De Vermijdende/restrictieve voedselinname stoornis, of in het Engels Avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID), is een nieuwe categorie binnen de DSM-5.  De “voedingsstoornis op de zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd” wordt hierdoor vervangen en uitgebreid qua criteria en leeftijd. Dit past bij de levensloopbenadering van de DSM-5.

Systeemgerichte behandeling

Samenwerking met ouders/ verzorgers is van essentieel belang bij de behandeling van kinderen en jongeren met ARFID. Naast individuele behandeling van het kind is ouder- of gezinsbegeleiding vrijwel altijd geïndiceerd. Als er sprake is van ernstig ondergewicht met somatische complicaties, zal behandeling in eerste instantie gericht zijn op het herstel van de vitale functies.  Bij een evidente groeivertraging kunnen orale supplementen nodig zijn om de groei te waarborgen, voordat het voedingspatroon wordt uitgebreid. Monitoring van groei en ontwikkeling, in het bijzonder ook de ontwikkeling van puberteitskenmerken, is bij deze doelgroep erg belangrijk, en dient deel uit te maken van de behandeling.

Motivatie

Motivatie is een andere belangrijke voorwaarde voor behandelsucces. Het komt voor dat het kind zelf geen noodzaak voelt om zijn of haar voedingspatroon uit te breiden. Vaak zijn het de ouders die, naar mate het kind de puberteit nadert, zich zorgen gaan maken over het eenzijdige voedingspatroon met het oog op de naderende groeispurt. Het vergt vaak veel investering en inventiviteit om het kind in dat geval te motiveren voor behandeling.

De Vermijdende/restrictieve voedselinname stoornis, of in het Engels Avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID), is een nieuwe categorie binnen de DSM 5.  De “voedingsstoornis op de zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd” wordt hierdoor vervangen en uitgebreid qua criteria en leeftijd. Dit past bij de levensloopbenadering van de DSM 5.

Het belangrijkste kenmerk van ARFID is dat er een voedings- of eetstoornis bestaat de ertoe leidt dat de betrokkene te weinig binnenkrijgt, zoals blijkt uit gewichtsverlies, onvoldoende gewichtstoename tijdens de groei bij kinderen, een voedingsdeficiëntie, afhankelijkheid van sondevoeding of aanvullende voedingssupplementen, en een verstoring van het psychosociaal functioneren. De stoornis treedt niet uitsluitend op ten tijde van AN of BN en leidt niet tot een verstoord lichaamsbeeld (Hoek en Elburg, 2014).

Criteria volgens DSM 5

1. Een eet- of voedingsstoornis (zoals een duidelijk gebrek aan interesse in eten of voedsel, vermijden van voedsel vanwege sensorische kenmerken ervan, zorgen over de aversieve gevolgen van het eten) die blijkt uit een persisterend niet voorzien in de eigen voedings- en/of energiebehoeften, samenhangend met één (of meer) van de volgende kenmerken:
2. Significant gewichtsverlies (of het niet bereiken van de te verwachten gewichtstoename, of achterblijvende groei bij kinderen).
3. Significante voedingsdeficiëntie
4. Afhankelijkheid van enterale sondevoeding of orale voedingssupplementen.
5. Een duidelijk interfereren met het psychosociale functioneren.
6. De stoornis kan niet beter worden verklaard doordat er te weinig voedingsmiddelen beschikbaar zijn of door een ermee samenhangende cultureel gesanctioneerde gewoonte.
7. De eetstoornis treedt niet uitsluitend op in het beloop van anorexia nervosa of boulimia nervosa en er zijn geen aanwijzingen voor een stoornis in de wijze waarop het lichaamsgewicht of de lichaamsvorm wordt ervaren.
8. De eetstoornis kan niet worden toegeschreven aan een gelijktijdig optredende somatische aandoening en kan niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis. Wanneer de eetstoornis zich voordoet binnen de context van een andere aandoening of stoornis, is de ernst van de eetstoornis groter dan wat normaal bij deze aandoeningen of stoornissen wordt gezien en is afzonderlijke aandacht gerechtvaardigd.

Omdat het een nieuwe categorie bevat, zijn er nog geen onderzoeken gedaan naar incidentie en prevalentie van ARFID.  Wel zijn er aanwijzingen dat incidentie en prevalentie verschillen over de diverse leeftijdcategorieën.  Bij jonge kinderen kan de prevalentie van voedselvermijdend gedrag oplopen tot meer dan 50% (Equit, 2013).

In een Nederlandse cohortstudie (TRAILS) werden 2230 jongeren gevolgd vanaf hun 11^e jaar. Hiervan werden 8 jaar later 1584 jongeren in twee fasen gescreend op aanwezigheid van eet- of voedingsstoornissen. Van de 312 jongeren die als “high risk” werden geïdentificeerd, was er bij 3 sprake van ARFID volgens de DSM 5 criteria (Smink 2014).

Hoewel er te weinig bewijs is voor aparte subtypen, zijn voor een deel van de ARFID patiënten de sensorische kenmerken van het voedsel bepalend voor de afkeer, zoals geur, textuur, kleur en smaak.  Vaak is er dan sprake van een zeer selectief, kieskeurig voedingspatroon.  Dit subtype ontwikkelt zich vaak op de zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd, en persisteert vaak tot ver in de volwassenheid. Voor anderen geldt dat het eten van voedsel gebonden is aan een geconditioneerde negatieve respons, of (anticipatie-)angst hiervoor, zoals na een verstikkingservaring, hevig braken of een maag-darm onderzoek.  Bij deze groep staat vermijding en/of beperking van de voeding vaker op de voorgrond.  Deze vorm kan op elke leeftijd debuteren. Beide subtypen sluiten elkaar echter niet uit (Bryant-Waugh 2013).

In een retrospectieve studie werden de demografische en klinische kenmerken van kinderen en jongeren met ARFID vergeleken met die van kinderen en jongeren met BN of AN. Ten opzichte van de patiënten met BN en AN waren de ARFID kinderen jonger, waren ze al langer ziek, waren het vaker jongens, en was er vaker een comorbide somatische stoornis, zoals een voedselovergevoeligheid (Norris et al., 2014; Fischer et al., 2014).

Risicofactoren voor het ontwikkelen van ARFID zijn o.a. hypersensitiviteit in het mondgebied, negatieve conditionering na het doormaken van een medische ingreep (bijvoorbeeld een oesophagoscopie), na een stikervaring of hevig braken (DSM 5). Ook zijn er aanwijzingen dat psychopathologie van de ouders, en de ouder-kind interactie rondom het eten van invloed kan zijn op het ontwikkelen van een voedings- of eetstoornis (Bryant-Waugh, 2013). Bij (oudere) kinderen en adolescenten kan het vermijden of beperken van voedsel te maken hebben met meer algemene emotionele moeilijkheden die (nog) niet voldoen aan de criteria voor een angst- of een stemmingsstoornis.

Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar het beloop en de prognose van kinderen met een voedingsstoornis. Uit één longitudinale studie waar 72 kinderen die op jonge leeftijd een voedingsstoornis hadden werden gevolgd, bleek dat er 7 tot 8 jaar later nog diverse eet- en andere gedragsproblemen speelden (Ammanniti, 2012). Ook is onbekend of ARFID op jonge leeftijd predisponeert voor het ontwikkelen van bijvoorbeeld AN of BN op latere leeftijd, hoewel in 1 recente studie beschreven wordt dat 4 van de 34 kinderen en jongeren met de aanvankelijke diagnose ARFID uiteindelijk toch voldaan werd aan de criteria van AN (Norris e.a., 2014).

Er zijn toenemend aanwijzingen voor een samenhang tussen ARFID en neurologische ontwikkelingsstoornissen.  Comorbiditeit komt voor met autisme spectrum stoornissen, met name als er sprake is van een sterk restrictief eetpatroon (Bryant-Waugh, 2013).  In een Zweedse tweelingstudie bleek 40% van de 9 tot 12-jarigen met voedingsproblemen positief te scoren op een screening voor ADHD en/of ASS. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de “voedingsproblemen” niet verder werden gespecificeerd (Rastam, 2013).

