat te kunnen interveniëren. Daarmee kan ernstige en langdurige psychopathologie mogelijk voorkomen worden of de eventuele gevolgen van de persoonlijkheidstoornis verminderd worden. Daarentegen zijn er bij diagnostiek en indicatiestelling bij adolescenten met een BPS enkele beperkingen en algemene aanbevelingen.

Auteurs: J. Noorloos, C. Huijgen en J. Hutsebaut

Beperkingen bij de diagnostiek en indicatiestelling bij adolescenten met BPS

Deze richtlijn geeft aanwijzingen voor het stellen van een categoriale diagnose, maar die wijze van kijken naar psychopathologie heeft duidelijke beperkingen (Tromp, 2010). De auteurs willen er op wijzen dat voor het opstellen van een individueel afgestemd behandelplan bij adolescenten met BPS aanvullende diagnostiek noodzakelijk is. Daarom worden ook dimensionele maten en andere diagnostische middelen voorgesteld.
De aanbevelingen voor diagnostiek zijn zoveel mogelijk a-theoretisch, dus onafhankelijk van het theoretische behandelmodel waarvoor gekozen wordt. We hopen dat ze daardoor breed toepasbaar zijn, want het is wenselijk dat gegevens over persoonlijkheidsstoornissen bij jongeren meer vergelijkbaar worden dan momenteel het geval is. Uitkomsten van studies naar specifieke behandelmodellen kunnen beter in een breder kader geplaatst worden als er overeenstemming is over een aantal diagnostische procedures en instrumenten. In deze richtlijn worden daarom geen voorstellen gedaan voor theoretisch gestuurde diagnostiek, bv. het in kaart brengen van mogelijkheden tot mentaliseren (MBT: Bateman en Fonagy, 2006) of het inschatten van het aandeel van klassieke of operante conditioneringsprincipes in een concrete crisissituatie (DGT, zie Miller e.a., 2007).

Professionals verschillen in hun ervaring met en kennis over deze doelgroep en komen op verschillende momenten in contact met borderline cliënten en hun verwijzers of behandelaars. Afhankelijk van de cliënt, diens problematiek en hulpverleningsgeschiedenis is andere diagnostiek nodig. Getracht is om voor de verschillende fasen in het diagnostisch proces concrete hulpmiddelen aan te reiken. Het is aan iedere professional om hierin eigen afwegingen te maken.

Voor het vaststellen van borderline kenmerken kunnen volgende algemene aanbevelingen gevolgd worden (zie ook Noorloos, 2012):

1. Maak gebruik van verschillende bronnen van informatie
Jongeren kunnen zelf doorgaans een vrij goed beeld geven van hun eigen functioneren. Maar over dat wat echt bij je past, zoals je persoonlijkheid, kan het lastig zijn om in te zien dat er kanten aan zitten die niet functioneel zijn. Bovendien wordt iemands gedrag vaak (deels) bepaald door de context. Daarom is het nodig om, naast de jongere zelf, ook anderen te betrekken, zoals de ouders of docenten. Eventuele verschillen kunnen geïdentificeerd en besproken worden. Vaak leveren juist die verschillen interessante systemische informatie op.

2. Maak gebruik van verschillende methodes
Persoonlijkheidsproblematiek kan in kaart gebracht worden via zelfrapportage (zoals vragenlijsten), via rapportage door informanten, en via beoordeling door een expert (zoals met een (semi-) gestructureerd klinisch-diagnostisch interview). Het is aanbevolen om deze verschillende methodes te combineren. Ook hier geldt: eventuele verschillen kunnen besproken worden. Onder deze noemer valt ook het aanbevolen gebruik van zowel instrumenten die een categoriale classificatie mogelijk maken als instrumenten die een dimensioneel profiel van persoonlijkheidskenmerken genereren.

3. Spreid de assessments in de tijd
Om ervoor te zorgen dat de diagnostische informatie niet gekleurd is door de mentale toestand van de jongere op dat moment, heeft het de voorkeur de diagnostische afspraken te spreiden in de tijd. Uiteraard moet de tijd tussen de afspraken niet langer zijn dan nodig, om de wachttijd tot adviesgesprek en behandeling zo kort mogelijk te houden.

4. Ga op zoek naar patronen
Bij het in kaart brengen van persoonlijkheidsfunctioneren gaat het niet om geïsoleerde of eenmalige incidenten, maar om patronen van gevoelens, gedachten en gedragingen.

5. Heb oog voor context
Bij persoonlijkheid ligt het zwaartepunt in de persoon, waarbij er een relatieve stabiliteit is in het functioneren in verschillende situaties. Een jongere met persoonlijkheidsproblematiek is bijvoorbeeld onvoldoende in staat zich flexibel aan te passen aan uiteenlopende situaties of heeft herhaaldelijk de neiging om anderen als onbetrouwbaar te ervaren. Gaat een jongere alleen maar in heftig verzet op school, maar slaagt hij erin zich goed te reguleren in andere situaties, dan ligt het zwaartepunt wellicht niet zozeer in de persoonlijkheid, maar in de context of in de specifieke ontwikkelingstaken waar deze jongere op dat moment mee bezig is. Dat betekent overigens niet dat persoonlijkheidsstoornissen alleen bepaald zouden worden door zogenaamd ‘kindeigen’ factoren. Doorgaans heeft zich een bepaalde kwetsbaarheid ontwikkeld uit biologische, psychologische en sociale factoren, waarbij aanleg en het hebben meegemaakt van trauma belangrijke risicofactoren zijn. Bovendien zal de expressie van deze kwetsbaarheid erg bepaald worden door actuele contextfactoren. Ook daarom is het belangrijk om goed oog te hebben voor de context.

6. Breng ontwikkelingstaken in kaart
Jongeren willen vaak vooral zijn zoals leeftijdsgenoten: ze willen gewoon naar school gaan, vrienden hebben, zich goed in hun vel voelen, een fijne relatie met hun ouders hebben, zich gewaardeerd voelen door leraren. Jongeren die daarin slagen, zullen ook doorgaans weinig last of symptomen ervaren. Het is goed om niet alleen problemen in kaart te brengen, maar ook het functioneren van jongeren op verschillende ontwikkelingsgebieden. Drie gebieden staan daarbij voorop:
1) hoe veilig en positief zijn de relaties met het gezin en hoe passend zijn ze gezien de leeftijd van de jongere?
2) hoe goed kan de jongere zich op school aanpassen, zich concentreren op taken, deelnemen aan lessen?
3) hoe goed is de jongere ingebed en verbonden met een constructieve, positieve groep van leeftijdsgenoten?

De diagnostische procedure om borderline problematiek in kaart te brengen volgt een getrapt model: eerste signalen kunnen leiden tot screening, gevolgd door classificatie (o.b.v. klinische en anamnestische informatie en (semi-)gestructureerde interviews) en ten slotte uitgebreide diagnostiek. Onder ‘screening’ en ‘diagnostiek’ wordt dit getrapte model toegelicht. Hieronder zijn schematisch de instrumenten weergegeven die in elke trap van dit model gebruikt kunnen worden. Het schema beperkt zich tot instrumenten die zich richten op screening en diagnostiek van borderline problematiek en die nodig zijn om de diagnose betrouwbaar te stellen. Op indicatie kunnen aanvullende instrumenten worden toegepast (zoals de ASEBA-lijsten, UCL of BRIEF).

Bij de keuze van instrumenten is met name geselecteerd op instrumenten die voldoende psychometrische eigenschappen hebben om de problematiek bij jongeren in kaart te brengen, die in het Nederlands beschikbaar zijn (inclusief normgegevens), die gangbaar zijn en die met een redelijke tijdsinvestering toegepast kunnen worden. Sommige instrumenten vinden hun oorsprong in het klassieke categoriale DSM-model (MSI-BPS, SCID-5-P en BPDSI-IV). Andere instrumenten zijn gebaseerd op het alternatieve model voor persoonlijkheidsstoornissen zoals beschreven in Sectie III van de DSM-5 (DAPP-SF, PID-5, STiP-5.1).

De voorgestelde instrumenten zijn in eerste instantie gericht op het in kaart brengen van de aanwezige problematiek. Ze kunnen daarnaast gebruikt worden in het kader van behandelingsevaluaties om voortgang concreet inzichtelijk te maken, ook voor de jongere zelf.

Tabel 1. Instrumenten voor screening en diagnostiek van borderline problematiek

NB: De cursief geschreven instrumenten zijn specifiek voor BPS. De overige instrumenten vragen een breder palet aan persoonlijkheidskenmerken of -functioneren uit.

Symptomen van BPS komen vaak voor in de populatie (Ten Have e.a., 2016). Dat betekent dat het voor elke hulpverlener noodzakelijk is om alert te zijn op mogelijke signalen van een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Borderline problematiek is bij jongeren echter moeilijk te herkennen (zie ook Chanen e.a., 2008b), bijvoorbeeld omdat de ‘presenting symptoms’ aan andere beelden doen denken, zoals een depressie. Zoals bij veel diagnosen behoort men te waken voor enerzijds overschatting (uitgaan van tunnelvisie en teveel BPS vaststellen) maar anderzijds -vaker voorkomend- voor onderschatting (te weinig kenmerken van BPS opmerken). Om het eerste te voorkomen wordt diagnostiek gestart vanuit breed perspectief. Om het tweede te voorkomen wordt screening en diagnostiek hieronder nader uitgewerkt.

Een aantal signalen geeft aanleiding om verder te screenen op BPS kenmerken. Bij adolescenten zijn dit met name signalen op het terrein van (1) impulsiviteit (zoals te weinig controle over hun eigen gedrag, vaak niet begrijpen waarom ze doen wat ze doen, ondoordacht gedrag dat schadelijk is voor henzelf of voor hun omgeving) en (2) affectdisregulatie, zoals sterk en plots wisselende stemmingen, zonder duidelijke aanleidingen (of niet in verhouding tot de ogenschijnlijke aanleiding), hoge prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen. De signalen op het vlak van (3) cognitieve problemen en zelfbeeld en vooral (4) interpersoonlijke relaties kunnen op jonge leeftijd nog wat meer gemaskeerd zijn. Onderliggend kunnen deze jongeren: erg in de war zijn over zichzelf, zich overmatig aanpassen aan anderen en zeer negatieve, en soms wisselende gevoelens van eigenwaarde hebben. Daarnaast rapporteren deze jongeren ook ervaringen van leegte, affectieve vlakheid en/of dissociatie. In contact met anderen kunnen ze erg gevoelig zijn en overmatig invullen wat anderen over hen denken.

Verder onderzoek naar persoonljikheidspathologie is aangewezen als bovenstaande klachten:

• reeds lange tijd bestaan en ondanks pogingen om deze te veranderen niet zijn verminderd,
• zich cross-situationeel voordoen (thuis, school, vrije tijd),
• multi-dimensioneel zijn (bijvoorbeeld zowel internaliserende als externaliserende problemen),
• zeer ernstig zijn (zoals zelfhaat, zelfverwonding, suïcidepoging) en/of
• ernstig interfereren met het normale functioneren en/of de adolescente ontwikkeling en/of zorgen voor een hoge lijdenslast bij jongere zelf en/of diens omgeving.

Bij aanwijzingen voor een mogelijke BPS kan gebruik worden gemaakt van de McLean Screeningslijst voor Borderline persoonlijkheidsstoornis (MSI-BPS). Dit is een eenvoudige, korte, niet erg confronterende vragenlijst die de 9 BPS items van DSM-5 (sectie II) nagaat en naar wantrouwen vraagt. De Structured Clinical Interview for DSM-5 Screening Personality Questionnaire (SCID-5-SPQ) vraagt de kenmerken uit van het hele palet aan persoonlijkheidsstoornissen.

Wanneer de screening het vermoeden van borderline bevestigt, moet verder onderzoek gedaan worden. Naast alle anamnestische en klinische informatie, wordt daarbij bij voorkeur gebruik gemaakt van bestaande (semi-)gestructureerde interviews om de diagnose betrouwbaar te kunnen stellen. Het Gestructureerd klinisch interview voor DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen (SCID-5-P) vraagt alle DSM-5-persoonlijkheidsstoornissen uit in de clusters A, B en C en de classificatie 'andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornissen'. Specifiek voor BPS bij jongeren kan gebruik gemaakt worden van de Borderline Personality Disorder Severity Index-Adolescent version (BPDSI-A; Schuppert, Nauta, & Giesen-Bloo, 2007), die bestaat uit 70 gedetailleerde vragen over de frequentie, aard en ernst van de BPS-kenmerken gedurende de afgelopen drie maanden. Van dit interview bestaat ook een ouder-versie, de Borderline Personality Disorder Severity Index- Parent version (BPDSI-P).

