Stepped care

Principe voor de behandeling van eetstoornissen is het stepped care model. Het principe van stepped care houdt in dat aan een patiënt in eerste instantie de minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling wordt aangeboden die mogelijk is en waarvan effect kan worden verwacht gezien de aard en de ernst van de problematiek. Pas als deze minimale interventie onvoldoende effect heeft, wordt naar een intensievere interventie overgegaan. Dit betekent dus niet dat er altijd met een minimale vorm van behandeling zal worden gestart. Wanneer de ernst van de situatie het vereist, kan er meteen een meer intensieve behandeling nodig zijn. Uit onderzoek is ook gebleken dat klinische opname niet effectiever is dan ambulante behandeling. Bij voorkeur wordt de patiënt dus ambulant behandeld zodat deze niet uit zijn/haar vertrouwde omgeving wordt gehaald. Uit een goed diagnostisch proces moet blijken wat de passende behandeling voor de patiënt is (Gowers, 2008).

In elke behandeling voor eetstoornissen moet aandacht zijn voor thematiek rond ambivalentie en motivatie. Motivatie is een ontwikkelingstaak; jeugdigen van 12 jaar zijn op een andere, vaak meer externe, manier gemotiveerd dan 17-jarigen. Behandeling moet zich bij voorkeur richten op concrete doelen: gewichtsherstel, herstel van dagelijkse functies zoals school, sport en vrienden, en herstel van het gezinsfunctioneren. Het betrekken van activiteiten uit het gewone leven is belangrijk; om de focus van een jongere met een eetstoornis te verleggen van eetproblematiek naar andere aspecten haar leven.

Ambulante behandeling

Ambulante behandeling kan plaatshebben in een jeugd-ggz instelling maar ook bij een zelfstandige therapeut. Een jeugd-ggz instelling met specialistische kennis van eetstoornissen heeft echter de voorkeur omdat deze ook ambulant multidisciplinaire zorg kan bieden zeker als de eetstoornis ernstig is. De zorgstandaard Eetstoornissen beveelt minimaal 10 behandelingen per jaar aan (Netwerk Kwaliteitsontwikkeling ggz, 2017).

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie wordt voor zowel de behandeling van anorexia nervosa, boulimia nervosa en de eetbuistoornis ingezet maar is voornamelijk bewezen effectief voor de behandeling van boulimia nervosa en de eetbuistoornis. Cognitieve gedragstherapie focust op het veranderen van gedrag en gedachten en gevoelens die de eetstoornis in stand houden (Gowers, 2008; Fairburn, 2008). Met behulp van CGT-interventies als voedingsmanagement, verschillende vormen van exposure (bij BN specifiek ook cue-exposure) en cognitieve therapie leren jongeren hun eet- en beweegpatroon te normaliseren. Vervolgens leren ze de koppeling tussen en een negatief zelfbeeld en overwaardige ideeën rondom eten, uiterlijk, gewicht en de controle daarvan te corrigeren en een positiever zelfbeeld te ontwikkelen. Het aangaan van situaties in het dagelijks leven vormt daarbij een belangrijk onderdeel; bijvoorbeeld het weer hervatten van school en sport.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) voor eetstoornissen staat beschreven in onder andere een protocol van Fairburn (Jansen, Elgersma, & Mulkens, 2014; Beer & Tobias, 2011; Jansen en Meijboom, 1998). Cognitieve gedragstherapie is een onderdeel in de systeemtherapeutische behandelingen, en wordt beschreven door Lock, Stewart Agras & LeGrange (2002), Treasure, Smith & Crane (The New Maudsley Model, 2007) en Jansen, Elgersma & Mulkens (2014, gebaseerd op het behandelprotocol van Fairburn, 1993) en tevens door Beer en Tobias (Eten zonder angst) (2011). ‘Eten zonder angst’ is een cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis (10-20 jaar), bestaande uit een handleiding voor de behandelaar en een werkboek voor de jongere. Lees verder over Eten zonder angst

In de praktijk wordt binnen eetstoornisbehandelingen met het werkboek ‘Eten zonder Angst’ gewerkt, wat een praktische vertaling is van de cognitief gedragstherapeutische interventies in afgebakende modules. Ook wordt in behandeling vaak geadviseerd om ‘Overwin je eetbuien’, van Christopher Fairburn te lezen. Jansen, Elgersma, Mulkens beschrijven een protocollaire behandeling voor jongeren met boulimia nervosa en aanverwante eetstoornissen (in: Braet & Bögels, 2014). Dit beschreven protocol is ook online gezet. Jongeren kunnen dit, indien gewenst anoniem, volgen via de website www.99gram.nl (Vos, Elgersma, