Het delier dat zich voor kan doen bij zeer hoge koorts, in de volksmond ook wel ‘ijlen’ genoemd, is voor veel mensen een bekend verschijnsel. In het Latijn wordt het delier een ‘delirium’ genoemd. Het delier is een neuropsychiatrische stoornis die wordt veroorzaakt door een onderliggend lichamelijk lijden. Het delier is vooral een bekend fenomeen bij ernstig zieke volwassen en geriatrische patiënten, maar minder bekend als probleem bij ernstig zieke kinderen (Flaherty e.a., 2007; Schieveld, 2008).

In de eerder verschenen richtlijnen over het delier ontbrak een gedeelte over kinderen. Vanuit de landelijke werkgroep van kinder- en jeugdpsychiaters werkzaam in de consultatieve dienst, werd het specifieke deel over delier bij kinderen als een gemis ervaren en is het idee ontstaan een richtlijn pediatrisch delier te schrijven. In 2014 is de multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier verschenen (NVvP, 2014). De werkgroep van deze richtlijn bestond uit kinder- en jeugdpsychiaters, kinderartsen/intensivisten, een kinderneuroloog en -anesthesist, een verplegingswetenschapper en een verpleegkundig onderzoeker.

Er is weinig onderzoek gedaan naar het delier bij kinderen, ook wel het pediatrisch delier (PD) genoemd (Kudchadkar e.a., 2014; Schieveld & Jansen, 2014). Deze schaarste aan onderzoek betreft zowel de epidemiologie, diagnostiek, behandeling (farmacologisch en non-farmacologisch) als de preventie en de uiteindelijke prognose. Echter, de laatste tien jaar is er een langzame, maar gestage groei van PD papers van over de hele wereld. Het pediatrisch delier wordt beschreven vanaf de zeer jonge leeftijd van 6 maanden (Schieveld, 2008; Turkel, 2003). De klinische presentatie van het delier bij kinderen is grotendeels hetzelfde als bij volwassenen (Trzepacz & Meagher, 2005; Leentjens e.a., 2008). Alhoewel de symptomen van een delier bij kinderen overeenkomen met de symptomen van een delier bij volwassenen, is de beoordeling van de symptomen soms (erg) moeilijk, zeker bij zeer jonge kinderen. Cognitieve veranderingen beoordelen bij een kind dat nog niet kan praten is bijvoorbeeld erg lastig, zeker als een kind geïntubeerd is.

Verder bestaan er drie verschillende typen van het delier: het hyperactieve (hyperalerte of hyperkinetische) delier, het hypoactieve (hypoalerte, hypokinetische of stille) delier en het gemengde delier. Niet alleen verschillen deze typen in klinisch beeld, ook zijn er verschillen in effect van de therapie. Hyperactieve delieren reageren vaak goed op psychofarmaca, hypoactieve delieren helaas niet. Waarschijnlijk kan het hypoactieve delier veel beter beschouwd worden als een acuut apathy syndroom, ook om zo “behandelmisverstanden” te voorkomen (zie ook pagina 2 en de referentie Schieveld en Strik (2018) in Critical Care Medicine).

In zijn algemeenheid ontstaat het delier vaak snel, vaak binnen enkele uren en verergert meestal in de loop van de namiddag of avond, als het donker wordt. Het dag-nachtritme was vaak al langer verstoord door problemen met slapen. Slaapstoornissen en omkering van het dag-nachtritme zijn prodromale verschijnselen bij het ontstaan van een delier. Deze omkering van het dag-nachtritme houdt de slaapstoornissen vervolgens soms weer in stand. Kenmerkend voor het delier is het veranderde en soms wisselende bewustzijn met de gestoorde aandachtsfunctie en het verminderd besef van de omgeving. Andere veranderingen in de cognitieve functies kunnen aanwezig zijn, bijvoorbeeld in de vorm van geheugenproblemen, maar die worden vooral gezien bij jeugdigen vanaf 12 jaar (Schieveld & Janssen, 2014).

Hyperactief delier

Bij het hyperactieve delier is de waarneming vaak gestoord met visuele, soms auditieve hallucinaties of illusionaire vervalsingen (Van Dijk e.a., 2012). Inhoudelijke denkstoornissen als waanideeën of wanen kunnen aanwezig zijn, vaak met een paranoïde inhoud. Kinderen en jeugdigen kunnen bijvoorbeeld denken dat de verpleegkundige die het infuus komt verwisselen hen gaat vergiftigen. Kinderen met een delier zijn vaak prikkelbaar of angstig met soms een sterk wisselend affect. Motorische onrust kan aanwezig zijn in de vorm van plukken aan bijvoorbeeld infuuslijnen, luier of lakens. Soms is de onrust zo sterk dat de patiënt zichzelf daardoor in gevaar brengt door infuuslijnen uit te trekken of door uit bed te willen stappen.
Ook bij angst, jammeren of wanneer het kind ontroostbaar is, moet aan delier gedacht worden (Leentjens e.a., 2008). Ten slotte is de mening van de ouders of andere verzorgers van groot belang. Indien zij aangeven dat het gedrag van hun kind anders is dan voorheen tijdens opname, moet gedacht worden aan een delier (Stoddard & Wilens, 1995).

Hypoactief delier

Het hypoactieve wordt gekarakteriseerd door een ‘lege’ blik, verminderde responsiviteit, verminderde motorische activiteit en apathie. Tevens kan het worden vergezeld door psychotische symptomen (zoals bij de opioïde psychose). Het is bekend voor het bijna resistent zijn voor welke behandeling dan ook en zijn positieve relatie met verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Schieveld & Strik, 2017). Hypoactief delirium moet waarschijnlijk gezien de andere presentatie- en behandelopties dan ook meer gezien worden als een “acute apathisch syndroom” (Schieveld & Strik, 2018).

Lees meer over de diagnostische criteria van pediatrisch delier onder Diagnose.

In de multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier wordt alleen gesproken over risicofactoren en geen onderscheid meer gemaakt in predisponerende en precipiterende factoren (NVvP, 2014). Vaak zijn er meerdere risicofactoren tegelijkertijd aanwezig. Belangrijke, maar onbewezen, predisponerende factoren lijken te zijn: zeer jonge leeftijd, een van tevoren reeds bestaande hersenaandoening en het mannelijk geslacht. Precipiterende/direct uitlokkende factoren zijn – zo wordt wereldwijd aangenomen – de een of andere lichamelijke en of farmacologische oorzaak. Onderhoudende factoren van ook het PD zijn onder andere: te veel licht en/of te veel geluid, en/of andere onverwachte medische/verzorgende/transport gebeurtenissen aan of m.b.t. het lichaam, leidend tot overprikkeling van het toch al kritisch zieke kind. Aan een delier liggen in ieder geval altijd organische oorzaken ten grondslag. De mogelijke oorzaken van een delier zijn samengevat in onderstaande tabel, aan de hand van het Engelse acroniem “I WATCH DEATH” (Wise, 1987).

Tabel 1: Samenvatting mogelijke oorzaken van delier (Wise, 1987).

Een delier kan ook het resultaat zijn van het slikken van anticholinergica. Een ernstige bijwerking van anticholinergica is het anticholinerg syndroom (Schneck & Rupreht, 1989), met symptomen als wazig zien, mydriasis (pupilverwijding), hete, droge en rode huid, droge mond, hevige dorst, tachycardie en tachypnoe, hyperpyrexie, convulsies, hevige onrust en hallucinaties, die vaak uitmonden in een delier. Bij een ernstige intoxicatie kan depressie van het centraal zenuwstelsel optreden, met verschijnselen als hypotensie, circulatiestoornissen, ademhalingsdepressie en coma.

Niemand kent de prevalentie van het delier bij kinderen in de thuissituatie. Er zijn helaas ook geen betrouwbare, wetenschappelijk goed onderbouwde cijfers bekend over de prevalentie van delier bij opgenomen kinderen. Schieveld en collega’s (2007) vonden een leeftijdsgebonden cumulatieve incidentie op de PICU (Pediatrische Intensive Care Unit) in Maastricht van 3% bij 0-3 jarigen, oplopend tot 19% bij 15-17 jarigen, met als gemiddelde een incidentie van 5% (Schieveld e.a., 2007). Recenter onderzoek van Traube en collega’s (2017) toonde zelfs een prevalentie van 25% in hun onderzoek naar de betrouwbaarheid van de Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAP-D) (Traube e.a., 2017) en zelfs 53% bij kinderen jonger dan 2 jaar als gebruik gemaakt werd van een instrument specifiek ontwikkeld voor hele jonge kinderen (P-CAM, Smith 2016). Al deze prevalenties zijn van kinderen opgenomen op een IC (PICU).

Waarschijnlijk worden er minder delieren gemeten dan er in werkelijkheid zijn, omdat een goed diagnostisch instrument ontbreekt. Daarnaast zal van de gemiste delieren een aanzienlijk deel vermoedelijk bestaan uit hypoactieve delieren, aangezien de symptomen hiervan minder opvallend en dus moeilijker te herkennen zijn. Vaak zullen zij anders geduid worden als bijvoorbeeld “slechts” een stressreactie of een depressie. Dit hypoactieve delier is hierdoor lastig om te behandelen en heeft vaker een slechte afloop (Schieveld & Strik, 2017). Op een PICU is een groot deel van de opgenomen kinderen onder de drie jaar oud. Bij deze groep patiënten en met name bij baby's is het delier moeilijker te herkennen. Door het ontwikkelen van specifieke screeningsinstrumenten voor jonge kinderen, zijn prevalenties waarschijnlijk hoger geworden en komen waarschijnlijk meer in de buurt van de werkelijkheid. Daarbij dringt de vraag zich op wie van deze kinderen behandeld moeten worden en of dat bij alle kinderen met een delier nodig is (Traube e.a., 2017).

Hoewel een delier in principe vanzelf over gaat als de onderliggende oorzaak wordt aangepakt, zijn er verschillende redenen waarom opsporing en behandeling van het delier noodzakelijk is. Een delier, vooral het hyperactieve of gemengde delier, gaat vaak gepaard met agitatie die niet wenselijk is voor het herstel van de vaak kritiek zieke patiënt. Ook kan de psychomotore agitatie gevaarlijk zijn. Kinderen kunnen zichzelf in gevaar brengen doordat ze in hun onrust bijvoorbeeld zichzelf detuberen, lijnen uittrekken of uit bed vallen.
Het zien van de gedragsverandering door een delier is vaak een traumatische ervaring voor de familieleden en het medisch team. Uit onderzoek is gebleken dat 33% van de kinderen 3 maanden na ontslag van de PICU herinneringen rapporteren aan psychotische verschijnselen, zoals wanen en angstwekkende hallucinaties, wat kan resulteren in posttraumatische stress (Schieveld & Leentjens, 2005; Colville e.a., 2008).

Bij volwassenen is de relatie gelegd tussen delier en een cognitieve achteruitgang (Jackson e.a., 2004). Bij kinderen is hierover onvoldoende bekend, maar is follow-up aangewezen om eventueel aanwezige klachten op cognitief en emotioneel gebied verder in kaart te brengen. In een belangrijke studie bij volwassenen van Ely en collega’s uit 2004, werd aangetoond dat het delier een belangrijke voorspeller bleek van de mortaliteit op korte termijn bij beademde patiënten op IC. Daarnaast werd een associatie gevonden tussen het doormaken van een delier en een langere opnameduur (Ely e.a., 2004).

Vroeg herkennen

Het is belangrijk dat het delirium eerder wordt herkend, zodat er eerder kan worden ingegrepen en daarmee de morbiditeit en mortaliteit afnemen – en zo dus ook het lijden van het kind en familieleden afnemen en de kwaliteit van (PICU) leven toeneemt – en de hogere kosten worden voorkomen. In het onderzoek van Smeets en collega’s (2010) en het soortgelijke onderzoek van Traube en collega’s (2016) wordt het korte termijn probleem besproken van een pediatrisch delier. Het delier resulteert namelijk in een langere opnameduur op de PICU wat resulteert in hogere kosten. Zelfs al er gecontroleerd wordt voor langere opnameduur en ernst van de ziekte, zijn de kosten hoger bij kinderen die wel een delier hebben gehad dan kinderen opgenomen op de PICU die geen delier hebben gehad. Dit komt omdat de kosten voor onder andere medicijnen, zorg en onderzoek hoger worden, wat betekent dat een dag op de PICU voor een kind met delier al hogere kosten heeft dan een dag op de PICU voor een kind zonder delier.

Colville, G., Kerry, S., & Pierce, C. (2008). Children's factual and delusional memories of intensive care. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 177, 976-982.

Dijk, M. van, Knoester, H., van Beusekom, B.S., & Ista, E. (2012). Screening pediatric delirium with an adapted version of the Sophia Observation withdrawal Symptoms scale (SOS). Intensive Care Medicine, 38(3), 531-2.

Ely, E.W., Shintani, A., Truman, B., Speroff, T., Gordon, S.M., Harrell, F.E. Jr. (2004). Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA, 291(14), 1753-62.

Flaherty, J.H., Rudolph, J., Shay, K., Kamholz, B., Boockvar, K.S., Shaughnessy, M., Shapiro, R., Stein, J., Weir, C., & Edes, T. (2007). Delirium is a serious and under-recognized problem: why assessment of metal status should be the sixth vital sign. Journal of American Medical Directors Association, 8, 273-275.

Jackson, J.C., Gordon, S.M., Hart, R.P., Hopkins, R.O., & Ely, E.W. (2004). The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychology review, 14(2), 87-98.

Kudchadkar, S.R., Yaster, M., & Punjabi, N.M. (2014). Sedation, sleep promotion, and delirium screening practices in the care of mechanically ventilated children: A wake-up call for the pediatric critical care community. Critical Care Medicine, 42(7), 1592.

Leentjens, A.F., Schieveld, J.N., Leonard, M., Lousberg, R., Verhey, F.R., & Meagher, D.J. (2008). A comparison of the phenomenology of pediatric, adult, and geriatric delirium. Journal of Psychosomatic Research, 64(2), 219-223.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (2014). Multidisciplinaire Richtlijn Pediatrisch Delier. De Tijdstroom.

Schieveld, J.N.M. & Leentjens, A.F. (2005). Delirium in severely ill young children in the pediatric intensive care unit (PICU). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 392-394, discussion 395.

Schieveld, J.N.M, Leroy, P.L.J.M., Os, J. van, Nicolai, J., Vos, G.D., & Leentjens, A.F.G. (2007). Pediatric delirium in critical illness: phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine, 33, 1033-1040.

Schieveld, J.N.M. (2008). On pediatric delirium in critical illness. A clinical multidisciplinary study in childneuropsychiatry at the PICU.Ph.D. thesis. Thesis adress:
http://dissertaties.ub.unimaas.nl. Maastricht, The Netherlands: Maastricht University.

Schieveld, J. N.M., & Janssen, N. J. (2014). Delirium in the pediatric patient: On the growing awareness of its clinical interdisciplinary importance. JAMA pediatrics, 168(7), 595-596.

Schieveld, J. N.M., & Strik, J.J.M.H. (2017). Pediatric Delirium: A Worldwide PICU Problem. Critical care medicine, 45(4), 746-747.

Schieveld, J.N.M., & Strik, J.J.M.H. (2018). Hypoactive delirium is more appropriately named as “Acute Apathy Syndrome” (an Invited Guest Foreword). Critical Care Medicine; 46(10), 1561-62.

Schneck, H.J., & Rupreht, J. (1989). Central anticholinergic syndrome (CAS) in anesthesia and intensive care. Acta anaesthesiologica Belgica, 40(3), 219-228.

Smeets, I.A.P., Tan, E.Y.L., Vossen, H.G.M. e.a. (2010). Prolonged stay at the paediatric intensive care unit associated with paediatric delirium. European Child and Adolescent Psychiatry, 19(4), 389-393. https://doi.org/10.1007/s00787-009-0063-2

Smith, H. A., Gangopadhyay, M., Goben, C. M., Jacobowski, N. L., Chestnut, M. H., Savage, S., Pandharipande, P. P. (2016). The Preschool Confusion Assessment Method for the ICU: Valid and Reliable Delirium Monitoring for Critically Ill Infants and Children. Critical care medicine, 44(3), 592–600. doi:10.1097/CCM.0000000000001428

Stoddard, F.J. & Wilens, T.E. (1995). Delirium. In: M.S. Jellinek & D.B. Herzog (Eds.), Psychiatric Aspects of General Hospital Pediatrics. Chicago: Year Book Medical Publishers.

Traube, C., Mauer, E. A., Gerber, L. M., Kaur, S., Joyce, C., Kerson, A., Greenwald, B. M. (2016). Cost Associated With Pediatric Delirium in the ICU. Critical care medicine, 44(12), e1175–e1179. doi:10.1097/CCM.0000000000002004

Traube, C. Silver, G., Reeder, R.W., Doyle, H., Hegel, E., Wolfe, H.A., Schneller, C., Chung, M.G., Dervan, L.A., e.a. (2017). Delirium in critically ill children: an international point prevalence study. Critical Care Medicine, 45(4), 548-590.

Trzepacz, P.T., & Meagher, D.J. (2005). Delirium. In: J.L. Levenson (Ed.), Textbook of Psychosomatic Medicine (p. 91-130). Washington DC: The American Psychiatric Publishing.

Turkel, S.B. & Tavare, C.J. (2003). Delirium in children and adolescents. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 15, 431-435.

Wise, M.G. (1987). Delirium. In: R.E. Hales & S.C. Yudofsky (Eds). Textbook of neuropsychiatry (p. 89-106). Washington: The American Psychiatry Press.

In de multidisciplinaire richtlijn Pediatrisch Delier staat beschreven dat de diagnose pediatrisch delier wordt gesteld door een deskundig arts (NVvP, 2014). De afdelingsarts vraagt bij het vermoeden van een delier deze deskundige arts, in de praktijk is dit vaak een  kinder- en jeugdpsychiater, om een consult. Deze consultatie vindt plaats wanneer door het behandelteam veranderingen worden gesignaleerd in cognitieve functies, waarneming, motoriek en gedrag van het kind die kunnen passen bij een delier.

Anamnese en observatie

Diagnostiek gebeurt aan de hand van de DSM-5 criteria (APA, 2013). Er wordt voor de diagnostiek, indien mogelijk, een anamnese afgenomen bij het kind en het kind wordt geobserveerd. Vaak gaat het bij delier om ernstig zieke kinderen die beademd worden en is een anamnese nauwelijks mogelijk. DSM-5 criteria worden geobserveerd en nagevraagd bij ouders en verpleging: hoe is het bewustzijn en de aandacht? Zijn er andere cognitieve functiestoornissen bijvoorbeeld van het geheugen, de taal, het denken (wanen) of de waarneming (hallucinaties). Is het kind angstig en is er sprake van motorische onrust of eerder apathie?

Heteroanamnese

De kinder- en jeugdpsychiater neemt een heteroanamnese af bij ouders. Ouders zijn tijdens opname vaak intensief betrokken en veel aanwezig bij hun kind en kunnen een belangrijke informatie geven. In gesprek met ouders bepreekt de kinder- en jeugdpsychiater welke klachten er zijn, hoe ze begonnen zijn, wat eraan voorafgegaan is, het beloop over de tijd en de verschillen tussen overdag en ‘s nachts. Hoe functioneerde het kind of de jongere premorbide op cognitief en emotioneel-sociaal gebied? Was de patiënt voor opname bekend met een psychiatrische aandoening of cognitieve beperking? Is het kind eerder delirant geweest? Een kenmerkende uitspraak van ouders van een kind met een delier is dat ouders hun kind totaal niet meer herkennen van voordat het ziek werd (Van Beusekom, 2014). Daarnaast wordt informatie ingewonnen bij de verpleegkundige die voor het kind zorgt. De verpleegkundige is immers intensief bij de patiënt betrokken en kan gedetailleerde informatie geven over het veranderde bewustzijn, stoornissen in de aandacht of in andere cognitieve functies.

Screening

Voor screening op delier door verpleegkundigen of artsen kan gebruik gemaakt worden van screeningsinstrumenten, die worden besproken bij ‘Instrumenten’. Het is erg belangrijk om het delier te differentiëren van een andere oorzaak voor onrustig gedrag. Is er sprake van bijvoorbeeld pijn, jeuk, blaasretentie of obstipatie et cetera? Het onderscheid tussen delier en ontwenning van sedativa en analgetica is erg lastig omdat deze beelden grote overlap vertonen. Epilepsie, waarbij ook gedragsveranderingen als hallucinaties of veranderingen in het bewustzijn kunnen optreden die doen denken aan een delier, staat in de differentiaal diagnose van het pediatrisch delier. Verder staat in de differentiaaldiagnose van het pediatrisch delier angst, depressie, regressief of oppositioneel gedrag bij kritisch ziek zijn. Het delier moeten onderscheiden worden van een catatonie (Esseveld e.a., 2013).

Sedativa- en analgeticagebruik beïnvloedt het psychiatrisch beeld en daarmee de diagnostiek van het delier. Op de eerste plaats is het bij de diagnostiek van het delier van belang het sedatieniveau te bepalen. Dit kan bijvoorbeeld met de Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (Ely e.a., 2003) of met de COMFORT schaal (Ambuel e.a., 1992; Ista e.a., 2005). Bij beide schalen gaat de arts of verpleegkundige na of de patiënt alert, rusteloos of geagiteerd is. Bij diep gesedeerde kinderen en jeugdigen die alleen reageren op fysieke stimulatie of niet wekbaar zijn, worden waar nodig de sedativa aangepast. Pas als het kind of de jongere minder diep is gesedeerd, kan opnieuw worden bekeken of er sprake is van een delier.

Voor screening op en diagnostiek van het delier kunnen verschillende instrumenten worden afgenomen die echter hun beperkingen hebben. De instrumenten worden in de praktijk ook gebruikt voor het volgen van de ernst van het delier en het effect van de behandeling, hoewel ze daarvoor niet in eerste instantie zijn ontwikkeld. De Delirium Rating Scale (DRS), ontwikkeld voor volwassenen, kan eventueel ook voor kinderen gebruikt worden (Turkel e.a., 2003).

