Boulimia Nervosa (BN) valt onder de voedings- en eetstoornissen. BN wordt gekenmerkt door terugkerende episodes van objectieve eetbuien (binnen een bepaalde tijd een abnormaal grote hoeveelheid voedsel eten en een gevoel van controleverlies ervaren) en terugkerend inadequaat compensatiegedrag om gewichtstoename te voorkomen; zoals braken, laxeren, gebruik van diuretica, klysma’s, vasten en excessief sporten (APA, 2013). Dit komt tenminste gemiddeld één keer per week voor gedurende drie maanden. Het oordeel over zichzelf wordt te eenzijdig/overmatig beïnvloed door lichaamsvormen en gewicht. De ernst van het ziektebeeld boulimia nervosa wordt gebaseerd op de frequentie van het compensatiegedrag. Bij lichamelijk onderzoek kunnen vergrote speekselklieren of gaatjes in het gebit zichtbaar zijn ten gevolge van braken. Soms worden kleine wondjes aan de knokkels gezien ten gevolge van het zelf opwekken van braken door de vingers in de keel te steken.

De ernst van eetbuistoornis hangt af van het aantal eetbuien per week:

• Mild = 1-3 eetbuien per week
• Gemiddeld = 4-7 eetbuien per week
• Ernstig = 8-13 eetbuien per week
• Extreem ernstig = 14 eetbuien of meer per week.

(DSM5, 2014)

Volgens de criteria van de DSM-5 wordt de lifetime-prevalentie geschat op 2-4% (Smink, van Hoeken & Hoek, 2013; Smink, van Hoeken, Oldehinkel & Hoek, 2014). De grootste risicogroep wordt gevormd door jonge vrouwen tussen de 12 en 25 jaar in geïndustrialiseerde landen.

In het National Kompas Volksgezondheid van de RIVM is de incidentie (per 100.000 personen per jaar) van anorexia en boulimia nervosa bij vrouwen in verschillende leeftijdscategorieën beschreven deze cijfers gaan echter over de periode van 1995-1999 (tabel 1).

Over de prevalentie van boulimia nervosa bij jongeren valt weinig met zekerheid te zeggen; vóór het 16^e jaar wordt deze eetstoornis nauwelijks gezien of gedetecteerd. Geschat wordt dat 2% van de vrouwelijke adolescenten aan de diagnostische criteria van de DSM-5 van boulimia nervosa voldoet (Smink, Van Hoeken & Hoek, 2013].Tabel 1. Incidentie (per 100.000 personen per jaar) van boulimia nervosa bij vrouwen in de periode 1995-1999 (Van Son e.a., 2006)

In Nederland zijn er ongeveer 22.300 jonge vrouwen met boulimia nervosa per jaar. Een huisarts met een praktijkgrootte van 2000 patiënten heeft dan gemiddeld 18 patiënten met boulimia nervosa in de praktijk. Per jaar komen er ongeveer 2.100 personen met boulimia nervosa bij in Nederland. Gemiddeld ziet een huisarts eens in de drie jaar een nieuwe patiënt met boulimia nervosa in zijn praktijk (Trimbos, 2006a).

Over de etiologie van eetstoornissen is maar weinig bekend. Het is wel duidelijk dat eetstoornissen het gevolg zijn van een combinatie van meerdere factoren. Zo zijn er factoren die al in aanleg aanwezig zijn, zoals genetische achtergrond en persoonlijkheid, of ongunstige omgevingsfactoren, zoals sociale, culturele en familiare factoren. Echter zijn deze factoren ieder op zich niet voldoende om de eetstoornis te veroorzaken (Trimbos, 2006a).

Risicofactoren

Geen enkele risicofactor kan direct worden aangewezen als de causale factor bij het ontwikkelen van een eetstoornis; de etiologie van eetstoornissen wordt net als van andere psychiatrische stoornissen als multifactorieel beschouwd. Risicofactoren die specifiek zijn voor de ontwikkeling van anorexia nervosa, boulimia nervosa, eetbuistoornis en ongespecificeerde voedings- of eetstoornis zijn nog maar beperkt gevonden. Ditzelfde kan gezegd worden over de vermijdend/restrictieve voedselinnamestoornis. Zowel familiaire factoren, biologische factoren, culturele factoren en omgevingsfactoren, algemene psychologische factoren en specifieke psychologische factoren kunnen een rol spelen bij de ontwikkeling en instandhouding van een eetstoornis (Trimbos 2006a). De belangrijkste risicogroep voor het ontwikkelen van anorexia nervosa of boulimia nervosa bestaat uit jonge vrouwen in de leeftijd tussen 15 en 25 jaar (Vandereycken e.a., 2008; Treasure e.a., 2010; Smink, Van Hoeken, Oldehinkel & Hoek, 2014).

Lees meer over risicofactoren voor Anorexia

Meestal begint de eetstoornis boulimia nervosa in de adolescentie. In veel gevallen tussen het vijftiende en achttiende levensjaar, soms al eerder. Naar het beloop en de prognose van boulimia nervosa zijn diverse onderzoeken gedaan. Boulimia nervosa is een eetstoornis met grote kans op terugval of chroniciteit.

De diverse onderzoeken met een gemiddelde follow-up periode van dertig maanden rapporteerden een genezingspercentage na de behandeling van 40-60%. Dertig procent van de patiënten die verbeterd waren, kregen binnen twee jaar een terugval (Verheij, 2007). Over mortaliteit kan op basis van onderzoek geen uitspraak worden gedaan. In tegenstelling tot wat bij anorexia nervosa het geval is, lijkt hoe langer boulimia nervosa voortduurt, hoe groter de kans op herstel is (Treasure et al., 2010).

Comorbiditeit komt vaak voor bij eetstoornissen, met name stemmingsstoornissen, angststoornissen, obsessief compulsieve stoornis en persoonlijkheidsstoornissen. Wanneer sprake is van comorbiditeit is Het is belangrijk om de aard en ernst van de eventuele comorbide psychische stoornissen vast te stellen en te relateren aan het ontstaan en/of voortbestaan van de eetstoornis.

Als er zicht is op de onderlinge relatie van de psychische stoornissen kan bepaald worden of de eetstoornis op de voorgrond staat en of de behandeling van de eetstoornis, in het licht van verdere diagnostiek, de prioriteit heeft (Trimbos, 2006b). Een sombere stemming of depressie komt veel voor en is doorgaans secundair aan een eetstoornis. In dat geval kan gewoon gestart worden met een CGT-behandeling. Als na ongeveer 4 weken blijkt dat de therapie niet aanslaat en de stemmingsproblemen op de voorgrond blijven staan, kan een andere vorm specifiek voor stemmingsproblemen overwogen worden. Een van de opties is interpersoonlijke therapie, zowel effectief bij depressie als bij boulimia nervosa.

Door de overlappende criteria van BN en borderline persoonlijkheidsstoornis komt in de praktijk soms over-diagnostiek voor. Cliënten met een eetstoornis en persoonlijkheidsproblematiek hebben evenveel aan een CGT-behandeling voor eetstoornis als cliënten met een eetstoornis zonder persoonlijkheidsproblematiek (Jansen, 2006).

Er zijn twee vormen van preventie: primaire preventie en secundaire preventie. Primaire preventie richt zich op de reductie van risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van een eetstoornis. Secundaire preventie heeft als focus vroegtijdige signalering van een (beginnende) eetstoornis; hiervoor is onder andere de signalenkaart eetstoornissen ontwikkeld.

Uit onderzoek naar het effect van preventieve interventie blijkt dat deze vooral leidt tot een verbeterde kennis van kenmerken en gevolgen van eetstoornissen. Er zijn diverse preventieprogramma’s ontwikkeld die geïmplementeerd kunnen worden in schoolprogramma’s. In 2007 heeft Ixta Noa een lesprogramma ontwikkeld met een drieledig doel: preventie en herkenning van eetstoornissen, inzicht geven in beschermende factoren en steun en hulp bieden aan jongeren met een eetstoornis en aan hun omgeving.

Dit lesprogramma richt zich op zowel primaire als secundaire preventie. Voor leerkrachten heeft Stichting Kiem een folder en een signalenkaart ontwikkeld. Daarnaast komt Stichting Kiem op sommige scholen in het kader van preventie. Ze zetten niet in op verandering van het gedrag van jeugdigen, maar willen de jeugdigen die zorg nodig hebben in beeld te krijgen. In samenwerking met een mentor en het zorgteam bieden ze op deze manier steun aan leerlingen. Het Dove fonds heeft het programma Body Talk met een bijbehorend werkboek, hierin wordt ook aandacht gegeven aan voorlichting van de leerkrachten en ouders. Op de website 99gram.nl wordt een module aangeboden ter preventie van eetstoornissen: “Bekijk jezelf door een roze bril”. Op dit moment loopt er onderzoek naar de effectiviteit van deze module.

Vroegtijdige erkenning van eetstoornissen is een speerpunt in de behandeling van eetstoornissen omdat vroegtijdige erkenning en behandeling van een eetstoornis bijdragen aan een grotere kans op herstel. Bij kinderen met anorexia nervosa is er vaak wel behoefte aan hulp maar geen bereidheid om het eetpatroon te normaliseren terwijl er bij kinderen met boulimia nervosa of een eetbuistoornis eerder sprake is van dusdanige schaamte waardoor de eetstoornis niet ter sprake komt. Om vroegtijdige onderkenning zo haalbaar mogelijk te maken is de signalenkaart eetstoornissen ontwikkeld en beschikbaar voor iedere huisarts en andere belangstellenden.

Naast een algemeen interview en een ontwikkelingsanamnese, vaak samen met ouders/verzorgers, wordt samen met de jongere de eetstoornis in kaart gebracht.

Bij het onderzoek van kinderen en adolescenten met een mogelijke eetstoornis is het belangrijk om rekening te houden met comorbiditeit. Voor de gestandaardiseerde meting van comorbide stoornissen verwijzen wij naar de desbetreffende thema’s.

• Angst
• Depressie
• Dwang
• Autisme
• Persoonlijkheidsproblematiek

Screening

Telefonische screening, bijvoorbeeld de Kindertelefoon, toetst het vermoeden van het bestaan (en eventueel de ernst) van een eetstoornis. De hulpverlener aan de telefoon kan hiertoe de SCOFF (Morgan e.a., 1999) of de ESP (Cotton e.a., 2003) afnemen. Dit zijn korte vragenlijsten. Wanneer twee of meer vragen positief worden beantwoord, is de kans dat er sprake is van een eetstoornis zeer groot. De Kindertelefoon heeft hiervoor ook een chatfunctie beschikbaar.

