Een eetbuistoornis kenmerkt zich door herhalende perioden van eetbuien wat leidt tot gewichtstoename. Het kind of de adolescent eet binnen een beperkte tijd een hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat de meeste mensen in eenzelfde periode en onder dezelfde omstandigheden zouden eten. Daarnaast ervaart het kind of de adolescent het gevoel de controle over het eten kwijt te zijn geraakt, bijvoorbeeld het gevoel dat iemand niet kan stoppen met eten of niet kan controleren wat of hoe vaak men eet.

Om van een eetbuistoornis te kunnen spreken, dienen de eetbui-periodes te voldoen aan 3 of meer van de volgende kenmerken:

1. Veel sneller eten dan normaal
2. Eten tot een oncomfortabel vol gevoel bereikt is
3. Grote hoeveelheden voedsel tot zich nemen zonder fysiek honger te voelen.
4. Alleen eten vanwege de schaamte over hoe veel men eet
5. Gevoel van walging over zichzelf, depressief of heel schuldig na afloop.

Daarnaast dient sprake te zijn van lijdensdruk ten aanzien van de eetbuien.

Verder komen de eetbuien grofweg ten minste eenmaal per week gedurende 3 maanden voor.

De eetbuistoornis wordt niet gekenmerkt door inadequaat compensatiegedrag zoals bij boulimia nervosa en vindt niet plaats gedurende periodes van anorexia nervosa of boulimia nervosa.

Ook komen de klachten niet uitsluitend voor tijdens perioden van anorexia nervosa of boulimia nervosa.

Tot slot hangt de ernst van eetbuistoornis af van het aantal eetbuien per week:

• Mild = 1-3 eetbuien per week
• Gemiddeld = 4-7 eetbuien per week
• Ernstig = 8-13 eetbuien per week
• Extreem ernstig = 14 eetbuien of meer per week.

(DSM-5, 2013)

Het belangrijkste symptoom van een eetbuistoornis, verlies van controle bij het eten, komt relatief vaak voor. In de algemene populatie ervaart 17% van de jeugdigen verlies van controle bij het eten (Goossens et al., 2009). Meisjes (ca. 20%) hebben hier meer mee te kampen dan jongens (ca. 13%).

In een studie bij Vlaamse 10- tot 16-jarige kinderen met overgewicht had 10-20% in de maand ervoor minstens één eetbui (Decaluwé en Braet, 2004). Bij kinderen met overgewicht die nog geen behandeling zoeken heeft 20% controleverlies bij het eten, terwijl 40% van de kinderen die hulp zoeken controleverlies ervaren (Decaluwé & Braet, 2003). De werkelijke prevalentie van de eetbuienstoornis is moeilijk af te leiden, omdat niet altijd hulp wordt gezocht en eetbuien vaak verborgen worden gehouden. Bij Vlaamse obese kinderen bleek 10% van de kinderen te voldoen aan de criteria voor eetbuistoornis, en 3% aan die voor boulimia nervosa (Van Vlierberghe e.a, 2009).

De eetbuistoornis komt ongeveer even vaak voor bij meisjes als bij jongens. Bovendien komt de eetbuistoornis evenveel voor bij meisjes uit allochtone of etnische minderheidsgroeperingen, dan bij blanke meisjes (DSM5). De stoornis komt meer voor bij individuen die behandeling voor gewichtsverlies zoeken, dan in de algemene populatie (DSM5).  In een groot bevolkingsonderzoek in verschillende landen werd een gemiddelde lifetimeprevalentie van 1,9% voor BED gevonden (Kessler e.a., 2013, (Hoek, Elburg, Voedings- en eetstoornissen in de DSM-5).

In de psychopathologie van de eetbuistoornissen neemt de controle over het eten een belangrijke plaats in. Waar de controle over het eten bij anorexia nervosa erg hoog is, is verlies van controle over het eten juist een kenmerk bij de stoornissen met eetbuien. Eerst werd de oorzaak hiervoor vooral gezocht in de uit de hand gelopen lijnpogingen, maar deze invalshoek wordt momenteel meer genuanceerd.

De eetbui, of verlies van controle bij het eten lijkt bij sommigen toch vooral een manier om emoties te reguleren, met name bij jongeren met een lage zelfwaardering (Goossens e.a., 2011). Daarnaast blijken bij obese kinderen de eetbuien en het overeten ook gerelateerd aan een grotere gevoeligheid voor signalen die van voedsel uitgaan (food cues; Jansen e.a. 2003), een hogere gevoeligheid voor externe signalen (Goossens e.a., 2007), en hogere impulsiviteit (Nederkoorn e.a., 2006). Dit heeft te maken met een veranderde beloningsgevoeligheid in de hersenen (Bohon & Stice, 2012), en veranderde gedragsinhibitie bij eetstoornispatiënten (Lock e.a., 2011).

Vanuit neurowetenschappelijk onderzoek zijn er vele aanwijzingen voor de invloed van veranderde serotonerge functie in de verstoorde regulatie van eetlust, stemming en impulscontrole bij anorexia nervosa en boulimia nervosa (Kaye, 2008).

Zowel eetbuien als eten met controleverlies tijdens het eten zonder objectieve excessieve voedselinname is bekend bij kinderen en wordt in verband gebracht met toegenomen lichaamsvet, gewichtstoename en toename van psychologische symptomen (zoals depressieve symptomen). Eetbuien zijn gemeengoed bij adolescenten. Eten met controleverlies of periodieke eetbuien zijn voor sommige individuen een voorloper van een eetstoornis (Tanofsky-Kraff, et al., 2011). Individuen met een eetbuistoornis volgen vaak diëten. De eetbuistoornis begint in de adolescentie of jong volwassenheid, maar kan ook later in de volwassenheid ontstaan. Individuen met een eetbuistoornis, die behandeling zoeken, zijn vaak ouder dan individuen met boulimia en anorexia nervosa, die behandeling zoeken. Meer individuen met een eetbuistoornis overwinnen die op eigen kracht of met behulp van behandeling, dan individuen met AN of BN. Een eetbuistoornis is relatief persistent en het verloop is vergelijkbaar met die van AN en BN. De overstap van een eetbuistoornis naar een andere eetstoornis is vrij ongewoon (American Psychiatric Association, 2013).

Uit onderzoek van Fairburn e.a. (2000) bleek dat voor jonge vrouwen (18-35 jaar) met een eetbuistoornis de prognose gunstiger is dan voor hen met boulimia nervosa. Slechts 18% van de vrouwen met eetbuistoornis vertoonde na vijf jaar nog een klinische eetstoornis, terwijl 50 tot 60% van de vrouwen met boulimia nervosa nog steeds last had van een eetstoornis.

Recent is informatie uit longitudinale onderzoeken beschikbaar gekomen naar het beloop van de eetbuistoornis bij kinderen en jeugdigen, waaruit blijkt dat het controleverlies op het gebied van eten centraal staat en niet zomaar verdwijnt. Het controleverlies heeft zelfs een redelijk stabiel karakter en heeft een voorspellende waarde op het ontstaan van een eetbuistoornis, gewichtstoename en psychologische symptomen (depressieve symptomen) (Tanofsky-Kraff et al., 2009). Bij kinderen van 6-13 jaar werd bij 52,2% na 4,5 jaar een eetbuistoornis vastgesteld gepaard gaande met psychologische symptomen (Tanofsky-Kraff et al., 2011). Ook bij jeugdigen, die geen behandeling ontvingen, waren bij bijna de helft na 2 jaar een eetbuistoornis en psychologische symptomen zichtbaar (Hilbert et al., 2013; Tanofsky-Kraff et al., 2009).