De Pediatric Anesthesia Emergence Delirium schaal (PAED) is gevalideerd bij kinderen tussen de 18 maanden en zes jaar post-anaesthesie en bestaat uit vijf criteria die kunnen worden geobserveerd door een verpleegkundige: oogcontact, doelgericht handelen, besef van de omgeving, rusteloosheid en ontroostbaarheid (Sikich & Lerman, 2004). Door Silver en collega’s (2012) is een tweetal vragen aan de PAED toegevoegd om ook te screenen op het hypoactieve delier (Cornell-Assessment-of-Pediatric-Delirium-CAP-D). Toegevoegd zijn vragen over of het kind te weinig actief is met weinig beweging en interactie en of de reacties van het kind spaarzaam of vertraagd zijn. In recent onderzoek is de validiteit en de betrouwbaarheid van de CAP-D aangetoond (Traube e.a., 2014). Het is in de praktijk vaak lastig onttrekking ofwel ontwenning van sedativa en analgetica te onderscheiden van een onttrekkingsdelier, omdat er veel overlap is in symptomen. Onttrekking is immers een oorzaak van het delier. Voor het screenen op ontwenningsverschijnselen bestond reeds de Sophia Ontwenningsverschijnselen Schaal (SOS) (Ista e.a., 2009). Aan de bestaande SOS zijn criteria toegevoegd voor het meten van delier bij kinderen (Sophia-Ontwenningsverschijnselen-Schaal-SOS-PD). De PD-schaal heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit om pediatrisch delier vroeg te signaleren bij ernstig zieke kinderen (specificiteit 0.97 en sensitiviteit 0.92; ista e.a., 2018).

De Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit (CAM-ICU) (Ely, 2001) is gevalideerd voor volwassenen met een delier in een intensive care setting. De preschool Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (ps CAM-ICU) is de aangepaste versie van de p-CAM-ICU (daarvoor de CAM-ICU voor kinderen). Smith en collega’s (2016) hebben de validiteit en betrouwbaarheid ervan bewezen. De lijst kan worden afgenomen door verpleegkundigen of artsen bij kinderen vanaf een cognitieve ontwikkelingsleeftijd van 6 maanden en bevat een aantal neuropsychologische testopdrachten. Eerder werd de p-CAM-ICU gebruikt die alleen te gebruiken is vanaf 5 jaar, hoewel het grootste deel van de kinderen op de IC jonger dan 3 jaar is. Daarnaast is een probleem bij veel instrumenten is dat ze niet of niet altijd volledig zijn af te nemen bij kinderen omdat veel items de cognitieve functies betreffen. De communicatie met kinderen op een PICU (Pediatrisch Intensive Care Unit) is vaak heel lastig - zo niet onmogelijk - o.a. door beademing. Situaties waarbij afname niet goed mogelijk is vanwege het ontwikkelingsniveau kunnen onder andere komen andere door ernstige ziekte, sedatie, mechanische ventilatie, te jonge leeftijd of mentale retardatie.

Bron: Multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier, NVvP, 2014.

American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition.

Ambuel, B., Hamlett, K.W., Marx, C.M., & Blumer, J.L. (1992). Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. Journal of Pediatric Psychology, 17(1), 95-109.

Beusekom, B.S. van, (2014). Pediatrisch delier. In: F.C. Verhulst, F. Verheij, & M. Danckaerts (Eds.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Van Gorcum.

Creten, C., Van Der Zwaan, S., Blankespoor, R., Leroy, P.L., & Schieveld, J.N. (2011). Pediatric delirium in the pediatric intensive care unit: a systematic review and an update on key issues and research questions. Minerva anestesiologica, 77(11), 1099.

Ely, E.W., Margolin, R., Francis, J., May, L., Truman, B., Dittus, R., Speroff, T., Gautam, S., Bernard, G. R., & Inouye, S. (2001). Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine, 29(7), 1370-1379.

Ely, E.W., Truman, B., Shintani, A., Thomason, J.W., Wheeler, A.P., Gordon, S., Francis, J., Speroff, J., Gautam, S., Margolin, R., Sessler, C. N., Dittus, R. S., & Bernard, G. R. (2003). Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA, 289(22), 2983-91.

Esseveld, M.M., Leroy, P.L., Leue, C., Strik, J., Tijssen, M., van de Riet, E.H., Schieveld, J. N. M. (2013). Catatonia and refractory agitation in an updated flow chart for the evaluation of emotional-behavioral disturbances in severely ill children. Intensive Care Medicine, 39(3), 528-9.

Ista, E., van Beusekom, B., van Rosmalen, J, Kneyber, M.C.J., Lemson, K, Brouwers, A., Dieleman, G.C., Dierckx, B., de Hoog, M., Tibboel, D., & van Dijk, M. (2018). Validation of the SOS-PD scale for assessment of pediatric delirium: a multicenter study. Crit Care, 20;22(1):309. doi: 10.1186/s13054-018-2238-z.

Ista, E., van Dijk, M., Tibboel, D., & de Hoog, M. (2005). Assessment of sedation levels in pediatric intensive care patients can be improved by using the COMFORT "behavior" scale. Pediatric Critical Care Medicine, 6(1), 58-63.

Ista, E., van Dijk, M., de Hoog, M., Tibboel, D., & Duivenvoorden, H.J. (2009). Construction of the Sophia Observation withdrawal Symptoms-scale (SOS) for critically ill children. Intensive Care Medicine, 35(6), 1075-81.