SCOFF screeningsinstrument (Morgan e.a., 1999)

• S: Geef je wel eens over (Sick), vanwege een te vol gevoel bij het eten?
• C: Is er Controleverlies over hoeveel je eet?
• O: Meer dan 6 kg (One Stone) afgevallen in 3 maanden?
• F: Vind je jezelf dik (Fat) terwijl anderen je juist dun vinden?
• F: Overheerst voedsel en eten (Food) je leven?

ESP, Eating disorder Screen for Primary care (Cotton e.a., 2003).

• Ben je tevreden over je eetgewoonten?
• Eet je ooit wel eens in het geheim?
• Heeft je gewicht invloed op hoe je je voelt?
• Heb je nu last van een eetstoornis, of heb je dat in het verleden ooit gehad?

Diagnostiek

Ontwikkelingsanamnese en anamnese van kind en gezin

In de ontwikkelingsanamnese wordt onderzocht welke eventueel belangrijke gebeurtenissen hebben plaatsgevonden in de ontwikkeling van het kind. Ook wordt onderzocht of er aanwijzingen zijn voor ontwikkelingsproblematiek. In de speciële (en hetero-) anamnese wordt bij jongeren en ouders specifiek gekeken naar het ontstaan en de omvang van de eetstoornis. De gezinsanamnese is een onderzoek naar achtergronden van ouders en gezin en hierin wordt het pedagogisch klimaat ingeschat.

Onderzoek van het kind

Interview

Om het eetgedrag te meten worden het Ch-EDE/EDE interview of de EDE-Q (Eating Disorder Examination, Fairburn & Cooper, 1993; Nederlandse vertaling: Jansen, 2000) en de EDI-II (Eating Disorder Inventory-II, Garner, 1991; Nederlandse versie: Van Strien, 2002) aangeraden. De EDE is een semigestructureerd interview dat de specifieke eetstoornis uitgebreid in kaart brengt. Voor kinderen zijn de Ch-EDE (Bryant-Waugh e.a., 1996; Nederlandse versie Decaluwé & Braet, 1999) en de ChEDE-Q (Nederlandse versie Decaluwé, 1999b) instrumenten om het eetgedrag in kaart te brengen. De EDI-II is een internationaal veel gebruikte vragenlijst waarmee psychologische en gedragskenmerken gemeten worden waarvan men aanneemt dat ze samenhangen met anorexia nervosa en/of boulimia nervosa en eetbuistoornis.

Voor het vaststellen van boulimia nervosa is afname van de Ch-EDE eerste keus. Bij gebruik van de EDE-Q is bij klachten van boulimia nervosa noodzakelijk de eetbuien specifiek na te vragen.

Wanneer het gewenst is om ook de rapportage te hebben van lichaamsbeleving kan de LAV (Lichaamsattitude vragenlijst, Probst, Van Coppenolle & Vandereycken, 1998) worden gebruikt. De LAV is een zelfrapportage vragenlijst die tot doel heeft bij vrouwen de subjectieve lichaamsbeleving en lichaamsattitude te meten. De LAV is een goed gevalideerde en betrouwbare vragenlijst waarmee veel onderzoek is verricht. De LAV is onderzocht bij kinderen vanaf 16 jaar.

Somatisch onderzoek

Het somatisch onderzoek wordt verricht om de ernst van de ondervoeding of overgewicht en van de complicaties in te kunnen schatten en andere onderliggende somatische problematiek uit te sluiten. Dit wordt gedaan aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek. Daarnaast is het van belang de individuele groeicurve te beoordelen. Ook dient het streefgewicht (marge waarbinnen het gezonde gewicht valt) bepaald te worden. Bij jongeren met een eetbuistoornis en obesitas, die nog in de groei zijn is niet het advies een streefgewicht vast te stellen, maar het gewicht te handhaven. Op die manier zal de jongere ten gevolge van de lengtegroei uiteindelijk binnen de gezonde marge qua lichaamsgewicht vallen. Het is te adviseren als onderdeel van het somatisch onderzoek oriënterend bloedonderzoek en een ECG te verrichten. Boulimia Nervosa gaat soms met medische klachten gepaard als gevolg van de eetbuien en purgeergedrag (zoals braken, laxeren, etc). De meeste klachten verdwijnen weer zodra het eetgedrag is hersteld. Tanderosie als gevolg van veelvuldig braken is onomkeerbaar. Sommige klachten zijn levensgevaarlijk en verdienen aandacht. Het is aan te raden electrolytenspiegels via bloedonderzoek te laten controleren en een algemeen lichamelijk onderzoek te laten doen; met name bij jongeren die vaak purgeren.

Aan de hand van uitgebreid diëtistisch onderzoek kan inzicht worden verkregen in de ernst van de eetstoornis, de voedingstoestand, het eetpatroon, de volwaardigheid van de voeding en het eetgedrag, waarna de diëtistische diagnose gesteld kan worden (Van de Berg, 2009). Onder voedingsmanagement vindt u meer informatie.

Wanneer de ernst van de eetstoornis dusdanig is dat acute opname noodzakelijk is, wordt afhankelijk van de conditie van de patiënt de diagnostiek in een later stadium voortgezet. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een kaliumtekort waardoor de somatische ernst toeneemt. Ook kan het voorkomen dat iemand met een ‘lichte vorm van eetstoornis’ toch een ernstige eetstoornis heeft op het moment dat de persoon suïcidaal is.

Op indicatie kan aanvullend intelligentieonderzoek (of verder (neuro)psychologisch onderzoek) plaatsvinden.

Differentiaaldiagnose en comorbiditeit

Het onderscheiden van een eetstoornis van een comorbide stoornis kan erg lastig zijn. Slecht eten, vermageren, te veel eten of eten weigeren kunnen ook symptomen zijn van somatische en psychiatrische aandoeningen (Trimbos, 2006b). Diagnostiek moet daarom de ‘eetgestoorde cognities’ helder in beeld krijgen zodat andere somatische oorzaken of andere psychiatrische oorzaken kunnen worden uitgesloten (Trimbos, 2006b).

Doordat het onderscheiden van een eetstoornis van een comorbide stoornis zo lastig kan zijn, is comorbiditeit vaak pas definitief vast te stellen als de eetstoornis op zijn retour is en/of als het gewicht min of meer hersteld is. Diagnostiek moet dus voortgezet worden tijdens de behandeling en is pas compleet na herstel.

Adviesgesprek

Het adviesgesprek dient ter informatie en motivatie van jongere en ouders. Deze doelen gaan hand in hand. Zo dient vanuit deskundigheid uitgelegd te worden waardoor motivatie en hulpvraag van jongere en ouders kunnen verschillen. Ook het benoemen van de zorg van ouders m.b.t. de lichamelijke risico’s, en het geven van heldere adviezen om de veiligheid van hun kind te waarborgen, dragen daaraan bij. Het is belangrijk om duidelijke en eerlijke informatie te geven over het mogelijke beloop, en met het kind en de ouders tot overeenstemming te komen welke stappen tot herstel kunnen leiden, maar ook wat nodig zal zijn als het risico zou toenemen. Zowel de context als de inhoud van een behandeling verdienen uitgebreide aandacht. Het adviesgesprek is daarmee tevens de start van de samenwerkingsalliantie met kind en ouders indien tot behandeling wordt besloten.

Tabel 1. Overzicht van aanbevolen instrumenten

Berg, M.M. van de (2009). Onderzoeksrapport: Optimalisatie van de diëtistische behandeling van anorexiapatiënten. Groningen: Accare.

Bryant-Waugh, R. J., Cooper, P. J., Taylor, C. L., & Lask, B. D. (1996). The use of the Eating Disorder Examination with children: a pilot study. International Journal of Eating Disorders, 19: 391–397.

Cotton, M. A., Ball, C., & Robinson, P. (2003). Four simple questions can help screen for eating disorders. Journal of general internal medicine, 1, 53–56.

Decaluwé, V., & Braet, C. (1999). Dutch translation of the Child Eating Disorder Examination, authored by C. G. Fairburn, Z. Cooper, & R. Bryant-Waugh. Unpublished manuscript.

Decaluwé, V., & Braet, C. (1999b). Child Eating Disorder Examination - Questionnaire. Dutch translation and adaptation of the Eating Disorder Examination - Questionnaire (authored by C. Fairburn & S. Beglin).

Garner, D.M. (1991). Eating Disorder Inventory-2 Manual. Odessa: FL: Psychological Assessment Resources Inc.

Morgan, J. F., Reid, F., & Lacey, J. H. (1999). The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders. BMJ (Clinical research ed.), 7223, 1467–1468.

Probst, M., van Coppenolle, H., & Vandereycken, W. (1998). De lichaamsattitudevragenlijst: validering en normering. In J. Simons (Red.), Actuele Themata uit de psychomotorische therapie (pp.79-90), Leuven: Acco.

Strien, T. van. (2002). Handleiding EDI-II-NL, Eating Disorder Inventory-II, Nederlandse versie. Lisse: Swets Test Publishers.

Trimbos (2006b). Landelijk Basisprogramma eetstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut.

Behandelingen worden vormgegeven op basis van de beschikbare evidentie (“evidence based”), de “best practice” en wat er bekend is in de volwassenenpsychiatrie. Voor de behandeling van boulimia nervosa en eetbuistoornis vormen cognitieve gedragstherapie i.c.m. gezinstherapie of ouderbegeleiding de basis van de behandeling. Omdat er weinig behandelprotocollen beschreven zijn, worden bij protocollen de boeken genoemd die de basis vormen van de diverse behandelmodules die in Nederland worden toegepast. 

Onbehandeld

Het is zorgwekkend dat slechts een op de zestien mensen met BN behandeld wordt in de GGZ (Hoek & van Hoeken, 2002). Onbehandelde adolescenten met BN lopen een aanzienlijk groter risico om als volwassenen opnieuw een eetstoornis te ontwikkelen dan adolescenten zonder BN (Grange & Schmidt, 2005).

Stepped care

Principe voor de behandeling van eetstoornissen is het stepped care model. Het principe van stepped care houdt in dat aan een patiënt in eerste instantie de minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling wordt aangeboden die mogelijk is en waarvan effect kan worden verwacht gezien de aard en de ernst van de problematiek. Pas als deze minimale interventie onvoldoende effect heeft, wordt naar een intensievere interventie overgegaan. Dit betekent dus niet dat er altijd met een minimale vorm van behandeling zal worden gestart. Wanneer de ernst van de situatie het vereist, kan er meteen een meer intensieve behandeling nodig zijn. Uit onderzoek is ook gebleken dat klinische opname niet effectiever is dan ambulante behandeling. Bij voorkeur wordt de patiënt dus ambulant behandeld zodat deze niet uit zijn/haar vertrouwde omgeving wordt gehaald. Uit een goed diagnostisch proces moet blijken wat de passende behandeling voor de patiënt is (Gowers, 2008).

