Behandeling van Chronisch trauma Chronisch trauma is een complexe zaak. Er zijn veelsoortige nare ervaringen die daartoe kunnen leiden en die de betrokkene op verschillende manieren kunnen beïnvloeden. Het is gebleken dat de cliënten veel comorbide problemen en stoornissen kunnen vertonen, die niet direct in relatie worden gebracht met onderliggende onverwerkte traumatische ervaringen. Daarbij zijn de betrokkenen, anders dan bij andere stoornissen, vaak niet gemotiveerd of in staat de nare ervaringen op te roepen en onder ogen te zien, hetgeen van belang is voor de verwerking van de nare herinneringen. Een en ander heeft tot gevolg dat behandeling gericht op verwerking van de herinneringen en het “genezen” van de gevolgen van een trauma evenmin een eenduidige of eenvoudige zaak is. Traumabehandeling is maatwerk, in die zin dat rekening moet worden gehouden met de toestand en de situatie van de betrokkenen die aan het trauma leiden, met hun omgeving, met de aard van de traumatische ervaringen en met de klachten die mogelijk als gevolg van het onverwerkte trauma kunnen zijn ontstaan. Of het dan gaat om comorbide stoornissen in strikte zin, blijft vaak de vraag. De behandelingen die zijn ontwikkeld en die stuk voor stuk veelbelovend kunnen zijn, zijn legio. Wij kiezen er hier voor om een beperkt aantal te presenteren die kunnen gelden als evidence-based. De presentatie vindt plaats in verschillende paragrafen die hieronder worden genoemd. In de verschillende Top Referente Trauma Centra beschikt men over meer behandelvormen dan hier kunnen worden weergegeven. Bovendien hebben de verschillende traumacentra zorgprogramma’s samengesteld waar de verschillende afzonderlijke interventies deel van uit maken. Deze zorgprogramma’s zijn toegesneden op de klachten van de betreffende jeugdigen en de situatie waarin zij en hun ouders/verzorgers verkeren. Verschillende richtlijnen Er bestaan verschillende richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met (een vermoeden van) chronische traumatisering. De richtlijnen meervoudig trauma zijn opgesteld conform de internationale en Nederlandse richtlijnen voor behandeling van posttraumatische stressstoornissen en (reactieve) hechtingsstoornissen en hechtingsproblematiek. In het Engels zijn er richtlijnen ontwikkeld door de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) en de National Institute for Health and Care Excellence (NICE). De International Society for the Study of Dissociation (ISSTD) heeft een richtlijn ontwikkeld die betrekking heeft op (traumagerelateerde) dissociatieve symptomen. Aandachtspunten behandeling Aan dit hoofdstuk over behandeling worden de volgende opmerkingen vanuit praktijkervaring toegevoegd: Men kan over het algemeen niet direct en zonder goede voorbereiding aan de eigenlijke behandeling van een traumagerelateerde stoornis beginnen. In de praktijk gaat vaak een stabilisatiefase vooraf aan de behandeling van trauma. Dit houdt in dat de jeugdige de mogelijkheid krijgt zich te concentreren op de ingrijpende gebeurtenissen die tot het trauma hebben geleid. Wetenschappelijke onderbouwing voor de werking van de stabilisatiefase ontbreekt echter (De Jongh et al., 2016). Lees meer over Goed van start >> Hoewel problemen en klachten bij de jeugdigen de invalshoek zijn voor de expertgroep, blijft de aandacht bij de diagnose en behandeling niet tot de jeugdigen beperkt. Lees meer over het gehele systeem >> Direct gericht op het verwerken van traumatische ervaringen zijn er grofweg twee effectief geachte typen therapie: EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) en Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie, afgekort TG-CGT (Beer & de Roos, 2013; Diehle, 2014). Hechting Eerder is een goede hechtingsrelatie van de jeugdige met zijn ouders of pleegouders als een belangrijke voorwaarde aangemerkt voor een effectieve verwerking van traumatische ervaringen. Vandaar ook dat er in de stabilisatiefase aandacht aan is besteed. Het is echter belangrijk dat behandelaars zich realiseren dat op verschillende momenten in het verwerkingsproces steeds