De DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) definieert een tic als een plotselinge, snelle, herhaalde, niet-ritmische motorische beweging of vocale uiting. Indien er sprake is van zowel verschillende motorische tics als tenminste één vocale tic, die bovendien gedurende meer dan een jaar optreden, wordt gesproken van de stoornis van Gilles de la Tourette (GTS). Soms komen uitsluitend motorische of vocale tics voor, te classificeren als persisterende motorische of vocale ticstoornis. Bij tics die korter dan een jaar aanwezig zijn spreekt de DSM-5 van een voorlopige ticstoornis.

Tot slot bestaan binnen de DSM-5 twee restcategorieën, de anders gespecificeerde ticstoornis en de ongespecificeerde ticstoornis. Deze kunnen bijvoorbeeld gebruikt worden als tics pas na het 18e jaar starten of als onvoldoende informatie beschikbaar is. In dit hoofdstuk wordt een kort overzicht gegeven van de huidige kennis over ticstoornissen.

Tics komen frequent voor bij kinderen maar zijn meestal voorbijgaand. In het merendeel van de gevallen zijn de tics bij GTS relatief mild en gaan ze met weinig hinder gepaard. Tics kunnen echter soms zodanig krachtig en/of frequent zijn, dat ze in ernstige mate hinderlijk zijn en met dagelijkse activiteiten kunnen interfereren. Verder kan juist bij kinderen de aanwezigheid van tics ongunstig zijn in sociaal en emotioneel opzicht. Tics kunnen op jonge leeftijd ontstaan, bij de meeste kinderen tussen het vierde en achtste jaar. Het is belangrijk om ook bij jonge kinderen op tics alert te zijn. Hoe eerder deze worden herkend des te beter de begeleiding hierop kan worden aangepast. Kenmerkend voor tics is het wisselende beloop qua ernst over de tijd. Niet alleen zijn er sterke wisselingen binnen een dag, ook fluctueert de ernst van de tics in de loop van weken tot maanden, waarbij bovendien het type en het aantal aanwezige tics sterk variabel is over de tijd. Vaak is er sprake van verergering rondom de puberteit waarna de ernst van de klachten afnemen.

Motorische tics komen frequenter voor dan vocale tics. Voorbeelden van motorische tics, ook wel bewegingstics genoemd, zijn oogknipperen, de ogen wegdraaien, trekken met de mond, schoudertrekken, armbewegingen of hoofdschudden (Van de Griendt & Verdellen, 2013). Motorische tics kunnen ook meer samengesteld zijn, zoals huppelsprongetjes maken, aanraken van voorwerpen, het maken van gebaren of recht leggen van voorwerpen. Vocale tics, ook wel geluidstics genoemd, zijn tics waarbij er een luchtstroom wordt verplaatst door de keel of neusholte zoals kuchen, de keel schrapen, kreten uiten of het maken van piepgeluidjes (Van de Griendt & Verdellen, 2013). Ook vocale tics kunnen samengesteld zijn, het gaat hier dan bijvoorbeeld om het zeggen van woorden of zinnen, het na-spreken van anderen (echolalie), het herhalen van eigen woorden of zinnen (palilalie) of het uiten van schuttingtaal (coprolalie).

Kenmerkend voor tics is dat ze voor korte of langere tijd kunnen worden onderdrukt. De mate waarin dit lukt verschilt per persoon. Tics worden vaak voorafgegaan door premonitore sensaties, onaangename gevoelens zoals kriebel, druk of spanning op de plaats van de tic, die verdwijnen na uitvoering van de tic. Oudere kinderen en adolescenten rapporteren meer sensaties dan jonge kinderen (Banaschewski et al., 2003; Leckman et al, 1993).

In de meerderheid van de gevallen gaan ticstoornissen, zoals de stoornis van Gilles de la Tourette (GTS), gepaard met bijkomende klachten en/of stoornissen. Deze kunnen het kind veel hinder opleveren en zijn vaak meer tot last dan de tics zelf. Met name aandachtsproblemen met hyperactiviteit (ADHD) en dwang (obsessieve compulsieve stoornis, OCS) komen voor (Hirschtritt, et al., 2015; Robertson et al., 2008, 2017).

Ook internaliserende problemen (angst en depressie) en problemen in sociale vaardigheden komen vaak voor bij ticstoornissen. Mogelijk treden de depressieve gevoelens en angstklachten mede op als gevolg van de ticstoornis en de last die ze hiervan ondervinden (Van de Griendt & Verdellen, 2013). Tics kunnen ook samengaan met autisme spectrum stoornissen (ASS), zo komt GTS bij 7% van de kinderen met ASS voor, veel meer dan in de gewone bevolking (Baron-Cohen et al 1999). Echter tics, stereotypieën en rigide gedragspatronen kunnen soms moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn (Darrow et al 2017).

Daarnaast komen slaapproblemen en spraak- lees, en schrijfproblemen vaker voor bij kinderen met een ticstoornis (Van de Griendt & Verdellen, 2013).

Bij ticstoornissen spelen genen, neurotransmitters en omgevingsfactoren een rol. Ticstoornissen hebben een sterk genetische basis en komen vaker in families voor (Mataix-Cols et al, 2015). De kans dat een broertje of zusje van een patiënt met GTS/een ticstoornis ook tics krijgt is 15 maal hoger dan in de gewone bevolking (Pauls et al 2014). Tweelingstudies wijzen op een erfelijkheid van 25-37% (Zilhão et al, 2017) tot wel 77% (Mataix-Cols et al, 2015). Vroeger werd gedacht dat er slechts een enkel gen verantwoordelijk is. Inmiddels weten we dat er sprake is van een complex samenspel van een grote hoeveelheid van genen. Hoewel de specifieke genen voor ticstoornissen nog niet zijn gevonden, komt er steeds meer kennis beschikbaar over de genetica bij tics door onderzoek in grote genetische cohorten (Abdulkadir et al, 2018; Willsey et al, 2017). Aangenomen wordt dat genen hun invloed uitoefenen in combinatie met bepaalde ongunstige omgevingsfactoren, maar onderzoek hiernaar is nog schaars. Voorbeelden hiervan zijn zwangerschapscomplicaties (Chao et al, 2014) en psychosociale stress (Hoekstra et al, 2013).

Over de rol van infecties is wetenschappelijk discussie, met name of streptokokken het zogenaamde PANDAS syndroom kunnen veroorzaken en of ook andere infectie bronnen aanleiding kunnen geven tot een plotseling ontstane ticstoornis (PANS) (zie bij OCS paragraaf over PANDAS) (Swedo et al. 2012).

GTS kent een wereldwijde prevalentie bij kinderen en adolescenten van 0.77 tot 1% (Knight et al., 2012; Robertson, 2008, 2017).

Van een chronische motorische ticstoornis is sprake bij 0,8% en van een chronische vocale ticstoornis bij 0,5% van alle kinderen. Bijna 2% van de kinderen tussen 7 en 15 jaar heeft dus chronisch tics. Bij nog eens 4,8% is tenminste gedurende het afgelopen jaar sprake van niet-chronische tics (Robertson, 2008). Daarnaast komt GTS vier keer zo vaak voor bij jongens als bij meisjes (Knight et al, 2012).

GTS kent een relatief gunstige natuurlijke prognose: uit longitudinaal onderzoek is duidelijk geworden dat vanaf de adolescentie of vroeg volwassen leeftijd in de regel een duidelijke reductie van de ernst van de tics optreedt. Zelfs is het zo dat de tics bij een deel van de kinderen met GTS op jong volwassen leeftijd vrijwel geheel zijn verbleekt. Dit neemt niet weg dat er patiënten zijn bij wie levenslang sprake is van soms ernstige tics. Daarnaast wordt de prognose niet zozeer bepaald door de aanwezigheid van tics of de ernst van de tic, maar door de aanwezigheid van bijkomende problemen en stoornissen (Cath et al, 2011).

Abdulkadir M, Mathews CA, Scharf JM, Yu D3, Tischfield JA, Heiman GA, Hoekstra PJ, Dietrich A. Polygenic Risk Scores Derived From a Tourette Syndrome Genome-wide Association Study Predict Presence of Tics in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children Cohort. Biol Psychiatry. 2018 Sep 29. pii: S0006-3223(18)31855-9. doi: 10.1016/j.biopsych.2018.09.011.

Banaschewski, T., Woerner, W. & Rothenberger, A. (2003). Premonitory sensory phenomena and suppressibility of tics in Tourette syndrome: Developmental aspects in children and adolescents. Developmental Medicine and Child Neurology, 45, 700-703.

Baron-Cohen, S., Scahill, V., Izaguirre, J., Hornsey, H., & Robertson, M. (1999). The prevalence of Gilles de la Tourette syndrome in children and adolescents with autism: A large scale study. Psychological Medicine, 29(5), 1151-1159.

Buse J, Schoenefeld K, Münchau A, Roessner V. Neuromodulation in Tourette syndrome: dopamine and beyond. Neurosci Biobehav Rev. 2013 Jul;37(6):1069-84. doi: 10.1016/j.neubiorev.2012.10.004. Epub 2012 Oct 17.

Cath, D.C. Hedderly, T., Ludolph, A.G., Stern, J.S., Murphy, T., Hartmann, A., Czernecki, V., Robertson, M.M., Martino, D., Munchau, A. & Rizzo, R. (2011). European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part I: assessment. European Child & Adolescent Psychiatry, 20(4): 155:171.

Chao TK, Hu J, Pringsheim T. Prenatal risk factors for Tourette Syndrome: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Jan 30;14:53. doi: 10.1186/1471-2393-14-53.

Darrow SM, Marco Grados, Paul Sandor, Matthew E. Hirschtritt, Cornelia Illmann, Lisa Osiecki, Yves Dion, Robert King, David Pauls, Cathy L. Budman, Danielle C. Cath, Erica Greenberg, Gholson J. Lyon, William M. McMahon, Paul C. Lee, Kevin L. Delucchi, Jeremiah M. Scharf, Carol A. Mathews, Autism Spectrum Symptoms in a Tourette’s Disorder Sample, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 56, Issue 7, 2017, Pages 610-617.e1, ISSN 0890-8567,
https://doi.org/10.1016/j.jaac.2017.05.002.

Griendt, J., Van de, & Verdellen, C. (2013). Tics bij kinderen. Kinderpsychologie in de praktijk. Lannoo Campus, Houten.

Hirschtritt, M., Lee, P., Pauls, D., Dion, Y., Grados, M., Illman, C., King, R., Sandor, P., McMahon, W., Lyon, G., Cath, C., Kurlan, R., Robertson, M., Osiecki, L., Scharf, J. & Mathews, C. (2015). Lifetime prevalence, age of risk, and genetic relationships of comorbid psychiatric disorders in Tourette syndrome. JAMA Psychiatry, 72 (4), 325-333.

Hoekstra PJ, Dietrich A, Edwards MJ, Elamin I, Martino D. Environmental factors in Tourette syndrome. Neurosci Biobehav Rev. 2013 Jul;37(6):1040-9. doi: 10.1016/j.neubiorev.2012.10.010. Epub 2012 Oct 23.

Knight, T., Steeves, T., Day, L., Lowerison, M., Jette, N. & Pringsheim, T. (2012). Prevalence of tic disorders: a systematic review and meta-analysis. Pediatric neurology, 47(2): 77-90.

Leckman, J.F., Walker, D.E. & Cohen, D.J. (1993). Premonitory urges in Tourette’s syndrome. American Journal of Psychiatry, 150, 98-102.

Mataix-Cols D, Isomura K, Pérez-Vigil A, Chang Z, Rück C, Larsson KJ, Leckman JF, Serlachius E, Larsson H, Lichtenstein P. Familial Risks of Tourette Syndrome and Chronic Tic Disorders. A Population-Based Cohort Study. JAMA Psychiatry. 2015 Aug;72(8):787-93. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0627.

Pauls, D. L., Fernandez, T. V., Mathews, C. A., State, M. W. & Scharf, J. M. The inheritance of Tourette disorder: a review. J. Obsessive Compuls. Relat. Disord. 3, 380–385 (2014).

Robertson, M.M. (2008). The prevalence and epidemiology of Gilles de la Tourette syndrome. Part I: the epidemiological and prevalence studies. Journal of Psychosomatic Research, 65(5): 461-472.

Robertson et al (2017) Gilles de la Tourette syndrome; Nature Reviews, disease primer; vol 3, 2017, 1-20.

Swedo S.E., Leckman J.F., Rose, N. (2012) From Research Subgroup to Clinical Syndrome: Modifying the PANDAS Criteria to Describe PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) Pediatr Therapeut 2:113. doi:10.4172/2161-0665.1000113.

Willsey AJ, Fernandez TV, Yu D, King RA, Dietrich A, Xing J, Sanders SJ, Mandell JD, Huang AY, Richer P, Smith L, Dong S, Samocha KE; Tourette International Collaborative Genetics (TIC Genetics); Tourette Syndrome Association International Consortium for Genetics (TSAICG), Neale BM, Coppola G, Mathews CA, Tischfield JA, Scharf JM, State MW, Heiman GA. De Novo Coding Variants Are Strongly Associated with Tourette Disorder. Neuron. 2017 May 3;94(3):486-499.e9. doi: 10.1016/j.neuron.2017.04.024.

Zilhão NR, Olthof MC, Smit DJ, Cath DC, Ligthart L, Mathews CA, Delucchi K, Boomsma DI, Dolan CV. Heritability of tic disorders: a twin-family study. Psychol Med. 2017 Apr;47(6):1085-1096. doi: 10.1017/S0033291716002981. Epub 2016 Dec 15.

Tics komen relatief veel voor bij kinderen. Vaak zijn ze tijdelijk (enkele weken tot maanden) en weinig opvallend aanwezig. In lang niet alle gevallen zijn kinderen en hun ouders zich ervan bewust dat ze tics hebben. Daarom moet altijd actief naar het voorkomen van tics gevraagd worden. Hierbij moet altijd goed worden uitgelegd wat onder tics wordt verstaan, en moeten ook voorbeelden van tics worden genoemd. In de algemene bevolking heeft het woord tics namelijk vaak de betekenis van bijzondere gewoonten of interesses.

Diagnostiek van ticstoornissen is veelal betrekkelijk eenduidig en kan vaak goed plaatsvinden binnen algemene instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie. In meer complexe gevallen of als er primair sprake is van een ticstoornis die gepaard gaat met duidelijke beperkingen in het dagelijks leven of subjectieve last kan gedacht worden aan verwijzing naar specialistische centra, met meer ervaring en expertise in ticstoornissen bij kinderen. In Nederland bestaan diverse centra gericht op ticstoornissen bij kinderen en jeugdigen: binnen het Universitair Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (Accare) in Groningen, Yulius te Barendrecht, Lucertis te Rotterdam en de Bascule in Amsterdam. Voor volwassenen: HSK Expertise Tics (met dependances in Den Bosch, Amsterdam, Den Haag en Assen) en PsyQ Nijmegen (ook middels beeldbellen).

Bij het onderzoek van kinderen en adolescenten met ticstoornissen is het belangrijk om oog te hebben voor het in kaart brengen van comorbiditeit. Vooral aandachtsstoornissen met of zonder hyperactiviteit (AD(H)D) en dwangstoornissen (Obsessief-Compulsieve Stoornis), maar ook emotionele stoornissen (angst, depressie) en autisme spectrumstoornissen komen relatief vaak voor in combinatie met ticstoornissen. Voor de diagnostiek daarvan verwijzen wij naar de desbetreffende protocollen.

In 2011 zijn Europese richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van het Tourette syndroom verschenen in het tijdschrift European Child and Adolescent Psychiatry (ECAP). De richtlijnen zijn geschreven door de European Society for the study of Tourette’s syndrome (ESSTS). U kunt de richtlijn Assessment online vinden.

Screening op het voorkomen van ticstoornissen kan bijvoorbeeld gebeuren binnen een vragenlijstpakket dat bij veel instellingen voorafgaand aan of in aansluiting op de intake door de ouders wordt ingevuld, in de vorm van een korte screeningslijst naar het voorkomen van tics (nu dan wel in het verleden). Als hierop geen tics worden aangegeven is het raadzaam dit bij het intakegesprek nog actief te controleren door observatie van het kind en gericht navragen. Ook als een kind positief scoort op een tic-screeningslijst moet altijd actief bij het intakegesprek worden nagevraagd of er inderdaad sprake is (geweest) van tics.

Het blijkt namelijk dat relatief veel ouders op de tic-screeningslijst aangeven dat er mogelijk sprake is van tics zonder dat dit bevestigd kan worden bij actief uitvragen. Andersom wordt de diagnose ticstoornis wel eens gemist als er geen zichtbare tics zijn tijdens het onderzoek. Ouders doen er dan goed aan een video-opname te maken van de thuissituatie (of een andere situatie waarin tics aanwezig zijn) en dit mee te nemen naar het onderzoek.

Als bij het intakegesprek naar voren komt dat er actueel dan wel in het verleden sprake is van tics bij het kind is het belangrijk, gezien de grote heterogeniteit van ticstoornissen, de ernst en aard van de tics, nu en in het verleden nader te preciseren. Een goed hulpmiddel hierbij is de Yale Global Tic Severity Scale (Leckman, et al., 1989). Hiermee kan een inventarisatie van zowel de huidige als life-time typen motorische en vocale tics gemaakt worden alsook de actuele en de worst-ever ernst van de tics in kaart worden gebracht. Na het afnemen van dit semi-gestructureerde interview in combinatie met observatie van het kind of de jongere door de clinicus kan een DSM-5 classificatie met betrekking tot ticstoornissen worden gesteld. Verder is het raadzaam het voorkomen van tics in de eerste- en tweedegraads familie na te gaan.

Apter tic screeningslijst

Beschrijving: In de Apter tic screeningslijst wordt van de acht meest voorkomende tics gevraagd of die voorkomen.
Voordelen/Nadelen: Een groot voordeel is dat het invullen zeer weinig tijd kost, minder dan een minuut. Een nadeel is dat de sensitiviteit en specificiteit van het instrument niet bekend zijn.

Yale Global Tic Severity Scale:

Beschrijving: De Yale Global Tic Severity Scale (Leckman e.a., 1989) is een semi-gestructureerd interview dat allereerst een inventarisatie behelst van het voorkomen nu dan wel in het verleden van de verschillende typen motorische en vocale tics. Tevens volgt in deze vragenlijst een beoordeling van de ernst van de tics met betrekking tot de afgelopen week aan de hand van het vastleggen van het aantal tics, de frequentie van tics over de dag, de intensiteit en complexiteit van de tics en de interferentie van de tics met spreken en dagelijkse handelingen. Dit wordt nagegaan voor motorische en vocale tics afzonderlijk. Tot slot wordt een inschatting gemaakt van de hinder van de tics op het zelfbeeld en algehele functioneren. Het afnemen van de Yale Global Tic Severity Scale duurt niet langer dan een half uur en vaak korter, afhankelijk van de ernst van de tics.

Voordelen: Dit instrument heeft uitstekende psychometrische eigenschappen met betrekking tot zowel validiteit als inter-rater betrouwbaarheid. Het is internationaal, zowel in de klinische praktijk als in wetenschappelijk onderzoek dan ook verreweg het meest gebruikte instrument bij ticstoornissen. Een verder voordeel is de praktische toepasbaarheid van het instrument: het instrument bevat in feite een systematische weergave van klinisch relevante vragen.

Apter, A., Pauls, D.L., Bleich, A., Zohar, A.H., Kron, S., Ratzoni, G., et al. (1993). An epidemiologic study of Gilles de la Tourette's syndrome in Israel. Archives of General Psychiatry, 50, 734-738.

Leckman, J.F., Riddle, M.A., Hardin. M.T., Ort, I., Swartz, K.L., Stevenson, J. & Cohen, D.J. (1989). The Yale Global Tic Severity Scale: initial testing of a clinician-rated scale of tic severity. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28, 566-73.

Een belangrijke taak van de behandelaar is samen met ouders en kind vast te stellen wat de grootste hinder en belemmering oplevert, de tics zelf of de eventueel aanwezige comorbiditeit. Dit bepaalt wat de belangrijkste focus van behandeling dient te zijn. Tics hoeven zeker niet altijd behandeld te worden. Dit hangt ervan af of de tics hinder opleveren in het dagelijks leven. Helaas leidt geen enkele behandeling tot genezing. Er moet altijd een afweging plaatsvinden tussen mogelijke baten van een behandeling, mogelijke investering of bijwerkingen ervan en de hinder en beperkingen die met de tics gepaard gaan. Er hoeft niet te worden gestreefd de tics volledig te doen verdwijnen, maar deze tot een niveau terug te brengen waarop ze niet meer hinderlijk zijn voor het kind en/of de omgeving.

In 2011 zijn Europese richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van GTS verschenen in het tijdschrift European Child and Adolescent Psychiatry (ECAP). De richtlijnen zijn geschreven door de European Society for the Study of Tourette syndrome (ESSTS). U kunt de richtlijn gedragstherapie en psychosociale interventies online vinden. Deze richtlijn adviseert om eerste goede psycho-educatie te geven aan het kind, de ouders en aan school. De eerste keuze behandeling is gedragstherapie, indien deze therapie voorhanden is en wanneer ook de voorkeur van het kind en de ouders hiernaar uitgaat. Gedragstherapie is in onderzoek even effectief gebleken als medicatie, maar gezien het bijwerkingenprofiel van medicatie en de mogelijke terugkeer van klachten bij afbouw van medicatie verdient gedragstherapie de voorkeur (Rizzo et al., 2018; van de Griendt et al., in voorbereiding). Bij onvoldoende effect of niet beschikbaar zijn van gedragstherapie komt medicatie als behandeloptie in aanmerking.

Psycho-educatie

Heldere, duidelijke en herhaalde uitleg over de achtergrond van GTS is een belangrijk element in de behandeling van tics. Hiervoor dient ruim de tijd te worden genomen, en hierin moeten zowel ouders als het kind betrokken worden. Uitgelegd moet worden dat GTS een neuropsychiatrische aandoening is en dat genetische factoren een belangrijke rol spelen. Het hoofdkenmerk van GTS zijn tics. Tics kunnen vaak tijdelijk onderdrukt worden, maar de premonitore sensaties die vaak aan de tics voorafgaan treden onvrijwillig op. Ook kan het zo zijn dat tics in de ene situatie, bijvoorbeeld op school, (vrijwel) afwezig zijn terwijl ze thuis prominent zichtbaar zijn. Omgevingsfactoren, zoals het zich thuis in een vertrouwde omgeving bevinden waarbij het niet nodig is tics tegen te houden, spelen hierbij een rol. Tics kennen bovendien een golvend beloop, wat betekent dat ze bij perioden meer of minder aanwezig zijn. Verder moet gewezen worden op de diverse wijzen waarop tics zich kunnen uiten: in de vorm van meer of minder complexe tics, die over de tijd sterk kunnen wisselen in ernst, aantal en type tics. Die wisselingen hebben deels verband met psychosociale factoren en zijn voorts kenmerkend voor het natuurlijk beloop van GTS. Ook is het raadzaam wanneer de behandelaar uitleg geeft over mogelijke vormen van comorbiditeit, met name de mogelijkheid van tevens aanwezige ADHD en/of dwanghandelingen. Bij GTS uit deze laatste zich vaak in zogenaamd symmetriegedrag, bijvoorbeeld de neiging om iets links aan te raken en vervolgens ook rechts, of net zolang iets moeten herhalen ‘totdat het goed voelt’. Dit wordt ook wel Tourette gerelateerde dwang genoemd.

Gedragstherapie

In onderzoek zijn twee soorten gedragstherapie voor tics effectief gebleken: habit reversal training (HRT) en exposure en responspreventie (ERP). Beide methoden richten zich op het doorbreken van de associatie tussen premonitore sensaties en het erop volgende ticgedrag. Premonitore sensaties zijn de nare, vervelende gevoelens die aan een tic vooraf kunnen gaan, en die verminderen zodra een tic wordt uitgevoerd. Op deze wijze wordt de associatie tussen de premonitore sensatie en de tic bekrachtigd. Het doorbreken van deze associatie gebeurt bij HRT door bewustwording van de tic, waarna een met de tic onverenigbare respons moet worden toegepast. Bij ERP vindt doorbreking van de associatie tussen stimulus en respons plaats door het langdurig tegenhouden van alle tics. Hierdoor vindt blootstelling aan de sensaties plaats. Voorheen werd uitgegaan van habituatie als werkzame mechanisme van ERP (Verdellen et al., 2008); meer recent onderzoek weerspreekt dit (Specht et al., 2013; Nissen et al., 2018; van de Griendt et al., in voorbereiding). Premonitore sensaties hoeven tijdens of na een exposure sessie niet persé te zakken, eerder lijkt er gewenning aan de sensaties plaats te vinden, met ticreductie tot gevolg. Mogelijk spelen tevens andere factoren een rol, zoals falsificatie van verwachtingen of inhibitie leren; een patiënt leert dat hij zijn tics kan tegenhouden, en het gevoel dat er aan voorafgaat kan tolereren. De gedachte dat de sensaties alleen verdwijnen door een tic uit te voeren boeten aan overtuigingskracht in, waardoor er meer ruimte komt voor de overtuiging dat de sensaties te verdragen zijn. Deze overigens bij tics nog niet onderzochte theorie is in lijn met meer recente inzichten bij angststoornissen (Rijkeboer & van den Hout, 2014; Craske et al., 2008; Craske et al., 2014).

Monitoren van de ernst van de tics over de tijd

Omdat tics zo sterk kunnen wisselen over de tijd kan het zinvol zijn de ernst hiervan gedurende een aantal maanden te volgen, alvorens met behandeling van de tics te starten. Er ontstaat dan een goed overzicht van de natuurlijke reikwijdte van de tics bij het kind, wat een betere evaluatie van een behandeling mogelijk maakt. Een bruikbaar instrument hiervoor is de Yale Global Tic Severity Scale. Met behulp van dit semi-gestructureerde interview bepaalt de clinicus van zowel de motorische als de vocale tics de intensiteit, de frequentie, de belemmering en het aantal tics van de afgelopen week, wat resulteert in een totaalscore als maat voor de ernst van de tics van die week. Er bestaat ook een zelf-invul versie van de Yale Global Tic Severity Scale, te gebruiken door ouders of (oudere) kinderen.

Als besloten wordt tot behandeling van de tics is gedragstherapie eerste keuze en medicatie tweede keuze. Beide behandelmethoden hebben een vergelijkbaar effect op de tics; bij twee derde van de patiënten is er ongeveer 60 procent tic reductie (Roessner et al., 2011; Rizzo et al., 2018; Verdellen et al., 2011). Beide methoden kennen voor- en nadelen. Voor gedragstherapie is van belang dat het kind voor deze vorm van behandeling gemotiveerd is en dat bij een instelling de benodigde expertise hiervoor voorhanden is. Er bestaat daarbij geen voorkeur voor HRT boven ERP of omgekeerd. Medicijnen kunnen bijwerkingen hebben, zoals vermoeidheid en gewichtstoename. Bovendien kunnen tics weer toenemen bij afbouw van medicatie, terwijl bij gedragstherapie een techniek geleerd wordt waar het kind ook na behandeling zijn of haar voordeel mee kan doen (Roessner et al., 2011). Of bij de behandeling gekozen wordt voor medicatie, gedragstherapie dan wel een combinatie van beide moet bij ieder individueel kind beoordeeld worden, afhankelijk van de motivatie van het kind, de expertise van het behandelcentrum, de voorkeur van ouders en kind en het effect van de behandeling.