In elke behandeling voor eetstoornissen moet aandacht zijn voor thematiek rond ambivalentie en motivatie. Motivatie is een ontwikkelingstaak; jeugdigen van 12 jaar zijn op een andere, vaak meer externe, manier gemotiveerd dan 17-jarigen. Behandeling moet zich bij voorkeur richten op concrete doelen: gewichtsherstel, herstel van dagelijkse functies zoals school, sport en vrienden, en herstel van het gezinsfunctioneren. Het betrekken van activiteiten uit het gewone leven is belangrijk; om de focus van een jongere met een eetstoornis te verleggen van eetproblematiek naar andere aspecten haar leven.

Ambulante behandeling

Ambulante behandeling kan plaatshebben in een jeugd-ggz instelling maar ook bij een zelfstandige therapeut. Een jeugd-ggz instelling met specialistische kennis van eetstoornissen heeft echter de voorkeur omdat deze ook ambulant multidisciplinaire zorg kan bieden zeker als de eetstoornis ernstig is. De zorgstandaard Eetstoornissen beveelt minimaal 10 behandelingen per jaar aan (Netwerk Kwaliteitsontwikkeling ggz, 2017).

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie wordt voor zowel de behandeling van anorexia nervosa, boulimia nervosa en de eetbuistoornis ingezet maar is voornamelijk bewezen effectief voor de behandeling van boulimia nervosa en de eetbuistoornis. Cognitieve gedragstherapie focust op het veranderen van gedrag en gedachten en gevoelens die de eetstoornis in stand houden (Gowers, 2008; Fairburn, 2008). Met behulp van CGT-interventies als voedingsmanagement, verschillende vormen van exposure (bij BN specifiek ook cue-exposure) en cognitieve therapie leren jongeren hun eet- en beweegpatroon te normaliseren. Vervolgens leren ze de koppeling tussen en een negatief zelfbeeld en overwaardige ideeën rondom eten, uiterlijk, gewicht en de controle daarvan te corrigeren en een positiever zelfbeeld te ontwikkelen. Het aangaan van situaties in het dagelijks leven vormt daarbij een belangrijk onderdeel; bijvoorbeeld het weer hervatten van school en sport.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) voor eetstoornissen staat beschreven in onder andere een protocol van Fairburn (Jansen, Elgersma, & Mulkens, 2014; Beer & Tobias, 2011; Jansen en Meijboom, 1998). Cognitieve gedragstherapie is een onderdeel in de systeemtherapeutische behandelingen, en wordt beschreven door Lock, Stewart Agras & LeGrange (2002), Treasure, Smith & Crane (The New Maudsley Model, 2007) en Jansen, Elgersma & Mulkens (2014, gebaseerd op het behandelprotocol van Fairburn, 1993) en tevens door Beer en Tobias (Eten zonder angst) (2011). ‘Eten zonder angst’ is een cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis (10-20 jaar), bestaande uit een handleiding voor de behandelaar en een werkboek voor de jongere. Lees verder over Eten zonder angst

In de praktijk wordt binnen eetstoornisbehandelingen met het werkboek ‘Eten zonder Angst’ gewerkt, wat een praktische vertaling is van de cognitief gedragstherapeutische interventies in afgebakende modules. Ook wordt in behandeling vaak geadviseerd om ‘Overwin je eetbuien’, van Christopher Fairburn te lezen. Jansen, Elgersma, Mulkens beschrijven een protocollaire behandeling voor jongeren met boulimia nervosa en aanverwante eetstoornissen (in: Braet & Bögels, 2014). Dit beschreven protocol is ook online gezet. Jongeren kunnen dit, indien gewenst anoniem, volgen via de website www.99gram.nl (Vos, Elgersma, Jansen, 2011). 99gram.nl is een website voor jongeren (14-23 jaar) met vragen en zorgen over eten, gewicht en uiterlijk. De website biedt betrouwbare informatie over eten, gewicht en uiterlijk, lotgenotencontact en persoonlijk advies van deskundigen via e-chat of e-mail (Lees verder bij NJi over 99gram.nl). Tevens is een blended (een combinatie van face-to-face en online hulpverlening) protocol ontwikkeld, SMAAKK! (Vos, Elgersma, Jansen, 2013), waarmee deze behandeling gegeven kan worden. Smaakk! helpt jongeren (14-23 jaar) om een regelmatig en normaal eetpatroon te hanteren en reële gedachten over eten, lichaamsvormen en gewicht te hebben.

Op dit moment is cognitieve gedragstherapie de meest effectieve vorm van behandeling voor volwassenen met BN. Zelfhulpvormen van cognitieve gedragstherapie met begeleiding boeken vaak vergelijkbare resultaten. In deze studies namen (jong) volwassenen deel. Of cognitieve gedragstherapie ook voor jongeren de meest effectieve behandeling is, is nog onbekend. Er is echter theoretisch geen reden om aan te nemen dat het protocol niet voor adolescenten geschikt zou zijn. Gevalsstudies beschrijven goede resultaten ook bij adolescenten (Le Grange & Schmidt, 2005; Schapman-Williams & Lock, 2007). Ook recentere studies van vermelden goede resultaten van CGT bij adolescenten met een eetstoornis (Dalle Grave, Calugi, Doll, & Fairburn, 2013).

Interpersoonlijke psychotherapie

Bij adolescenten met overgewicht die te kampen hebben met eetbuien blijkt dat interpersoonlijke psychotherapie succesvol is in het reduceren van het aantal eetbuien, en dit zowel op korte termijn als bij een 12 maanden follow-up (Tanofsky-Kraff, et al., 2014). De gedachte is dat problemen blijven bestaan door moeilijkheden in huidige relaties en dat deze kunnen veranderen door deze gericht aan te pakken (Wilson e.a., 2010; Gowers, 2008; McIntosh e.a., 2005).