Wanneer het verdere onderzoek met gestructureerde interviews de aanwezigheid van borderline problematiek bevestigt, moet uitgebreide diagnostiek plaatsvinden. We weten immers dat BPS kwetsbaar maakt voor een hele reeks van andere problemen, zowel op gebied van andere psychische stoornissen, lichamelijke problemen als sociaal-maatschappelijke uitval. Informatie hierover is ook nodig om het stadium van borderline problematiek te bepalen en om de behandeling te indiceren. De clinicus moet hierbij onderbouwde keuzes maken voor het minimaal noodzakelijke. Enkele aspecten die op indicatie in kaart gebracht kunnen worden:

a) Sterktes en zwaktes in persoonlijkheidsfunctioneren
In aanvulling op de kenmerken van BPS, biedt het Alternatieve Model voor Persoonlijkheidsstoornissen uit de DSM 5 (sectie III) mogelijkheden om specifieke sterktes en kwetsbaarheden te verfijnen. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van de Dimensional Assessment of Personality Pathology Short Form for Adolescents (DAPP-SF-A, Tromp & Koot, 2017). De DAPP-SF-A geeft een uitgebreide en klinisch relevante beschrijving van dimensies van persoonlijkheidspathologie. De PID-5 is specifiek ontwikkeld om de kenmerken in het Alternatieve Model uit te vragen. Ook kan worden gekeken naar de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek met het Semigestructureerd Interview voor Persoonlijkheidsfunctioneren DSM-5 (STiP-5.1, Hutsebaut e.a., 2015).

b) Andere psychische aandoeningen
Naarmate de borderline problematiek meer chronisch wordt, is de kans op comorbide psychische aandoeningen en klachten groot. Klassieke voorbeelden zijn stemmings- en angststoornissen, eetstoornissen en middelenmisbruikstoornissen. Om deze andere klachten in beeld te brengen kan gebruik worden gemaakt van de volgende instrumenten:

⦁ MINI-plus: Dit interview (Van Vliet & De Beurs, 2007) gaat na welke symptomen de jongere rapporteert van de meeste klinische stoornissen, inclusief verslaving. Het interview is gebaseerd op de DSM-IV-TR classificaties en criteria voor volwassenen, dus vertaling van de resultaten naar DSM-5 classificaties voor adolescenten is noodzakelijk.
⦁ CDI-2, BDI-II-NL: Deze vragenlijsten meten de ernst van depressieve symptomen. Welke gekozen wordt hangt af van de leeftijd: tot 18 jaar wordt de CDI-2 (Bodden e.a., 2016) aanbevolen, daarboven de BDI-2-NL-R (Van der Does, 2002).
⦁ BRIEF-SR of BRIEF-A BRIEF-A: Deze vragenlijsten (Huizinga & Smidts, 2012; Scholte & Noens, 2011) meten executieve functies bij kinderen en jongeren. Executieve functies zijn cognitieve processen die nodig zijn voor doelgericht, efficiënt en sociaal aangepast gedrag. Welke gekozen wordt hangt af van de leeftijd: tot 18 jaar wordt de BRIEF-SR aanbevolen, daarboven de BRIEF-A. De BRIEF is ook beschikbaar voor ouderrapportage.

c) Ontwikkelingsstagnatie
Naarmate de borderline problematiek ernstiger is, zal de impact op diverse ontwikkelingsgebieden ook groter zijn, waardoor de jongere kan stagneren in zijn of haar ontwikkeling. Daarom is het van belang om het functioneren van de jongere thuis, op school en in de peergroup in kaart te brengen. Hierbij kan op indicatie onder andere gebruik worden gemaakt van:

⦁ CBSA: Het zelfbeeld is bij jongeren met BPS vaak negatief of irrealistisch. De Competentie Belevingsschaal voor Adolescenten (Treffers e.a., 2002) is een vragenlijst waar gevraagd wordt naar de competentiebeleving t.a.v. schoolprestaties, sociale acceptatie, sportieve vaardigheden, uiterlijk, hechte vriendschap, gedragshouding en gevoel van eigenwaarde.
⦁ UCLA: Deze vragenlijst (Schreurs e.a., 1993) meet de copingstijl en copingvaardigheden van de jongere. Subschalen zijn actief aanpakken, palliatieve reactie, vermijden, sociale steun zoeken, passief reactiepatroon, expressie van emoties en geruststellende gedachten.
⦁ FEEL-KJ: Met deze vragenlijst (Braet e.a., 2013) kunnen de strategieën in kaart gebracht worden die een kind of jongere gebruikt om zijn/haar emoties te reguleren. Aan de hand van vragen over de emoties boosheid, angst en verdriet worden 15 emotieregulatiestrategieën (onderverdeeld in 3 categorieën) in beeld gebracht.

d) Risicoassessment
Mogelijke risico’s zoals suïcidaliteit of zelfverwonding moeten goed in kaart worden gebracht, omdat deze vaak voorkomen bij jongeren met borderline problematiek. Zicht op deze risico’s is van belang om prioriteiten te kunnen stellen in de behandeldoelen. Daarnaast kunnen andere risico’s zoals het risico op gewelddaden, dissociatieve toestanden, risicovol seksueel contact, en verzuim in behandeling belangrijke aandachtspunten zijn. Instrumenten die hierbij helpend kunnen zijn:
⦁ RTSHIA-NL: Deze vragenlijst vraagt concrete voorbeelden uit van risico nemend en zelfbeschadigend gedrag bij adolescenten. Hoewel de psychometrische kenmerken van de Nederlandse versie nog niet zijn onderzocht, zijn die van de Engelse versie veelbelovend (Vrouva e.a., 2010).
⦁ Handleiding diagnostiek suïcidaal gedrag jongeren (De Bruin & Koudstaal, 2019) en formulier diagnostiek suïcidaal gedrag jongeren (De Bruin & Koudstaal, 2019).

e) Gezinscontext en familiale belasting
Goede gezinsdiagnostiek is onmisbaar bij het in kaart brengen van BPS symptomen bij jongeren en dient integraal onderdeel van de algehele diagnostiek uit te maken. Voor jongeren is de context waarin ze opgroeien van cruciaal belang. Kwetsbare contextuele factoren spelen een rol in de interactie tussen ouders en jongeren en daarmee ook in de persoonlijkheidsontwikkeling. Factoren zoals genetische belasting, psychische problemen bij ouders, en ingrijpende life events worden anamnestisch onderzocht. Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten om gezinsfunctioneren in kaart te brengen, zoals de:

• GVL: De Gezinsvragenlijst (Van der Ploeg & Scholte, 2008) meet de kwaliteit van gezins- en opvoedingsomstandigheden door in te zoomen op meervoudige gezinsrelaties (ouder-kind, ouder-ouder, gezin-omgeving).
• NRI: de Network of Relationships Inventory – Behavioral System version (Nederlandse vertaling: van Aken en Hessels, 2012) meet de kwaliteit van sociale relaties tussen de jongere en belangrijke anderen (ouders, vrienden) aan de hand van twee dimensies: steun en conflict.
• CHAOS: om de kwaliteit van de thuissituatie in kaart te brengen is de CHAOS (Confusion, hubbub and order scale; Matheny et al., 1995) een behulpzame lijst. Deze lijst, die zowel door de jongere als de ouder kan worden ingevuld, meet de ervaren mate van verwarring, rumoer en orde in het huishouden.

Naast het gezin kan ook de bredere context van de jongere in kaart gebracht worden: welke vriendengroep heeft de jongere, in welke school zit hij/zij en welke schoolcultuur heerst er, in welke buurt leeft het gezin? Het visueel maken van een ‘sociogram’ of netwerkoverzicht en het samen met de jongere markeren van type relaties of ervaren nabijheid kan overzicht geven.

f) Cognitieve beperking of disharmonisch intelligentie profiel
Cognitieve beperkingen of een disharmonisch intelligentieprofiel kunnen niet alleen van invloed zijn op de expressie van de (borderline) problematiek, maar ze kunnen ook een indicatie geven over het soort van behandeling die helpend kan zijn. Speelt dit vermoeden, dan kan een inschatting gemaakt worden of er sprake is van minder begaafdheid of tekorten in het neuropsychologisch profiel en vindt daarop nader onderzoek plaats met bekende instrumenten.

Een selectie van bovenstaande instrumenten kan gedurende de behandeling toegepast worden om de voortgang concreet in kaart te brengen, ook voor de jongere zelf. Dit kan de behandelmotivatie van de jongere verhogen, maar ook houvast bieden om vast te stellen dat symptomen (en/of de diagnose) in remissie zijn.

Bij ernstig zelfschadelijk gedrag (snijden, intoxicatie, braken, risicovolle seksuele contacten, etc.) wordt aanbevolen de jongere te motiveren tot het bezoeken van een medicus om de somatische gevolgen van risicovol gedrag in kaart te brengen en zo mogelijk te behandelen. Daarbij kan gedacht worden aan weefselbeschadiging, afwijkende bloedwaarden, hartritmestoornissen, seksueel overdraagbare aandoeningen en eventueel zwangerschap.

Laboratorium onderzoek kan inzicht geven in mogelijke onderliggende (fysiologische) oorzaken van gedrag. Voorbeelden van dit type onderzoek zijn het bepalen van vitamine waarden in het bloed of onderzoek naar het functioneren van de schildklier.

Op basis van alle informatie uit het onderzoek kan de beschrijvende diagnose worden geformuleerd en een behandelindicatie worden gesteld. Voor indicatiestelling kan gebruik gemaakt worden van het stadiëringsmodel (Hutsebaut & Hessels, 2017). Dit model biedt een heuristisch handvat om een inschatting te maken van de mate van progressie van de borderline problematiek en de daarbij aansluitende geschikte interventie. Inschatting van het stadium wordt gemaakt op basis van de volgende aspecten:

1. Ernst, duur en omvang van de borderline problematiek: globaal kan worden gesteld dat naarmate er meer symptomen zijn, naarmate de symptomen langer bestaan en ze ernstiger zijn, de borderline problematiek zich in een later stadium bevindt. Met het oog op de ernst, is het vooral van belang om goed de ernst van de crisis- en impulsiviteitssymptomen in te schatten: hoe heftiger, gevaarlijker, en onvoorspelbaarder de crisis, des te waarschijnlijker dat iemand in een later stadium van borderline problematiek zit, of een profiel heeft waarbij progressie aannemelijk is.
2. De aard en omvang van andere psychische problemen: globaal kan worden gesteld dat de ‘comorbide’ last van symptoomstoornissen, een indicatie geeft van de mate van progressie. Hoe meer gebieden van psychisch functioneren aangetast zijn (stemming, eten, angstregulatie, middelengebruik), des te verder het stadium.
3. De impact op ontwikkeling: hoe meer diverse ontwikkelgebieden ernstig aangetast worden door de persoonlijkheidsproblematiek (thuis, sociaal, school), des te verder het stadium.

Op basis van deze criteria kan het stadium worden bepaald en daarmee de meest passende interventie. In eerdere stadia kan doorgaans worden volstaan met milde en korte interventies, terwijl latere stadia vaak baat hebben bij complexere en langere interventies.

Voor meer algemene (contra-)indicaties en een nadere uitwerking van behandelprincipes wordt verwezen naar ‘Behandeling borderline PS’ .

Wanneer de diagnose wordt besproken met de jongere (en zijn of haar ouders) moet deze meteen geplaatst worden binnen een dimensioneel model van kwetsbaarheid: dat iemand kenmerken van borderline of de volledige diagnose heeft, betekent dat deze persoon op een aantal gebieden minder of meer kwetsbaar is. Verder is het van belang de link te leggen met eventuele andere probleemgebieden, de interactie van persoonlijkheidsproblemen met de (culturele) context, en de concrete klachten van de jongere zelf. Niet alleen de problemen, maar ook de sterktes van een jongere worden besproken om een compleet beeld geven.

In gesprekken over de diagnose is het van belang goed aandacht te hebben voor de interpretatie die een adolescent en ouders geven aan de informatie. Risico’s voor stigmatisering of beschuldiging liggen namelijk op de loer. Psycho-educatie kan deze risico’s verminderen en de jongere versterken. In de uitleg zal vanuit het individuele verhaal van een jongere geschetst moeten worden dat de ontwikkeling van persoonlijkheid en persoonlijkheidsproblematiek een samenspel is van aanleg en omgevingsfactoren. In deze gesprekken moet ook ruimte zijn voor vragen en reacties van de jongere en ouders.

In gesprekken met de jongere en zijn of haar ouders moet voldoende aandacht zijn voor wat het voor hen betekent dat de diagnose BPS gesteld is, alsook hoe zij hierover willen communiceren. De buitenwereld kan wisselend reageren. Sommige jongeren voelen zich gesteund door hun behandelaar, ouders en omgeving (school, vrienden), maar andere jongeren ervaren onvoldoende begrip bij anderen. Naast zorgvuldig diagnostiseren blijft het daarom van groot belang samen met elke jongere af te wegen wat bijkomende voor- en nadelen zijn van het delen een BPS classificatie en met de jongere te overleggen wie daarover geïnformeerd moet worden en op welke wijze. Overigens speelt stigmatisering niet alleen bij de jongere en zijn of haar omgeving. Ook sommige professionals in de hulpverlening of het onderwijs gaan uit van verouderde en negatieve beelden over BPS.

Omdat er veel stigmatisering rondom BPS speelt, moet worden benadrukt dat er goede evidentie is dat borderline problematiek goed te behandelen is, als gebruik wordt gemaakt van specifieke behandelmodellen. Over een periode van 10 jaar werd bij behandelde adolescenten een remissiepercentage van 88% gevonden (Zanarini e.a., 2006, Winograd e.a., 2008). Een kleine subgroep bij wie sprake is van een ernstige vorm van BPS behoudt de diagnose, anderen niet, en een aantal blijft subklinische persoonlijkheidsproblematiek houden. Bovendien is het goed dat ouders en jongeren er vroeg bij zijn, zodat kan worden voorkomen dat de problemen steeds verder escaleren en uiteindelijk chronisch worden. Hiervoor is passende behandeling geïndiceerd. Behandeling versnelt het herstelproces met een factor 7 ten opzichte van spontane remissie (Paris, 2002). Passende behandelingen worden in diverse instellingen voor specialistische GGZ geboden.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). Washington: APA; 2013

Arntz, A. van den Hoorn, M., Cornelis, J., Verheul, R. van den Bosch, W.M.C, & de Bie, A.J.H.T. (2003). Reliability and validity of the borderline personality disorder severity index. Journal of Personality Disorders, 17, 45-59.Arntz, A., Kamphuis, J.H., & Derks, J. (2017). Gestructureerd klinisch interview voor DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen (SCID-5-P). Amsterdam: Boom.

Belsky, D.W., Caspi, A., Arseneault, L., Bleidorn, W., Fonagy, P., Goodman, M., Houts, R., & Moffitt, T.E. (2012). Etiological features of borderline personality related characteristics in a birth cohort of 12-year-old children. Development and Psychopathology, 24, 251-265. doi: 10.1017/S0954579411000812

Bodden, D., Braet, C., & Stikkelbroek, Y. (2016). CDI-2: Screeningsvragenlijst voor depressie bij kinderen en jongeren. Amsterdam: Hogrefe.

Braet, C., Cracco, E., Theuwis, L., Grob, A., & Smolenski, C. (2013). FEEL-KJ: Vragenlijst over emotieregulatie bij kinderen en jongeren. Amsterdam: Hogrefe.

Chanen, A. M., Jovev, M., Gjaj, D. McDougall, E., Pan Yuen, H. Rawlings, D. & Jackson, H.J. (2008b). Screening for Borderline Personality Disorder in Outpatient Youth. Journal of Personality Disorders, 22, 353-364.

Does, A.J.W. van der (2002). BDI-2-NL-R: Handleiding. Amsterdam: Pearson Clinical.

Guilé, J.M., Boissel, L., Alaux-Cantin, S., & Garny de la Rivière, S. (2018). Borderline personality disorders in adolescents: Prevalence, diagnosis, and treatment strategies. Adolescent Health, Medicine and Therapeutics, 9, 199-210. doi: 10.2147/AHMT.S156565

Van der Heijden, P., Ingenhoven, T., Berghuis, H., & Rossi, G. (2014). Nederlandstalige bewerking van The Personality Inventory for DSM-5 ® (PID-5). Amsterdam: Uitgeverij Boom.

Huizinga, M., & Smidts, D. (2012). BRIEF. Vragenlijst executieve functies voor 5- tot 18-jarigen. Amsterdam: Hogrefe.

Hutsebaut, J., & Hessels, C. (2017). Klinische stadiëring en vroege interventie bij borderline-persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 59 (3), 166-174.

Hutsebaut, J., Berghuis, H., Kaasenbrood, A., Saeger, H. de, & Ingenhoven, T. (2015). Handleiding Semi-gestructureerd Interview voor Persoonlijkheidsfunctioneren DSM-5 (STiP-5.1). Utrecht: Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen.

Hutsebaut, J. Geertzema, S., & Hessels, C. (2019). Depressie en/of borderline problematiek? Rationale voor vroege interventie bij borderline problematiek en richtlijnen voor diagnsotiek en behandeling. Kinder en jeugdpsychotherapie, 46, 1, 49-66.

Hutsebaut, J. Debbané, M., Sharp, C. (2020). Designing a range of mentalizing interventions for young people using a clinical staging approach to borderline pathology, Borderline Personal. Disord. Emot. Dysregulation. 7 (2020) 1–10.

Matheny, A. P., Washs, T. D., Ludwig, J. L., & Philips, K. (1995). Bringing Order Out of Chaos: Psychometric Characteristics of the Confusion, Hubbub, and Order Scale. Journal of Applied Developmental Psychology, 16, pp.429-444.

National Institute for Health and Care Excellence (2009). Borderline personality disorder: recognition and management. London: NICE.

Noorloos, J.R. (2012). Diagnostiek en indicatiestelling bij adolescenten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Kind en Adolescent Praktijk, 11, 4, 178-187.

Paris, J. (2002). Chronic suicidality among patients with borderline personality disorder. Psychiatric Services, 53, 738-742.

Ploeg, J.D. van der & Scholte, E.M. (2008). Gezinsvragenlijst (GVL) Handleiding. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Scholte, E., & Noens, I. (2011). BRIEF-A. Vragenlijst over executieve functies bij volwassenen. Amsterdam: Hogrefe.

Schreurs, P.J., Van de Willige, G., Brosschot JF, Tellegen, B., & Graus, G.M. (1993). De Utrechtse Coping Lijst (UCL). Omgaan met problemen en gebeurtenissen. Herziene handleiding. Amsterdam: Pearson.

Schuppert, H.M., Nauta, M.H., & Giesen-Bloo, J. (2007). Borderline personality disorder severity index-IV, adolescent and parent version. Groningen: interne publicatie Accare.

Ten Have, M., Verheul, R., Kaasenbrood, A., van Dorsselaer, S., Tuithof, M., Kleinjan, M., de Graaf, R. (2016). Prevalence rates of borderline personality disorder symptoms: a study based on the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study – 2. BMC Psychiatry, 16, 249. doi: 10.1186/s12888-016-0939-x

Treffers, P.D.A., Goedhart, A.W., Veerman, J.W., Van den Bergh, B.R.H., Ackaert, L., & de Ryke, L. (2002). Handleiding CBSA, voor het meten van emotionele en/of gedragsproblemen bij adolescenten. Amsterdam: Pearson.

Tromp, N.B. (2010). Adolescent Personality Pathology, a dimensional approach. Proefschrift VU Amsterdam.

Tromp, N.B., & Koot, H.M. (2017). DAPP-SF-A: Dimensionale assessment van persoonlijkheidspathologie bij adolescenten. Amsterdam: Hogrefe.

Van Aken, M., & Hessels, C. (2012). Nederlandse vertaling van de network of relationships inventory – Behavioral system version. Utrecht: Afdeling Ontwikkelingspsychologie, Universiteit Utrecht.

Vliet, I.M. van, & Beurs, E. de (2007). Het Mini Internationaal Neuropsychiatrisch Interview (MINI). Een kort gestructureerd diagnostisch psychiatrisch interview voor DSM-IV- en ICD-10-stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 393-397.

Vrouva, I., Fonagy, P., Fearon, P.R., & Roussow, T. (2010). The risk-taking and self-harm inventory for adolescents: development and psychometric evaluation. Psychological Assessment, 22, 852-865.

Winograd, G., Cohen, P. & Chen, H. (2008). Adolescent borderline symptoms in the community: prognosis for functioning over 20 years. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 933-941.

Zanarini, M. C., Vujanovic, A., Parachini, E. A. , Boulanger, J.L., Frankenburg, F.R., & Hennen, J. (2003). A screening measure for BPD: The McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI-BPD). Journal of Personality Disorders, 17, 568- 573.

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., Reich, B. & Silk, K.R. (2006). Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 163, 827-832.

Auteurs: J. Hutsebaut, C. Hessels, N. Tromp, A. Koudstaal, K. van Slobbe-Maijer, R. de Bruin & M. Schuppert

Er bestaat slechts een beperkt aantal goed uitgevoerde studies naar de behandeling van jongeren met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Bovendien is de doelgroep in deze studies heterogeen, wat generalisering van de bevindingen ingewikkeld maakt. De aanbevelingen in deze paragraaf zijn daarom niet alleen gebaseerd op de beschikbare evidentie bij jongeren, maar ook op evidentie bij volwassenen en klinische ervaring. Daarbij worden eerst een aantal algemene principes beschreven. Nadien beschrijven we de beschikbare behandelprogramma’s en hun evidentie. Zie ook de Nederlandse richtlijn voor Persoonlijkheidsstoornissen, 2017.

Onderstaande tabel biedt een door het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen ontwikkeld overzicht van de gemeenschappelijke kenmerken van werkzame behandelingen bij cliënten met persoonlijkheidsstoornissen.

Tabel 1: Gemeenschappelijke kenmerken van werkzame behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen

Specifiek voor jongeren kunnen daar drie principes aan toegevoegd worden:

1. Snelle, laagdrempelige en toegankelijke zorg: de puberteit is de leeftijd waarop persoonlijkheidsproblematiek zich uitkristalliseert en verergert. Daarom is snelle interventie belangrijk.
2. Afgestemd op klinisch stadium: Het behandelen van een ernstige, chronische BPS in een later stadium vraagt andere middelen dan het behandelen van borderline kwetsbaarheid in een vroeg stadium. Een stadiëringsmodel biedt een heuristisch schema om jongeren te indiceren. Borderline problematiek in een vroeg stadium kan worden behandeld in de vroege-interventieprogramma’s, zoals HYPE-CAT en MBT-early, die doorgaans lager gedoseerd en korter zijn. Voor BPS in een later stadium zijn meer intensieve interventies aangewezen, zoals MBT-A of DGT-A (Hutsebaut, Debanné en Sharp, 2020).
3. Afgesteld op het ontwikkelingsstadium: Meer nog dan bij volwassenen zijn jongeren in ontwikkeling verweven met hun context. Ze staan voor de taak om eigenheid/identiteit uit te bouwen en verbindingen met de peergroep verder te verdiepen, terwijl de relaties met ouders en andere volwassenen geherstructureerd moeten worden. In de interventies zullen een aantal aspecten daarom belangrijker zijn: aandacht voor de kwaliteit van de interacties met familieleden en vrienden; aandacht voor hun gevoel van eigenwaarde; aandacht voor hoe jongeren overkomen op leeftijdsgenoten en begrenzen van mogelijk ondermijnend gedrag (zie ook Hauber, Boon en Vermeiren, 2019).

Er kunnen twee types interventie worden onderscheiden: vroege-interventieprogramma’s (MBT-early en HYPE-CAT) en standaard programma’s voor de behandeling van (ernstigere) varianten van BPS (MBT-A, DGT-A). VERS-training kan worden toegevoegd aan reguliere behandelingen om specifieke emotieregulatievaardigheden te trainen. Hieronder worden behandelprogramma’s beschreven die ontwikkeld of aangepast werden voor jongeren met borderline problematiek en waarvoor enige empirische evidentie bestaat. Daarnaast bestaan er ook andere programma’s in de klinische praktijk, zoals Schematherapie voor Adolescenten. Bovendien is dit veld zo in beweging dat het goed mogelijk is dat er snel nieuwe adaptaties komen of dat in de praktijk uitgevoerde modellen beter beschreven en onderzocht worden.