Comorbiditeit met angststoornissen, vooral de gegeneraliseerde angststoornis, komt vaak voor (ongeveer 50% op basis van beperkte literatuur gegevens); dit is vaker dan in vergelijking met AN. Stemmingsstoornissen worden ook beschreven als comorbiditeit bij ARFID, dit percentage ligt weer iets lager t.o.v. de patiënten met AN.

Ook heeft ongeveer de helft van de ARFID patiënten een medisch probleem, ofwel als direct gevolg van de stoornis (bijvoorbeeld ondervoeding of bradycardie), dan wel anderszins gerelateerd aan voedings- en eetpatronen, zoals bijvoorbeeld diabetes of een voedselallergie (Norris et al., 2014, Fischer et al., 2014).

De symptomen waarmee het kind of de jongere (of de omgeving, bijv. ouders) zich presenteert kunnen divers zijn.  Vaak zijn de symptomen voedingsgerelateerd, zoals een beperkt voedingspatroon, geen trek, vermijding van voedsel, buikpijn of angst voor braken. Het kan echter ook voorkomen dat andere klachten op de voorgrond staan, bijvoorbeeld duizeligheid of flauwvallen, waarbij later blijkt dat er sprake is van een vermijdend/ restrictief eetpatroon.

Om vast te stellen of er sprake is van een “significant gewichtsverlies”, dan wel onvoldoende gewichtstoename tijdens de groei bij kinderen, is een klinisch oordeel nodig.  Vaak zal het nodig zijn om eerdere groeigegevens op te vragen, om aan de hand van de groeicurve van het kind of de jongere de ernst en mate van gewichtsverlies of groeibeperking te bepalen.

Het vaststellen van een voedingsdeficiëntie vereist eveneens een klinische beoordeling, naast een laboratoriumonderzoek.

De symptomen van ARFID kunnen leiden tot ernstige ondervoeding, met vergelijkbare somatische consequenties zoals beschreven bij Anorexia Nervosa, zoals bijv. hypothermie, bradycardie.

Het criterium “duidelijke invloed op het psychosociaal functioneren” , wordt in de DSM 5 ruim geïnterpreteerd: het niet kunnen deelnemen aan een sociale activiteit, zoals gezamenlijk eten, wordt als duidelijke belemmering benoemd.

Een belangrijk onderscheid met de andere eetstoornissen, is het gegeven dat er bij ARFID geen sprake is van een verstoorde lichaamsbeleving. De kinderen en jongeren ervaren zichzelf vaak als te dun in geval van ondergewicht. Vaak is er ook een wens om in gewicht aan te komen, maar lukt het niet om voldoende voedsel te eten.

Een ontwikkelingsanamnese is van belang om een hypothese te vormen over de etiologie. Punten die hierin aan de orde dienen te komen zijn:

• Is er sprake van pre- of dysmaturiteit?
• Aanwijzingen voor een ontwikkelingsstoornis, zowel in algemene zin, als meer specifiek gerelateerd aan de mondmotoriek.
• Moeite gehad met slikken, kauwen, praten?
• Debuutleeftijd van de voedings- of eetproblemen traumatische ervaring rondom eten of verslikken.

Ook is het van belang om een indruk te krijgen van de eetgewoonten van het gezin, en de gezinsinteracties rondom eten. Een observatie gedurende de maaltijd kan hiervoor veel relevante informatie opleveren. Hieruit kan worden afgeleid of het gezin gezamenlijk eet, aan tafel of voor de televisie, of er andere familie- of gezinsleden zijn met bijzondere eet- of voedingsvoorkeuren, en hoe de gezinsleden omgaan met het vermijdende/restrictieve eetpatroon van het kind.

Samenwerking met ouders/ verzorgers is van essentieel belang bij de behandeling van kinderen en jongeren met ARFID. Naast individuele behandeling van het kind is ouder- of gezinsbegeleiding vrijwel altijd geïndiceerd. Er kan ook gekozen worden voor een gecombineerde ouder-kind behandeling, waarbij de ouders/ verzorgers bij elke sessie aanwezig zijn. Als er sprake is van ernstig ondergewicht met somatische complicaties, zal behandeling in eerste instantie gericht zijn op het herstel van de vitale functies. Bij een evidente groeivertraging kunnen orale supplementen nodig zijn om de groei te waarborgen, voordat het voedingspatroon wordt uitgebreid. Monitoring van groei en ontwikkeling, in het bijzonder ook de ontwikkeling van puberteitskenmerken, is bij deze doelgroep erg belangrijk, en dient deel uit te maken van de behandeling.