Bij Vlaamse kinderen met overgewicht die na gewichtsreductiebehandeling 6 jaar werden gevolgd, bleef het symptoom van controleverlies (eetbuien) bij 25% van de kinderen stabiel. Vooral oudere kinderen en kinderen met een hoge lichaamsontevredenheid leken stabiel verstoord in hun eetgedrag (Goossens e.a. 2011). Bij deze kinderen kan het overgewicht en de geassocieerde eetstoornissymptomen als een chronische ziekte worden opgevat, waarbij levenslange ondersteuning nodig is, vooral in tijden met veel stress wanneer depressie op de loer ligt.

De eetbuistoornis gaat gepaard met overgewicht en obesitas, maar heeft enkele kenmerken die verschillen van obesitas.  Ten eerste hechten individuen met een eetbuistoornis meer waarde aan hun lichaamsgewicht en lichaamsvorm, dan obese individuen. Ten tweede worden bij mensen met een eetbuistoornis meer comorbide psychiatrische stoornissen gezien, dan bij obese individuen zonder deze eetbuistoornis. Ten derde staan de succesvolle lange termijn resultaten van evidence-based behandeling voor een eetbuistoornis in groot contrast met de afwezigheid van effectieve lange termijn behandelingen voor obesitas. Comorbiditeit met significante psychiatrische stoornissen naast de eetbuistoornis is vergelijkbaar met de mate waarin anorexia nervosa en boulimia nervosa gecombineerd met andere psychiatrische stoornissen voorkomen. De psychiatrische comorbiditeit is gerelateerd aan de ernst van de eetbuistoornis en niet aan de mate van de obesitas (American Psychiatric Association, 2013).

In veel gevallen komen gelijktijdig affectieve stoornissen, angststoornissen, obsessief compulsieve stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen voor, en in mindere mate middelenafhankelijkheid. Het is belangrijk om de aard en ernst van de eventuele comorbide psychische stoornissen vast te stellen en te relateren aan het ontstaan en/of voortbestaan van de eetstoornis. Als er zicht is op de onderlinge relatie van de psychische stoornissen kan bepaald worden of de eetstoornis op de voorgrond staat en of de behandeling van de eetstoornis, in het licht van verdere diagnostiek, de prioriteit heeft (Trimbos, 2006b).

Soms lijkt persoonlijkheidsproblematiek de behandeling van de eetstoornis in de weg te staan. Adolescenten met comorbide persoonlijkheidsproblematiek profiteren echter evenveel van de behandeling van de eetstoornis, als jongeren zonder bijkomende persoonlijkheidsproblemen (Jansen, 2006).

Voor het stellen van een juiste diagnose is het te allen tijde noodzakelijk om de kenmerken, het beloop en de gevolgen van een eetstoornis zorgvuldig na te vragen. Bij twijfel moet men met name stilstaan bij de eetgestoorde cognities, een mogelijk preoccupatie met figuur en gewicht en de angst om aan de te komen of een verstoord lichaamsbeeld (Vandereycken, 2008)

Er zijn twee vormen van preventie: primaire preventie en secundaire preventie.

Primaire preventie

Primaire preventie richt zich op de reductie van risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van een eetstoornis. Doelen van primaire preventie zijn: het weerbaar maken tegen de media, een verbetering van zelfvertrouwen, het verkrijgen van positievere lichaamsbeleving, het aanleren van assertief gedrag en het verkrijgen van betere vaardigheden om met problemen en conflicten om te gaan.

Secundaire preventie

Secundaire preventie heeft als focus vroegtijdige signalering van een (beginnende) eetstoornis, hiervoor is onder andere de signalenkaart eetstoornissen ontwikkeld.

Preventieprogramma's

Er zijn diverse preventieprogramma's ontwikkeld die geïmplementeerd kunnen worden in schoolprogramma's.

• Buro PUUR biedt een preventieprogramma aan waarin niet als doel is gesteld om het gedrag te veranderen, maar om kinderen in nood te signaleren en hulp aan te bieden. In samenwerking met de mentor en het zorgteam van een school kunnen kinderen die in beeld komen gesteund worden.
• In 2007 heeft ZieZo een lesprogramma ontwikkeld met een drieledig doel: preventie en herkenning van eetstoornissen, inzicht geven in beschermende factoren en steun en hulp bieden aan kinderen en jeugdigen met een eetstoornis en aan hun omgeving. ZieZo richt zich met dit lesprogramma op zowel primaire als secundaire preventie. ZieZo is inmiddels van naam veranderd en heet nu IxtaNoa.
• Het Dove fonds heeft het programma Body Talk met een bijbehorend werkboek, hierin wordt ook aandacht gegeven aan voorlichting van de leerkrachten en ouders.

Uit onderzoek naar het effect van preventieve interventie blijkt dat deze vooral leidt tot een verbeterde kennis van kenmerken en gevolgen van eetstoornissen. Verandering in attitudes zijn veel moeilijker te bewerkstelligen en blijven meestal ook minder lang hangen (Trimbos, 2006a). Bovendien is het zo dat preventieprogramma's ook contraproductief kunnen werken en op de langere termijn juist tot een aanzienlijke toename van lijngedrag kunnen leiden. Voor effectieve preventie is meer inzicht in causale factoren nodig (Goossens, Braet & Jansen, 2014).

“De hoeksteen van een diagnose blijft direct contact met de patiënt. Het diagnostische gesprek vereist goede kennis van eetstoornissen maar vooral een goede hulpverleningsrelatie, die wordt gekenmerkt door echtheid, acceptatie, warmte en oprechtheid. Het opbouwen van een vertrouwensrelatie is essentieel maar kan bij deze patiënten soms erg moeizaam zijn (…). Het is van belang de tijd te nemen voor het gesprek, open vragen te stellen, te reflecteren en door te vragen. Dit is een voorwaarde voor het verkrijgen van volledige informatie bij patiënten met een eetstoornis. Zo kunnen anorexiapatiënten hun rapportage vervormen om zichzelf te beschermen, terwijl patiënten met boulimia of een eetbuistoornis vanwege schaamte informatie achter kunnen houden (Vitousek e.a., 1991).” (Uit: Handboek Eetstoornissen, Vandereycken & Noordenbos, 2008, p. 88)

Vroegtijdige erkenning van eetstoornissen is een speerpunt in de behandeling van eetstoornissen omdat vroegtijdige erkenning en behandeling van een eetstoornis bijdragen aan een grotere kans op herstel. Bij kinderen en adolescenten met anorexia nervosa is er vaak wel behoefte aan hulp maar geen bereidheid om het eetpatroon te normaliseren terwijl er bij kinderen en adolescenten met boulimia nervosa of een eetbuistoornis eerder sprake is van dusdanige schaamte waardoor de eetstoornis niet ter sprake komt. Om vroegtijdige onderkenning zo haalbaar mogelijk te maken is de signalenkaart eetstoornissen ontwikkeld en beschikbaar voor iedere huisarts en andere belangstellenden.

Naast een algemeen interview en een ontwikkelingsanamnese, vaak samen met ouders/verzorgers, wordt samen met de jongere de eetstoornis in kaart gebracht.

Bij het onderzoek van kinderen en adolescenten met een mogelijke eetstoornis is het belangrijk om rekening te houden met comorbiditeit. Voor de gestandaardiseerde meting van comorbide stoornissen verwijzen wij naar de desbetreffende thema’s.

• Angst
• Depressie
• Dwang
• Autisme

Screening

Telefonische screening toetst het vermoeden van het bestaan (en eventueel de ernst) van een eetstoornis. De hulpverlener aan de telefoon kan hiertoe de SCOFF (Morgan e.a., 1999) of de ESP (Cotton e.a., 2003) afnemen. Dit zijn korte vragenlijsten, wanneer twee of meer vragen positief worden beantwoord, is de kans dat er sprake is van een eetstoornis zeer groot.

SCOFF screeningsinstrument (Morgan e.a., 1999)

• S: Geef je wel eens over (Sick), vanwege een te vol gevoel bij het eten?
• C: Is er Controleverlies over hoeveel je eet?
• O: Meer dan 6 kg (One Stone) afgevallen in 3 maanden?
• F: Vind je jezelf dik (Fat) terwijl anderen je juist dun vinden?
• F: Overheerst voedsel en eten (Food) je leven?

ESP, Eating disorder Screen for Primary care (Cotton e.a., 2003).

• Ben je tevreden over je eetgewoonten?
• Eet je ooit wel eens in het geheim?
• Heeft je gewicht invloed op hoe je je voelt?
• Heb je nu last van een eetstoornis, of heb je dat in het verleden ooit gehad?

Diagnostiek

Ontwikkelingsanamnese en anamnese van kind en gezin

In de ontwikkelingsanamnese wordt onderzocht welke eventueel belangrijke gebeurtenissen hebben plaatsgevonden in de ontwikkeling van het kind. In de speciële (en hetero-) anamnese wordt bij jongeren en ouders specifiek gekeken naar het ontstaan en de omvang van de eetstoornis. De gezinsanamnese is een onderzoek naar achtergronden van ouders en gezin en hierin wordt het pedagogisch klimaat ingeschat.

Onderzoek van het kind

Om het problematisch eetgedrag te bevragen en te screenen of er mogelijks een eetstoornis aanwezig is, kunnen in eerste instantie enkele vragenlijsten afgenomen worden. Zo is er de EDE-Q (Eating Disorder Examination, Fairburn & Cooper, 1993; Nederlandse vertaling: Jansen 2000). Deze vragenlijst peilt naar eetstoornispathologie zoals zorgen maken over eten, gewicht en lichaamsvormen en lijngedrag. Daarnaast wordt gepeild naar de aanwezigheid van eetbuien en gewichtscontrolemaatregelen. Van deze vragenlijst bestaat ook een kind –en jongeren versie, namelijk de ChEDE-Q (Nederlandse versie Decaluwé, 1999) en een specifieke jongerenversie YEDE-Q (Goldschmidt et al). Een andere zelfrapportagelijst om zowel eetstoornissymptomen als gerelateerde persoonlijkheidskenmerken zoals perfectionisme en angst voor volwassenheid in kaart te brengen is de internationaal veel gebruikte EDI-II (Eating Disorder Inventory-II, Garner, 1991; Nederlandse versie: Van Strien, 2002). Met de Nederlandse Vragenlijst Eetgedrag (van Strien, 1986, meest recente uitgave 2005) wordt een goed diagnostisch beeld verkregen van oorzaken van overeten/eetbuien vanaf 12 jaar en de NVE-k is geschikt voor kinderen van 7-12 jaar. Wanneer het gewenst is om ook de rapportage te hebben van lichaamsbeleving kan de LAV (Lichaamsattitude vragenlijst, Probst, Van Coppenolle & Vandereycken, 1998) worden gebruikt. De LAV is een zelfrapportage vragenlijst die tot doel heeft bij vrouwen de subjectieve lichaamsbeleving en lichaamsattitude te meten. De LAV is een goed gevalideerde en betrouwbare vragenlijst waarmee veel onderzoek is verricht. De LAV is onderzocht bij jeugdigen vanaf 16 jaar.

Wanneer vragenlijsten een verhoogde aanwezigheid van eetpathologie aangeven, kan een klinisch interview afgenomen worden om een diagnose te stellen. De EDE is een semigestructureerd interview dat de specifieke eetstoornis uitgebreid in kaart brengt. Voor kinderen is er de ChEDE (Bryant-Waugh e.a., 1996; Nederlandse versie Decaluwé & Braet, 1999).

Somatisch onderzoek

Het somatisch onderzoek wordt verricht om de ernst van de ondervoeding of overgewicht en van de complicaties in te kunnen schatten en andere onderliggende somatische problematiek uit te sluiten. Dit wordt gedaan aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek. Daarnaast is het van belang de individuele groeicurve te beoordelen. Ook dient het streefgewicht (marge waarbinnen het gezonde gewicht valt) bepaald te worden. Bij kinderen met een eetbuistoornis en obesitas, die nog in de groei zijn is niet het advies een streefgewicht vast te stellen, maar het gewicht te handhaven. Op die manier zal het kind ten gevolge van de lengtegroei uiteindelijk binnen de gezonde marge qua lichaamsgewicht vallen.  Het is te adviseren als onderdeel van het somatisch onderzoek oriënterend bloedonderzoek en een ECG te verrichten. BN gaat soms met medische klachten gepaard als gevolg van de eetbuien en purgeergedrag (zoals braken, laxeren, etc). De meeste klachten verdwijnen weer zodra het eetgedrag is hersteld. Sommige klachten zijn levensgevaarlijk en verdienen aandacht. Het is aan te raden electrolytenspiegels via bloedonderzoek te laten controleren en een algemeen lichamelijk onderzoek te laten doen; met name bij jongeren die vaak purgeren of ondervoed zijn.

Daarnaast moet bij ernstige ondervoeding goed gecontroleerd worden op refeeding met name tijdens de eerst 2 weken van de hervoedingsfase. In somatiek vindt u meer informatie.

Diëtetisch onderzoek

Aan de hand van uitgebreid diëtetisch onderzoek kan inzicht worden verkregen in de ernst van de eetstoornis, de voedingstoestand, het eetpatroon, de volwaardigheid van de voeding en het eetgedrag, waarna de diëtetische diagnose gesteld kan worden (Van de Berg, 2009). In diëtetiek vindt u meer informatie.

Wanneer de ernst van de eetstoornis dusdanig is dat acute ziekenhuisopname noodzakelijk is, wordt afhankelijk van de conditie van de patiënt de diagnostiek in een later stadium voortgezet.

Op indicatie kan aanvullend intelligentieonderzoek (neuropsychologisch onderzoek) plaatsvinden.

Onderzoek van het gezin

Het bepalen van de motivatiefase is ook bij de ouders van belang voordat met de behandeling gestart kan worden. Recente vragenlijsten om de motivatie te meten van zowel de ouders, als de jongere zijn de Beoordeling Inzet Behandeling (BIB) en TherapieMotivatieSchaal (TMSF). Roedelof et al, 2013, Treatment engagement in adolescents with severe psychiatric problems: a latent class analysis, In European Child and adolescent psychiatry.

De SFB (Subjektives Familienbild, Mattejat & Scholz, 1994) is een gezinsvragenlijst welke twee aspecten meet: emotionele verbondenheid en individuele autonomie. De basis is een ontwikkelingscohesie model van de gezinsrelatie, zoals ze per gezinslid ten opzichte van de andere gezinsleden worden ervaren. De test is voor Duitsland en enkele andere landen genormeerd, voor Nederland nog niet. Er is wel een vertaling gemaakt van de vragenlijsten. De SFB heeft de voorkeur boven de OKIV-R (ouder-kind interactie vragenlijst-revised, De Lange, 1997-2001) omdat deze bewezen onvoldoende sensitief is, waarschijnlijk heeft dit te maken met het feit dat een eetstoornis een internaliserend probleem is (Lange, 2001).

Differentiaaldiagnose en comorbiditeit

Het onderscheiden van een eetstoornis van een comorbide stoornis kan erg lastig zijn. Slecht eten, vermageren, te veel eten of eten weigeren kunnen ook symptomen zijn van andere somatische en psychiatrische aandoeningen (Trimbos 2006b). Veelal geconstateerde depressieve en dwangmatige symptomen zijn bij anorexia nervosa vaak deels het gevolg van het ernstige gewichtsverlies en de wens tot verdere gewichtsafname (Van Elburg e.a., 2004). Diagnostiek moet daarom de ‘eetgestoorde cognities’ helder in beeld krijgen, zodat andere somatische oorzaken of andere psychiatrische oorzaken kunnen worden uitgesloten (Trimbos, 2006b).