Behandeling in BOPZ kader

Omdat kinderen en jeugdigen dikwijls niet gemotiveerd zijn voor behandeling, is het niet zelden het geval dat een gewichtstoename niet op gang komt. Dan is een behandeling met een Rechterlijke Machtiging niet altijd uit te sluiten. Wetenschappelijk is hier nog weinig over bekend. Er een overzichtsartikel over dwangbehandeling verschenen (Elzakkers e.a., 2014), maar dit betreft vooral volwassenen.

Terugvalpreventie

In de laatste fase van therapie wordt expliciet aandacht besteed aan terugvalpreventie. De uitslagen van de herhaalde afname van de meetinstrumenten vormen onderdeel van de therapie. Aan de hand van het geleerde uit therapie en aan de hand van de uitslagen van de meetinstrumenten wordt een plan van aanpak opgesteld; aansluitend bij de behoefte van de jongere. Terugvalpreventie bij eetstoornissen is beschreven in een speciaal protocol (Berends et al., 2010).

Behandelmethoden

Richtlijn Terugvalpreventie Anorexia Nervosa, deel I en deel II

Patiënten met anorexia nervosa in de leeftijd van 12 tot 18 jaar en hun ouders. De terugvalpreventie kan zowel na behandeling ambulant als klinisch plaatsvinden.

Lees meer over Richtlijn Terugvalpreventie Anorexia Nervosa, deel I en deel II

Praxis der Multifamilientherapie (Meergezinsbehandeling)

Beschrijving van de verschillende behandelfasen, met voor elke fase gedetailleerde oefeningen die in de behandeling gebruikt kunnen worden. Bij deze oefeningen staat omschreven wat het doel is en hoe de oefening kan worden uitgevoerd.

Lees meer over Praxis der Multifamilientherapie (Meergezinsbehandeling)

Eating Disorders, Cognitive behavioural therapy with children and young people

Beschrijving van cognitieve gedragstherapie voor eetstoornissen bij kinderen en adolescenten. Naast psychoeducatie wordt een 5 fasen programma voorgesteld van 12 tot 20 sessies.

Lees meer over Eating Disorders, Cognitive behavioural therapy with children and young people (parents guide)

Lees meer over Eating Disorders, Cognitive behavioural therapy with children and young people (behandelmethode)

Skills-based learning for caring for a loved one with an eating disorder, the new Maudsley Method

Deze handleiding zet niet in op een bepaald aantal zittingen, maar behandelt verschillende aspecten die bij het veranderings- en herstelproces in gezinnen van adolescenten met een eetstoornis aan de orde kunnen zijn.

Lees meer over Skills-based learning for caring for a loved one with an eating disorder, the new Maudsley Method

Protocollaire behandeling van boulimia nervosa en verwante eetstoornissen

Het protocol is een kortdurend en doelgericht CGT-protocol om veranderingen te bewerkstelligen in het gedachtegoed en eetgedrag van adolescenten met boulimia nervosa en bestaat uit 3 hoofdcomponenten: dieetmanagement, verschillende exposures en cognitieve interventies. (Jansen e.a., 2014 in Braet & Bögels).

Lees meer over Protocollaire behandeling van boulimia nervosa en verwante eetstoornissen

Beer, R. & Tobias, K. (2011). Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis. Eten zonder angst. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Berends, T., Elburg, A. van, & Meijel, B. van (2010). Richtlijn Terugvalpreventie Anorexia Nervosa. Assen: Van Gorcum.

Braet, C. & Bögels, S. (2014). Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. Amsterdam: Boom.

Elzakkers, I.F.F.M., Danner, U.N., Hoek, H.W., Schmidt, U., Elburg, A.A. van (2014). Compulsory Treatment in Anorexia Nervosa: A Review. International Journal of Eating Disorders, 47, 845-852.

Fairburn, C.G. (2008). Cognitive behaviour therapy and eating disorders. The Guilford Press: Chichester.

Gowers, S.G. (2008). Management of eating disorders in children and adolescents. Archives of Disease in Childhood, 93, 331-334.

Hoek, H.W., & Hoeken, D. van (2002). Epidemiologie. In W. Vandereycken & G. Noordenbos (red.), Handboek eetstoornissen (pp. 31-38). Utrecht: De Tijdstroom.

Jansen, A. & Meijboom, A. (1998). Behandelingsstrategieën bij bulimia nervosa. Houten\Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, reeks Cure & Care Development.

Jansen, A., Elgersma, H & Mulkens, S. (2014). Boulimia nervosa en verwante eetstoornissen: protocollaire behandeling. In: Braet, C. & Bögels, S. (red.) Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten, hst 22, p 533 – 564. Amsterdam: Boom.

Le Grange, D., & Schmidt, U. (2005). The treatment of adolescents with bulimia nervosa. Journal of Mental Health, 14, 587-597.

McIntosh, V.V.W., Jordan, J., Carter, F.A., Luty, S.E., McKenzie, J.M., Bulik, C.M., et al. (2005). Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. American Journal of Psychiatry, 162, 741-747.

Roedelof et al, 2013, Treatment engagement in adolescents with severe psychiatric problems: a latent class analysis, In European Child and adolescent psychiatry.