Ista, E., Van Beusekom, B., Van Rosmalen, J., Kneyber, M.C.J., Lemson, J., brouwers, A., Dieleman, G.C., Dierckx, B., De hoog, M., Tibboel, D., Van Dijk, M. (2018). Validation of the SOS-PD scale for assessment of pediatric delirium: a multicenter study. Critical Care, 22(1):309. doi: 10.1186/s13054-018-2238-z.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (2014). Multidisciplinaire Richtlijn Pediatrisch Delier. De Tijdstroom.

Sikich, N. & Lerman, J. (2004). Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology, 100, 1138-1145.

Silver, G., Traube, C., Kearney, J., Kelly, D., Yoon, M.J., Moyal, W. N., Gangopadhyay, M., Shao, H., & Ward, M. J. (2012). Detecting pediatric delirium: development of a rapid observational assessment tool. Intensive Care Medicine, 38(6), 1025-1031.

Smith, H. A. B., Gangopadhyay, M., Goben, C. M., Jacobowski, N. L., Chestnut, M. H., Savage, S., Rutherford, M. T., Denton, D., Thompson, J. L., Chandrasekhar, R., Acton, M., Newman, J., Noori, H. P., Terrell, M. K., Williams, S. R., Griffith, K., Cooper, T. J., Ely, E. W., Fuchs, D. C., & Pandharipande, P. P. (2016). The Preschool Confusion Assessment Method for the ICU (psCAM-ICU): Valid and Reliable Delirium Monitoring for Critically Ill Infants and Children. Critical care medicine, 44(3), 592.

Traube, C., Silver, G., Kearney, J., Patel, A., Atkinson, T.M., Yoon, M.J., Halpert, S., Augenstein, J., Sickles, L. E., Li, C., & Greenwald, B. (2014). Cornell Assessment of Pediatric Delirium: a valid, rapid, observational tool for screening delirium in the PICU. Critical Care Medicine, 42(3), 656-63.

Trzepacz, P.T., & Meagher, D.J. (2005). Delirium. In: J.L. Levenson (Ed.), Textbook of Psychosomatic Medicine (p. 91-130). Washington DC: The American Psychiatric Publishing.

Turkel, S.B., Braslow, K., Tavaré, C.J., & Trzepacz, P.T. (2003). The Delirium Rating Scale in children and adolescents. Psychosomatics, 44, 126-129.

WHO (2004). ICD-10: international statistical classification of diseases and related health problems: 10th revision. Geneva: WHO.

Wanneer de diagnose delier is gesteld, moet altijd als eerste gezocht worden naar een onderliggende somatische oorzaak. Deze somatische oorzaak, en in praktijk gaat het bij het ernstig zieke kind vaak om meerdere oorzaken, moet als eerste worden behandeld, aangezien met het wegnemen van het onderliggend probleem (bijvoorbeeld behandeling infectie of opheffen electrolytstoornissen) het delier al kan verdwijnen. Interventies zijn erop gericht de duur van het delier te verkorten en de ernst van het delier te verminderen.

Bij de behandeling van het delier wordt onderscheid gemaakt tussen niet-medicamenteuze en medicamenteuze interventies (NVvP, 2014).

Allereerst wordt de psychosociale omgeving van het kind geëvalueerd en zo nodig geoptimaliseerd. Er zijn aanwijzingen dat een combinatie van niet-medicamenteuze interventies soms kan voorkomen dat een delier medicamenteus moet worden behandeld (NVvP, 2014). Denk hierbij aan het bevorderen van de oriëntatie (Hatherill e.a., 2010; Schieveld e.a., 2007):

• Aanwezigheid van ouders of andere vertrouwenspersonen
• Eigen dekbed, knuffels en pyjama
• Aanwezigheid van foto's, muziek, speelgoed van het kind
• Verbeter het dag-nacht ritme met aanbieden van activiteiten, wisselend daglicht
• Laat het kind zijn/haar bril gebruiken
• Aanwezigheid van klok en/of kalender in de kamer (maar bedenk dat veel kinderen te jong zijn om hieraan oriëntatie te ontlenen)
• Medewerkers noemen hun naam en functie aan het kind

Houd rekening met gestoorde aandachts- en geheugenfuncties en het ontwikkelingsniveau:

• Geef eenvoudige informatie
• Herhaal de informatie
• Vermijd overprikkeling (geluid, licht, te veel mensen)

Zorg voor angstreductie (Hatherill e.a., 2010; Schieveld e.a., 2007):

• Vertrouwde personen, zoals de ouders, zijn zoveel mogelijk aanwezig zijn bij het kind en bekijk de mogelijkheden tot rooming-in, de ouders brengen de nacht door in het ziekenhuis
• Probeer het kind zoveel mogelijk gerust te stellen

Het is aan te raden zoveel mogelijk dezelfde verpleegkundigen voor het kind te laten zorgen. In de literatuur wordt vroeg mobiliseren beschreven als interventie bij delier bij volwassenen (NICE, 2010). Hulpmiddelen ter verbetering van de communicatie (aanwijskaart, computer, schrijfblok) kunnen werkzaam zijn zodat het kind zijn haar wensen beter kenbaar kan maken.

De kinder- en jeugdpsychiater besteedt aandacht aan de voorlichting aan ouders over de belangrijkste aspecten van het pediatrisch delier, inclusief de fysieke gevaarsaspecten en de benodigde veiligheidsmaatregelen (psycho-educatie). Deze informatievoorziening wordt mondeling gegeven. Omdat ouders zich meestal onder stressvolle omstandigheden begeven en zaken kunnen worden vergeten, wordt de informatie liefst ook schriftelijk verstrekt. Hiervoor kan de informatiefolder uit de multidisciplinaire richtlijn worden gebruikt (folder: 'Acuut optredende verwardheid/delier bij kinderen'; NVvP, 2014).