HYPE-CAT

Het HYPE behandelprogramma is een geïntegreerd, multidisciplinair behandelmodel voor vroege interventie voor BPS, ontwikkeld binnen het Orygen Youth Health Research Centrum te Melbourne, Australië (Chanen et al., 2009). Doel van HYPE is om effectieve behandeling, vroeg in het beloop van BPS te bieden om het adaptief functioneren van de adolescent te verbeteren en psychopathologie te verminderen. Daarbij richt HYPE zich op het stimuleren van op een adequate manier hulp vragen en het voorkomen dat jonge mensen op een niet helpende manier gebruik maken van hun contact met de geestelijke gezondheidszorg. Adolescenten en jong volwassenen met eerste manifestatie van BPS of sub-syndromaal BPS (3 of meer kenmerken van BPS volgens de DSM-5) krijgen een gerichte tijdsgelimiteerde interventie die is afgestemd op wat passend is voor de fase van de stoornis en voor de ontwikkelingsfase van de adolescent en zijn of haar familie. Deze focus onderscheidt HYPE van andere interventies die zich primair richten op reeds volledig verankerde BPS.

Het HYPE behandelmodel is een tijdgelimiteerde individuele behandeling die naast maximaal 16 sessies psychotherapie, bestaat uit gezinsinterventie, casemanagement zoals bijvoorbeeld ondersteuning bij het organiseren van dagbesteding, of het hanteren van school of gezinsproblemen, en eventueel crisisinterventie of farmacotherapie. Indien nodig, wordt er samengewerkt met andere instanties betrokken bij de adolescent, zoals bijvoorbeeld scholen, Bureau Jeugdzorg en instellingen gericht op verslavingsproblematiek.

Kern van de behandeling vormt de psychotherapie, Cognitieve Analytische Therapie (CAT) voor BPS (Ryle, 1997), die is aangepast voor het werken met jongeren. CAT is een eveneens tijdgelimiteerd, relationeel model dat elementen uit de psychoanalytische object relatietheorie en de cognitieve psychologie integreert. CAT is ontwikkeld voor de algemene geestelijke gezondheidszorg in Groot Brittannië door Anthony Ryle (Ryle & Kerr, 2002). Het CAT model vorm t de basis voor alle onderdelen van HYPE, en biedt daarmee een gemeenschappelijk denkkader en consistente taal voor de therapeuten in het omgaan met cliënten in het programma. In CAT wordt het 'zelf' gezien als een geïnternaliseerd repertoire van relationele patronen, verworven in de vroege hechtingsrelaties. Wanneer de ontwikkeling van dit repertoire niet optimaal verloopt (bijvoorbeeld afwijzend of bestraffend, zoals het geval kan zijn in de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen), kunnen vroege interacties geïnternaliseerd worden, wat leidt tot actuele relationele patronen en bijvoorbeeld zelfdestructief, ongepast of inflexibel gedrag (Chanen et al, 2009).

De behandeling richt zich op het ontdekken van terugkerende relatiepatronen en de gedachten, de gevoelens en gedragingen die hieruit voortvloeien. Tijdens de therapie ontwikkelen therapeut en cliënt een gezamenlijk begrip van de problematiek van de cliënt (de 'herformulering') en hoe deze ontstaan is binnen de ontwikkelingsgeschiedenis van de cliënt. Deze herformulering wordt zowel in narratieve (geschreven) vorm als in een diagram beschreven. Hierbij wordt afgestemd op de mogelijkheden van de cliënt, gebruik gemaakt van zijn of haar taalgebruik en worden de specifieke therapeutische doelen van de cliënt opgenomen. De herformuleringen vormen de basis om actuele relationele problemen te onderzoeken en helpen de cliënt om disfunctionele relatiepatronen te herkennen en te herzien. Deze gezamenlijk ontwikkelde hulpmiddelen wijzen de richting voor de verdere therapie, waarbij de therapeut de cliënt ondersteunt in het exploreren, gaan herkennen en uiteindelijk herzien van disfunctionele relationele patronen.

De effectiviteit van HYPE werd onderzocht in een randomized controlled trial (RCT) waar binnen het omvattende HYPE model twee geprotocolleerde interventies werden vergeleken, namelijk CAT en good clinical care (GCC). CAT en GCC waren beiden effectief in het verminderen van psychopathologie, parasuïcidaal gedrag en het verbeteren van het algemene functioneren. Er waren geen significante verschillende tussen de uitkomsten van de behandel condities na 24 maanden, maar cliënten binnen CAT verbeterden sneller (Chanen et al, 2008). Bij een quasi-experimentele vergelijking van HYPE (CAT) met de 'treatment as usual' (zoals de behandeling er voorafgaand aan de implementatie van HYPE uitzag binnen dezelfde instelling), bleek dat HYPE (CAT) de meest effectieve interventie was. Verder bleken na een follow up na 24 maanden de internaliserende en externaliserende psychopathologie sterker afgenomen te zijn (Chanen et al., 2009).

MBT-early

MBT-early is een vroege-interventieprogramma dat de principes van HYPE integreert met de theoretische visie en therapeutische methodiek van Mentalization-Based Treatment (MBT). Dit behandelprogramma is bedoeld voor jongeren vanaf 12 jaar in een vroeg stadium van BPS-ontwikkeling (stadium I of II). Daartoe werd het klassieke langdurige MBT-programma omgevormd tot een tijdsgelimiteerde behandeling.

Het uitgangspunt van MBT is dat de kwetsbaarheid van jongeren met borderline problematiek te maken heeft met problemen in mentaliseren, bij de jongere en in de relaties tussen jongeren en ouders. Mentaliseren verwijst naar het proces van stilstaan bij de betekenis van eigen en andermans gedrag vanuit achterliggende gedachten, gevoelens en behoeftes. De focus in de behandeling ligt op het stimuleren van de nieuwsgierigheid van jongeren en ouders naar hun eigen ‘mind’, naar wat ze precies voelen en denken en hoe van hieruit de betekenis van hun eigen en andermans gedrag kan worden begrepen.

MBT-early volgt de structuur en principes van HYPE-CAT. De behandeling bestaat uit twee fasen. In de eerste fase van 16 weken vindt er wekelijks een individueel gesprek plaats en gespreid over de 16 weken ook 3 gezinsgesprekken en 2 evaluaties met het gezin. Dit standaardaanbod kan in functie van de specifieke doelen van de jongere worden aangepast, waardoor individuele gesprekken kunnen vervangen worden door gezinsgesprekken bijvoorbeeld. Naast individuele en gezinsgesprekken is er – op indicatie – ook farmacotherapie en case management. Dat laatste omvat de interventies ‘buiten de therapiekamer’: op school, in de leefgroep waar de jongere verblijft etc. Na de initiële behandelfase volgt een boosterfase: gedurende 6 maanden zijn er 4 boostersessies, gericht op verankering van de behandelresultaten en empowerment van de jongere en het gezin. MBT-early volgt het principe van intermitterend behandelen. Dat betekent dat jongeren na het afsluiten van de initiële behandeling zich bij een mogelijke terugval opnieuw kunnen aanmelden waarna een nieuwe zorgepisode ingesteld kan worden.

Evidentie voor MBT-early komt voorlopig uit een pilotstudie, die erg goede resultaten liet zien: weinig drop out en grote effect sizes (Hutsebaut et al., 2017). Een RCT is in voorbereiding.

Emotieregulatie training voor adolescenten (ERT)

De Emotie Regulatie Training (ERT) voor adolescenten is een groepstraining voor jongeren met emotieregulatie problemen (van Gemert et al., 2009a en 2009b). Deze groepstraining is geïnspireerd door een training voor volwassenen met een BPS (Vaardigheidstraining Emotie Regulatie Stoornissen; STEPPS (Blum et al., 2008). Doel van de training is het krijgen van controle over emoties en gedachten, en het nemen van verantwoordelijkheid voor eigen gedrag.

ERT bestaat uit 17 wekelijkse groepssessies, 1 psycho-educatie sessie samen met ouders/verzorgers en/of partners en 2 terugkomsessies. Jongeren leren hoe ze om kunnen gaan met dagelijkse stress en hun psychische kwetsbaarheid. Tevens wordt een afname van zelfbeschadigend gedrag en het verminderen van problemen in relaties met anderen beoogd. Er wordt o.a. gebruik gemaakt van technieken uit de cognitieve gedragstherapie, dialectische gedragstherapie en ontspanningsoefeningen. Iedere week worden opdrachten meegegeven die thuis gedaan kunnen worden. Er wordt veel gewerkt met het 5G's-Schema en met registratieopdrachten. De training wordt gegeven naast de 'gebruikelijke' behandeling, die meestal bestaat uit een combinatie van individuele psychotherapie, gezinsgesprekken en/of medicatie.

Uitgangspunt voor de ERT is, net als bij DGT, de aanname dat bij patiënten met een BPS de emotionele disregulatie – waarbij er sprake is van stemmingswisselingen en onvoorspelbaar gedrag - op de voorgrond staat. Een deel van de problematiek lijkt verankerd in de aard van de patiënt (zoals temperament) en is relatief stabiel. Een ander deel van de kenmerken (zoals automutilatie) is daar een gevolg van en lijkt meer veranderbaar te zijn. In plaats van een behandeling die meer gericht is op het veranderen van de kernsymptomen van de persoonlijkheid, is deze therapievorm meer gericht op het leren accepteren van kwetsbaarheid, het leren omgaan met eigen persoonlijkheidskenmerken en het vergroten van controlemogelijkheden of copingmechanismen. Een verschil met DGT-A is dat ERT een wat 'lichter' programma is, dat ook kan worden aangeboden aan jongeren bij wie de problematiek nog relatief 'mild' is.

De effectiviteit van de ERT is onderzocht in een gerandomiseerde pilotstudy (Schuppert et al., 2009). Beide groepen lieten een afname van BPS symptomen zien. De ERT groep scoorde significant beter op locus of control: ERT deelnemers gaven aan meer controle te ervaren over hun stemmingswisselingen, en schreven hun affectlabiliteit niet alleen toe aan externe factoren.

Dialectische gedragstherapie voor jongeren (DGT-A)

Dialectische gedragstherapie (DGT) is in de jaren '90 ontwikkeld door Marscha Linehan voor de behandeling van chronisch suïcidale BPS patiënten (Linehan, 1993) en in de jaren 2000 door Miller en Rathus (Miller, 1999; Rathus & Miller, 2002) aangepast voor adolescenten (DGT-A). De Nederlandse bewerking komt van De Bruin, Koudstaal & Muller (2013).

DGT-A gaat uit van een biosociale theorie, waarbij BPS gezien wordt als een gevolg van een combinatie van biologische, psychosociale en interactionele factoren. Er zijn aanwijzingen dat mensen met BPS een constitutioneel hogere gevoeligheid voor hun omgeving hebben. Zij reageren sneller en emotioneel heftiger op levensgebeurtenissen en het duurt langer voor zij weer emotioneel rustiger zijn. In combinatie met een omgeving (thuis, school, e.d.) waarin deze gevoeligheid niet gevalideerd wordt, maar emotionele ervaringen worden ontkend, gebagatelliseerd of bestraft, ontstaat een patroon van emotionele disregulatie. De interactionele patronen versterken elkaar, wat uiteindelijk resulteert in de symptomen van BPS.

DGT-A is gebouwd op drie theoretische kaders: gedragstherapie, mindfulness en dialectiek. De vermenging van gedragsprincipes met mindfulness levert een therapievorm op die enerzijds gericht is op gedragsverandering en anderzijds op het leren herkennen, erkennen en accepteren van de eigen gedachten en emoties. De dialectiek verwoordt het bewust hanteren van spanningen, tegenpolen, these en antithese, om zo tot een nieuwe synthese te komen. De jongere wordt zo veel mogelijk aangesproken op eigen verantwoordelijkheid. DGT kent een duidelijke prioritering van behandeldoelen, waarbij de eerste focus is het onder controle krijgen van het levensbedreigende impulsieve gedrag en de jongere in therapie houden. Vervolgens wordt gewerkt aan het verminderen van het gedrag dat de kwaliteit van leven bedreigt en worden nieuwe copingvaardigheden aangeleerd. De therapie start met een commitmentfase, waarin doelen en wijze van samenwerking wordt afgesproken en therapiemotivatie wordt bewerkt. Ook tijdens de therapie heeft de kwaliteit van samenwerking, bespreken van valkuilen daarin en al het gedrag (van jongere en therapeut) dat interfereert met een goede therapeutische samenwerking, hoge prioriteit. Bij een DGT-A behandeling wordt het systeem intensief betrokken.

