Ambulante behandeling

Ambulante behandeling kan plaatshebben in een jeugd-ggz instelling of eetstoorniscentrum maar ook eventueel bij een daarin gespecialiseerde zelfstandige praktijk. Een (jeugd-)ggz instelling met specialistische kennis van eetstoornissen heeft echter de voorkeur omdat deze ook ambulant multidisciplinaire zorg kan bieden zeker als de eetstoornis ernstig is. Ambulante behandeling bestaat veelal uit voedingsmanagement, somatisch management, gezinstherapie en/of ouderbegeleiding en soms CGT, PMT-lichaamswerk of CGW-begeleiding. Ook kan groepsgewijs gewerkt worden, bijvoorbeeld aan het begin van de behandeling gericht op het weer opbouwen van een eetpatroon, of in een deeltijdbehandeling waarbij verschillende groepstherapieën gecombineerd worden. Bij een zeer vroege start van de anorexia nervosa, in de latentiefase, lijkt het zinvol te werken met de ouders, zonder het kind te veel te betrekken in de gesprekken. De ouders moeten met het kind aan de slag in de thuissituatie, waar het kind de meeste gezonde invloeden kan krijgen. Zo snel als dit mogelijk is, moet het kind terug naar school, omgaan met vriendjes en weer gaan deelnemen aan sport; met inachtneming van gewichtstoename! Door de gezondheid zo dichtbij te halen, kan het kind ‘verleid’ worden de controle die het krijgt vanuit de eetstoornis los te laten en in te wisselen voor gezondere emoties. Een behandeling van deze jonge kinderen is vooral praktisch en directief van aard en neemt vaak niet meer dan enkele maanden in beslag. Gezien de lage prevalentie wordt aangeraden jonge kinderen (t/m 12 á 13 jaar) direct door te verwijzen naar een gespecialiseerd centrum.

Klinische behandeling

In het geval van klinische behandeling wordt dikwijls gebruik gemaakt van faseprogramma’s (principe afkomstig van Rintveld). In faseprogramma’s wordt vaak rekening gehouden met aspecten van de motivatie van de patiënt. Een andere leidraad is gewichtstoename. Ook de behoefte aan steun van derden, en het vermogen om weer zelfstandig gezond eetgedrag te vertonen, spelen een rol. In de praktijk spelen combinaties van deze drie factoren en rol, en wordt per individu bekeken of een stap naar een volgende fase van het behandelprogramma gemaakt kan worden. Teruggaan in fase lijkt contraproductief en moet als het enigszins kan vermeden worden. Behandeling draait om groeien aan grenzen en dit wordt in de verschillende behandelfasen uitgewerkt. Het faseprogramma bestaat uit vier fasen. Per fase krijgt de patiënt steeds meer vrijheid en eigen verantwoordelijkheid. Groei van uit autonomie is essentieel voor een positieve evolutie. Schoolgang dient zoveel mogelijk te blijven bestaan, ter voorkoming van verlies van gezonde doelen en om vertraging te voorkomen. Afhankelijk van de ernst hoeft de patiënt niet alle fasen te doorlopen, ook hier geldt het “stepped-care” model. Een opname kan echter ook kort zijn en gericht op het bereiken van een beperkt doel, zoals bijvoorbeeld het afbouwen van sondevoeding en de overstap naar gewoon eten, of het ontregelen van een te vast voedingspatroon; ook kan een korte opname gericht zijn op het couperen van terugval nadat herstel is opgetreden. Ook in de klinische behandeling zijn psycho educatie, PMT met lichaamsbeleving, en sessies met een ervaringsdeskundige belangrijk.

Werkzame elementen in aanpak van verpleegkundigen

In 2009 (Van Ommen e.a., 2009) is een onderzoek uitgevoerd naar de invloed van verpleegkundigen tijdens de behandeling van anorexia nervosa bij jongeren in de kliniek. Uit dit onderzoek kwamen drie belangrijke thema’s naar voren: normalisatie, structuur en verantwoordelijkheid. De focus van deze thema’s verschuift tijdens de verschillende fasen van behandeling maar interventies op dit gebied zijn gedurende de hele behandeling heel waardevol gebleken voor het herstel, vanuit het oogpunt van de patiënten. In onderstaand schema wordt de rol van de verpleegkundige duidelijk beschreven.

Figuur 1: Theoretisch model van Van Ommen e.a. (2009)

Grotere afbeelding

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie wordt voor zowel de behandeling van anorexia nervosa, boulimia nervosa en de eetbuistoornis ingezet maar is voornamelijk bewezen effectief voor de behandeling van boulimia nervosa en de eetbuistoornis. Cognitieve gedragstherapie focust op het veranderen van gedrag en gedachten die de eetstoornis in stand houden (Gowers, 2008). Cognitieve gedragstherapie is een onderdeel in de systeemtherapeutische behandelingen, en worden beschreven door Lock, Stewart Agras & LeGrange (2002), Treasure, Smith & Crane (The New Maudsley Model, 2007) en Jansen, Elgersma & Mulkens (2008, gebaseerd op het behandelprotocol van Fairburn 1993) en tevens door Beer en Tobias (2011). In de praktijk wordt binnen eetstoornisbehandelingen met het werkboek ‘Eten zonder Angst’ gewerkt, wat een praktische vertaling is van de cognitief gedragstherapeutische interventies in afgebakende modules.

