Definitie problematisch middelengebruik

In plaats van te spreken over verslaving spreekt de DSM-5 tegenwoordig over stoornis in het gebruik van een middel. Dit wordt mede gedaan om het brede bereik van de stoornis aan te duiden, variërend van een lichte vorm tot een ernstige toestand. Er kan sprake zijn van chronisch, recidiverend en drangmatig middelengebruik (DSM-5, 2014).

Met de DSM kunnen behandelaren de ernst bepalen op basis van het aantal symptoomcriteria waaraan is voldaan. De symptoomcriteria per middel staan beschreven in de DSM-5.

DSM-5-criteria voor stoornissen in het gebruik van middelen

Een problematisch patroon van gebruik van een middel dat leidt tot klinisch significante beperkingen of lijdensdruk, zoals blijkt uit minstens twee van de volgende kenmerken, die binnen een periode van een jaar optreden:

1. De jongere of jongvolwassene gebruikt het middel in grotere hoeveelheden of langduriger dan de bedoeling was.
2. Er is een persisterende wens of er zijn vergeefse pogingen om het gebruik van het middel te minderen of in de hand te houden.
3. De jongere of jongvolwassene besteedt veel tijd aan activiteiten die nodig zijn om aan het middel te komen, het middel te gebruiken, of te herstellen van de effecten ervan.
4. Hunkering, of een sterke wens of drang tot gebruik van het middel.
5. Recidiverend gebruik van het middel, met als gevolg dat de belangrijkste rolverplichtingen niet worden nagekomen op het werk, op school of thuis
6. Aanhoudend gebruik van het middel ondanks persisterende of recidiverende sociale of interpersoonlijke problemen, veroorzaakt of verergerd door de effecten van het middel
7. Belangrijke sociale, beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten zijn opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel
8. Recidiverend gebruik van het middel in situaties waarin dit fysiek gevaar oplevert
9. De jongere of jongvolwassene gaat door met gebruik van het middel, ondanks de wetenschap dat er een persisterend of recidiverend lichamelijk of psychisch probleem is dat waarschijnlijk is veroorzaakt of verergerd door het middel.
10. Tolerantie, zoals gedefinieerd door een van de volgende kenmerken:
    • Behoefte aan een duidelijk toegenomen hoeveelheid van het middel om een intoxicatie of het gewenste effect te bereiken
    • Een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van het middel
    • Onttrekkingssymptomen, zoals blijkt uit minstens een van de volgende kenmerken:
    • Het kenmerkende onttrekkingssyndroom van het middel
    • Het middel (of een zeer verwante stof) wordt gebruikt om onttrekkingssymptomen te verlichten of te voorkomen.

De jongere of jongvolwassene heeft:

• een lichte stoornis bij de aanwezigheid van twee of drie symptomen.
• een matige stoornis bij de aanwezigheid van vier of vijf symptomen.
• een ernstige stoornis bij de aanwezigheid van zes of meer symptomen.

De hoeveelheid die iemand gebruikt, is een van de symptomen om de ernst van middelengebruik mee in te schatten. Kijk voor de grenswaarden voor middelengebruik onder jongeren uit de normale populatie in de richtlijn jeugdhulp en jeugdbescherming over middelengebruik (laatste update: 2022). Belangrijk om hierbij in het achterhoofd te houden is dat behandelaren de grenswaarden bij jongeren die bekend zijn in de jeugdzorg en/of jeugd-ggz nog lager moeten inschatten, omdat deze jongeren al kwetsbaar zijn. Blijf tijdens de behandeling van jongeren ook op meerdere momenten vragen naar middelengebruik, zeker als ze dagelijks gebruiken.

Verder spreken we van problematisch middelengebruik bij iedere vorm van middelengebruik die leidt tot problemen voor de gebruiker zelf, of voor de maatschappij. Er kan daarbij sprake zijn van lichamelijke, psychologische en sociale problemen bij de gebruiker of de gebruiker veroorzaakt maatschappelijke overlast (Matthys et al., 2006).

Definitie gameverslaving

Gamen wordt een probleem als jongeren de controle over hun tijd verliezen. Een jongere besteedt dan zo veel tijd aan gamen dat hij erdoor in de problemen komt, bijvoorbeeld op school of op financieel gebied. Het lukt de jongere daarnaast ook niet om te minderen (Trimbos-instituut, 2022).

De WHO geeft twee diagnoses met betrekking tot gamen:

1. Problematisch gamen/risicovol gamen. Hierbij loopt een jongere een verhoogd risico op lichamelijke of mentale problemen.
2. Gamestoornis/gameverslaving. Als een jongere ernstige problemen ervaart vanwege zijn gamegedrag, is er sprake van een gamestoornis. Ook als er gedurende een periode van meer dan twaalf maanden sprake is van:
   • Het blijven gamen, ondanks ernstige, negatieve gevolgen op de lichamelijke en mentale gezondheid, persoonlijke relaties, opleiding of werk.
   • Een gebrek aan controle over hoe veel men gamet.
   • Een te grote voorkeur voor gamen ten opzichte van andere activiteiten in het dagelijks leven (verstoorde balans) (Trimbos-instituut, 2022).

De DSM-5 doet het volgende voorstel voor een definitie en criteria.

Persisterend en recidiverend gebruik van internet om te gamen, vaak met andere spelers, wat leidt tot klinisch significante lijdensdruk of beperkingen zoals blijkt uit de aanwezigheid van vijf (of meer) van de volgende kenmerken, in de periode van een jaar:

1. Preoccupatie met internetgames
   De gedachten van de betrokkene gaan over eerdere gamingactiviteiten of lopen vooruit op het spelen van de volgende game; het internetgamen is de op de voorgrond staande activiteit in het dagelijks leven.
2. Onttrekkingssymptomen wanneer iemand de gamer de mogelijkheid tot internetgamen ontmeemt.
   De DSM beschrijft deze symptomen meestal als prikkelbaarheid, angst of verdriet, maar er is geen sprake van lichamelijke verschijnselen, zoals bij farmacologische onttrekking.
3. Tolerantie
   De behoefte om een toenemende hoeveelheid tijd te besteden aan internetgames
4. Onsuccesvolle pogingen om de deelname aan internetgames in de hand te houden
5. Verminderde belangstelling voor eerdere hobby’s en andere activiteiten van vermaak vanwege, en met uitzondering van internetgames.
6. Voortzetting van excessief gebruik van internetgames ondanks de wetenschap dat er psychosociale problemen zijn
7. De gamer heeft gezinsleden, therapeuten of anderen misleid over de hoeveelheid tijd die de gamer aan het internetgamen besteedt.
8. De gamer gebruikt internetgames om een negatieve stemming, zoals gevoelens van hulpeloosheid, schuld of angst, te ontvluchten of te verlichten.
9. De gamer heeft een belangrijke relatie, baan of opleiding in gevaar gebracht of verloren door deelname aan internetgames.

NB. Internetgames met gokken vallen niet onder deze stoornis. Internetgebruik voor activiteiten die voor opleiding of werk noodzakelijk zijn, worden niet meegeteld. De classificatie is ook niet bedoeld om ander recreatief of sociaal internetgebruik te includeren.

De internetgamingstoornis kan licht, matig of ernstig zijn. Dit hangt af van de mate waarin het gamen de normale activiteiten verstoort. Bij mensen met een minder ernstigere vorm van de internetgamingstoornis zijn soms minder symptomen aanwezig en heeft de stoornis een minder verstorend effect op hun leven. Mensen met een ernstigere vorm van de internetgamingstoornis brengen meer uren achter de computer door en hebben meer relaties verloren of zijn meer carrière- of opleidingskansen misgelopen (DSM-5, 2014).

Complexe meervoudige problematiek

Bij de overgrote meerderheid van de jongeren met problematisch middelengebruik is er sprake van comorbiditeit met psychische stoornissen, met name: autisme, ADHD en ADD, gedragsstoornissen ODD/CD, hechtingsproblematiek, psychose, depressie, (sociale) angst, PTSS, bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling. Veel jongeren met problematisch middelengebruik vertonen tegelijkertijd kenmerken van bijvoorbeeld depressie, een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en sociale angst, zonder dat zij precies voldoen aan de DSM-criteria van één omschreven stoornis. Er zijn echter vaak zoveel symptomen aanwezig dat het klinisch gerechtvaardigd is te spreken van psychopathologie waarvoor behandeling noodzakelijk is (Hendriks & Moska, 2022; van Wijngaarden-Cremers et al., 2011).

Wederzijdse beinvloeding van een verslaving en een comorbide psychische stoornis komt voor, maar onderzoek wijst uit dat een psychische stoornis vaker eerder voorkomt dan de verslavingsproblematiek (84%). Daarnaast wordt het risico op middelenafhankelijkheid tijdens de adolescentie aanzienlijk hoger wanneer er sprake is van een eerder ontwikkelde psychische stoornis. De mate van comorbiditeit in de jeugdverslavingszorg is ook erg hoog, namelijk 80% (Hendriks & Moska, 2022).

Jongeren met comorbiditeit van problematisch middelengebruik en psychische stoornissen hebben vaak een complexe systemische achtergrond: gescheiden gezinnen, het zijn kinderen van ouders met psychische problemen (KOPP) of van verslaafde ouders (KVO), problemen met broers/zussen, contacten met justitie (jeugdreclassering, ondertoezichtstelling), financiële problemen, vrienden die ook middelen gebruiken, zelf drugs dealen, enzovoorts. Meestal zijn de onderlinge verhoudingen binnen het gezin van de jongere ernstig verstoord.

Alcohol en cannabisgebruik komen uit Nederlands onderzoek naar voren als risicofactoren voor spijbelen, geringe schoolmotivatie en verminderde schoolprestaties. Dit zijn de sterkste voorspellers van schooluitval (Over et al., 2016).

De sociaal-emotionele ontwikkeling is dikwijls gestagneerd en de persoonlijkheidsontwikkeling staat onder druk. Daarnaast gaat problematisch middelengebruik regelmatig gepaard met problemen met het vertellen van de waarheid (van Wijngaarden-Cremers et al., 2011). Regelmatig hebben deze jongeren weinig tot geen intrinsieke motivatie om in behandeling te gaan. Er kan dan sprake zijn van dwang, zoals een dreigende uithuisplaatsing of juridische maatregel, om een jongere toch tot behandeling te bewegen.