Schapman-Williams, A.M., & Lock, J. (2007). Using cognitive-behavioral therapy to treat adolescent-onset bulimia nervosa: A case study. Clinical Case Studies, 6(6), 508-524.

Treasure, J., Smith, G., & Crane, A. (2007). Skills-based learning for caring for a loved one with an eating disorder. The new Maudsley method. Routledge: East Sussex.

Vandereycken, W. & Noorderbos, G. (2008). Handboek Eetstoornissen (Tweede druk). Utrecht: De Tijdstroom.

Verheij, F. (2007). Anorexia nervosa en andere eetstoornissen met magerte of vermagering. In: F. Verheij, F.C. Verhulst, & R.F. Ferdinand (red.). Kinder- en jeugdpsychiatrie: Behandeling en begeleiding (pp.180-212). Assen: Van Gorcum.

Wilson, G.T., Wilfley, D.E., Agras, S., & Bryson, S.W. (2010). Psychological treatments of binge eating disorder. Archives of General Psychiatry, 67, 94-101.

• Farmacotherapie dient eventueel ter ondersteuning van de (psychologische) behandeling, of kan de therapieresistentie verkleinen.
• Voor de medicamenteuze behandeling van boulimia nervosa heeft fluoxetine de voorkeur.

Eigenlijk staat farmacotherapie nooit op zichzelf in de behandeling van eetstoornissen. Dit geldt voor zowel anorexia nervosa als boulimia nervosa. Medicatie kan de psychologische behandeling ondersteunen. Er is veel onderzoek gedaan naar het effect van farmacotherapie bij eetstoornissen en de uitkomsten en effecten verschillen voor anorexia nervosa en boulimia nervosa. Hieronder wordt per middelengroep besproken welk middelen effectief zijn en welke middelen niet of zelfs gecontra-indiceerd zijn voor de behandeling van eetstoornissen.

Effectiviteit

Voor de behandeling van anorexia nervosa met SSRI’s is geen bewezen effect gevonden (Claudino e.a., 2009; Powers & Bruty, 2008). Dit komt waarschijnlijk doordat SSRI’s alleen werken wanneer er genoeg serotonine wordt aangemaakt, wat niet het geval is bij ondergewicht. Het effect van fluoxetine op het verkleinen van de kans op terugval bij anorexia nervosa is onderzocht maar hieruit volgde geen positieve resultaten (Walsh e.a., 2006; Attia e.a., 1998). Voor de behandeling van boulimia nervosa met SSRI’s is wel een bewezen effect gevonden. Dit geldt met name voor de SSRI fluoxetine (Powers & Bruty, 2008). Fluoxetine (60 mg per dag) heeft een gunstig effect op het verminderen van eetbuien, purgeren, verstoord eetgedrag en andere psychologische factoren (Goldbloom e.a., 1997; Berkman e.a., 2006).

Belangrijke informatie

Dosering

De dosering fluoxetine bij de behandeling van boulimia nervosa is hoger dan de standaarddosering voor de behandeling van depressie. Voor de behandeling van adolescenten geldt 60 mg per dag als veilige en effectieve dosering (Powers & Bruty, 2008).

Veiligheid: Het risico op suïcidaliteit moet worden besproken met de patiënt en de ouders (Powers & Bruty, 2008).

Bijwerkingen

Door de hogere dosering bij boulimia nervosa kunnen er meer bijwerkingen optreden (Powers & Bruty, 2008).

Effectiviteit

Atypische antipsychotica worden voornamelijk ingezet voor de behandeling van anorexia nervosa. De reden hiervoor is dat de antipsychotica een mogelijke werking hebben op de psychotisch lijkende symptomen, te weten het verstoorde lichaamsbeeld, de onrealistische interpretatie van lichaamsgewicht en het soms horen van stemmen die zeggen niet te mogen eten. Bovendien leiden antipsychotica als risperidon, quetiapine en olanzapine tot een gewichtstoename. Van al deze middelen heeft olanzapine het meest gunstige bijwerkingenprofiel en is daarom het middel van eerste keuze bij de behandeling van anorexia nervosa bij kinderen en adolescenten. Olanzapine leidt tot een snellere stijging van het BMI, het verminderen van de ernst van de anorectische cognities en de daaruit voortkomende dwangmatige hyperactiviteit en angst om orale intake te verhogen en afname van depressieve symptomen (Hein & Huyser, 2010; Powers & Bruty, 2008; Malina e.a., 2002).

De indicatie voor olanzapine is vooral gericht op het voorkomen van stagnatie van de gewichtstoename bij patiënten met een groot ondergewicht als gevolg van anorexia nervosa met ofwel een gestoorde realiteitstoetsing ofwel een extreme vorm van hyperactiviteit, die interfereren met het ingestelde behandelbeleid. Te denken valt hierbij aan bizarre dan wel extreme angst voor eten en gewichtstoename of een somatisch bedreigde toestand waarbij cardiale belasting door bewegen gevaar oplevert (Richtlijn olanzapine gebruik, Rintveld).

Belangrijke informatie

Dosering

Langzaam en individueel optitreren is gewenst. Een lage dosering van 2,5-7,5 mg per dag kan al effect hebben (Hein & Huyser, 2010).

Contra-indicaties: Verlengde of afwijkende QTc-interval.

Veiligheid

Bij het starten van olanzapine is het raadzaam eenmalig een ECG te maken indien dit nog niet gebeurd is. Zodra een stabiele gewichtstoename op gang is gekomen moet verlaging of stoppen worden overwogen. Wanneer het gewicht in de normale range is gekomen (BMI >17,5 ± 1,5) dient het voorschrijven van olanzapine vermeden te worden gezien de mogelijke lichamelijke bijwerkingen en het risico op het induceren van eetbuien (Hein & Huyser, 2010).

Vaak is het nodig volume vergrotende laxantia voor te schrijven in verband met de bij ondervoeding vaak voorkomende obstipatie. Voorbeelden zijn de macrogol-laxantia (Movicolon, Forlax). Deze dienen uiteraard ook weer afgebouwd te worden.

Oestrogeensuppletie of ‘de pil’ ter verbetering van botmineralisatie heeft geen evidentie.

Lees meer over somatiek.

Beer, R. & Tobias, K. (2011). Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis. Eten zonder angst. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Berends, T., Elburg, A. van, & Meijel, B. van (2010). Richtlijn Terugvalpreventie Anorexia Nervosa. Assen: Van Gorcum.

Braet, C. & Bögels, S. (2014). Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. Amsterdam: Boom.

Elzakkers, I.F.F.M., Danner, U.N., Hoek, H.W., Schmidt, U., Elburg, A.A. van (2014). Compulsory Treatment in Anorexia Nervosa: A Review. International Journal of Eating Disorders, 47, 845-852.

Fairburn, C.G. (2008). Cognitive behaviour therapy and eating disorders. The Guilford Press: Chichester.

Gowers, S.G. (2008). Management of eating disorders in children and adolescents. Archives of Disease in Childhood, 93, 331-334.

Hoek, H.W., & Hoeken, D. van (2002). Epidemiologie. In W. Vandereycken & G. Noordenbos (red.), Handboek eetstoornissen (pp. 31-38). Utrecht: De Tijdstroom.

Jansen, A. & Meijboom, A. (1998). Behandelingsstrategieën bij bulimia nervosa. HoutenDiegem: Bohn Stafleu Van Loghum, reeks Cure & Care Development.

Jansen, A., Elgersma, H & Mulkens, S. (2014). Boulimia nervosa en verwante eetstoornissen: protocollaire behandeling. In: Braet, C. & Bögels, S. (red.) Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten, hst 22, p 533 – 564. Amsterdam: Boom.

Le Grange, D., & Schmidt, U. (2005). The treatment of adolescents with bulimia nervosa. Journal of Mental Health, 14, 587-597.

McIntosh, V.V.W., Jordan, J., Carter, F.A., Luty, S.E., McKenzie, J.M., Bulik, C.M., et al. (2005). Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. American Journal of Psychiatry, 162, 741-747.

Roedelof et al, 2013, Treatment engagement in adolescents with severe psychiatric problems: a latent class analysis, In European Child and adolescent psychiatry.

Schapman-Williams, A.M., & Lock, J. (2007). Using cognitive-behavioral therapy to treat adolescent-onset bulimia nervosa: A case study. Clinical Case Studies, 6(6), 508-524.

Treasure, J., Smith, G., & Crane, A. (2007). Skills-based learning for caring for a loved one with an eating disorder. The new Maudsley method. Routledge: East Sussex.

Vandereycken, W. & Noorderbos, G. (2008). Handboek Eetstoornissen (Tweede druk). Utrecht: De Tijdstroom.

Verheij, F. (2007). Anorexia nervosa en andere eetstoornissen met magerte of vermagering. In: F. Verheij, F.C. Verhulst, & R.F. Ferdinand (red.). Kinder- en jeugdpsychiatrie: Behandeling en begeleiding (pp.180-212). Assen: Van Gorcum.

Wilson, G.T., Wilfley, D.E., Agras, S., & Bryson, S.W. (2010). Psychological treatments of binge eating disorder. Archives of General Psychiatry, 67, 94-101.

Deze tekst over Boulimia Nervosa is in 2018 herzien door:

• Ward van Alphen (kinder- en jeugdpsychiater, Curium)
• Annemarie van Bellegem (kinderarts, AMC)
• Patricia Bos (Buro Puur)
• Lien Goossens (Universiteit Gent)
• Jeannette Hop (kinder- en jeugdpsychiater, Altrecht)
• Hermien Elgersma (klinisch psycholoog, Accare)
• Angelika Kindermann (kinderarts, AMC)

De oorspronkelijke tekst over Boulimia Nervosa is tot stand gekomen met dank aan:

• Ward van Alphen (kinder- en jeugdpsychiater, Curium)
• Annemarie van Bellegem (kinderarts, AMC)
• Patricia Bos (Buro Puur)
• Janneke Brand (diëtist, Rintveld)
• Annemarie van Elburg (kinder- en jeugdpsychiater, Altrecht)
• Hermien Elgersma (klinisch psycholoog, Accare)
• Eric van Furth (directeur Ursula, Rivierduinen)
• Lien Goossens (Universiteit Gent)
• Jeannette Hop (kinder- en jeugdpsychiater, Altrecht)
• Mini Hulscher (kinder- en jeugdpsychiater, Triversum)
• Angelika Kindermann (kinderarts, AMC)
• Marianne van Leeuwen (Vereniging Nee-eten)
• Mariëtte Robbe (psychotherapeut, GGZ Centraal)
• Ankie Roedelof (klinisch psycholoog, GGzE)
• Luciënne Schroor-Nijssen (Vereniging Nee-eten)
• Bo Teekens (Stichting Weet)
• Jesus de la Torre y Rivas (Stichting Weet)
• Annemie Vandersmissen (kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus MC)
• Paula Wesselink (psychotherapeut, GGZ Centraal)