Bij de medicamenteuze behandeling staat men voor de keuze voor behandelen met alleen een antidepressivum of de combinatie met een antipsychoticum. Volgens sommige studies biedt de combinatie meer kans op effect .

In de praktijk zal dit vooral een keuze zijn bij ernstige psychotische depressie waar andere therapie onvoldoende effect heeft gesorteerd of de ernst dusdanig is dat klinische opname nodig is .Het betreft veelal jongeren van 16-18 jaar. Het verdient aanbeveling zo veel mogelijk uit te gaan van de richtlijnen voor volwassenen . Er word onderscheid gemaakt tussen melancholie en overige psychotische depressie voor een voorstel tot algoritme (zie als voorbeeld Birkenhager & Ruhe, 2011).

In Nederland wordt bij volwassenen volgens dit algoritme vaak gekozen voor een tricyclisch antidepressivum of een SNRI boven een SSRI. De combinatie van een van de SNRI met een neurolepticum geeft in een studie bij volwassenen beter effect bij psychotische depressie dan alleen het antidepressivum. Kiest men voor een TCA dan kan dat al dan niet direct gecombineerd met een neurolepticum dan wel deze toevoegen bij uitblijven van effect na 4-6 weken. Bij jongeren met OCD is het tricyclisch middel clomipramine geregistreerd. Indien gekozen wordt voor een TCA dan zou op grond van de registratie voor een andere indicatie bij jongeren voor dit middel kunnen worden gekozen. Probleem bij toepassing van dit algoritme bij jongeren is de wetenschap dat tricyclische antidepressiva en SNRI voor een depressie niet effectief zijn. Overigens zover mij bekend zijn er geen studies met alleen maar 16-18 jarigen en mogelijk is bij hen het effect anders dan bij de beneden zestien jarigen. Dat maakt het kiezen van een eerste antidepressivum lastiger . Er is veel voor te zeggen toch te starten met een SSRI die gebleken effectief is bij depressie bij kinderen en adolescenten (fluoxetine).

Bij de behandeling van melancholie zonder psychotische verschijnselen heeft toevoegen van een neurolepticum geen toegevoegde waarde. TCA en SNRI zouden bij volwassenen effectiever zijn dan SSRI. Bij jongeren is dit niet onderzocht.

ECT wordt bij volwassenen ingezet bij therapie resistentie en is effectief. Om deze reden is ECT een overweging als ondanks alle ingezette hulp een ernstige psychotische depressie niet wijkt.