De multidisciplinaire richtlijn Addendum Depressie bij jeugd uit 2009 vormt het uitgangspunt voor onderstaande paragraaf, aangevuld met literatuur.

Het stroomdiagram van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (2016) geeft het proces weer van het signaleren van depressieve klachten bij jongen, tot het begeleiden, monitoren, nader onderzoeken en toeleiden naar verdere diagnostiek en eventueel behandeling.

De richtlijn Addendum Depressie bij jeugd (Trimbos, 2009) bevat een flowchart die als hulpmiddel kan dienen bij aanbevelingen voor behandeling (pagina 110) en een overzicht die ondersteuning kan bieden bij het inschatten van de ernst (pagina 111).

In interventies voor angst en depressie bij jonge kinderen staat de nauwe betrokkenheid van de ouders centraal. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van ouder-kind interactiebegeleiding en cognitieve gedragstherapeutische technieken.

Uiteraard start iedere behandeling met psycho-educatie waarbij ouders en kind niet alleen uitleg krijgen over wat een depressie is, maar ook over de hypothese waarom juist dit kind in deze omstandigheden een depressie heeft ontwikkeld en hoe dit samenhangt met het behandeladvies.

• Bij lichte depressies wordt geadviseerd te beginnen met psychosociale interventies, gericht op het verminderen van stressoren en het vergroten van de draagkracht van het kind. Gevonden is dat bij 1:5 kinderen hiermee de depressie al opklaart. Als dat niet het geval is, is cognitieve gedragstherapie (CGT) (bij kinderen van 8-12 jaar) dan wel interpersoonlijke psychotherapie (IPT) (bij pubers van 13 -17 jaar) de behandeling van eerste keus bij lichte tot matig ernstige depressies.
• Bij matig ernstige tot ernstige depressies verloopt het herstel sneller als een antidepressivum wordt toegevoegd aan een psychologische behandelvorm.
• Bij de ernstigste depressies lijkt CGT geen toegevoegde waarde te hebben naast medicatie en is er veel voor te zeggen om te beginnen met medicatie en activatie en later een psychologische behandelvorm toe te voegen

De ernst van de depressie, en de mate van herstel na 12 weken zijn het meest voorspellend voor het beloop. Actief volgen of de behandeling wel effect heeft en niet genoegen nemen met traag of slechts gering herstel is dus van groot belang. Behandeling is steeds gericht op remissie. De aanwezigheid van comorbide angst en dysthymie, autisme spectrum stoornissen, persoonlijkheidsproblemen, alcohol- en middelenmisbruik, zelfbeschadiging en conflicten in het gezin zijn van grote invloed op het al dan niet slagen van de behandeling. Deze condities moeten dus meegenomen worden in het behandelplan.

Ongeveer een derde van de behandelde kinderen of jongeren verbetert echter niet met psychotherapie in de vorm van CGT of IPT. Als na een psychotherapeutische behandeling van drie maanden geen verbetering is opgetreden, wordt gestart met een antidepressivum en wel een selectieve serotonine heropname remmer (SSRI). Bij kinderen onder de acht jaar is terughoudendheid geboden met het voorschrijven van deze middelen. Uit farmacotherapeutisch onderzoek komt naar voren dat ongeveer 60% van de jeugdigen met een depressie die worden behandeld met een SSRI niet opknapt (Bridge e.a., 2007).

Geadviseerd wordt om na de acute behandelfase door te gaan met onderhoudsbehandeling en in totaal tenminste 6-9 maanden te behandelen. Voor medicatie geldt het advies om een jaar door te gaan. Niet alleen lijkt op deze manier de kans op recidive (iets) lager dan eerder werd gevonden, in één van de grote multicenter onderzoeken van de afgelopen jaren (TORDIA) ging het herstel nog door tijdens deze onderhoudsfase.

Tenslotte is geen behandeling compleet zonder een terugvalpreventieplan: wat kan de jongere doen als de stress weer oploopt en de stemming dreigt te dalen, en wat kan de omgeving hierin betekenen? De kans op een recidief is immers groot. Bij jongvolwassenen is het van belang om de omgeving (ouders) te blijven te betrekken, ook wanneer een jongere de leeftijd van 18 jaar bereikt.

Psychotische depressie

Bij de medicamenteuze behandeling staat men voor de keuze voor behandelen met alleen een antidepressivum of de combinatie met een antipsychoticum. Volgens sommige studies biedt de combinatie meer kans op effect .

In de praktijk zal dit vooral een keuze zijn bij ernstige psychotische depressie waar andere therapie onvoldoende effect heeft gesorteerd of de ernst dusdanig is dat klinische opname nodig is .Het betreft veelal jongeren van 16-18 jaar. Het verdient aanbeveling zo veel mogelijk uit te gaan van de richtlijnen voor volwassenen . Er word onderscheid gemaakt tussen melancholie en overige psychotische depressie voor een voorstel tot algoritme (zie als voorbeeld Birkenhager & Ruhe, 2011).

In Nederland wordt bij volwassenen volgens dit algoritme vaak gekozen voor een tricyclisch antidepressivum of een SNRI boven een SSRI. De combinatie van een van de SNRI met een neurolepticum geeft in een studie bij volwassenen beter effect bij psychotische depressie dan alleen het antidepressivum. Kiest men voor een TCA dan kan dat al dan niet direct gecombineerd met een neurolepticum dan wel deze toevoegen bij uitblijven van effect na 4-6 weken. Bij jongeren met OCD is het tricyclisch middel clomipramine geregistreerd. Indien gekozen wordt voor een TCA dan zou op grond van de registratie voor een andere indicatie bij jongeren voor dit middel kunnen worden gekozen. Probleem bij toepassing van dit algoritme bij jongeren is de wetenschap dat tricyclische antidepressiva en SNRI voor een depressie niet effectief zijn. Er zijn geen studies gedaan met alleen maar 16-18 jarigen en mogelijk is bij hen het effect anders dan bij de beneden zestien jarigen. Dat maakt het kiezen van een eerste antidepressivum lastiger. Er is veel voor te zeggen toch te starten met een SSRI die gebleken effectief is bij depressie bij kinderen en adolescenten (fluoxetine).

Bij de behandeling van melancholie zonder psychotische verschijnselen heeft toevoegen van een neurolepticum geen toegevoegde waarde. TCA en SNRI zouden bij volwassenen effectiever zijn dan SSRI. Bij jongeren is dit niet onderzocht.

ECT wordt bij volwassenen ingezet bij therapie resistentie en is effectief. Om deze reden is ECT een overweging als ondanks alle ingezette hulp een ernstige psychotische depressie niet wijkt.