Tics (Therapeutenboek)

Het Tics therapeutenboek ondersteunt bij de behandeling van kinderen (7-13 jaar) met een ticstoornis (zoals het syndroom van Gilles de la Tourette) en beoogt reductie van ernst en frequentie van tics.

Meer lezen…

Tics (Werkboek voor kinderen en ouders)

Dit werkboek hoort bij het ‘Tics – Therapeutenboek‘. Kinderen en ouders werken aan vermindering in ernst en frequentie van de tic.

Meer lezen…

Azrin, N. H., & Nunn, R. G. (1973). Habit reversal: A method of eliminating nervous habits and tics. Behaviour Research and Therapy, 11, 619-628.

Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46, 5-27.

Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C.C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23.

Leckman, J. F., Riddle, M. A., Hardin, M. T., Ort, S. I., Swartz, K. L., Stevenson, J., & Cohen, D. J. (1989). The Yale Global Tic Severity Scale - initial testing of a clinician-rated scale of tic severity. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 28, 566-573.

Nissen, J.B., Kaergaard, M., Laursen, L., Parner, E., & Thomsen, P.H. (2018). Combined habit reversal training and exposure response prevention in a group setting compared to individual training: a randomized controlled clinical trial. European Child and Adolescent Psychiatry; https://doi.org/10.1007/s00787-018-1187-z.

Piacentini, J., Woods, D. W., Scahill, L., Wilhelm, S., Peterson, A. L., Chang, S., Ginsburg, G. S., Deckersbach, T., Dziura, J., Levi-Pearl, S., & Walkup, J. T. (2010). Behavior therapy for children with Tourette disorder: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 303, 1929-1937.

Rijkeboer, M.M., & van den Hout, M.A. (2014). Nieuwe inzichten over exposure. Gedragstherapie 47(1).

Rizzo, R., Pellico, A., Silvestri, P.R., Chiarotti, F., & Cardona, F. (2018). A Randomized Controlled Trial Comparing Behavioral, Educational, and Pharmacological Treatments in Youths With Chronic Tic Disorder or Tourette Syndrome. Frontiers in Psychiatry, 27, https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00100.

Roessner, V., Plessen, K. J., Rothenberger, A., Ludolph, A. G., Rizzo, R., Skov, L., Strand, G., Stern, J. S., Termine, C., & Hoekstra, P. J. (2011). European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II: pharmacological treatment. European Child & Adolescent Psychiatry, 20, 173-196.

Specht, M. W., Woods, D. W., Nicotra, C. M., Kelly, L. M., Ricketts, E. J., Conelea, C. A., Grados, M. A., Ostrander, R. S., & Walkup, J. T. (2013). Effects of tic suppression: ability to suppress, rebound, negative reinforcement, and habituation to the premonitory urge. Behaviour Research and Therapy, 51, 24-30.

Van de Griendt, J., van den Berg, N., Verdellen, C., Cath, D., & Verbraak, M. (in voorbereiding). Habituation of Premonitory Urges as Working Mechanism of Exposure and Response Prevention in the Treatment of Tourette’s Syndrome and Tic Disorders.

Van de Griendt, J. M., Verdellen, C. W., van Dijk, M. K., & Verbraak, M. J. (2013). Behavioural treatment of tics: Habit reversal and exposure with response prevention. Neuroscience and Biobehavioral reviews, 371172-1177.

Van de Griendt, J. M. T. M., Verdellen, C. W. J., Van Dijk, M., & Verbraak, M. P. J. M. (2018). The effect of shorter exposure versus prolonged exposure on treatment outcome in Tourette syndrome and chronic tic disorders – an open trial. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 1-6.

Van de Griendt, J.M.T.M., Wertenbroek, A.A.A.C.M., Cath, D.C., Verdellen, C.W.J., Rath, J., Klugkist, I., de Bruijn, S.F.T.M., de Goede, S.A. de, & Verbraak, M.J.P.M. (in voorbereiding). Risperidone versus behaviour therapy in the treatment of tic disorders- a randomized single-blinded trial.

Verdellen, C., van de Griendt, J., Hartmann, A., & Murphy, T. (2011). European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part III: behavioural and psychosocial interventions. European Child & Adolescent Psychiatry, 20, 197-207.

Verdellen, C. W., Hoogduin, C. A., Kato, B. S., Keijsers, G. P., Cath, D. C., & Hoijtink, H. B. (2008). Habituation of premonitory sensations during exposure and response prevention treatment in Tourette's syndrome. Behavior Modification, 32, 215-227.

Verdellen, C. W., Keijsers, G. P., Cath, D. C., & Hoogduin, C. A. (2004). Exposure with response prevention versus habit reversal in Tourettes's syndrome: a controlled study. Behaviour Research and Therapy, 42, 501-511.

Plaatsbepaling psychofarmaca

Een belangrijke taak van de behandelaar is samen met ouders en kind vast te stellen wat de grootste hinder en belemmering oplevert, de tics zelf of de eventueel aanwezige comorbiditeit. Dit bepaalt wat de belangrijkste focus van behandeling dient te zijn. De behandeling van bijkomende problemen bij kinderen met tics verschilt niet van die bij kinderen met deze problemen zonder tics. ADHD wordt bijvoorbeeld behandeld als zonder tics. Stimulantia kunnen ook bij kinderen met tics worden gebruikt. Bij comorbide ADHD dienen geen twee farmacotherapeutische behandelingen (1 voor tics en 1 voor ADHD) tegelijkertijd gestart te worden. Bij comorbide OCS zijn SSRI’s echter mogelijk minder effectief dan zonder tics. Een mogelijkheid is de additie van antipsychotica (ESSTS working group). De eerste keus behandeling van OCS is echter gedragstherapie. De behandeling van de bijkomende problemen kan ook een gunstige invloed op de tics hebben.

Wat betreft de behandeling van tics hebben veel patiënten voldoende aan psycho-educatie en een verder afwachtend beleid. Als er wel behandeling wordt gegeven is gedragstherapie de eerste keus. Medicamenteuze behandeling heeft geen effect op de langere termijn prognose van een ticstoornis. Bij de meeste kinderen met een ticstoornis die medicatie gebruiken, treedt slechts een gedeeltelijke ticreductie op, dat wil zeggen dat de tics door de medicatie niet volledig verdwijnen (Van de Griendt & Verdellen, 2013).

Voor de behandeling van de tics kan worden gekozen uit gedragstherapie en medicijnen. Volgens Europese richtlijnen voor de behandeling van tics bij kinderen heeft gedragstherapie de voorkeur vanwege het bijwerkingenprofiel van medicijnen.

Als gekozen wordt voor medicijnen zijn risperidon, aripiprazol en clonidine middel van eerste keuze. Meestal worden deze middelen goed verdragen; belangrijkste bijwerkingen zijn sedatie en gewichtstoename, vooral bij gebruik van risperidon. Aripiprazol is het best onderzocht en meest effectief bevonden (Sallee e.a., 2017).

Evidentie van andere middelen is vaak op basis van open studies of RCT met een kleine sample size. Er zijn weinig directe vergelijkingen tussen farmacologische behandelingen en er is geen vergelijking tussen gedragstherapie en farmacotherapie (ESSTS working Group). Bij aanwezige hyperactiviteit en aandachtsstoornissen kunnen de alfa adrenerge agonisten clonidine en guanfacine een rationele keuze zijn.

Effectiviteit

Bij gebruik van medicatie gaat de voorkeur uit naar clonidine of een antipsychoticum. De effectiviteit ervan bij tics is voor een aantal middelen aangetoond in placebogecontroleerd onderzoek. Haloperidol, pimozide, aripiprazol en risperidon bleken allen effectiever dan placebo. De laatste twee zijn middelen van eerste keus. De effectiviteit van deze twee middelen is goed onderbouwd, en verschilt onderling niet veel. Van de klassieke antipsychotica zijn haloperidol en pimozide het meest onderzocht met wisselende onderzoeksresultaten.

Belangrijke informatie

Veiligheidsaspecten

Bij langdurig gebruik van antipsychotica kan tardieve dyskinesie ontstaan; de symptomen kunnen tijdelijk verergeren of zelfs nog ontstaan na staken van het gebruik. Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden, waaronder deelname aan het verkeer (fietsen) kunnen daarvan hinder ondervinden. Bij pimozide en haloperidol is er kans op QT-intervalverlenging; ECG controles zijn aangewezen bij verdenking op QT-problemen (QT-syndroom, hypokaliëmie). Voor meer informatie over bijwerkingen bij antipsychotica, zie het Kinderformularium.

Gebruiksgemak

Pimozide is alleen in tabletvorm verkrijgbaar. Haloperidol bestaat ook als druppelvloeistof, risperidon ook als drank.

Toepasbaarheid

Zoals gezegd geldt zowel voor comorbide ADHD als OCD dat de medicamenteuze behandeling ervan niet verschillend is van die van deze stoornissen zonder dat er sprake is van tics. De aanwezigheid van tics is geen contra-indicatie voor het gebruik van methylfenidaat. Diverse onderzoeken hebben laten zien dat behandeling met methylfenidaat niet geassocieerd is met een toename van tics (Bloch e.a., 2009). Bij comorbide dwanggedachten en/of -handelingen kunnen goede resultaten verwacht worden van serotonine heropnameremmers. Echter gedragstherapie is de eerste keus behandeling. Een combinatie met antipsychotica kan bij het tegelijk bestaan van dwang en tics werkzamer zijn op de dwangsymptomatologie dan serotonine heropnameremmers alleen. Er zijn geen studies over het effect van psychofarmaca bij comorbide depressie en/of angst.

Overige farmacotherapeutische overwegingen

Als richtlijn voor alle middelen geldt dat zo laag mogelijk gedoseerd moet worden. Het beste is te beginnen met een lage aanvangsdosering, en dit op geleide van het effect langzaam op te hogen. Bij teleurstellend effect dan wel bijwerkingenprofiel van één van de drie genoemde antipsychotica is het raadzaam over te gaan op één van de twee andere. Het is niet zinvol twee antipsychotica te combineren.

Het is essentieel dat periodiek de wenselijkheid van voortzetten van gebruik van tic-reducerende medicatie wordt geëvalueerd. Na verloop van tijd kunnen de tics dusdanig in ernst zijn afgenomen dat medicatie niet meer nodig is; een eenmaal ingestelde behandeling moet niet jaren worden voortgezet zonder dat geprobeerd is de medicatie af te bouwen. Dit moet minimaal een keer per jaar aan de orde komen.

Niet-medicamenteuze aspecten

De evaluatie van iedere interventie behoort altijd in het licht gezien te worden van de natuurlijk optredende wisselingen in de ernst van de symptomen. Als tics op een bepaald moment ernstig zijn hoeft niet elke daaropvolgende verbetering een direct gevolg van de behandeling te zijn. Het duurt bovendien vaak enige weken voordat anti-tic medicatie zijn maximale effect heeft bewerkstelligd. Dit maakt het niet altijd eenvoudig de werkzaamheid van een behandelinterventie te beoordelen. Dit geldt voor zowel medicatie als gedragstherapie. Het is daarom raadzaam om de ernst van de tics bij elke controle op een gestandaardiseerde wijze vast te leggen. Het beste kan hiertoe gebruik gemaakt worden van de Yale Global Tic Severity Scale. Zoals eerder aangegeven kan dit instrument zowel door de clinicus als door het kind of de ouders thuis gebruikt worden.

Effectiviteit

De effectiviteit van de alfa adrenerge agonist clonidine is minder eenduidig dan bij antipsychotica. In een drietal placebogecontroleerde onderzoeken bleek clonidine effectiever dan placebo, twee andere onderzoeken vonden echter geen verschillen in tic-reductie tussen clonidine en placebo. Een voordeel kan zijn dat clonidine een gunstig effect kan hebben op ADHD-symptomen. In vergelijking met antipsychotica is de werkzaamheid van clonidine bij tics minder voorspelbaar en minder groot. Ook duurt het vaak langer voordat het effect optreedt. Er is een plaats voor clonidine en atomoxetine in de behandeling van comorbide ADHD. Er treedt geen verergering van de tics op (ESSTS working group).

Belangrijke informatie

Veiligheidsaspecten

Het gebruik van clonidine kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden, waaronder deelname aan het verkeer (fietsen) kunnen daarvan hinder ondervinden. Het is aan te bevelen de medicatie niet abrupt af te breken, maar geleidelijk – binnen enkele dagen – te verminderen wegens de kans op stijging van de bloeddruk als rebound-effect. Tijdens behandeling moet regelmatig de bloeddruk en polsfrequentie worden gecontroleerd. Voor meer informatie, zie toxiciteit van clonidine in het Kinderformularium.

Gebruiksgemak

Clonidine is beschikbaar in dragee- of tabletvorm.

Toepasbaarheid

Er kan met clonidine worden gestart als naast tics sprake is van hyperactiviteit en impulsiviteit en/of inslaapstoornissen. Bij kinderen jonger dan zeven jaar vormt clonidine dan middel van eerste keus. Andere indicaties zijn onacceptabele bijwerkingen of ongunstig effect van antipsychotica, een met gebruik van stimulantia geassocieerde verergering van tics, andere onacceptabele bijwerkingen van stimulantia of ontbrekend effect van stimulantia op ADHD-symptomen van kinderen met tics.

Overige farmacotherapeutische overwegingen

De dosis van clonidine dient altijd geleidelijk in twee tot drie weken opgebouwd te worden. Wanneer men wil afbouwen, is het aan te bevelen de medicatie niet abrupt af te breken, maar geleidelijk – binnen enkele dagen – te verminderen wegens de kans op stijging van de bloeddruk als rebound-effect. Tijdens behandeling moet regelmatig de bloeddruk en polsfrequentie worden gecontroleerd. Zie voor het doseringsadvies het Kinderformularium.

Effectiviteit

Bij gebruik van antipsychotica dan wel clonidine treedt bij het merendeel van de kinderen een bevredigende ticreductie op. Bij die kinderen bij wie dit niet lukt is er een aantal alternatieven voorhanden. Lage doseringen pergolide, een gemengde D1-D2-D3 dopaminereceptor agonist bleken effectief in een placebogecontroleerd onderzoek. Lokale injecties met botuline kunnen specifieke hinderlijke tics doen verminderen. Open label studies suggereerden daarnaast een mogelijke werking van de calciumkanaal blokkers verapamil en nifedipine en de benzodiazepine-agonist clonazepam. Levetiracetam bleek niet significant beter dan placebo in een RCT met cross-over design (n=22) (Smith-Hicks, 2007). De ticreductie van levetiracetam en topiramaat bleek wel in open studies. Van baclofen en nicotinepleisters zijn positieve resultaten beschreven. Hiernaast lijken de eerste resultaten van tetrabenazine veelbelovend met weinig gewichtstoename (ESSTS working group).

Recent zijn de richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van het tourette syndroom verschenen in ECAP. De richtlijnen zijn geschreven door de European Society for the study of Tourette's syndrome. De richtlijn voor behandeling met medicijnen kunt u online vinden.

Bloch, M.H., Panza, K.E., Landeros-Weisenberger, A., & Leckman, J.F. (2009) Meta-analysis: treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with comorbid tic disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48(9), 884-893.

ESSTS working group on Pharmacological treatment in TS (2011). European clinical guidelines for tic disorders. Part II: pharmacological treatment. European Child and Adolescent Psychiatry, 20, 173-196.

Sallee, F., Kohegyi, E., Zhao, J., McQuade, R., Cox, K., Sanchez, R., van Beek, A., Nyilas, M., Carson, W., & Kurlan, R. Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial Demonstrates the Efficacy and Safety of Oral Aripiprazole for the Treatment of Tourette's Disorder in Children and Adolescents. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacol, 27(9), 771-781.

Smith-Hicks, C.L., Bridges, D.D., Paynter, N.P., & Singer, H.S. (2007). A double blind randomized placebo control trial of levetiracetam in Tourette syndrome. Movement Disorders, 15, 1764-1770.

• Pieter Hoekstra, kinder- en jeugdpsychiater bij Accare
• Cara Verdellen, klinisch psycholoog bij PsyQ / TicXperts
• Jolande van de Griendt, GZ-psycholoog / Gedragstherapeut bij HSK Groep / TicXperts
• Myrte Geres, GZ-psycholoog / Cognitief gedragstherapeut bij Accare
• Judith Rath, neuroloog bij LangeLand Ziekenhuis
• Chaim Huyser, kinder- en jeugdpsychiater bij De Bascule