weer aandacht moet worden besteed aan de vraag of er nog steeds sprake is van adequate hechting. Het kan zijn dat er gedurende de hele behandeling blijvend aandacht moet zijn voor het onderhoud van de hechtingsrelatie. Integratiefase De laatste fase van de behandeling is altijd gericht op integratie van de betrokken cliënt in zijn of haar dagelijkse leefomgeving. De cliënt wordt begeleid bij het vorm geven aan zijn leven zonder het trauma waaronder hij leed. Dat betekent soms dat de cliënt gedragspatronen die samenhingen met het leven met het trauma moet doorbreken, dat hij problemen in de omgang met bepaalde mensen in de omgeving moet zien te overwinnen, dat hij moet leren dat belemmeringen in de periode van het leven met het trauma er niet meer zijn. Sommige aspecten van het leven krijgen een andere betekenis. De cliënt zal zijn eigen sterke kanten leren ontdekken en zal ook leren te aanvaarden dat er in het leven van alledag soms situaties zijn die hem of haar in verwarring kunnen brengen, pijn kunnen doen of angst kunnen inboezemen. De erkenning dat dit kan gebeuren en de herkenning van zijn of haar kwetsbaarheid kan de weerbaarheid van de cliënt juist vergroten: hij weet dergelijke situaties te vermijden, en, wanneer dit niet lukt, weet hij er meer adequaat op te reageren. Als hij zich ongemakkelijk, angstig of bedreigd voelt zal hij niet meer gelijk denken in termen van ” Daar heb je het weer”. Hij heeft het besef dat een eventuele “terugval” snel weer overwonnen kan worden. Hoewel de integratiefase over het algemeen als aparte fase wordt genoemd en ook van wezenlijk belang wordt geacht, wordt er in de therapiehandleidingen zelden concrete invulling aan gegeven. Veel therapieën kennen echter wel “huiswerkopdrachten” en ruimen tijd in voor evaluaties van en reflecties op ervaringen in het leven van alledag. Op die manier wordt de integratiefase een onderdeel van de behandelfase en ontstaat er een soort van natuurlijk proces gericht op integratie van hetgeen in de therapie wordt “geleerd” in alledaagse situaties (Stöfsel & Mooren, 2011). In deze tekst besteden wij niet expliciet aandacht aan de inhoud van de integratiefase. Behandeling Direct gericht op het verwerken van traumatische ervaringen zij er grofweg twee effectief geachte typen therapie: TG-CG; Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie, afgekort TG-CGT (Beer & de Roos, 2013). EMD; EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) De TG-CGT is een variant op Traumabehandeling toegespitste Cognitieve Gedragstherapie. TG-CGT: de vijf componenten Over het algemeen bestaat de traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TG-CGT) uit vijf componenten: Componenten in programma’s voor traumagerichte cognitieve gedragstherapie (Beer e.a., 2013): Psycho-educatie: voorlichting over normale reacties op schokkende gebeurtenissen en over adequaat optredende reacties. Exposure-technieken: blootstelling aan interne en/of externe stimuli die geassocieerd zijn geraakt met de gebeurtenis, aan herinneringen met de hiermee gepaard gaande angst en andere negatieve emoties. Angstmanagement en stressreductietechnieken: leren angst en andere negatieve emoties te reduceren, inclusief de daarmee gepaard gaande fysiologische arousal. Gedragsveranderende technieken: aanleren van ontbrekende vaardigheden zodat men beter kan omgaan met geconditioneerde stimuli, en het opheffen van vermijdingsreacties. Cognitieve technieken: verandering van betekenisverlening aan de gebeurtenis(sen), aan gerelateerde herinneringen, aan de reacties, aan de gevolgen. EMDR: de acht stappen EMDR is een geprotocolleerde behandeling die bestaat uit acht stappen. Deze worden weergegeven in onderstaande opsomming (de Jongh, e.a., 2005): Identificatie van de visuele representatie van de herinnering (een stilstaand plaatje) die actueel nog de meeste affectieve lading geeft (targetbeeld). Met dit beeld in gedachten formuleren van een negatieve, disfunctionele cognitie (NC: ik ben ….). Formuleren van een positieve, functionele, cognitie (PC: ik ben …), die in betekenisgeving lijnrecht tegenover de NC staat. Vaststellen van de geloofwaardigheid van deze PC op een zevenpuntsschaal, ‘Validity of Cognition’ (VoC, 1-7). Vaststellen welke emoties worden opgeroepen door het beeld in combinatie met de NC. Een kwantitatieve beoordeling laten geven van de spanning die de combinatie van beeld en NC oproept op een tienpuntsschaal: ‘Subjective Units of Disturbance’ (SUD, 0-10), lokalisering van de daarmee verbonden lichamelijke sensaties. Laten concentreren op het herinneringsbeeld, de NC en de bijbehorende lichamelijke sensaties. Daarna series (sets) aanbieden van externe, afleidende stimuli (bewegende vingers van de therapeut; auditieve stimuli via een koptelefoon; handtaps). De verwoorde associatie (een beeld, geluid, gedachte, conclusie, gevoel, of lichamelijke sensatie) vormt de basis voor een volgende set. Op gezette tijden evaluatie van de mate van spanning die het beeld (nog) oproept. Zodra de spanning volledig is gedaald (SUD = 0), volgt koppeling van het beeld aan de PC door nieuwe sets uit te voeren. Dit wordt herhaald totdat de PC geheel geloofwaardig is (VoC = 7). Nagaan of ergens in het lichaam nog spanning opkomt bij het oproepen van het plaatje in combinatie met de PC. Zo ja, deze verder bewerken door opnieuw aanbieden sets (terug naar stap 5). Positieve afsluiting. Nagaan wat het meest betekenisvolle is dat de patiënt geleerd heeft van deze sessie over zichzelf. Goed van start Men kan over het algemeen niet direct en zonder goede voorbereiding aan de eigenlijke behandeling van een traumagerelateerde stoornis beginnen. In de meeste gevallen is een stabilisatiefase noodzakelijk, hetgeen inhoudt dat de betrokken jeugdige in de conditie verkeert dat hij zich kan concentreren op de ingrijpende gebeurtenissen die tot het trauma hebben geleid. De therapeut moet voorkómen dat de jeugdige te maken krijgt met emoties die hij niet aankan. Een zekere stabiliteit is een voorwaarde voor succes bij de behandeling; gebrek aan stabiliteit kan tot verergering van de problematiek leiden. Op dit punt is het gevoel voor de juiste timing bij de therapeut van groot belang. De stabilisatiefase mag niet te kort duren, maar moet ook niet eindeloos worden uitgesponnen. De stabilisatiefase kent zeven stappen: Motivatie en psycho-educatie, het realiseren van veiligheid, het creëren van rust, het creëren van voorwaarden voor een goede hechtingsrelatie, het vermogen om tijdens de traumaverwerking de eigen emoties te reguleren, het ontwikkelen van een realistisch en adequaat zelfbeeld en de mogelijkheid om zonder onbeheersbare problemen de traumatiserende gebeurtenissen in grote lijnen te schetsen (Struik, 2010). Gehele systeem In Algemeen schreven wij het volgende: “Hoewel problemen en klachten bij de jeugdigen de invalshoek zijn voor de expertgroep, blijft de aandacht bij de diagnose en behandeling niet tot de jeugdigen beperkt. Ook het systeem waarin de jeugdigen leven – gezin, pleeggezin, directe verzorgers – en waarvan zij in sterke mate afhankelijk zijn, wordt betrokken; in principe vinden jeugdigen daar hun basisveiligheid en liggen daar de voorwaarden voor verdere ontwikkeling”. Het kan zijn dat de oorzaak van het chronische trauma in het systeem ligt. Het is vanzelfsprekend dat het systeem dan ook wordt behandeld met als doel een veilige omgeving voor de jeugdige te creëren en de oorzaak van de traumatisering weg te nemen. Ook wanneer de oorzaak van het chronisch trauma niet in het verzorgend systeem ligt is het van belang dit systeem bij de diagnose en behandeling te betrekken. De wijze van reageren van het systeem op de jeugdige en de kwaliteit van de hechtingsrelatie van de jeugdige met het verzorgend systeem is evenzeer van belang voor de verwerking van het trauma. In alle gevallen wordt het gezin of de dagelijkse verzorgers van de jeugdige bij de behandeling betrokken. In een aantal gevallen zal er systeemtherapie worden toegepast. In een aantal gevallen leidt het (ook) tot het gebruik van verschillende interventies die de ouders ondersteunen bij het adequaat invulling geven aan hun rol van ouder of pleegouder. TagsBehandeling