Evidentie voor DGT-A komt onder andere uit een Noorse gerandomiseeerde en gecontroleerde (RCT) studie (N=77) uitgevoerd door 10 K&J-psychiatrische poliklinieken, waarin DGT-Awerd vergeleken met een ‘verbeterde’ reguliere psychotherapeutische zorg voor jongeren die zichzelf herhaaldelijk verwonden (Mehlum et al. 2014). De ‘enhanced usual care’ (EUC) bestond uit een individuele cognitieve of psychodynamische behandeling van 19 weken, waarbij minstens 1 wekelijkse sessie vereist was in het kader van deze studie. Deze EUC-behandeling was niet geprotocolleerd. Geïncludeerd in de studie werden jongeren met minimaal 3 kenmerken van BPS, waarvan 1 kenmerk bestond uit zelfbeschadigend gedrag (waarbij de laatste zelfbeschadigende episode maximaal 16 weken geleden was). 2 van de 3 BPS kenmerken mochten ook op subklinisch niveau aanwezig zijn. De adolescenten in deze studie waren gemiddeld 15,9 jaar in de DGT-A groep. Ongeveer 1 op 4 jongeren had een Borderline PS. 25,6 % van de DGT-A jongeren vielen uit de behandeling. DGT-A bleek superieur aan EUC voor het verbeteren van zelfverwonding, suïcidale-ideaties en depressieve symptomen. DGT-A behaalde grote effecten op deze uitkomstparameters. Ook BPS symptomen verbeterden aanmerkelijk meer (Effect Size van .89 ten opzichte van ES .2-.4 bij EUC). Het positieve effect van DBT-A op suicide-ideaties werd ten dele verklaard door het grotere aantal therapiecontacten.
In een follow-up studie na 52 weken bleven de effecten van DGT-A op zelfbeschadigend gedrag beter dan in de EUC-groep. De superieure effecten op suïcidale ideatie en depressie verdwenen: de EUC groep verbeterde in het jaar opvolgend op de therapie verder tot niveau van de DGT-A groep. (Mehlum e.a., 2016). Concluderend zorgde DGT-A voor een sterkere daling van zelfbeschadiging en een sneller herstel van suïcidale ideatie en depressie.

McCauley et al. (2018) hebben de effectiviteit van DGT-A in het verminderen van suïcide pogingen en zelfverwonding bij ‘high risk’ adolescenten onderzocht in een multicenter RCT. Inclusiecriteria waren: leeftijd 12-18 jaar, minimaal 1 suïcidepoging life-time, klinisch relevante suïcidale ideatie in de afgelopen maand, minimaal 3 episodes van zelfbeschadigend gedrag, waarbij de laatste maal niet langer dan 12 weken geleden en minimaal 3 kenmerken van BPS. De doelgroep was hiermee een zwaardere dan in het onderzoek van Mehlum e.a. Behandeluitkomsten werden vergeleken met een andere gemanualiseerde behandeling, namelijk ‘individual and group supportive therapy’ (IGST), zo ontworpen dat het de DGT-A behandeling matchte voor non-specifieke therapiefactoren. De steekproef bestond uit 173 adolescenten (M leeftijd=14.89) die random werden toegewezen aan een van de twee behandelcondities. Uit de resultaten bleek dat na een behandelperiode van 6 maanden, DGT-A superieur was aan IGST in het verminderen van suïcidepogingen, zelfverwonding en suïcidale ideatie. Het significante verschil verdween bij follow up na 6 en 12 maanden. Echter het aantal jongeren dat helemaal zonder zelfbeschadiging was na de therapie was groter bij de DGT-A groep en bleef dat ook na 12 maanden follow-up. Jongeren in de DGT-A groep maakte vaker de therapie af (45% t.o.v. 16% bij IGST) De schrijvers concludeerden dat dit alles pleit voor een langer voortzetten van de DGT-A behandeling.

In een recente meta-analyse onderzochten DeCou, Comtois en Landes (2019) de effectiviteit van DGT op uitkomsten gerelateerd aan suïcidaliteit. Deze uitkomsten zijn in drie categorieën onderverdeeld, namelijk: 1) Zelfbeschadigend gedrag (suïcidaliteit en zelfverwonding), 2) in contact komen met psychiatrische (crisis)diensten (zoals een acute opname) en 3) suïcidale ideaties. In de meta-analyse zijn 18 studies geïncludeerd. De resultaten lieten zien dat DGT effectief is in het verminderen van zelfbeschadigend gedrag en de frequentie van contact met psychiatrische (crisis)diensten ten opzichte van controlegroepen. Er werd geen significant effect gevonden op suïcidale ideaties. Deze meta-analyse is niet gericht op adolescenten. Onderzoek laat echter zien dat onderzoek bij jongeren vaak dezelfde, soms zelf wat betere, resultaten geeft. Vandaar dat we deze meta-analyse als onderbouwing voor gebruik van DGT, inclusief DGT-J, noemen.

Nederlands onderzoek naar DGT-A is inmiddels verricht. De resultaten zijn positief bleek tijdens een lezing op het VCGT congres in 2019 (Van der Hout et al, 2019). Momenteel worden de resultaten van dit onderzoek voor publicatie aangeboden aan een internationaal tijdschrift. In dit onderzoek is gewerkt met Surfen op Emoties (De Bruin et al, 2013) als methode.

Mentalisation-based treatment voor adolescenten (MBT-A)

Mentalization-Based Treatment (MBT-A) voor adolescenten is een behandelmethodiek die afgeleid is van het bewezen effectieve MBT-model voor volwassenen (Bateman & Fonagy, 2004). Het theoretische model van MBT is gebaseerd op de psychodynamische gehechtheidstheorie. Mentaliseren verwijst naar het vermogen om het eigen doen en laten én dat van anderen te begrijpen vanuit mentale fenomenen, zoals gevoelens, gedachten, verlangens, bedoelingen. Binnen het model wordt er vanuit gegaan dat jongeren met een BPS dit vermogen onder hoge spanning sneller verliezen, waardoor ze terugvallen in primitievere ervaringswijzen (zoals zwart-wit denken). De behandeling is erop gericht jongeren te helpen om ook onder spanning en binnen hechtere relaties langer goed te mentaliseren. Dit algemene doel wordt in een behandelplan uitgewerkt in vijf concrete doelen: bevorderen van commitment, verminderen van psychiatrische symptomen, verminderen van (zelf)destructiviteit, verbeteren van relationeel functioneren en (voor adolescenten) het opnemen van ontwikkelingstaken. De eerste focus is doorgaans het committeren van de jongere en het gezin aan de behandeling en het verminderen van (zelf)destructief gedrag, terwijl het verbeteren van het relationele functioneren vaak het hoofddoel vormt in het vervolg van de behandeling. De behandeling wordt gekenmerkt door een hoge mate van structuur en doorlopende aandacht voor een consistente en coherente benadering van de jongere en het gezin.

Typerend voor MBT is een combinatie van groeps- en individuele therapie. In de behandeling van jongeren worden ouders intensief in de behandeling betrokken. Gezinstherapie volgt veelal de principes van de Mentalization-Based Family Therapy (MBFT, Asen) en is net als de individuele en groepstherapie gericht op het bevorderen van het mentaliseren bij ouders en jongeren over zichzelf en over elkaar. Binnen MBT-A wordt ernaar gestreefd om de gezinstherapie helemaal te integreren in de behandeling en dus niet als een los behandelonderdeel aan te bieden. Verder is er binnen de adolescentversie doorgaans ook expliciete aandacht voor ontwikkelingstaken, zowel voor jongeren als voor ouders. Informatie over deze verschillende aanpassingen van MBT bij adolescenten kan gevonden worden in Bleiberg (2001), Hutsebaut (2009) en Bleiberg, Rossouw & Fonagy (2012).

In Engeland werd MBT-A vergeleken met de reguliere (psychotherapeutische, systeemtherapeutische, structurerende of psychiatrische) zorg voor jongeren die zichzelf verwonden (Rossouw en Fonagy, 2012). De meeste van deze jongeren voldeden ook aan de criteria voor een borderline persoonlijkheidsstoornis. Ze waren tussen 12 en 17 jaar oud, met een gemiddelde leeftijd van 14,7 jaar. In deze studie bestaat MBT-A uit wekelijkse individuele sessies en maandelijkse gezinsgesprekken. De behandeling is erop gericht om jongeren te helpen om de eigen gedachten en gevoelens en die van anderen accurater te representeren in emotioneel uitdagende situaties. De controlebehandeling bestond uit niet gemanualizeerde ‘treatment as usual’, die erg divers van aard kon zijn. De behandeling duurde in beide condities een jaar. Gemiddeld kregen de jongeren in de MBT-groep ongeveer 20 uren zorg, met een afname van het aantal sessies in de laatste drie maanden. 50% van de jongeren vervolledigde de MBT-behandeling niet. In deze studie werd een superieur effect van MBT-A vastgesteld ten aanzien van de reguliere zorg op gebied van zelfverwonding, borderline kenmerken en depressie. De onderzoekers hebben bovendien evidentie dat dit superieure effect verklaard zou kunnen worden doordat de MBT-A behandeling jongeren helpt om beter te mentaliseren en minder intense relaties te vermijden.

Schematherapie voor adolescenten (SFT)

Schematherapie is een integratieve vorm van psychotherapie, gebaseerd op principes uit de cognitieve gedragstherapie, client-centered psychotherapie, psychodynamische therapie, en de emotie- en hechtingstheorie. Het schematherapeutisch model gaat uit van ervaringen uit de jeugd die leiden tot diepgewortelde overtuigingen en hardnekkige gedragspatronen. Wanneer een kind een tekort aan basisbehoeften (zoals veiligheid, autonomie, eigenwaarde en plezier) ervaren heeft, kan dit leiden tot het ontstaan van disfunctionele schema’s (een geheel van herinneringen, denken, voelen en doen) die in stand gehouden worden door zogeheten copinggedrag (overgave, vermijding of overcompensatie). Schematherapie richt zich op het leren herkennen en doorbreken van deze patronen door middel van het vergroten van een gezonde en sterke coping.

Schematherapie werd oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van borderline persoonlijkheidsstoornissen. Inmiddels is schematherapie breder bekend en inzetbaar, bij andere persoonlijkheidsstoornissen, maar bijvoorbeeld ook bij depressie, angst, eetstoornissen en verslaving. Waar schematherapie zich voorheen voornamelijk richtte op volwassenen, is ook de leeftijdsrange uitgebreid en heeft de toepassing van schematherapie bij jongeren de laatste jaren een vlucht genomen. Aangezien schema’s ontstaan in de kindertijd, is het zeer zinvol vroeg te interveniëren omdat schema’s in deze periode nog flexibel zijn.

Schematherapie bij jongeren kan zowel individueel als in groepsverband worden toegepast, in verschillende settingen (ambulant, klinisch) en, in aangepaste vorm, bij verschillende doelgroepen (gesloten jeugdzorg, LVB, schemaspeltherapie bij het jongere kind). In het werken met kinderen en jongeren is het van belang de ontwikkelingsfase van de jongere in het oog te houden en de taal en oefeningen daarop aan te passen.

Het toepassen van schematherapie bij kinderen en jongeren is complexer dan bij volwassenen, aangezien de behandeling zich moet richten op zowel de jongere als het systeem daaromheen. Het samenwerken met het (gezins)systeem is van zeer grote waarde en kan gebeuren in allerlei toepassingen die parallel aan de therapie voor de jongere aangeboden kunnen worden (groepsschemacoaching voor opvoeders, gezinsschematherapie, schemacoaching in het netwerk).

Evidentie voor de toepassing van schematherapie bij jongeren groeit. In Nederland tonen eerste bevindingen de werkzaamheid aan, waarbij wel wordt aanbevolen therapeutische, ontwikkelingsfasespecifieke aanpassingen te doen. Momenteel (2020) loopt er vanuit de universiteit Maastricht een multi-center onderzoek naar de effecten van groepsschematherapie bij 16 tot 23-jarigen in combinatie met schematherapeutische oudercoaching. Onlangs werden de klinische ervaringen met schematherapie bij jongeren gebundeld in een handboek (Roelofs et al., 2020). Meer lezen over SFT

Trauma en BPS

Heel wat jongeren met BPS hebben een voorgeschiedenis van trauma (Helgeland & Torgersen, 2004; Johnson, Chen & Cohen, 2004; Johnson, Bromley & McGeoch, 2005, McCauley, Pavlidis & Kendall, 2001). Het is belangrijk dit diagnostisch goed uit te vragen en er voldoende oog voor te hebben in de behandeling. We raden aan om niet te verzanden in een ‘of-of’ discussie. Vaak komen klachten van PTSS samen voor met klachten van BPS (Pagura e.a., 2010, Cloitre e.a., 2014, Slavin-Stewart et al., 2018). De aanwezigheid van PTSS bij jongeren met BPS klachten verzwaart het beeld en kan ook een rol spelen in de suïcidaliteit (Ball en Links, 2009; Panagioti et al., 2015). Het is aan te raden om niet te terughoudend te zijn met het vroeg in een behandeltraject behandelen van deze PTSS symptomen. Een onbehandelde PTSS kan immers ook impact hebben op andere symptomen en interfereren met effectiviteit van de behandeling van deze symptomen (Imel et al., 2013). Snel starten met de behandeling van de PTSS heeft daarom de voorkeur en blijkt ook veilig te kunnen. Recente pilotstudies leveren de eerste resultaten op dat traumabehandeling ook bij adolescenten een veilige en effectieve behandelstrategie kan zijn bij PTSS en BPS. Deze onderzoeken en die onder volwassenen laten geen uitval of ongewenste voorvallen zien. Belangrijke, significante verbetering van niet alleen PTSS maar ook BPS en depressieve symptomen werden gevonden (Van Minnen, 2008, Hendriks, et al., 2017, de Jongh et al., 2020). Het is wel belangrijk om de traumagerichte interventies goed in te bedden in een behandeling die oog heeft voor de kwetsbaarheden in persoonlijkheidsfunctioneren van deze jongeren en niet als een losstaande module. Zeker wanneer de samenhang tussen de kernsymptomen van BPS en de PTSS minder sterk is dan ligt het meer voor de hand om de traumabehandeling mee te nemen in een bredere therapie gericht op de behandeling van de persoonlijkheidsproblematiek (Harned et al., 2018, Koudstaal et al. 2017)

Ball JS, Links PS. (2009). Curr Psychiatry Rep, 11(1), 63-68.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization based treatment. Oxford: Oxford University Press.

Bleiberg, E., Rossouw, T., & Fonagy, P. (2012). Adolescent breakdown and emerging borderline personality disorder. In A.W. Bateman, & P. Fonagy (Eds.), Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice (pp. 463-510). Washington DC; London: American Psychiatric Publishing, Inc.

Bleiberg, E. (2013). Mentalizing-Based Treatment with Adolescents and Families. Child & Adolescent Psychiatric Clinics, 22 (2), 295-330.

Blum, N., St John, D., Pfohl, B., Stuart, S., McCormick, B., Allen, J., Arndt, S., & Black, D.W. (2008). Systems training for emotional predictability and problem solving (STEPPS) for outpatients with borderline personality disorder- a randomized controlled trial and 1-year follow-up. American Journal of Psychiatry, 165, 468-478.

Braquehais, M.D., Oquendo, M.A. Baca-Garcia, E., & Sher, L. (2010). Is impulsivity a link between childhood abuse and suicide? Comprehensive Psychiatry, 51, 121-129.

Bruin, R.M. de, Koudstaal, J.A., & Muller, N. (2013). Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Chanen, A.M., Jackson, H.J., McCutcheon, L.K., Jovev, M., Dudgeon, P., Yuen, H.P., Germano, D., Nistico, H., McDougall, E., Weinstein, C., Clarkson, V., McGorry, P.D. (2009). Early intervention for adolescents with borderline personality disorder: quasi-experimental comparison with treatment as usual. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 43: 397-408.

Chanen, A.M., McCutcheon, L.K. Germano, D., Nistico, H., Jackson, H.J., McGorry, P.D. (2009). The HYPE Clinic: An Early Intervention Service for Borderline Personality Disorder. Journal of Psychiatric Practice, 15, 163-172.

Cloitre, M., Garvert, D.W., Weiss, B., Carlson, E.B. & Bryant, R.A. (2014) Distinguishing PTSD, Complex PTSD, and Borderline Personality Disorder: A latent class analyses. European Journal of Psychotraumatology, 5: 25097

DeCou, C.R., Comtois, K.A. & Landes, S.J. (2019). Dialectical Behavior Therapy Is Effective for the Treatment of Suicidal Behavior: A meta- Analysis. Behavior Therapy, 50, 60-72.

Gemert, T.M. van, Ringrose, H.J., Schuppert, H.M., & Wiersema, H.M. (2009a). Emotieregulatietraining (ERT), een programma voor adolescenten met emotieregulatieproblemen. Amsterdam: Boom.

Gemert, T.M. van, Schuppert, H.M., & Wiersema, H.M. (2009b). Emotieregulatietraining (ERT), een programma voor adolescenten met emotieregulatieproblemen – handleiding voor therapeuten. Amsterdam: Boom.

Harned, M.S., Wilks, C.R., Schmidt, S.C., & Coyle, T.N. (2018). Improving functional outcomes in women with borderline personality disorder and PTSD by changing PTSD severity and post-traumatic cognitions. Behaviour Research and Therapy.

Helgeland, M.I. & Torgersen, S. (2004). Developmental antecedents of borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 45, 138-147.

Hendriks, L., de Kleine, R. A., Heyvaert, M., Becker, E. S., Hendriks, G. J., & van Minnen, A. (2017). Intensive prolonged

Hendriks, L., de Kleine, R. A., Broekman, T. G., Hendriks, G. J., & van Minnen, A. (2018). Intensive prolonged exposure therapy for chronic PTSD patients following multiple trauma and multiple treatment attempts. European Journal of Psychotraumatology, 9, 1425574.

Hout, R. van der ., Barnasconi, F., Noorloos, J., Bruin, R. de., Slobbe-Maijer, K van., Legerstee, J., Oort, F., Utens, L., (2019). Behandeluitkomsten van dialectische gedragstherapie voor adolescenten met kenmerken van een borderline persoonlijkheidsstoornis: een open trial. De Bascule, Universiteit van Amsterdam, ErasmusMC-Sophia.

Hutsebaut, J., Feenstra, D., Keur, E., Schäfer, B., & Bales, D. (2017). Tijdig herkennen en behandelen van borderlineproblematiek bij jongeren met MBT-early. Tijdschrift voor Psychotherapie, 43, 330–344.

Hutsebaut, J., Bales, D. L., Busschbach, J. J., & Verheul, R. (2012). The implementation of mentalization-based treatment for adolescents: a case study from an organizational, team and therapist perspective. International Journal of Mental Health Systems, 6 (10).

Imel ZE, et al. (2013). J Consult Clin Psychol, 81(3), 394-404

Johnson, J.G., Bromley, E., & McGeoch, P.G. (2005). Role of childhood experiences in the development of maladaptive and adaptive personality traits. In: J.M. Oldham, A.E. Skodol, & D.S. Bender (Eds.) Textbook of Personality Disorders, Washington D.C.: The American Psychiatric Publishing.

Johnson, J.G., Chen, H., & Cohen, P. (2004). Personality disorder traits during adolescence and relationships with family members during the transition to adulthood. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72 (6), 923-932.

Jongh, de A., et al. (2020). Eur J Psychotraumatol. 14, 11(1), 1721142

Koudstaal, J.A., Meijer, S.B. & Bruin, R.M, de (2017).EMDR bij adolescenten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. In: R. Beer & C. de Roos (red.), Handboek EMDR bij kinderen en jongeren. Houten: LannooCampus

Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A. , Allmon, D. & Heard, H.L. (1991). Cognitive-Behavioral Treatment of Chronically Parasuicidal Borderline Patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064.

Loose, Graaf & Zarbock (Nederlandse vertaling, 2015). Schematherapie met kinderen en jongeren. Uitgeverij Nieuwezijds

Mc Cauley, E. Berk, M.S., Asarnow, J.R., Adrian, M. Cohen, J. Korslund, K. Avina, C. Huges, J. Harned, M. Gallop, R. & Linehand, M.M. (2018). Efficacy of dialectical Behavior Therapy for Adolescents at High Risk for suicide. A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. Doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.1109.

McCauley, E., Pavlidis, K. & Kendall, K. (2001). Developmental precursors of depression: The child and the social environment. In I.M. Goodyer (Ed.) The depressed child and adolescent (46-78). Cambridge: Cambridge University Press.

Melhum, Ramberg, Tormoen, e.a. (2016). Dialectical Behavior Therapy compared with enhanced usual care for adolescents with repeated suicidal and selfharming behavior: outcomes over one-year follow up. Journal of the American Acedemy of Child and Adolescent Psychiatry 55(4)!295-300

Mehlum, L., Tørmoen, A. J., Ramberg, M., Haga, E., Diep, L. M., Laberg, S., … Grøholt, B. (2014). Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-harming Behavior: A Randomized Trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 53 (10), 1082-1091.

Miller, A.L. (1999). Dialectical Behavior Therapy: A new Treatment Approach for Suicidal Adolescents. American Journal of Psychotherapy, 53, 3, 413-417.

Minnen, A. van (2008) Wie durft? : tien misverstanden over exposure bij de behandeling van PTSS-patiënten. Journal: Rivista Di Biologia-biology Forum.

Pagura, J., Stein, M.B., Bolton, J.M., Cox, B.J., Grant, B., & Sareen, J. (2010). Comorbidity of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder in de U.S. population. Journal of Psychiatric Research, 44, 1190-1198.

Panagioti M, et al. (2015). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 50(4), 525-537

Rathus, J.H. & Miller, A.L. (2002). Dialectical Behavior Therapy Adapted for Suicidal Adolescents. Suicide and Life-Threatening Behavior 32, 2, 146-157.

Roelofs, van Wijk-Herbrink & Boots (2020). Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten. Bohn, Stafleu en van Loghum.

Rossouw, T. I., & Fonagy, P. (2012). Mentalization-Based Treatment for Self-Harm in Adolescents: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51 (12), 1304-1313.

Ryle, A., (1997). Cognitive Analytic Therapy for Borderline Personality Disorder: The Model and the Method. Chichester: John Wiley & Sons.

Ryle, A., & Kerr, I.B. (2002). Introducing Cognitive Analytic Therapy. Principles and Practice. Chichester: John Wiley & Sons.

Rytwinski N.K, et al. (2013). J Trauma Stress, 26(3), 299-309.
Slavin-Stewart C, Boylan K, Burke JD. Subgroups of Adolescent Girls With Borderline Personality Disorder Symptoms. J Pers Disord. 2018;32(5):636‐65

Auteurs: K. van Slobbe-Maijer, A. Krabbendam, L. Dil, E. Helfrich & T. Ingenhoven

Introductie

In 2011 bracht de toenmalige expertgroep namens het kenniscentrum Kinder en Jeugd handreikingen ten aanzien van farmacotherapeutische interventies bij jongeren met een borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS). Deze waren gebaseerd op de symptoomcluster gerelateerde behandelalgoritmes in de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen bij Volwassenen (2008). Adviezen voor jongeren konden destijds echter nauwelijks worden onderbouwd met resultaten uit wetenschappelijk- onderzoek specifiek verricht bij adolescenten of kinderen.
De huidige werkgroep heeft onderzocht of er inmiddels wetenschappelijke onderbouwing is voor medicamenteuze behandeling van adolescenten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis, en wat relevante ervaringen en aanbevelingen zijn vanuit de klinische praktijk. Daartoe is opnieuw een literatuursearch verricht, heeft de expertgroep zich verdiept in handreikingen uit (internationale) richtlijnen, en is bovendien een kwalitatief onderzoek verricht onder kinder- en jeugdpsychiaters naar voorschrijfgedrag bij jongeren met BPS en gewenste en ongewenste effecten.

Literatuur onderzoek

In de literatuursearch (laatste update 04-11-2020) naar publicaties over ‘medicatie’ bij ‘borderline-persoonlijkheidsstoornis’ in de ‘kinderleeftijd/adolescentie’ werd zowel gefocust op het effect op de BPS als geheel als op relevante symptoomdomeinen van BPS, niet op de behandeling van comorbide stoornissen. In de literatuursearch werd farmacotherapie nader gerubriceerd in categorieën: antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren, en overige middelen. Hierbij werden alle psychofarmaca zoals genoemd in ‘Switch-wiki’ opgenomen in de search http://wiki.psychiatrienet.nl/wiki/Main_Page. Voor ‘overige middelen’ is gezocht naar publicaties over ADHD-medicatie, benzodiazepinen, visolie en cannabidiol. Ook werd er een referentie check gedaan.

De resultaten van deze search leverden in het totaal 484 hits op. Veel hiervan waren doublures of bleken niet passend. Na het doornemen van deze artikelen waren er 9 relevante artikelen gevonden die specifiek gingen over medicatie bij jongeren met een borderline-persoonlijkheidsstoornis.

Algemeen

Drie artikelen uit respectievelijk Engeland (Chiesa et al, 2004), Duitsland (Wöckel et al, 2010) en Frankrijk, België en Zwitserland (Caihol et al, 2013) onderzochten het medicatiegebruik onder jongeren met BPS. Hieruit bleek ongeveer 50% van de jongeren met BPS psychofarmaca te gebruiken, 80% had ooit psychofarmaca voorgeschreven gekregen. Polyfarmacie bleek eerder regel dan uitzondering. Met name antipsychotica en antidepressiva worden veel gebruikt, maar ook benzodiazepinen worden regelmatig voorgeschreven. Gebruik van stemmingsstabilisatoren kwam beduidend minder vaak voor. De Duitse studie laat zien dat bij het gebruik van medicatie het algemeen functioneren vergaand beter was dan in de niet-medicamenteus behandelde groep (Wöckel et al, 2010).

Specifieke middelen

Het aantal studies naar specifieke psychofarmaca bij kinderen/adolescenten met BPS is vooralsnog zeer beperkt (6). Deze betreffen voornamelijk studies met antipsychotica (Argent & Hill, 2014; Barnes, 1977; Kutcher et al, 1995; Podobnik et al, 2012), met uitzondering van twee studies naar visolie (Amminger et al, 2013) en methylfenidaat (initieel voorgeschreven vanwege comorbide ADHD) (Golubchik et al, 2008). Hoewel de resultaten enig effect aannemelijk maken van antipsychotica, en mogelijk ook van visolie en methylfenidaat, op uiteenlopende symptoomdomeinen van BPS, blijken er bij deze studies dermate methodologische beperkingen dat de resultaten vooralsnog niet kunnen leiden tot eenduidige klinische implicaties. De studies zijn voornamelijk observationele studies zonder controlegroepen, de duur van de studies is kort (max. 24 weken) en de patiëntenpopulatie klein (N=1 tot 39) en alle studies onderzoeken weer een ander antipsychoticum. Hiermee kan hooguit een suggestie gedaan worden voor een effect van antipsychotica op de korte termijn, maar gewenste en ongewenste effecten op (middel)lange termijn werden niet onderzocht. Al met al leveren deze studies te weinig evidentie om wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen te kunnen doen ten aanzien van het voorschrijven van medicatie bij jongeren en adolescenten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis.

Richtlijnen

Nederlandse richtlijnen
Binnen de Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (MDRP) uit 2008 en de GGZ Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen uit 2018 neemt de behandeling van specifiek de borderline persoonlijkheidsstoornis een grote plaats in, deels omdat patiënten met BPS een groot beroep doen op gezondheidszorg en deels omdat naar BPS veel meer empirisch onderzoek is verricht in vergelijking tot de andere persoonlijkheidsstoornissen.
Ten behoeve van deze richtlijnen is een systematische review en meta-analyse verricht van alle beschikbare placebo-gecontroleerde (PC-)RCT’s. De effecten van antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en enkele andere medicijnen zijn hierbij richtinggevend geweest voor het opstellen van behandelalgoritmes en als zodanig opgenomen (zie voor een overzicht Ingenhoven & Rinne, 2018). Bij nadere beschouwing bleek echter dat de meeste RCT’s cliënten includeerden vanaf 18 jaar en ouder. De gemiddelde leeftijd lag in deze studies ruim boven de 18 jaar. Slechts een enkele studie includeerde ook participanten vanaf 16 jaar.
De GGZ Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen onderscheidt twee indicaties waarvoor farmacotherapie overwogen kan worden: 1. symptomen die om een directe, korte of krachtige interventie vragen (o.a. hoog oplopende spanning, angst, tijdelijke verwardheid, denk- of waarnemingsstoornissen (cognitief-perceptuele symptomen) en slaapproblemen, al dan niet in een crisis; en 2. symptomen die langere tijd aanhouden en om behandeling vragen (symptomen die blijvend de kwaliteit van leven beperken of de voortgang van een (psychotherapeutische) behandeling bemoeilijken). In het tweede geval kan op basis van de specifieke symptoomdomeinen gekozen worden uit behandelalgoritmes conform de MDR persoonlijkheidsstoornissen.
De MDRP geeft de onderverdeling van drie symptoomclusters van BPS (conform de American Psychiatric Association (APA) richtlijn, 2000) en bijbehorende behandelalgoritmes van de BPS gespecificeerd:
cognitief-perceptuele symptomen (o.a. achterdocht, betrekkingsideeën en (pseudo) hallucinatoire belevingen), impulsieve gedragsontregeling (o.a. impulsieve agressie, suïcidaal en zelf-verwondend gedrag) en disregulatie van affecten (o.a. stemmingswisselingen, woede uitbarstingen, sombere depressieve, ‘mood crashes’). De aanbevelingen voor farmacotherapie in de MDRP richten zich nadrukkelijk niet op patiënten jonger dan 18 jaar: “De voorliggende richtlijn kan voor deze doelgroep weliswaar gebruikt worden, maar er is geen wetenschappelijk bewijs dat de conclusies in deze richtlijn ook gelden voor jeugdigen”. De werkgroep beveelt daarom beroepsbeoefenaren in deze terughoudendheid aan bij de toepassing van deze richtlijn bij jeugdigen.

Internationale richtlijnen
In een toenemend aantal landen zijn inmiddels behandelrichtlijnen voor persoonlijkheidsstoornissen opgesteld (Ingenhoven, 2015). Al deze richtlijnen zijn gericht op volwassen patiënten (vanaf 18 jaar) met een (meestal borderline-) persoonlijkheidsstoornis. In de Amerikaanse richtlijn (APA, 2000) wordt gesuggereerd dat effectieve farmacotherapeutische interventies bij volwassenen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis vermoedelijk ook effectief zullen blijken bij adolescenten, maar dat dat eerst middels onderzoek aangetoond zou moeten worden. De Britse NICE Guideline on Treatment and management Borderline Personality Disorder (NICE, 2009) raadt elke vorm van farmacotherapie bij volwassenen patiënten met BPS nadrukkelijk af, tenzij er tevens duidelijk sprake is van een andere psychische stoornis die farmacotherapeutische behandeling behoeft. Slechts in geval van een crisis zou volgens hen kortdurend (niet langer dan een week) wat sederende medicatie (sederende antihistaminica) geïndiceerd zijn. Verder adviseren zij juist alle overige medicatie geleidelijk af te bouwen (overigens zonder deze stellingname te onderbouwen met empirische studies). De NICE guideline richt zich niet op adolescenten, evenals de later verschenen richtlijn van de Australische National Health and Medical Research Council(2013) die goeddeels de stellingname van de Britse richtlijn (NICE, 2009) volgt. Ook de Spaanse richtlijn evenals de Deense richtlijn (Sundhedsstyrelsen, 2015) pleiten voor terughoudendheid bij het voorschrijven van psychofarmaca voor persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen. Al deze richtlijnen bieden geen (aanvullende) handreikingen voor farmacotherapeutische interventies in de behandeling van adolescenten met een (borderline-) persoonlijkheidsstoornis.

Praktijkervaring

Om beter zicht te krijgen op de ‘practised based evidence‘ werden in 2019 twee enquêtes gedaan. In maart 2019 werd een enquête verspreid onder kinder- en jeugdpsychiaters tijdens een algemene ledenvergadering op het NVvP Voorjaarscongres. Gegevens van de hulpverleners die zelden (N21; 48.8%) tot frequent (N9; 20.9%) of dagelijks (N11; 25.6%) direct met de behandeling van deze doelgroep te maken hebben konden worden gebruikt.

Het meest voorgeschreven worden antipsychotica (N38; 88.4% (risperidon 18 (41.9%), olanzapine 13 (30.2%), quetiapine 35 (81.4%), aripiprazol 16 (37.2%), haloperidol 5 (11.6%)). Deze blijken te worden ingezet voor een breed palet aan indicaties (van agressie, paniek/spanning/dissociatie, stemmingswisselingen tot cognitieve en psychotische kenmerken). Antidepressiva (N39; 90.7% (fluvoxamine 6 (14.0%), fluoxetine 38 (88.4%), sertraline 25 (58.1%), citalopram 18 (41.9%), overig 6 (14.0%)) blijken te worden voorgeschreven voor angst, paniek en somberheid, en bij een als zodanig geclassificeerde comorbide angst-, depressieve- en/of eetstoornis.
Stemmingsstabilisatoren worden beperkt voorgeschreven (N9; 20.9% (valproaat 2 (4.7%), topiramaat 7 (16.3%), lamotrigine 0 (0%), lithium 2 (4.7%), carbamazepine 1 (2.3%)) met als indicaties stemmingswisselingen en/of nachtmerries, of als behandeling van een comorbide stemmingsstoornis.
Methylfenidaat wordt door 22 (51.2%) kinderpsychiaters voorgeschreven, maar in principe altijd op basis van een comorbide ADHD diagnose. Benzodiazepines worden door 17 (39.5%) van de collega’s voorgeschreven met als indicaties angst, paniek en slaapproblemen. Een enkeling gaf nog aan soms clonidine 5 (11.6%), visolie 1 (2.3%), melatonine 2 (4 .6%) en/of vitamine D 1 (2,3%) voor te schrijven.

Respondenten van de enquête gaven specifiek aan terughoudend te zijn in het voorschrijven van stemmingsstabilisatoren, melatonine als chronotherapie en methylfenidaat (wanneer geen evidente ADHD diagnose), maar eigenlijk te aarzelen over alle psychofarmaca. Verder werden als aandachtspunten genoemd: het beperkt (kunnen) monitoren van effect en bijwerkingen, het individueel sterk wisselende effect van medicatie, het in algemeen moeilijk afbouwen en/of saneren van medicatie, en het algemene advies ‘start low go slow’.

Wat uit deze enquête ook bleek, is dat ons voorschrijfgedrag zich op een glijdende schaal begeeft tussen enerzijds het voorschrijven voor een BPS-gerelateerde klachten en symptomen en anderzijds een vastgestelde comorbide stoornis. Het is vaak niet eenvoudig vast te stellen wanneer symptomen als somberheid, leegte, impulsiviteit of angst moeten worden beschouwd als kernsymptomen van de BPS of dat ze beter beschouwd dienen te worden als symptoom van een op zichzelf staande comorbide stoornis van depressie, ADHD of angststoornis. Anders gezegd: het is in de praktijk onduidelijk waar BPS ‘stopt’ en de comorbide stoornis ‘begint’.

De tweede enquête werd uitgezet bij het NPI binnen een psychotherapeutisch behandelteam (MBT-A). Aan acht behandelaren werd gevraagd naar de betekenis en de verwachtingen van medicatie bij adolescenten. Midgley e.a. (2014) vonden dat verschillen in verwachtingen van psychotherapeutische behandeling waarschijnlijk invloed hebben op de manier waarop adolescenten zich ervoor inzetten.
Worden verwachtingen van medicatie altijd van tevoren besproken? En wat is bekend over de invloed van medicatie op de therapeutische relatie en het psychotherapeutisch proces? Een veel voorkomende vrees onder therapeuten is dat de jeugdige te veel hoop vestigt op medicatie ten koste van de psychotherapeutische relatie en ten koste van ontwikkeling van het zelf in relatie tot de ander.

In een kwalitatief onderzoek onder acht therapeuten bij het NPI bleek dat verwachtingen altijd van tevoren doorgesproken werden. Vanwege mogelijke seksuele bijwerkingen, zag een jongere af van medicatie. Medicatie bracht meestal een reductie van de klachten teweeg en ook bleek dat het psychotherapeutische proces juist gefaciliteerd werd. Antipsychotica werden het meest voorgeschreven, een enkele keer een stemmingsstabilisator. Lopende de behandeling konden pillen meestal ook weer afgebouwd worden. Nadelige invloeden waren bijwerkingen en trage reductie van klachten. Verdiepend onderzoek naar hoe medicatie het therapeutisch proces bevordert dan wel kan belemmeren lijkt aangewezen.

Farmacologische overwegingen bij adolescenten

Bij adolescenten (tussen 14 en 18 jaar) zou, zoals verwoord in de GGZ Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen, in uitzonderlijke gevallen medicatie voor symptomen van BPS kunnen worden overwogen ‘om verlichting te bieden in acute situaties of bij persisterende (ernstige) symptomen om een andere behandeling mogelijk te maken’.
In de eerste plaats is het goed om te beseffen dat in de situatie waarbij het gaat om behandeling van symptomen van BPS het altijd gaat om zogenaamd offlabel en/of 'unlicensed' geneesmiddelgebruik. Bij offlabel-gebruik is het geneesmiddel voor een andere indicatie bij kinderen geregistreerd dan waarvoor het wordt toegepast en/of is er geen doseringsadvies voor kinderen. Bij 'unlicensed' gebruik is het geneesmiddel helemaal niet geregistreerd bij, of juist gecontra-indiceerd voor kinderen (Farmacotherapeutisch Kompas 2020).

Hoewel adolescenten farmacokinetisch en farmacodynamisch niet tot nauwelijks verschillen van volwassenen, moet rekening worden gehouden met een aantal neveneffecten van medicatie die specifiek bij deze leeftijdsgroep een andere weging hebben dan bij volwassenen. De noodzaak tot gebruik van het middel, het effect op de symptomen en eventuele risico’s moeten goed tegen elkaar worden afgewogen. T.a.v. de risico’s valt te denken aan metabole bijwerkingen van antipsychotica, gewichtstoename door antipsychotica of antidepressiva op een leeftijd waarin het zelfbeeld zich moet ontwikkelen en seksuele functiestoornissen van psychofarmaca in een fase dat de seksuele identiteit een belangrijk ontwikkelingsdomein is in de adolescentie. Kies daarom voor een middel met een relatief gunstig bijwerkingenprofiel die past bij de individuele situatie.

Bij adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen komt middelenmisbruik of-afhankelijkheid vaak voor (Scalzo et al. 2018). Alert zijn hierop is van belang en goede voorlichting over combinatie met medicatie is cruciaal. Voor meer achtergrondinformatie wordt verwezen naar drugsinfo.nl.

Indien toch gekozen wordt voor behandeling met medicatie, moet ermee rekening gehouden worden dat eventuele (vermoedelijke) bijwerkingen altijd gemeld worden bij het bijwerkingencentrum Lareb.

Beschouwing

Zowel uit het literatuuronderzoek als uit praktijkervaringen in Nederland blijkt dat psychofarmaca bij adolescenten met BPS veelvuldig worden voorgeschreven. Gezien nog altijd het gebrek aan wetenschappelijke evidentie, de wisselende klinische effecten en de risico’s (bijwerkingen, interacties, polyfarmacie, intoxicaties) die het voorschrijven van medicatie met zich meebrengt adviseert de huidige expertgroep (in lijn met de NICE guideline (2008)), bijzonder terughoudend te zijn bij het voorschrijven van psychofarmaca voor symptomen van BPS bij jongeren en adolescenten. Als uitgangspunt kan worden gevolgd dat bij jongeren (bijvoorbeeld onder de 14 jaar, een relatief arbitraire grens) met BPS medicatie slechts waar nodig een rol speelt in de behandeling van een comorbide stoornis die farmacotherapie behoeft, conform de daarvoor geldende richtlijn. Bij adolescenten (tussen 14 en 18 jaar) zou, zoals verwoord in de GGZ Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen, in uitzonderlijke gevallen medicatie voor symptomen van BPS kunnen worden overwogen ‘om verlichting te bieden in acute situaties of bij persisterende (ernstige) symptomen om een andere behandeling mogelijk te maken’. Hiervoor kunnen de GGZ Zorgstandaard https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/persoonlijkheidsstoornissen-zorgstandaard-2017/introductie en  Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen als kaders kunnen worden gebruikt.
Hierbij kan aangetekend worden dat vooralsnog bij Nederlandse kinder- en jeugdpsychiaters bijzonder weinig ervaring lijkt te zijn opgedaan met het voorschrijven van stemmingsstabilisatoren bij adolescenten, en dat deze ervaringen niet als overwegend positief werden beoordeeld.
Bij jongvolwassenen van 18 jaar en ouder kunnen, met de nodige voorzichtigheid en terughoudendheid, de adviezen en farmacotherapeutische behandelalgoritmes uit de MDRP worden gevolgd.

Wanneer medicatie desondanks toch wordt overwogen bij jongeren en adolescenten, adviseert de expertgroep met klem eerst te verdiepen in de algemene handreikingen en overwegingen rondom het voorschrijven van psychofarmaca bij deze doelgroep, zoals beschreven in de https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/persoonlijkheidsstoornissen-zorgstandaard-2017/introductie Persoonlijkheidsstoornissen. Aanvullend hierop wil de werkgroep benadrukken om afspraken rondom ophalen recepten, de omvang recepten en beheer van de medicatie te expliciteren met cliënt en relevante naasten uit het systeem, dit in verband met mogelijk zelfdestructief en/of suïcidaal gedrag.

Agència d’Informació Avaluació I Qualitat en Salut (2011). Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Retrieved from https://consaludmental.org/publicaciones/GPCTrastornoLimitePersonalidad.pdf.

American Psychiatric Association. (2001). Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. The American Journal of Psychiatry. 158(Suppl10):1–52.

Amminger P, Chanen AM, Ohmann S, Klier CM, Mossaheb N, Bechdolf A, Nelson B, Thompson A, McGorry P, Yung A & Schäfer M. (2013) Omega-3 Fatty Acid Supplementation in Adolescents With Borderline Personality Disorder and Ultra-High Risk Criteria for Psychosis: A Post Hoc Subgroup Analysis of a Double-Blind, Randomized Controlled Trial. CanJPsychiatry. 58(7):402–408.

Argent S & Hill S (2014). The novel use of clozapine in an adolescent with borderline personality disorder. Ther Adv Psychopharmacol, 4(4):149-55. doi: 10.1177/2045125314532488.

Barnes RJ (1977). Mesoridazine in personality disorders – a controlled trial in adolescent patients. Diseases of the nervous system, 38:258-264.

Caihol L., Jeannot M, Rodgers R, Guelfi JD, Perez-Diaz F, Pham-Scottez A, Corcos M & Speranza M (2013). Borderline personality disorder and mental healthcare service use among adolescents. J Pers Disord, 27:252-259. Doi:10.1521/pedi.2013.27.2.252.

CBO (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Trimbos instituut, Utrecht.

Chiesa M, Wright M & Leger D (2004). Psychotropic medication and the therapeutic community: a survey of prescribing practices for severe personality disorder. Therapeutic Communities, 25(2):131-144.

Golubchik P, Sever J, Zalsman G & Weizman A (2008). Methylphenidate in the treatment of female adolescents with cooccurrence of attention deficit/hyperactivity disorder and borderline personality disorder: a preliminary open-label trial. International Clinical Psychopharmacology, 23:228–231.

GGZ Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen (2017). AKWA, Utrecht. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/persoonlijkheidsstoornissen-zorgstandaard-2017/introductie.

Ingenhoven T (2015). Pharmacotherapy for borderline patients: business as usual or by default? Journal of Clinical Psychiatry, 76 (4):522-523.

Ingenhoven T & Rinne T (2018). Farmacotherapie bij borderline-persoonlijkheidsstoornis: update 2018. Aanvullend hoofdstuk in https://www.leeromgeving-boom.tijdstroom.nl. In: Theo Ingenhoven, Han Berghuis, Sjoerd Colijn & Rien Van. Handboek persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht, De Tijdstroom.

Kutcher S, Papatheodorou G, Reiter S & Gardner D (1995). The Successful Pharmacological Treatment of Adolescents and Young Adults with Borderline Personality Disorder: A Preliminary Open Trial of Flupenthixol. J Psychiatr Neurosci, 20(2):113-118.

Midgley, N., Holmes, J., Parkinson, S. e.a. (2014). “Just like talking to someone about like shit in your life and stuff, and they help you”: Hopes and expectations for therapy among depressed adolescents. Psychotherapy Research.

National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Borderline Personality Disorder: Treatment and Management. Leicester (UK): British Psychological Society; 2009. PMID: 21796831

National Health and Medical Research Council (2013). Clinical Practice Guideline for the management of Borderline Personality DisorderRetrieved form https://www.nhmrc.gov.au/about-us/publications/clinical-practice-guideline-borderline-personality-disorder.

National Institute for Health and Care Excellence (2009). Borderline personality disorder: treatment and management (NICE clinical guideline 78). Retrieved from www.nice.org.uk/CG78.

Podobnik J, Foller Podobnik I, Grgic N, Marcinko D & Pivac N (2012). The effect of add-on treatment with quetiapine on measures of depression, aggression, irritability and suicidal tendencies in children and adolescents. Psychopharmacology, 220:639–641. DOI 10.1007/s00213-011-2607-7.

Scalzo F, Hulbert CA, Betts JK, Cotton SM, Chanen AM. Substance Use in Youth With Borderline Personality Disorder. J Pers Disord. 2018 Oct;32(5):603-617.

Sundhedsstyrelsen (2015). Behandling af emotional ustabil personlighedsstruktur, borderline type. Retrieved from https://www.sst.dk/da/udgivelser/2019/nkr-behandling-af-emotionel-ustabil-personlighedsstruktur-borderline-type.

Wöckel L, Goth K, Zepf FD, Matic N, Holtmann M, Herpertz-Dahlmann B & Poustka
F (2010). [Psychopharmacotherapy improves psychosocial functioning in adolescents with
borderline personality disorder] [Article in German]. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr, 59(4):282-301. DOI: 10.13109/prkk.2010.59.4.282.

Farmacotherapeutisch Kompas 2020

• Detection and intervention for self-harming adolescents as pre-treatment to early intervention for borderline personality disorders (GGZ Centraal)
• Longterm outcome of adolescents with personality disorders after partial inpatient treatment (LUMC)
• The effectiveness of early intervention (MBT-early) versus standard protocolized treatment (CBT) for emerging borderline personality disorder in adolescents: a randomized controlled trial (Universiteit Tilburg)

De actualisatie van het thema Borderline persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten is in 2020 tot stand gekomen met dank aan de expertgroep:

• Joost Hutsebaut, klinisch psycholoog, de Viersprong
• Noor Tromp (PhD), Senior beleidsmedewerker bij Parlan Jeugdhulp en Klinisch Wetenschappelijk Onderzoeker bij GGZ Noord-Holland-Noord.
• Christel Hessels, klinisch psycholoog en P-opleider, GGz Centraal
• Nina Verduijn, klinisch psycholoog-psychotherapeut Kind & Jeugd, HELDR (afdeling jongeren van Vincent van Gogh GGZ)
• Janet Noorloos, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Levvel
• Kirsten Hauber, gezondheidszorgpsycholoog, (groeps)psychotherapeut, EMDR-practitioner en senior onderzoeker, Youz en LUMC-Curium
• Marieke Schuppert, kinder- en jeugdpsychiater, Accare
• Agaath Koudstaal, klinisch psycholoog/psychotherapeut, manager behandelzaken emotionele en gedragsstoornissen, LUMC-Curium
• Linda M. Dil, psychiater, psychoanalytisch-psychotherapeut, Arkin
• Theo Ingenhoven, psychiater/psychotherapeut, NPI & Arkin
• Kim van Slobbe-Maijer, kinder- en jeugdpsychiater, Levvel
• Anne Krabbendam, kinder- en jeugdpsychiater, LUMC-Curium
• Elsbeth Helfrich, ziekenhuisapotheker, Apotheek Wilhelmina Ziekenhuis Assen

Het thema Borderline persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten is in 2011 tot stand gekomen met dank aan de expertgroep:

• Rosanne de Bruin, klinisch psycholoog-psychotherapeut, de Bascule; auteur 'Effectieve psychologische behandelvormen'
• Rob van Dijk, kinder en jeugdpsychiater/-psychotherapeut, chef de clinique de Spiegel, Triversum; auteur 'Wat is Borderline Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten?'
• Lidwien Geertjens, klinisch psycholoog, Jeugdriagg Noord-Holland Zuid; auteur 'Wat is Borderline Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten?'
• Jan van Gerwen, klinisch psycholoog, Breburg GGZ
• Kirsten Hauber, psychotherapeut, de Jutters
• Christel Hessels, klinisch psycholoog, Centrum Adolescentenpsychiatrie
• Carolein Huijgen, kinder- en jeugdpsychiater, de Bascule; auteur 'Farmacotherapie bij Borderline Persoonlijkheidsstoornissen'
• Joost Hutsebaut, gz-psycholoog/gedragstherapeut, Kenniscentrum PS; auteur 'Effectieve psychologische behandelvormen'
• Janet Noorloos, klinisch psycholoog-psychotherapeut, de Bascule, auteur 'Diagnostiek'
• Marieke Schuppert (Kinder- en jeugdpsychiater, Accare UCKJP), auteur 'Effectieve psychologische behandelvormen'
• Noor Tromp, psycholoog, klinisch wetenschappelijk onderzoeker, Triversum
• Paul Ulrich, vertegenwoordiger Stichting Borderline
• Sandra Vos, psychiater, Breburg GGZ

Naast de bovengenoemde experts en ervaringsdeskundige, gaat onze dank uit naar allen die hebben bijgedragen door het maken van waardevolle opmerkingen, het geven van interviews, etc:

• Hilmar Backer, kinder- en jeugdpsychiater, Triversum
• Tonny van Gemert, kinder- en jeugdpsychiater, Accare
• Nicole Muller, gezinstherapeut, de Jutters
• Elsa Stam, kinder- en jeugdpsychiater, Curium-LUMC