Motivatie is een andere belangrijke voorwaarde voor behandelsucces. Het komt voor dat het kind zelf geen noodzaak voelt om zijn of haar voedingspatroon uit te breiden. Vaak zijn het de ouders die, naar mate het kind de puberteit nadert, zich zorgen gaan maken over het eenzijdige voedingspatroon met het oog op de naderende groeispurt. Het vergt vaak veel investering en inventiviteit om het kind in dat geval te motiveren voor behandeling.

Protocollaire behandelvormen

Er is (nog) geen protocollaire behandelvorm voor de behandeling van kinderen en jongeren met ARFID. Behandeling vindt plaats volgens gedragstherapeutische principes, waarbij geleidelijk toenemende exposure aan het vermeden voedsel een belangrijke pijler vormt.  De behandeling lijkt in dit opzicht erg op de behandeling van angststoornissen.

Diëtetiek

Diëtistisch advies is vaak gewenst om te bepalen hoeveel intake nodig is om het kind of de jongere voldoende te laten groeien. Daarbij kan een diëtist behulpzaam zijn bij het geven van voorlichting over gezonde voeding.

Medicatie/ farmacotherapie

Farmacotherapie speelt vrijwel geen rol bij de behandeling van ARFID. Als er sprake is van comorbiditeit, bijv. ADHD of angst, kan farmacotherapeutische behandeling van de comorbiditeit de behandeling van ARFID mogelijk faciliteren.

EMDR

Als een traumatische ervaring rondom eten (bijv. een stikervaring) aan de basis ligt van de voedingsstoornis, dan kan EMDR een zinvolle interventie zijn in de behandeling.

Ammaniti, M.; Lucarelli, L.; Cimino, S.; et al. (2012). Feeding disorders of infancy: a longitudinal study to middle childhood. International Journal of Eating Disorders, 45, 272–280.

Bryant-Waugh, R. (2013). Feeding and eating disorders in children. Current Opinion in Psychiatry, 26, 537–542.

Bryant-Waugh, R. (2013). Avoidant restrictive food intake disorder: An illustrative case example. International Journal of Eating Disorders, 46, 420-423

DSM -5: Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. (2014). American Psychiatric Association. Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition. Boom.

Equit, M.; Pälmke, M.; Becker, N.; et al. (2013). Eating problems in young children: a population-based study. Acta Paediatry, 102, 149–155

Fisher, M. M.; Rosen, D.S.; Ornstein, R.M.; Mammel, K.A.; Katzman, D.K.; Rome, E.S.; Callahan, S.T.; Malizio, J.; Kearney, S.; Walsh, B.T. (2014). Characteristics of Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder in Children and Adolescents: A "New Disorder" in DSM-5. Journal of Adolescence Health, 55, 49-52.

Hoek, H.W.; Elburg van A.A. (2014). Voedings- en eetstoornissen in de DSM-5. Tijdschrift voor psychiatrie, 3, 187-191.

Norris, M.L.; Robinson, A.; Obeid, N.; Harrison, M.; Spettigue, W.; Henderson, K. (2014). Exploring avoidant/ restrictive food intake disorder in eating disordered patients: a descriptive study. International Journal of Eating Disorders, 47, 495-499.

Rastam, M.; Taljemark, J.; Tajnia, A.; et al. (2013). Eating problems and overlap with ADHD and autism spectrum disorders in a nationwide twin study of 9- and 12- year-old children. Scientific World Journal, 15, 315-429.

Smink, R.E.F.; Van Hoeken, D.; Oldehinkel, A.J.; Hoek, H.W. (2014). Prevalence and severity of DSM-5 eating disorders in a community cohort of adolescents. International Journal of Eating Disorders, 47, 610-619.