De evidence-based behandeling van de dwangstoornis is cognitieve gedragstherapie (CGT), soms gecombineerd met medicatie. De medicatie die hierbij wordt toegepast zijn selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s). Informatie over medicatie bij de behandeling van de dwangstoornis staat in het volgende hoofdstuk Medicatie.

Cognitieve Gedragstherapie

De cognitieve gedragstherapie (CGT) die bij de dwangstoornis wordt toegepast, bestaat uit exposure en responspreventie, en cognitieve therapie. In Nederland is dit uitgewerkt in het protocol Bedwing je Dwang (De Haan & Wolters, 2021). Uit onderzoek bleek dat dit een effectieve behandeling was (Wolters et al., 2016), vergelijkbaar met effecten in internationaal onderzoek.

Bij CGT staat exposure en responsepreventie centraal. De therapeut gaat samen met het kind oefenen om de situatie waarin de dwang optreedt op te zoeken (exposure) en vervolgens geen dwanghandelingen uit te voeren (responspreventie). Zo wordt samen onderzocht of datgene waar het kind bang voor is, ook gebeurt. Dit is gebaseerd op het principe van inhibitory learning, recent ook wel retrieval learning genoemd (Craske et al., 2014; Craske et al., 2022). Bijvoorbeeld een kind dat deurkrukken vermijdt uit angst dat hij daarvan ziek wordt, gaat oefenen met het aanraken van deurkrukken en onderzoeken of hij daarvan wel of niet ziek wordt. Op deze manier leert hij dat de ramp die hij vreest niet uitkomt en/of dat het niet nodig is de dwanghandelingen uit te voeren. Ook wanneer handelingen meer passend bij het type NJR centraal staan wordt ook geoefend om deze handelingen achterwege te laten en het nare gevoel wat dan optreedt te leren verdragen. Het gaat dus om exposure aan wat wordt vermeden en responspreventie van geruststellende handelingen.

Daarnaast zijn er cognitieve interventies die de exposure met responspreventie kunnen ondersteunen. In deze interventies worden dwanggedachten onderzocht en er wordt geoefend om op een andere manier naar deze gedachten te kijken of hiermee om te gaan. De behandeling wordt afgesloten met het opstellen van een plan om terugval te voorkomen.

De behandeling vindt meestal poliklinisch plaats, met wekelijkse sessies. Ouders worden standaard bij de behandeling betrokken. Als zij verwikkeld zijn geraakt in de dwangproblemen van hun kind, is het verminderen hiervan onderdeel van de behandeling (Peris & Piacentini, 2013). Zij zijn in de behandeling ook belangrijke steunfiguren voor hun kind. Afhankelijk van de leeftijd en de wensen van het kind en de ouders zijn zij, of een van hen, bij iedere sessie enige tijd aanwezig, dan wel bij een aantal sessies. In de sessies worden exposure en responspreventie oefeningen besproken en bij voorkeur ook daadwerkelijk uitgevoerd. Ditzelfde geldt voor oefeningen voor het veranderen van cognities. Belangrijk onderdeel van de behandeling is het huiswerk: de exposure oefeningen die dagelijks thuis gedaan worden.

Comorbiditeit is geen reden om af te zien van de gebruikelijke vorm van behandeling. Wanneer een kind met een dwangstoornis ook andere stoornissen heeft, is over het algemeen de klacht die het meest invaliderend is, de klacht die het eerst behandeld wordt.

 

Onderzoek naar effectiviteit

Over het effect van CGT zijn verschillende meta-analyses gepubliceerd (McGuire et al., 2015; Ost et al., 2016; Reid et al., 2021; Skapinakis et al., 2016; Uhre et al., 2020). Uit deze meta-analyses blijkt dat CGT effectief is in het verminderen van dwangklachten bij jeugdigen. In de ten tijde van dit schrijven meest recente meta-analyse (Reid et al., 2021), gebaseerd op de gegevens van 537 jeugdigen, werd een grote effect size gevonden (g = 1.09) voor CGT.

McGuire en collega’s (2015) vonden in hun meta-analyse dat na een geprotocolleerde behandeling bijna 70% van de jeugdigen een zogenaamde ‘treatment responder’ is. Dit wil zeggen klinisch significant minder klachten heeft na behandeling of minimaal 25% verbetering op de CY-BOCS. Bij bijna 60% waren de klachten in remissie. Ze voldeden niet meer aan de criteria van een diagnose of CY-BOCS score van 14 of lager (McGuire et al., 2015). Ook op de langere termijn (tot 3 jaar) blijven de resultaten gemiddeld genomen positief (Melin et al., 2020).

Hoewel CGT gemiddeld genomen een effectieve behandeling is, zijn er individuele verschillen in het behandeleffect. Dit roept vragen op over voorspellers van het behandeleffect en het behandelbeleid bij non-responshandelbeleid bij non-respons.

