Aanbevelingen

Bij psychotische ervaringen/symptomen (geen diagnose van een psychotische stoornis of schizofrenie).

a.     Overweeg inzet van Cognitieve Gedragstherapie (CGT) gericht op de psychotische ervaringen/symptomen in perspectief te zetten met of zonder systeem gericht ondersteuning.

b.     Behandel comorbide problemen – bv angst, depressie, middelen misbruik, persoonlijkheidsstoornis (in ontwikkeling).

c.     Begin niet met antipsychotische medicatie voor symptomen die niet voldoen aan een diagnose van een psychotische stoornis of met als doel om de risico van een psychotische stoornis te verminderen.

Zie GGZ Standaard – Psychose: https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/psychose/

GGZ Standaard – Stemmen Horen:

https://www.ggzstandaarden.nl/generieke-modules/stemmen-horen

 

Eerste episode psychotische stoornis 

a.     Begin met een antipsychoticum (oraal)

+

b.     Psychologische behandeling met psychoeducatie (individueel +/- met systeem). (Zie GGZ Standaard – Psychose: https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/psychose/)

c.     Keuze voor een antipsychoticum: antipsychotica werken doorgaans goed tegen een psychotische stoornis.  Er is geen duidelijk keus te maken van een eerste of tweede keus medicatie. Meest gebruik van antipsychotica zijn off-label bij minderjarige.  Een keuze van welke antipsychoticum te gebruiken wordt gemaakt in overleg met cliënt (en familie) op basis van 3 aspecten:

• i.     Effectiviteit: Clozapine is het meest effectief antipsychoticum maar i.v.m. de risico’s op bijwerkingen staat als derde keus middel in de richtlijnen. Amisulpiride en olanzapine zijn relatief effectief medicijnen in vergelijking tot andere antipsychotica zoals risperidon, quetiapine, haloperidol en aripiprazol, maar het verschil in effectiviteit tussen antipsychotica is niet groot.
• ii.     Bijwerkingen: antipsychotica verschillen sterk van elkaar qua bijwerking profiel. Bespreek met client en familie mogelijk te verwachten bijwerkingen zoals: metabole problemen (bv verhoogd risico op gewichtstoename bij olanzapine); bewegingsstoornissen; hormonale problemen (bv verhoogde prolactinespiegel bij risperidon); seksuele bijwerkingen; andere (bv vermoeidheid) 
• iii.     Toedieningsmogelijkheid: meestal wordt orale medicatie gebruikt, maar te overwegen is in tabletvorm of smelttablet vorm plus ook de mogelijkheid van periodieke toediening in de vorm van depot medicatie.

d.     De keuze van antipsychoticum is een individuele afweging waarbij een gunstig bijwerkingsprofiel vaak een rol speelt maar vaak naast de ernst van de symptomen en de hoeveel agitatie en gevaar.

e.     Als er onvoldoende effect op de eerste keus antipsychotica is, (binnen 4-6 weken is er een maximaal effect te verwachten) dan wordt er geswitcht na een ander antipsychoticum. Na 2 antipsychotica met onvoldoende effect is clozapine de beste optie.

f.      Medicatie gebruik moet zorgvuldig gemonitord en geëvalueerd. Gegeven de verwachting dat het gebruik van antipsychotica bij een psychotische stoornis nodig is voor waarschijnlijk twee jaar dan belangrijk om het schema voor monitoring van antipsychotica te gebruiken (https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/psychose/achtergronddocumenten/schema-systematische-medicatiemonitoring). In de opbouwfase van medicatie gebruik is wekelijks evaluatie nodig gericht op effect van de medicatie en ook bijwerkingen.

g.     Bij agitatie, angst en spanning in verband met de psychose zijn antipsychotica samen met benzodiazepines effectief. Bij noodsituaties is een combinatie van haloperidol en promethazine effectief. (zie ingrijpmedicatie protocol: Medicatie en bijwerkingen – Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (kenniscentrum-kjp.nl)  

h.     Vermijd het gebruik van polyfarmacie – combinaties van antipsychotica.

 

Episodisch Verloop – relaps, onvolledige remissie

a.     Gebruik antipsychotica

+

b.     Psychologische interventies (individueel +/- met systeem)

c.     Overweeg een medicatie switch bij onvoldoende respons.

d.     Probeer bijwerkingsprofiel duidelijk in kaart te brengen samen met cliënt (bijwerkingen zijn een van grootste redenen om te stoppen met medicatie). Overweeg middels inzet van de Pakwijzer (https://www.pakwijzer.nl/)  samen met cliënt een rangorde te maken van antipsychotica om te faciliteren een keus te kunnen maken.

e.     Als er sprake is van medicatie ontrouw dan een depot vorm van een antipsychotica is te overwegen.

f.      Bij onvoldoende respons op 2 antipsychotica is clozapine de beste optie. Voor verdere informatie over instellen op clozapine en de nodige controles zie: Richtlijn voor het gebruik van Clozapine « Clozapinepluswerkgroep. Clozapine heeft vaak langer nodig om een effect te hebben: 4-6 maanden.