Doordat het onderscheiden van een eetstoornis van een co morbide stoornis zo lastig kan zijn, is co- morbiditeit vaak pas definitief vast te stellen als de eetstoornis op zijn retour is en/of als het gewicht min of meer hersteld is. Diagnostiek moet dus voortgezet worden tijdens de behandeling en is pas compleet na herstel.

Voor de gestandaardiseerde meting van co morbide stoornissen verwijzen wij naar de desbetreffende pagina's:

• Angst
• Depressie
• Dwang
• Autisme

Adviesgesprek

Het adviesgesprek dient ter informatie en motivatie van kind en ouders. Deze doelen gaan hand in hand. Zo dient vanuit deskundigheid uitgelegd te worden waardoor motivatie en hulpvraag van kind ouders kunnen verschillen. Dit zorgt ervoor dat aanwezige spanning in het gezin wordt verlaagd en interesse gewekt. Ook het benoemen van de zorg van ouders m.b.t. de lichamelijke risico’s, en het geven van heldere adviezen om de veiligheid van hun kind te waarborgen, dragen daaraan bij. Het is belangrijk om duidelijke en eerlijke informatie te geven over het mogelijke beloop, en met het kind en de ouders tot overeenstemming te komen welke stappen tot herstel kunnen leiden, maar ook wat nodig zal zijn als het risico op lichamelijke en psychische klachten zou toenemen. Zowel de context als de inhoud van een behandeling verdienen uitgebreide aandacht. Het adviesgesprek is daarmee tevens de start van de samenwerkingsalliantie met kind en ouders indien tot behandeling wordt besloten.

Voor de behandeling van eetbuistoornissen vormen individuele cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie i.c.m. gezinstherapie of ouderbegeleiding de basis van de behandeling. In (bijna) alle gevallen wordt het gezin betrokken bij de behandeling. Er zijn verschillende behandelprotocollen beschreven voor kinderen en jongeren met een eetbuistoornis die de basis vormen van de diverse behandelmodules die in Nederland worden toegepast (o.a. Braet & Bögels, herziene druk 2014). Er is echter nog beperkt onderzoek naar gedaan.

Stepped-care model

Principe voor de behandeling van eetstoornissen is het stepped-care model. Het principe van stepped care houdt in dat aan een patiënt in eerste instantie de minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling wordt aangeboden die mogelijk is en waarvan effect kan worden verwacht gezien de aard en de ernst van de problematiek. Pas als deze minimale interventie onvoldoende effect heeft, wordt naar een intensievere interventie overgegaan. Dit betekent dus niet dat er altijd met een minimale vorm van behandeling zal worden gestart. Wanneer de ernst van de situatie het vereist, kan er meteen een meer intensieve behandeling nodig zijn. Voor patiënten met anorexia nervosa geldt met name brede consensus is dat de lagere niveaus van stepped-care niet toegepast moeten worden. De complexiteit van het ziektebeeld naast het ontbreken van vroege indicatoren voor behandelingssucces vragen om een specialistische benadering (Dalle Grave e.a., 2000; Wilson, 2000). Uit onderzoek is ook gebleken dat klinische opname niet effectiever is dan ambulante behandeling. Bij voorkeur wordt de patiënt dus ambulant behandeld zodat deze niet uit zijn/haar vertrouwde omgeving wordt gehaald. Uit een goed diagnostisch proces moet blijken wat de passende behandeling voor de patiënt is (Gowers, 2008).

Het gezin

Het gezin wordt (bijna) altijd betrokken bij de behandeling. Een gevleugelde opmerking hierbij is dat de hulpverleners samen met de ouders gaan vechten tegen de eetstoornis van het kind, niet tegen het kind zelf! De behandeling van eetstoornissen vraagt om een multidisciplinaire aanpak. Bij de behandeling van een eetstoornis is sprake van een 2-sporen beleid, met name bij anorexia nervosa. Een 2 sporen-beleid houdt in dat de behandeling bestaat uit een deel met aandacht voor de psychologische problematiek en een deel met aandacht voor de lichamelijke problematiek. In de behandeling van eetstoornissen moet er aandacht zijn voor de somatiek, voeding en gewicht(-herstel), de lichaamsbeleving en sociale en psychologische aspecten (Treasure e.a., 2010). Belangrijke behandelelementen zijn psycho-educatie met betrekking tot de stoornis en voeding en gewicht, irreële cognities, emotieregulatie, systeemtherapie en voedingsmanagement.

Motivatie en ambivalentie

In elke behandeling voor eetstoornissen moet aandacht zijn voor thematiek rond ambivalentie en motivatie. Het gebruik van op zichzelf staande motivatietechnieken lijkt daarbij minder effectief dan het zoeken naar manieren om binnen een behandeling de motivatie te vergroten. Motivatie is een ontwikkelingstaak, kinderen van 12 jaar zijn op een andere, vaak meer externe, manier gemotiveerd dan 17-jarigen. Behandeling moet zich bij voorkeur richten op concrete doelen: gewichtsherstel, herstel van dagelijkse functies zoals school, sport en vrienden, en herstel van het gezinsfunctioneren. Het betrekken van activiteiten uit het gewone leven kan de behandeling ondersteunen, omdat een jongere hier motivatie uit haalt en moed om door te vechten.

Eetstoornissen kunnen, ambulant, poliklinisch of (dag)klinisch worden behandeld en bij voorkeur door een multidisciplinair team met tenminste een psychiater/klinisch psycholoog, (gezins-) therapeut, diëtist en bij ernstig ondergewicht, overgewicht, of ernstig compensatiegedrag (zoals laxeren, braken) een (kinder-)arts of verpleegkundig specialist.

Overzicht van behandelvormen

Ambulante behandeling

Ambulante behandeling kan plaatshebben in een jeugd-ggz instelling maar ook bij een zelfstandige therapeut. Een jeugd-ggz instelling met specialistische kennis van eetstoornissen heeft echter de voorkeur omdat deze ook ambulant multidisciplinaire zorg kan bieden zeker als de eetstoornis ernstig is. Ambulante behandeling bestaat veelal uit voedingsmanagement, somatisch management, gezinstherapie en/of ouderbegeleiding en individuele therapie in de vorm van: interpersoonlijke psychotherapie, cognitieve gedragstherapie, psychomotorische therapie-lichaamswerk of begeleiding van een cognitief gedragstherapeutisch werker. Ook kan groepsgewijs gewerkt worden, bijvoorbeeld aan het begin van de behandeling gericht op het weer opbouwen van een eetpatroon, of in een deeltijdbehandeling waarbij verschillende groepstherapieën gecombineerd worden. Bij een zeer vroege start van de anorexia nervosa, in de latentiefase, lijkt het zinvol te werken met de ouders, zonder het kind te veel te betrekken in de gesprekken. De ouders moeten met het kind aan de slag in de thuissituatie, waar het kind de meeste gezonde invloeden kan krijgen. Zo snel als dit mogelijk is, moet het kind terug naar school, omgaan met vriendjes en weer gaan deelnemen aan sport; met inachtneming van gewichtstoename! Door de gezondheid zo dichtbij te halen, kan het kind ‘verleid’ worden de controle die het krijgt vanuit de eetstoornis los te laten en in te wisselen voor gezondere emoties. Een behandeling van deze jonge kinderen is vooral praktisch en directief van aard en neemt vaak niet meer dan enkele maanden in beslag.

Klinische behandeling

Voor kinderen of jongeren met een eetbuistoornis is in principe geen klinische behandeling beschikbaar. Er is wel een klinische behandeling voorkinderen en jongeren met ernstig overgewicht (morbide obesitas) en een substantieel deel van deze doelgroep voldoet aan de criteria van een eetbuistoornis.

In het geval van klinische behandeling wordt dikwijls gebruik gemaakt van faseprogramma’s (principe afkomstig van Rintveld). In faseprogramma’s wordt vaak rekening gehouden met aspecten van de motivatie van de patiënt. Een andere leidraad is gewichtstoename. In het Maudsley Model speelt ook de behoefte aan steun van derden, en het vermogen om weer zelfstandig gezond eetgedrag te vertonen, een rol. In de praktijk spelen combinaties van deze drie factoren en rol, en wordt per individu bekeken of een stap naar een volgende fase van het behandelprogramma gemaakt kan worden. Behandeling draait om groeien aan grenzen en dit wordt in de verschillende behandelfasen uitgewerkt. Het faseprogramma bestaat uit vier fasen. Per fase krijgt de patiënt steeds meer vrijheid en eigen verantwoordelijkheid. Afhankelijk van de ernst hoeft de patiënt niet alle fasen te doorlopen, ook hier geldt het “stepped-care” model. Een opname kan echter ook kort zijn en gericht op het bereiken van een beperkt doel, zoals bijvoorbeeld het afbouwen van sondevoeding en de overstap naar gewoon eten, of het ontregelen van een te vast voedingspatroon; ook kan een korte opname gericht zijn op het couperen van terugval nadat herstel is opgetreden.

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie wordt voor zowel de behandeling van anorexia nervosa, boulimia nervosa als eetbuistoornissen ingezet. Volgens de zorgstandaard Eetstoornissen van het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling ggz is de enhanced vorm van CBT (CBT-E) voornamelijk bewezen effectief voor de behandeling van boulimia nervosa en de eetbuistoornis (Fairburn, et al., 2015). Cognitieve gedragstherapie focust op het veranderen van gedrag en gedachten die de eetstoornis in stand houden (Gowers, 2008). Cognitieve gedragstherapie is een onderdeel in de systeemtherapeutische behandelingen, en worden beschreven door Lock, Stewart Agras & LeGrange (2002), Treasure, Smith & Crane (The New Maudsley Model, 2007) en Jansen, Elgersma & Mulkens (2008, gebaseerd op het behandelprotocol van Fairburn 1993) en tevens door Beer en Tobias (2011). In de praktijk wordt binnen eetstoornisbehandelingen met het werkboek ‘Eten zonder Angst’ gewerkt, wat eveneens gebaseerd is op Fairburn en een praktische vertaling is van de cognitief gedragstherapeutische interventies in afgebakende modules.  Tevens wordt het Terugvalpreventie-protocol van T. Berendsen gebruikt. Bij de eetbuistoornis met overgewicht is het vaak belangrijk de ouders ook mee te behandelen en een oudertraining op gedrag, bijvoorbeeld ten aanzien van voedselpreferenties aan te bieden. De behandelmethode biedt naast cognitieve technieken ook exposure-oefeningen (lichaamsbeeld) en gedragsexperimenten. De eetbuistoornis bij kinderen met overgewicht wordt altijd behandeld vanuit een multidisciplinair behandelprogramma (Braet e.a., 2008).

Op dit moment is cognitieve gedragstherapie de meest effectieve vorm van behandeling voor volwassenen met BN. Zelfhulpvormen van cognitieve gedragstherapie met begeleiding boeken vaak vergelijkbare resultaten. In deze studies namen (jong) volwassenen deel. Of cognitieve gedragstherapie ook voor jongeren de meest effectieve behandeling is, is nog minder bekend. Recent werden enkele vormen van cognitieve gedragstherapie, zoals een vorm aangevuld met enkele extra modules voor het aanpakken van perfectionisme, laag zelfbeeld, interpersoonlijke problemen en emotieregulatie problemen getoetst bij adolescenten met AN. Uit de resultaten bleek dat deze uitgebreide vorm zorgde voor gewichtstoename en verbeteren van de eetstoornis symtpomen. In een andere studie werd een cognitief gedragsmatige groepsbehandeling effectief gevonden voor het reduceren van eetbuien bij adolescente meisjes (voor een overzicht: Kass, Kolko, & Wilfley, 2013). Ook enkele gevalsstudies beschrijven goede resultaten ook bij adolescenten (le Grange-Schmidt, 2005; Schapman-Williams & Lock, 2007). Deze studies tonen een aantal veelbelovende resultaten voor de cognitief gedragstherapeutische behandeling van eetstoornis bij jongeren maar meer onderzoek op dit domein is noodzakelijk.

Jansen, Elgersma, Mulkens beschrijven een protocollaire behandeling voor BN bij jongeren (in: Braet & Bögels, 2014). Dit beschreven protocol is ook online gezet. Jongeren kunnen dit, indien gewenst anoniem, volgen via de website 99 gram (Vos, Elgersma, Jansen, 2011). Begeleiding vindt plaats door speciaal getrainde medewerkers. Tevens is een blended (een combinatie van face-to-face en online hulpverlening) protocol ontwikkeld, SMAAKK! (Vos, Elgersma, Jansen, 2013), waarmee deze behandeling gegeven kan worden.

Bij de cognitieve gedragstherapie voor de eetbuistoornis wordt liever gesproken van training dan van psycho-educatie, omdat gedragstraining een belangrijk onderdeel is. In de behandeling is veel overlap met de behandeling van overgewicht. Het tegengaan van eetbuien en gewichtsreductie is goed mogelijk, maar het behoud van deze verworvenheden kan problematisch zijn. De cognitieve gedragsbehandeling bestaat uit het verbeteren van eetpatronen, waarbij ook de behandeling van de ouders belangrijk is (Jansen e.a., 2011), en uit exposure om acceptatie van het lichaamsbeeld te bevorderen. Cue-exposure, gericht op het uitdoven van de fysiologische en emotionele reactie op het zien van lekker eten werkt goed bij volwassenen en wordt bij kinderen onderzocht.

Interpersoonlijke psychotherapie

Naast cognitive gedragstherapie, is bij volwassenen interpersoonlijke therapie (IPT) bewezen effectief in de behandeling van de eetbuistoornis, ook op de langere duur (Hilbert e.a., 2012). Daarnaast is interpersoonlijke psychotherapie vooral bewezen effectief te zijn voor de behandeling boulimia nervosa (Kass, Kolko, & Wilfley, 2013; Tanofsky-Kraff et al., 2014; Shomaker et al., 2017).

De gedachte is dat problemen blijven bestaan door moeilijkheden in huidige relaties en dat deze kunnen veranderen door deze gericht aan te pakken (Wilson e.a., 2010; Gowers, 2008; McIntosh e.a., 2005). Bij kinderen met een eetbuistoornis lijkt IPT ook goed te werken (Tanofsky-Kraff e.a., 2007). Omdat bij een eetbuistoornis bij kinderen het symptoom van controleverlies over het eten hardnekkig is, blijft langdurige ondersteuning nodig.

EMDR (Eye Movement Desensitisation Reprocessing)

Sinds een kleine tien jaar wordt er EMDR toegepast bij kinderen en jongeren met eetstoornissen (ten Broeke et al, 2008) met uiteenlopende doelen: reëlere lichaamsbeleving, positiever zelfbeeld, verwerken traumatische ervaringen en verminderen van de drang naar een eetbui. Een bijdrage aan een internationaal EMDR-protocollen-handboek (hoofdstuk ‘EMDR bij eetstoornissen’) is in de maak. In 2015 gaat er een multicenter-onderzoek lopen naar EMDR bij eetstoornissen bij jeugdigen en volwassenen (waaronder het verminderen van eetbuien).

(Meer)Gezinsbehandeling

Gezinsbehandeling heeft de meeste evidentie voor de behandeling van anorexia nervosa bij kinderen en adolescenten (Gowers, 2008; Eisler, 2011; Fonagy e.a. 2013). Het Maudsley Model (Lock, e.a., 2001) is de basis voor gezinsbehandeling, het model focust zich op gedragsverandering met betrekking tot eten om zo gewichtstoename te bereiken. Ouders spelen hierin een ondersteunende rol en worden niet aangewezen als oorzaak van de eetstoornis. Ouders worden aangemoedigd hun kind te helpen bij het hervoeden en worden bewust gemaakt van de belangrijke rol die ze hierin spelen (Gowers, 2008). Naar aanleiding van dit model is ook de meergezinsbehandeling ontwikkeld. De Multi Family Therapy van Eisler (2005) richt zich op het aanpassingsvermogen van de individu en het gezin als geheel. Ook de Multifamilientherapie van Asen & Scholz (2009) is gebaseerd op het Maudsley Model en wordt voor zowel de behandeling van anorexia nervosa als boulimia nervosa ingezet (Goossens, Boone, Van Durme, & Matton, 2013) Het boek “Ouders als bondgenoot” (een Nederlandse vertaling van Le Grange en Lock) vormt een helder en leesbaar verhaal voor ouders en hulpverleners over de visie van waaruit gewerkt wordt (ouders in expertrol en belang van lotgenoten-contact).  Hoewel er aan het eind van de behandeling weinig verschil in effect is tussen gezinstherapie en therapie waarbij de adolescent centraal staat, lijkt gezinstherapie iets effectiever in het bewerkstelligen van volledige remissie bij follow-up na een jaar (Lock e.a 2010). Vooral bij patiënten met ernstiger vormen van anorexia nervosa hebben baat bij gezinstherapie (LeGrange e.a., 2011). Recentelijk bleek gezinstherapie toegevoegd aan een multimodaal programma met name gericht op de familiedynamiek in plaats van op de eetstoornis, de behandelingsuitkomst te verbeteren in een randomized controlled trial studie (Godart e.a., 2012). De MeerGezinsDag-behandeling wordt inmiddels binnen verschillenden gespecialiseerde eetstoornis-instellingen in het land geboden voor jongeren met anorexia nervosa en boulimia nervosa. Tevens zijn er in een beperkt aantal instellingen die MeerGezins-dagbehandelingen voor jongeren met een eetbuistoornis en obesitas aanbieden.

Het UMC Utrecht behandelde vele jaren jongeren met eetstoornissen. Dit boek is de weerslag van al die jaren ervaring en geeft op heldere wijze een uitwerking van de zorglijn eetstoornissen zoals die functioneerde in Utrecht.

MGDB: Meer gezins dag behandeling voor jongeren met een eetstoornis

‘MeerGezinsDagBehandeling (MGDB)’ is er voor jongeren met een eetstoornis (2012, Leidschendam (in eigen beheer). Deze behandelmethode is gericht op gezinnen met jongeren met anorexia nervosa en boulimia nervosa. Een behandelmethode, gebaseerd op bovenstaande protocol van Asen en Scholz, door Fleminger, S., Vermeulen, S.

Voor gezinnen en jongeren met obesitas (vaak inclusief een eetbuistoornis) is een apart protocol gemaakt (niet uitgegeven).

Lees meer over de verkrijgbaarheid van de MGDB behandelmethode

Skills-based learning for caring for a loved one with an eating disorder, the new Maudsley Method

‘Skills-based learning for caring for a loved one with an eating disorder’ behandelt verschillende aspecten die bij het veranderings- en herstelproces in gezinnen van jongeren met een eetstoornis aan de orde kunnen zijn.

Lees meer over de verkrijgbaarheid van de Skills-based learning behandelmethode

Eating Disorders: A Parent's Guide

‘Eating Disorders: A Parent’s Guide’ geeft ouders uitleg, praktische informatie en handvatten over de behandeling van eetstoornissen bij jongeren.

Lees meer over de verkrijgbaarheid van de behandelmethode Eating Disorders: A Parent's Guide

Protocollaire behandeling van boulimia nervosa en verwante eetstoornissen

‘Protocollaire behandeling van boulimia nervosa en verwante eetstoornissen’ is een kortdurende cognitieve gedragstherapie om gedachten en eetgedrag positief te veranderen. Het bestaat uit drie hoofdcomponenten: dieetmanagement, verschillende exposures en cognitieve interventies. (Jansen, A. Elgersma, H., & Mulkens, S., herziene druk 2014 in: C. Braet & S. Bögels (herziene druk 2014).

Lees meer over de behandelmethode Protocollaire behandeling van boulimia nervosa en verwante eetstoornissen

Lees ook over de behandelmethode Protocollaire behandeling voor kinderen en jongeren met psychische klachten

Kinderen met overgewicht: multidisciplinaire behandeling

Een behandelmethode met multidisciplinaire benadering van kinderen met overgewicht, waaronder ook kinderen met een eetbuistoornis, en hun gezin.

Lees meer over de verkrijgbaarheid van multidisciplinaire behandeling van kinderen met overgewicht

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis: Eten zonder angst

‘Eten zonder angst’ is een cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis (10-20 jaar), bestaande uit een handleiding voor de behandelaar en een werkboek voor de jongere.

Lees verder bij NJi

Herstelgerichte zorg

Ervaringswerkers binnen de behandeling van eetstoornissen nemen een toenemend belangrijke plaats in de multidisciplinaire teams. Ervaringswerkers zijn mensen, die zelf een eetstoornis hebben gehad en hiervan hersteld zijn. Zij baseren hun interventies op die van de herstelgerichte zorg, waarbij belangrijke principes zijn ‘eigen kracht’ en ‘herstellen doe je zelf’. Er is nog weinig wetenschappelijke ondersteuning voor deze benadering.

Dwangbehandeling

Omdat kinderen en jeugdigen met een ernstige eetstoornis veelal niet gemotiveerd zijn voor behandeling, is het niet zelden het geval dat een gewichtstoename niet op gang komt. Dan is een behandeling met een Rechterlijke Machtiging niet altijd uit te sluiten. De wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ kader)  kan dan op last van de rechter in werking treden. De klinische ervaring is dat het effect van een gedwongen behandeling van jonge patiënten vaak succes oplevert. Wetenschappelijk is hier nog weinig over bekend. Wel is een overzichtsartikel verschenen over dwangbehandeling (Elzakkers e.a. 2014), maar dit betreft vooral volwassenen. Vanuit Altrecht Eetstoornissen Rintveld is een korte handleiding beschikbaar over wilsbekwaamheid bij eetstoornissen.

Terugvalpreventie

In de laatste fase van therapie van een eetstoornisbehandeling wordt expliciet aandacht besteed aan terugvalpreventie. De uitslagen van de herhaalde afname van de meetinstrumenten vormen een onderdeel van de therapie. Aan de hand van het geleerde uit therapie en aan de hand van de uitslagen van de meetinstrumenten wordt een plan van aanpak opgesteld; aansluitend bij de behoefte van de jongere. Hierin wordt genoemd hoe ze in de toekomst met moeilijke situaties zullen omgaan (risico-situaties), hoe ze terugval kunnen voorkomen of herstellen, welke technieken ze hiervoor zullen aanwenden om zelf te doen of hulp inschakelen van anderen. Er is een terugval-preventie-protocol bruikbaar voor jeugdigen te gebruiken en met wat aanpassingen kan het ook voor kinderen gebruikt worden in boekvorm of online als blended care-aanbod (T.Brendsen: terugvalpreventie-protocol). Binnen de herstelgerichte zorg-visie is er nadrukkelijk aandacht voor een terugvalpreventie-plan, in dat geval WRAP (Wellness Recovery Action Plan) genaamd.

Psychotherapeutische behandeling van de eetbuistoornis wordt bij kinderen en adolescenten in principe niet medicamenteus ondersteund.

Deze tekst over Eetbuistoornis is in 2018 herzien door:

• Ward van Alphen (kinder- en jeugdpsychiater, Curium)
• Annemarie van Bellegem (kinderarts, AMC)
• Patricia Bos (Buro Puur)
• Lien Goossens (Universiteit Gent)
• Jeannette Hop (kinder- en jeugdpsychiater, Altrecht)
• Hermien Elgersma (klinisch psycholoog, Accare)
• Angelika Kindermann (kinderarts, AMC)

De oorspronkelijke tekst over Eetbuistoornis is tot stand gekomen met dank aan:

• Ward van Alphen (kinder- en jeugdpsychiater, Curium)
• Annemarie van Bellegem (kinderarts, AMC)
• Patricia Bos (Buro Puur)
• Janneke Brand (diëtist, Rintveld)
• Annemarie van Elburg (kinder- en jeugdpsychiater, Altrecht)
• Hermien Elgersma (klinisch psycholoog, Accare)
• Eric van Furth (directeur Ursula, Rivierduinen)
• Lien Goossens (Universiteit Gent)
• Jeannette Hop (kinder- en jeugdpsychiater, Altrecht)
• Mini Hulscher (kinder- en jeugdpsychiater, Triversum)
• Angelika Kindermann (kinderarts, AMC)
• Marianne van Leeuwen (Vereniging Nee-eten)
• Mariëtte Robbe (psychotherapeut, GGZ Centraal)
• Ankie Roedelof (klinisch psycholoog, GGzE)
• Luciënne Schroor-Nijssen (Vereniging Nee-eten)
• Bo Teekens (Stichting Weet)
• Jesus de la Torre y Rivas (Stichting Weet)
• Annemie Vandersmissen (kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus MC)
• Paula Wesselink (psychotherapeut, GGZ Centraal)

Beer, R., & Tobias, K. (2011). Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis. Eten zonder Angst. Kind en Adolescent. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Bohon, C., & Stice, E. (2012). Negative affect and neural response to palatable food intake in bulimia nervosa. Appetite, 58(3), 964-970.

Bögels, S. (2014). Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. C. Braet (Ed.). Amsterdam: Boom.

Braet, C., Claus, L., Goossens, L., Moens, E., Van Vlierberghe, L., & Soetens, B. (2008). Differences in eating style between overweight and normal-weight youngsters. Journal of health psychology, 13(6), 733-743.

Braet C, Moens E & Mels, S. (2008) Multidisciplinaire behandeling van kinderen met overgewicht. In: Braet C & Bögels S (red.), Protocollaire behandeling van kinderen metpsychische problemen. Amsterdam: Boom, 2008.

Bryant‐Waugh, R. J., Cooper, P. J., Taylor, C. L., & Lask, B. D. (1996). The use of the eating disorder examination with children: a pilot study. International Journal of Eating Disorders, 19(4), 391-397.

Cooper, P. J., & Fairburn, C. G. (1993). Confusion over the core psychopathology of bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 13(4), 385-389.

Cotton, M.-A., Ball, C., & Robinson, P. (2003). Four Simple Questions Can Help Screen for Eating Disorders. Journal of General Internal Medicine, 18(1), 53–56. http://doi.org/10.1046/j.1525-1497.2003.20374.x

Dalle Grave, R., Calugi, S., Centis, E., El Ghoch, M., & Marchesini, G. (2010). Cognitive-behavioral strategies to increase the adherence to exercise in the management of obesity. Journal of obesity, 2011.

Decaluwé, V., & Braet, C. (1999). Dutch translation of the Child Eating Disorder Examination, authored by C. G. Fairburn, Z. Cooper, & R. Bryant-Waugh. Unpublished manuscript. Op aanvraag verkrijgbaar bij Dr. L. Goossens, Universiteit van Gent, Afdeling Ontwikkelings- , Persoonlijkheids- en Sociale Psychologie, Henri Dunantlaan 2, B-9000 Gent, Belgie. E-mail: Lien.Goossens@UGent.be

Decaluwé V & Braet C (2003) Prevalence of binge-eating disorder in obese children. and adolescents seeking weight-loss treatment. International Journal of Obesity 27-404-409.

Decaluwé, V & Braet, C. (2004). Assessment of eating disorder psychopathology in obese children and adolescents: interview versus self-report questionnaire. Behaviour Research and Therapy 42: 799–811.

Eisler I. (2005). The empirical and theoretical base of family therapy and multiple family day therapy for adolescent anorexia nervosa. Journal of Family Therapy: 27: 104-131.

Elzakkers, I. F., Danner, U. N., Hoek, H. W., Schmidt, U., & Elburg, A. A. (2014). Compulsory treatment in anorexia nervosa: a review. International Journal of Eating Disorders, 47(8), 845-852.

Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, Norman P, O’Connor M. (2000). The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young woman. Archives of General Psychiatry; 57: 659-665

Fleminger, S., Vermeulen, S.J. (2014). MGDB: meergezinsdagbehandeling voor jongeren met een eetstoornis. S.L., s.n.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2013). Mentalization-based treatment. Psychoanalytic Inquiry, 33(6), 595-613.

Godart N, Berthoz S, Curt F, Perderau F, Rein Z, Wallier J, Horreard A-S, Kaganski I, Lucet R, Atger F, Corcos M, Fermanian J, Falissard B, Flament M, Eisler I, & Jeammet (2012). A randomized controlled trial of adjunctive family therapy and treatment as usual following inpatient treatment for anorexia nervosa adolescents. PloS one, 7(1), e28249.

Goldschmidt, A. B., Doyle, A. C., & Wilfley, D. E. (2007). Assessment of binge eating in overweight youth using a questionnaire version of the child eating disorder examination with instructions. International Journal of Eating Disorders, 40(5), 460-467.

Goossens, L., Boone, L., Van Durme, K., & Matton, A. (2013). Protocollaire behandeling van anorexia nervosa bij adolescenten: familietherapie. In C. Braet & S. Bögels (Eds.), Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten 2 (pp. 17–42). Amsterdam, Nederland: Boom.

Goossens, L., Braet, C., Van Vlierberghe, L., & Mels, S. (2009). Loss of control over eating in overweight youngsters: the role of anxiety, depression and emotional eating. European Eating Disorders Review, 17(1), 68-78.

Goossens, L., Soenens, B., & Braet, C. (2009). Prevalence and characteristics of binge eating in an adolescent community sample. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology 38: 342–353.

Goossens L, Braet C, Bosmans G & Decaluwé V (2011). Loss of control over eating in pre-adolescent youth: the role of attachment and self-esteem. Eating Behaviors 12: 289-295.

Goossens, L., Braet, C., & Jansen, A. (2014). Eetproblemen in de adolescentie. In Handboek klinische ontwikkelingspsychologie (pp. 443-466). Bohn Stafleu van Loghum.

Gowers, S. G. (2008). Management of eating disorders in children and adolescents. Archives of disease in childhood, 93(4), 331-334.

Hilbert, A., Hartmann, A. S., Czaja, J., & Schoebi, D. (2013). Natural course of preadolescent loss of control eating. Journal of abnormal psychology, 122(3), 684.

Hilbert, A., De Zwaan, M., & Braehler, E. (2012). How frequent are eating disturbances in the population? Norms of the eating disorder examination-questionnaire. PloS one, 7(1), e29125.

Jansen, A. (2006). Eerst de eetstoornis, dan de persoonlijkheidsproblematiek? Kind en Adolescent, 4, 168-171.

Jansen, A., Elgersma, H. & Mulkens, S. (2008). Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten. Braet, C. & Bögels, S. (eds.). Maarssen, NL: De Tijdstroom, p. 473 - 502 30 p.

Jansen, A., Nederkoorn, C., Roefs, A., Bongers, P., Teugels, T., & Havermans, R. (2011). The proof of the pudding is in the eating: Is the DEBQ‐external eating scale a valid measure of external eating? International Journal of Eating Disorders, 44(2), 164-168.

Kass, A. E., Kolko, R. P., & Wilfley, D. E. (2013). Psychological treatments for eating disorders. Current opinion in psychiatry, 26(6), 549.

Kaye W (2008). Neurobiology of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Physiology and Behavior 94: 121-135.

Kessler, R. C., Berglund, P. A., Chiu, W. T., Deitz, A. C., Hudson, J. I., Shahly, V., ... & Bruffaerts, R. (2013). The prevalence and correlates of binge eating disorder in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Biological psychiatry, 73(9), 904-914.

LaGrange, D., Hoste, R. R., Lock, J., & Bryson, S. W. (2011). Parental expressed emotion of adolescents with anorexia nervosa: Outcome in family‐based treatment. International Journal of Eating Disorders, 44(8), 731-734.

LaGrange, D., & Schmidt, U. (2005). The treatment of adolescents with bulimia nervosa. Journal of Mental Health, 14(6), 587-597.

Lange, A. (2001). De Ouder-Kind Interactie Vragenlijst – Revised. Verantwoording en handleiding. Houten, Bohn Stafleu van Loghum.

Lock, J., Garrett, A., Beenhakker, J., & Reiss, A.L. (2011). Aberrant brain activation during a response inhibition task in adolescent eating disorder subtypes. American Journal of Psychiatry 168:55-64.

Lock, J., & Le Grange, D. (2001). Can family-based treatment of anorexia nervosa be manualized? The Journal of psychotherapy practice and research, 10(4), 253.

Lock, J., & Le Grange, D. (2012). Treatment manual for anorexia nervosa: A family-based approach (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press.

Lock, J., Le Grange, D., Agras, W. S., Moye, A., Bryson, S. W., & Jo, B. (2010). Randomized clinical trial comparing family-based treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Archives of general psychiatry, 67(10), 1025-1032.

Mattejat, F., & Scholz, M. (1994). Das subjektive Familienbild:(SFB); Leipzig-Marburger Familientest. Hogrefe, Verlag f. Psychologie.

McIntosh, V. V., Jordan, J., Carter, F. A., Luty, S. E., McKenzie, J. M., Bulik, C. M., ... & Joyce, P. R. (2005). Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. American Journal of Psychiatry, 162(4), 741-747.

Morgan J.F, Reid F., Lacey J.H. (1999). The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders BMJ; 319 :1467

Nederkoorn C Braet C, Van Eijs Y, Tanghe A, Jansen A. (2006). Why obese children cannot resist food: the role of impulsivity. Eating Behaviors 7: 315-322

Probst, M., Vandereycken, W., Vanderlinden, J., & Van Coppenolle, H. (1998). The significance of body size estimation in eating disorders: Its relationship with clinical and psychological variables. International Journal of Eating Disorders, 24(2), 167-174.

Roedelof, A. J. M., Bongers, I. L., & van Nieuwenhuizen, C. (2013). Treatment engagement in adolescents with severe psychiatric problems: a latent class analysis. European child & adolescent psychiatry, 22(8), 491-500.

Schapman-Williams, A. M., & Lock, J. (2007). Using cognitive-behavioral therapy to treat adolescent-onset bulimia nervosa: A case study. Clinical Case Studies, 6(6), 508-524.

Shomaker, L. B., Bruggink, S., Pivarunas, B., Skoranski, A., Foss, J., Chaffin, E., ... & Broderick, P. (2017). Pilot randomized controlled trial of a mindfulness-based group intervention in adolescent girls at risk for type 2 diabetes with depressive symptoms. Complementary therapies in medicine, 32, 66-74.

Tanofsky-Kraff, M., Han, J. C., Anandalingam, K., Shomaker, L. B., Columbo, K. M., Wolkoff, L. E., ... & Yanovski, S. Z. (2009). The FTO gene rs9939609 obesity-risk allele and loss of control over eating–. The American journal of clinical nutrition, 90(6), 1483-1488.

Tanofsky-Kraff, M., Goossens, L., Eddy, K. T., Ringham, R., Goldschmidt, A., Yanovski, S. Z., ... & Yanovski, J. A. (2007). A multisite investigation of binge eating behaviors in children and adolescents. Journal of consulting and clinical psychology, 75(6), 901.

Tanofsky-Kraff, M., Shomaker, L. B., Olsen, C., Roza, C. A., Wolkoff, L. E., Columbo, K. M., ... & Yanovski, J. A. (2011). A prospective study of pediatric loss of control eating and psychological outcomes. Journal of abnormal psychology, 120(1), 108.

Tanofsky-Kraff, M., Shomaker, L. B., Wilfley, D. E., Young, J. F., Sbrocco, T., Stephens, M., ... & Vannucci, A. (2014). Targeted prevention of excess weight gain and eating disorders in high-risk adolescent girls: a randomized controlled trial–. The American journal of clinical nutrition, 100(4), 1010-1018.

Ten Broeke, E., De Jongh, A., & Oppenheim, H. J. (2008). Praktijkboek EMDR: Casusconceptualisatie en specifieke patiëntengroepen. Amsterdam: Harcourt.

Treasure J, Claudino AM, Zucker N. (2010). Eating disorders. Lancet; 375: 583-593.

Treasure, J., Smith, G., & Crane, A. (2016). Skills-based caring for a loved one with an eating disorder: The new Maudsley method. Routledge.

Trimbos 2006b, Landelijk Basisprogramma eetstoornissen

Vandereycken W, Noordenbos G. (2008). Handboek Eetstoornissen. De Tijdstroom, Utrecht, tweede herziene druk

Van Elburg, A. A., & Rijken, M. (2004). Jongeren met eetstoornissen. Uitgeverij Van Gorcum.

Van Ommen, J., Meerwijk, E. L., Kars, M., Van Elburg, A., & Van Meijel, B. (2009). Effective nursing care of adolescents diagnosed with anorexia nervosa: the patients’ perspective. Journal of clinical nursing, 18(20), 2801-2808.

Van Strien, T. (2002). Eating Disorder Inventory II— Nederlandse Versie (EDI-II-NL) [Dutch Version]. Amsterdam, The Netherlands: Swets Test Publishers

Vitousek, K. B., Daly, J., & Heiser, C. (1991). Reconstructing the internal world of the eating‐disordered individual: Overcoming denial and distortion in self‐report. International Journal of Eating Disorders, 10(6), 647-666.

Vos, R., Elgersma, H., & Jansen, A. (2013). Smaakk!: Een blended behandelprogramma voor jongeren met eetstoornissen. Assen: Expertisenetwerk Kinder- en jeugdpsychiatrie.

Vos, R., Elgersma, H., & Nauta, M. (2014). Www. 99gram. nl voor jongeren: van online informatie over lijf en leven tot hulp bij eetproblemen. Psychopraktijk, 6(2), 35-37.

Wilson, G. T. (2010). Eating disorders, obesity and addiction. European Eating Disorders Review, 18(5), 341-351.

Wilson, G. T., Vitousek, K. M., & Loeb, K. L. (2000). Stepped care treatment for eating disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), 564.