De evidence-based behandeling van de dwangstoornis is een speciale vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT), soms gecombineerd met medicatie. De medicatie die hierbij wordt toegepast zijn selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s). Informatie over medicatie bij de behandeling van de dwangstoornis staat in het volgende hoofdstuk Medicatie.

Cognitieve Gedragstherapie

De cognitieve gedragstherapie (CGT) die bij de dwangstoornis wordt toegepast, bestaat uit exposure en responspreventie, en cognitieve therapie. De strategie van exposure en responspreventie is gebaseerd op de theorie dat de functie van dwanghandelingen angstvermindering is. Als een kind denkt dat hij vies is, en angstig wordt van dat idee, wast hij zijn handen, wat de angst doet verdwijnen. Helaas, echter, vaak niet helemaal. Om zeker te zijn dat hij echt niet vies is, wordt de handeling dan nog een paar keer herhaald. En daar beginnen de problemen. Het resultaat is namelijk niet meer zekerheid, maar juist meer onzekerheid, waardoor weer meer dwanghandelingen nodig zijn (zie ook Verklaringsmodellen onder Beschrijving). Zo is een cliënt met een dwangstoornis gevangen in een hopeloze strijd om angst en onzekerheid te overwinnen met middelen die die angst en onzekerheid alleen maar vergroten. Daarbij komt dat de meeste cliënten proberen om situaties en handelingen die die angst en onzekerheid oproepen, te vermijden. Zij raken dan bijvoorbeeld zo min mogelijk dingen aan om handen wassen te voorkomen. Met exposure en responspreventie wordt deze vicieuze cirkel van dwanghandelingen en vermijding doorbroken. Responspreventie is het voorkomen van dwanghandelingen. Exposure is het zich blootstellen aan datgene wat dwanghandelingen oproept en dat niet te vermijden. Bijvoorbeeld niet de handen wassen (responspreventie) nadat een deurknop is vastgepakt (exposure). De exposure wordt in kleine stapjes uitgevoerd (geleidelijke exposure) om de angst niet te hevig te laten zijn. De dwanghandelingen worden op deze manier langzaam en stuk voor stuk gestaakt.

Cognitieve therapie

Bij cognitieve therapie worden dwanggedachten besproken en poogt men de gedachten zelf of de interpretatie ervan te veranderen. Soms gebeurt dit met behulp van rationele argumenten. Dan leert een kind bijvoorbeeld na te gaan hoe groot de kans is dat het besmet raakt met hiv als het iemand een hand geeft. Dwanggedachten of angsten kunnen ook met minder rationele strategieën bestreden worden. Soms leert het kind bijvoorbeeld de dwanggedachten te vervangen door andere, betere gedachten.

Onderzoek naar effectiviteit

Er is een aantal meta-analyses gedaan naar het effect van CGT (Abramowitz, Whiteside, & Deacon, 2005; Watson & Rees, 2008), naar het effect van medicatie (Geller e.a., 2003) en naar het effect van de combinatiebehandeling van CGT met een SSRI (Sanchez-Meca, Rosa-Alcazar, Iniesta-Sepulveda, & Rosa-Alcazar, 2014; Ost, Riise, Wergeland, Hanse, & Kvale, 2016). Uit die meta-analyses blijkt dat zowel CGT als de combinatiebehandeling effectief zijn.  Voor CGT worden effectsizes tussen 1.21 en 1.53 gevonden. De effectsizes van de combinatiebehandeling zijn vergelijkbaar met (verschillen niet significant van) die van CGT monotherapie (Sanchez-Meca e.a., 2014, McGuire e.a., 2015; Ost e.a., 2016; Wu, Lang & Zhang, 2016). In Nederland zijn drie RCT’s gedaan naar het effect van CGT. Hierbij werd het protocol Bedwing je Dwang gebruikt. Ook uit deze studies blijkt dat CGT een effectieve behandelmethode is met effectsizes van 1.43 – 1.61 (De Haan e.a., 1998; Wolters, De Haan, Hogendoorn, Boer, & Prins, 2016; Wolters e.a., in voorbereiding).

Hoewel CGT een effectieve behandeling is, blijven er nog een aantal vragen onbeantwoord die juist voor de klinische praktijk belangrijk zijn. Dit zijn vragen naar het behandelbeleid bij ernstige klachten, bij non-respons, en vragen over individuele verschillen.