Jansen, Elgersma en Mulkens beschrijven een protocollaire behandeling voor jongeren met eetstoornissen (in: Braet & Bögels, 2014). Dit beschreven protocol is ook online gezet. Jongeren kunnen dit, indien gewenst anoniem, volgen via de website 99 gram (Vos, Elgersma, Jansen, 2011). 99gram.nl is een website voor jongeren (14-23 jaar) met vragen en zorgen over eten, gewicht en uiterlijk . De website biedt betrouwbare informatie over eten, gewicht en uiterlijk, lotgenotencontact en persoonlijk advies van deskundigen via e-chat of e-mail (Lees verder bij NJi). Tevens is een blended (een combinatie van face-to-face en online hulpverlening) protocol ontwikkeld, SMAAKK! (Vos, Elgersma, Jansen, 2013), waarmee deze behandeling gegeven kan worden. Meer lezen over SMAAKK!

EMDR (Eye Movement Desensitisation Reprocessing)

Sinds een kleine tien jaar wordt er EMDR toegepast bij mensen met eetstoornissen (ten Broeke e.a., 2008) met uiteenlopende doelen: reëlere lichaamsbeleving, positiever zelfbeeld, verwerken traumatische ervaringen en verminderen van de drang naar een eetbui. Een bijdrage aan een internationaal EMDR-protocollen-handboek (hoofdstuk ‘EMDR bij eetstoornissen’) is in de maak. Toepassing bij jongeren staat nog in de kinderschoenen.

(Meer)Gezinsbehandeling

‘MeerGezinsDagBehandeling (MGDB)’ is er voor jongeren met een eetstoornis (Gowers, 2008; Eisler, 2011; Fonagy e.a., 2013). Het Maudsley Model (Lock, e.a., 2001) is de basis voor gezinsbehandeling. Deze behandelmethode is gericht op gezinnen met jongeren met anorexia nervosa en boulimia nervosa..nl is een website voor jongeren (14-23 jaar) met vragen en zorgen over eten, gewicht en uiterlijk. De website biedt betrouwbare informatie over eten, gewicht en uiterlijk, lotgenotencontact en persoonlijk advies van deskundigen via e-chat of e-mail. Meer lezen over MGDB

De Multi Family Therapy van Eisler (2005) is een behandelmethode voor kinderen en jongeren met een eetstoornis. Met beschrijving van verschillende behandelfasen en per fase gedetailleerde oefeningen. Het richt zich op het aanpassingsvermogen van de individu en het gezin als geheel. Ook de Multifamilientherapie van Asen en Scholz (2009) is gebaseerd op het Maudsley Model en wordt voor zowel de behandeling van anorexia nervosa als boulimia nervosa ingezet (Goossens, Boone, Van Durme, & Matton, 2013). Meer lezen over MFT

Het boek ‘Ouders als bondgenoot’ (een Nederlandse vertaling van LeGrange en Lock) vormt een helder en leesbaar verhaal voor ouders en hulpverleners over de visie van waaruit gewerkt wordt (ouders in expertrol en belang van lotgenoten-contact). Meer lezen over Ouders als bondgenoot

Hoewel er aan het eind van de behandeling weinig verschil in effect is tussen gezinstherapie en therapie waarbij de adolescent centraal staat, lijkt gezinstherapie iets effectiever in het bewerkstelligen van volledige remissie bij follow-up na een jaar (Lock e.a 2010). Vooral bij patiënten met ernstiger vormen van anorexia nervosa hebben baat bij gezinstherapie (LeGrange e.a., 2011). Recentelijk bleek gezinstherapie toegevoegd aan een multimodaal programma met name gericht op de familiedynamiek in plaats van op de eetstoornis, de behandelingsuitkomst te verbeteren in een randomized controlled trial studie (Godart e.a., 2012).

De MeerGezinsDagbehandeling (MGDB) wordt inmiddels binnen verschillende gespecialiseerde eetstoornis-instellingen in het land geboden voor jongeren met anorexia nervosa. Voor Family-Based treatment voor adolescenten met anorexia Nervosa zijn verschillende behandelmethoden beschikbaar (Goossens, Boone, Van Durme, & Matton, 2013).

Terugvalpreventie

In de laatste fase van therapie wordt expliciet aandacht besteed aan terugvalpreventie. Een behandeling van anorexia nervosa is niet compleet zonder deze toevoeging, omdat terugval uit de literatuur in 30-50% van de gevallen voorkomt! In eerste instantie wordt er een Terugval Preventie Plan opgesteld, met medewerking van ouders en dikwijls een aantal vriendinnen. Daarna volgt de Anorexia Periodieke Kontrole fase, waarin een jongere in afnemende frequentie wordt gezien of (blended e-health) gesproken. De uitslagen van de herhaalde afname van de meetinstrumenten vormen onderdeel van de therapie. Aan de hand van het geleerde uit therapie en aan de hand van de uitslagen van de meetinstrumenten wordt een plan van aanpak opgesteld; aansluitend bij de behoefte van de jongere.

Herstelgerichte zorg

Ervaringswerker binnen de behandeling van (langdurige bestaande) eetstoornissen nemen een toenemend belangrijke plaats in de multidisciplinaire teams. Ervaringswerkers zijn mensen, die zelf een eetstoornis hebben gehad en hiervan hersteld zijn. Zij baseren hun interventies op die van de herstelgerichte zorg, waarbij belangrijke principes zijn ‘eigen kracht’ en ‘herstellen doe je zelf’. Er is bij jongeren nog weinig wetenschappelijke ondersteuning voor deze benadering.