Veiligheidsbevorderende maatregelen (fysiek toezicht, bedhekken) kunnen noodzakelijke veiligheidsinterventies zijn wanneer onrust ertoe kan leiden dat het kind zichzelf of de omgeving in gevaar brengt, bijvoorbeeld doordat het kind lijnen uittrekt of de beademingsbuis dreigt te verwijderen, maar ook bij ernstige agressie gericht op de omgeving. Fixeren wordt pas ingezet als alternatieven ontbreken of niet toereikend zijn gebleken.

Hatherill, S., Flisher, A.J., & Nassen, R. (2010). Delirium among children and adolescents in an urban sub-Saharan African setting. Journal of Psychosomatic Research, 69(2), 187-192.

National Institute for Health and Clinical Excellence (2010). Delirium: diagnosis, prevention and management. National Clinical Guideline Centre.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (2014). Multidisciplinaire Richtlijn Pediatrisch Delier. De Tijdstroom.

Schieveld, J.N., Leroy, P.L., van Os, J., Nicolai, J., Vos, G.D., & Leentjens, A.F. (2007). Pediatric delirium in critical illness: phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine, 33(6), 1033-40.

Als er genoeg aandacht besteed is aan de oorzakelijke behandeling van het delier (de evaluatie van het onderliggend lijden, het discomfort en de psychosociale omgeving) en dit geen verbetering geeft of wanneer het beeld gepaard gaat met ernstige agitatie, onrust, wanen of hallucinaties, wordt medicamenteuze behandeling overwogen. De voorkeur gaat uit naar de antipsychotica haloperidol en risperidon (Ratcliff e.a., 2004; Schieveld e.a., 2007; Hatherill e.a., 2010). Haloperidol en risperidon staan voor de indicatie delier bij kinderen niet geregistreerd en worden dus off-label voorgeschreven. Al in de jaren zeventig werd haloperidol in intraveneuze vorm als efficiënt en veilig beschreven (Ayd, 1978).

Er is geen placebogecontroleerd onderzoek verricht naar de werkzaamheid van antipsychotica bij delier bij kinderen. In een recente dubbelblinde, placebogecontroleerde studie is gekeken naar het effect van intraveneuze haloperidoltoediening bij kritiek zieke volwassen patiënten op IC en is gebleken dat haloperidol niet de duur van het delier beïnvloedde. Haloperidol bleek vooral effectief in het management van agitatie (Page e.a., 2013).

In 2014 is er een review en meta-analyse uitgevoerd onder placebogecontroleerde studies. De medicamenteuze interventies die onderzocht werden, waren dexmedetomidine, antipsychotica, rivastigmine, clonidine en de niet-medicamenteuze interventies richtten zich op vroege mobilisatie en verhoogde perfusie. Bij deze groep volwassenen is gebleken dat de interventiegroep gemiddeld een halve dag korter last had van het delier dan de placebogroep. Er werd echter geen associatie gevonden tussen de duur van het delier en de mortaliteit op korte termijn. Op te merken valt dat de verschillende studies nogal heterogene groepen omvatten (met delier, zonder delier, ook subsyndromale delieren), waardoor de studies niet goed met elkaar te vergelijken zijn (Al-Qadheeb e.a., 2014).

Voor doseringsadviezen worden de richtlijnen van het Kinderformularium gehanteerd.

Bron: Multidisciplinaire Richtlijn pediatrisch delier (NVvP, 2014)

Eerste 24 uur

In de eerste 24 uur dat een delirium bij het kind is geconstateerd, is het leidende principe: Start low, go slow. Er moet namelijk onderscheid gemaakt worden tussen de ‘oplaaddosis’ en de ‘onderhoudsdosis’. Bij de oplaaddosis moet de eerste therapeutische respons worden geëvalueerd en hoe lang deze aanhoudt. Ook moet er niet direct na een eenmalige oplaaddosis overgegaan worden op de onderhoudsdosis, deze is vaak te hoog, wat extrapiramidale bijwerkingen (EPS) kan veroorzaken (Slooff e.a., 2014).

Indien een intraveneuze toediening de voorkeur heeft, zoals meestal het geval is op een pediatrische intensive care, is haloperidol de eerste en enige keus. Voor intraveneus haloperidol wordt vaak ook gekozen bij ernstige symptomen (agitatie, ernstig psychotische klachten). Hoe lang antipsychotica moeten worden gecontinueerd bij delier is niet beschreven in de literatuur. Over het algemeen wordt aangehouden dat iemand 48 uur deliervrij moet zijn alvorens geleidelijk af te bouwen.

De richtlijn van de NVvP (2014) adviseert het verloop van het pediatrisch delier en het effect van behandeling met hetzelfde screeningsinstrument te vervolgen, waarmee de beginmeting is gedaan (bijvoorbeeld CAP-D). Benzodiazepines worden veel gebruikt op de Intensive Care en kunnen het risico op delier verergeren. Na het staken van (kortwerkende) benzodiazepines kan een onttrekkingsdelier optreden, vaak door een te snelle afbouw van benzodiazepines. Het is van belang benzodiazepines via een afbouwschema rustig af te bouwen, vaak met een langerwerkend benzodiazepine als lorazepam.