Ernstige klachten

Hoewel het in veel instellingen gebruikelijk is bij ernstige klachten direct te starten met de combinatie van CGT en een SSRI – en dit zelfs in de Amerikaanse richtlijn geadviseerd wordt (Aacap, 2012) – is de effectiviteit hiervan nooit onderzocht. Het is dan ook de vraag of dit zin heeft of nodig is. Uit een Nederlandse multicenter studie bleek geen verschil in effect van CGT tussen kinderen met matig tot ernstige klachten (CY-BOCS score tussen 23 en 27) en kinderen met minder ernstige klachten CY-BOCS score minder dan 23). De kinderen met zeer ernstige klachten (CY-BOCS > 27) verbeterden in gelijke mate, maar hadden langer therapie nodig en hadden ook meer restklachten (Wolters, e.a.,  2016). Of de combinatiebehandeling voor kinderen met ernstige klachten snellere of betere resultaten heeft is nooit onderzocht. We kunnen concluderen dat er tot op heden geen argumenten zijn om kinderen en jongeren met OCS, in welke mate van ernst dan ook, vanaf het begin een combinatiebehandeling van CGT met medicatie te geven.

Non-respons

30-50% van de kinderen en jongeren  heeft geen of weinig baat bij CGT (Storch, Bussing, Small, Geffken, McNamara, e.a., 2013; Wolters, 2013). Zij behoren tot de zogeheten non-responders. Het is gebruikelijk deze cliënten als tweede stap in de behandeling naast de CGT ook medicatie te geven. Hoewel dit in de klinische praktijk zeer gebruikelijk is, is het onderzoek naar de effectiviteit van dit beleid schrikbarend gering. Dit is, voor zover bekend, slechts in een studie onderzocht. In een Scandinavische studie werd na de geprotocolleerde behandeling, non-responders ofwel medicatie (met adviezen over voortzetten van de CGT-oefenopdrachten), ofwel voortgezette CGT gegeven. Er bleek geen verschil in effect (Skarphedinsson e.a., 2014).

De cijfers over non-respons zijn gebaseerd op onderzoek naar het effect van een geprotocolleerde behandeling (CGT). Zo’n geprotocolleerde behandeling beslaat 12 tot 16 sessies. Na drie tot vier maanden behandeling wordt het effect gemeten. Dit is het effect dat in publicaties over onderzoeksresultaten verschijnt. De vraag is echter of na drie tot vier maanden het maximum haalbare is bereikt. De definitie van een non-responder wisselt enigszins, maar is gebruikelijk een verbetering van minder dan 50% of minder dan 30% op een maat voor dwangsymptomatologie (meestal de CY-BOCS)  en/of een ernstscore boven de klinische grens (gebruikelijk een CY-BOCS score > 16, vgl. Freeman, Choate-Summers, & Gracia e.a., 2009). Dat betekent dat er wel enige vooruitgang kan zijn geweest, maar niet voldoende om het criterium te halen. De vraag is of we in die gevallen kunnen veronderstellen dat het maximum haalbare is bereikt.

Deze vraag is in twee multicenter studies onderzocht, beide naar het effect van voortzetten van CGT. Een Nederlandse studie (Wolters, e.a. in voorbereiding) en een Scandinavische, de NordLOTS studie (Skarphedinsson e.a., 2014). In beide studies bleek het voortzetten van de CGT effectief. Er werd voor de non-responders gemiddeld nog een aanzienlijke afname van de klachten bereikt. Het aantal cliënten in remissie (CY-BOCS score < 12) na voortzetting was 55% (Skarphedinsson e.a., 2014) en 47% (Wolters e.a. in voorbereiding). Uit deze twee studies kunnen we concluderen dat CGT waarschijnlijk effectiever is dan uit de onderzoeksresultaten blijkt. Deze onderzoeksresultaten betreffen namelijk vrijwel altijd de resultaten na 12-16 zitten, terwijl een langere behandeling voor een vrij groot aantal cliënten nog verdere vooruitgang brengt. Het voortzetten van de therapie heeft effect. Of het toevoegen van andere vormen van behandeling, met name medicatie het effect zal vergroten dan wel versnellen, is echter nog niet voldoende onderzocht.

Individuele verschillen in effectiviteit

Uit alle onderzoeken blijkt dat er grote individuele verschillen zijn in effectiviteit van de behandeling. Het is belangrijk te weten welke kinderen wel en welke niet zullen profiteren van de behandeling. Predictoronderzoek heeft echter tot nu toe niet veel opgeleverd. Leeftijd, geslacht, en duur van de klachten blijken geen invloed te hebben op het effect van de behandeling. Ernstige klachten, gezinsfactoren en comorbiditeit, met name ASS, zijn voorspellers. De ernst van de problematiek en comorbiditeit met ASS voorspellen echter alleen een tragere behandelrespons en vergen vooralsnog vooral een langere behandelduur (Wolters e.a., 2016). Gezinsfactoren – d.w.z. psychopathologie van de ouders en de mate waarin ouders betrokken zijn bij de dwangproblematiek –  blijken zowel in positieve als in negatieve zin bij te dragen aan het effect van de behandeling (Garcia, Sapyta, Moore, Freeman, & Franklin, 2010; Peris, Sugar, Bergman, Chang, & Langley, 2012).