Individuele verschillen en voorspellers van het behandeleffect

Uit alle onderzoeken blijkt dat er individuele verschillen zijn in effectiviteit van de behandeling. Jensen en collega’s (2020) deden hier onderzoek naar bij 269 jeugdigen met een dwangstoornis die allen een geprotocolleerde CGT behandeling kregen en zo nodig vervolgbehandeling met CGT of medicatie. Deze jeugdigen zijn in dit onderzoek 3 jaar lang zijn gevolgd. Er werd gekeken of er groepen te onderscheiden zijn op basis van het behandeleffect over de tijd. Zij vonden drie groepen, die ze omschreven als ‘acute, sustained responders’ (55%), ‘slow, continued responders’ (23%) en ‘limited long-term responders’ (22%) (Jensen et al., 2020). Voorafgaand aan de behandeling verschilden deze groepen van elkaar in leeftijd, ernst van de dwangklachten, angst voor besmetting/schoonmaakdwang en mate van angstsymptomen. Adolescenten met meer smetvrees/schoonmaakdwang en meer angstsymptomen hadden, in vergelijking tot jongere kinderen, een grotere kans om in de groep van ‘limited responders’ dan in de groep van ‘acute responders’ te vallen. Ernst van de dwangklachten voorafgaand aan de behandeling bleek geen eenduidige voorspeller van een minder goed behandelresultaat te zijn (Jensen et al., 2020).

Concluderend blijkt dat dat het behandeltraject niet voor iedereen hetzelfde verloopt. Een belangrijke vraag is of er vooraf voorspelt kan worden voor wie de behandeling meer of minder succesvol zal zijn. Onderzoek hiernaar heeft tot nu toe geen duidelijk antwoord kunnen geven op deze vraag. Naast de uitkomsten van het hierboven beschreven onderzoek van Jensen en collega’s (2020), zijn hogere leeftijd, ernstigere klachten en vermijding, minder inzicht in de dwangklachten, grotere betrokkenheid van familieleden bij de dwang, dwangklachten in de familie en comorbiditeit gevonden als voorspellers van een minder goed behandeleffect (Garcia et al., 2010; Selles et al., 2019; Turner et al., 2018). Echter, de onderzoeksresultaten zijn niet geheel eenduidig en spreken elkaar soms tegen. Op dit moment kunnen we nog niet goed voorspellen voor wie welke behandeling succesvol zal zijn en voor wie niet of minder.

Ernstige klachten

In tegenstelling tot de NICE richtlijn (NICE, 2005) waar CGT als eerste lijnsbehandeling wordt geadviseerd, is het advies in de Amerikaanse behandelrichtlijn om bij ernstige dwangklachten te starten met CGT en medicatie (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Geller et al., 2012). Voor dit laatste advies bestaat echter onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing. Er is geen overtuigend bewijs dat een combinatiebehandeling van CGT met medicatie effectiever is dan monotherapie met CGT, ook niet bij ernstigere klachten (Ivarsson et al., 2015; Öst et al, 2016). Om die reden is het advies in Nederland om, in lijn met de NICE richtlijn, CGT als eerste lijnsbehandeling aan te houden (Ivarson et al., 2015; Öst et al., 2016).

Non-respons

Zo’n 30-50% van de kinderen en jongeren is na een standaard CGT behandeling onvoldoende opgeknapt (McGuire et al., 2015; Öst et al., 2016). Zij behoren tot de zogeheten non-responders. De definitie van een non-responder wisselt enigszins, maar in onderzoek wordt vaak een verbetering van minder dan 25% tot 50% op een maat voor de ernst van de dwangklachten (meestal de CY-BOCS) en/of een ernstscore boven de klinische grens gebruikt.

Toevoegen van medicatie
In de klinische praktijk krijgen deze kinderen naast verdere CGT vaak ook medicatie. Hoewel dit beleid in de klinische praktijk gebruikelijk is, is het onderzoek naar de effectiviteit hiervan gering. In een groot Scandinavisch onderzoek NordLOTS werd na de geprotocolleerde behandeling met CGT, aan non-responders ofwel medicatie met adviezen over het voortzetten van de CGT oefeningen, ofwel voortgezette CGT gegeven. Er werd geen verschil in effect gevonden tussen beide strategieën (Skarphedinsson e.a., 2014). Het toevoegen van medicatie als tweede stap bleek dus niet beter te werken dan het voortzetten van CGT.

Langer doorbehandelen
De cijfers over non-respons zijn gebaseerd op onderzoek naar het effect van een geprotocolleerde behandeling (CGT). Zo’n geprotocolleerde behandeling beslaat 12 tot 16 sessies. Na drie tot vier maanden behandeling wordt het effect gemeten. Dit is het effect dat in publicaties over onderzoeksresultaten verschijnt. De vraag is echter of na drie tot vier maanden het maximum haalbare is bereikt. Zoals uit de definitie van een nonresponder al blijkt, kan er wel enige vooruitgang zijn geweest, maar niet voldoende om het criterium ‘responder’ te halen. De vraag is of langer doorgaan met behandeling tot verdere verbetering kan leiden.

Uit het eerdergenoemde NordLOTS onderzoek blijkt dat langer doorgaan met behandeling wel tot verbetering leidt (Skarphedinsson et al., 2014). In dat onderzoek zijn deelnemers bovendien gevolgd tot 3 jaar na de behandeling. Het bleek dat deelnemers die aanvankelijk weinig vooruitgingen tijdens de eerste stap behandeling drie jaar later alsnog aanzienlijke klachtenvermindering kunnen bereiken. Hoewel niet bekend is wat voor behandeling deze deelnemers precies gehad hebben gedurende deze drie jaar, is wel bekend dat een deel van hen verlengde CGT dan wel medicatie als tweede stap behandeling heeft gehad. Deze verlengde behandeling kan bijgedragen hebben aan dit effect (Jensen et al., 2020; Melin et al., 2020). Er zijn dus aanwijzingen dat langer doorgaan met CGT leidt tot verdere verbetering.