Bijwerkingen

De ervaring heeft geleerd dat kinderen meestal goed reageren op lage doseringen haloperidol of risperidon zonder bijwerkingen te ontwikkelen. Toch ontwikkelde op de PICU in Rotterdam 9,6% van de kinderen motorische bijwerkingen en moet men beducht zijn op een acute dystonie. Omdat de ervaring en herkenning van dit beeld op veel kinder ic’s nog gering is, kan eventueel overwogen worden om tegelijk met de antipsychotica een anticholinergicum zo nodig voor te schrijven, dit dient echter niet standaard te gebeuren. Mochten toch bijwerkingen optreden, meestal in de vorm van een acute dystonie (bijvoorbeeld een torticollis, trismus of oculogyre crisis), dan zijn deze namelijk per direct heel goed te behandelen met het anticholinergicum biperideen (Akineton®) langzaam intraveneus in ongeveer 10 minuten inlopend in een dosering van 0,05 mg/kg per keer, zo nodig herhalen om de 15 minuten, op geleide van het klinisch beeld.

Electrocardiogram

Het wordt geadviseerd een elektrocardiogram (ECG) bij aanvang en bij dosisaanpassingen te laten maken bij kinderen met risicofactoren voor de potentieel ernstige bijwerking van verlenging van het QTc-interval. Hierbij kan het gaan om kinderen met bijvoorbeeld lange-QT-syndroom (een erfelijke hartritmestoornis), ernstige electrolytstoornissen of bij comedicatie die de QTc-tijd verlengen of middelen die het metabolisme van CYP2D6 of CYP3A4 vertragen (Van Aerde e.a., 2008).

Aerde, K.J. van, Kalverdijk, L.J., Reimer, A.G., & Widdershoven, J.A.M. (2008). QT-tijdverlenging en psychofarmaca bij kinderen en jeugdigen: voorstel voor een richtlijn. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 32, 1765-1770.

Al-Qadheeb, N.S., Balk, E.M., Fraser, G.L., Skrobik, Y., Riker, R.R., Kress, J.P., (2014). Randomized ICU trials do not demonstrate an association between interventions that reduce delirium duration and short-term mortality: a systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine, 42(6), 1442-54.

Ayd, F.J. Jr. (1978). Haloperidol: twenty years clinical experience. Journal of Clinical Psychiatry, 39, 807-814.

Hatherill, S., Flisher, A.J., & Nassen, R. (2010). Delirium among children and adolescents in an urban sub-Saharan African setting. Journal of Psychosomatic Research, 69(2), 187-92.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (2014). Multidisciplinaire Richtlijn Pediatrisch Delier. De Tijdstroom.

Page, V.J. (2013). Prophylactic haloperidol: too early to lose hope - author's reply. The Lancet Respiratory Medicine, 1(8), e28.

Ratcliff, S.L., Meyer, W.J., Cuervo, L.J., Villarreal, C., Thomas, C.R., & Herndon, D.N. (2004). The use of haloperidol and associated complications in the agitated, acutely ill pediatric burn patient. The Journal of Burn Care and Rehabilitation, 25(6), 472-8.

Schieveld, J.N., Leroy, P.L., van Os, J., Nicolai, J., Vos, G.D., & Leentjens, A.F. (2007). Pediatric delirium in critical illness: phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine, 33(6), 1033-40.

Slooff, V. D., Spaans, E., van Puijenbroek, E., Jessurun, N., van Beusekom, B. S., de Hoog, M., Tibboel, D., & de Wildt, S. N. (2014). Adverse events of haloperidol for the treatment of delirium in critically ill children. Intensive Care Medicine, 40(10), 1602.

De praktijkstandaard Pediatrisch Delier is in 2019 herzien door:

• Jan Schieveld, kinder- en jeugdpsychiater, Maastricht Universitair Medisch Centrum
• Jacqueline Strik, psychiater, hoofdopleider psychiatrie, Maastricht Universitair Medisch Centrum
• Annelou de Vries, kinder- en jeugdpsychiater, Amsterdam Universitair Medisch Centrum

De praktijkstandaard Pediatrisch Delier is in 2015 herzien door:

• Babette van Beusekom, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis

Met medewerking van:

• Josine van den Meijdenberg, kinder- en jeugdpsychiater, Karakter
• Jan Schieveld, kinder- en jeugdpsychiater, MUMC
• Annelou de Vries, ziekenhuispsychiater kinderen en adolescenten, VU Medisch Centrum

De eerste versie* van de praktijkstandaard is tot stand gekomen met dank aan de expertgroep bestaande uit:

• Luuk Kalverdijk, kinder- en jeugdpsychiater, Accare & UMCG
• Jan Schieveld, kinder- en jeugdpsychiater, MUMC
• Arjan Theil, kinder- en jeugdpsychiater, Curium-LUMC
• Judith van der Valk, MUMC
• Annelou de Vries, kinder- en jeugdpsychiater, VU Medisch Centrum

Mede namens de leden van de werkgroep Consultatieve & Liaison kinder- en jeugdpsychiatrie:

• Babette van Beusekom, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis
• Anne Pauline Cohen, kinder- en jeugdpsychiater, de Jutters; lid raad van bestuur, de Jutters
• Babette de Graeff, kinder- en jeugdpsychiater, UMCU
• Jaap Hage, Ziekenhuis West-Friesland
• Mijnke Janssen, kinder- en jeugdpsychiater, clustermanager behandelzaken, Karakter
• Lideweij Knook, kinder- en jeugdpscychiater, UMCU
• Monique van Lier, kinder- en jeugdpsychiater/psychotherapeut, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis
• Eveline Verbist, Triversum
• Jeanne van Weel, kinder- en jeugdpsychiater, de Jutters

*De eerste versie was gebaseerd op het Consensus Document Pediatrisch Delier.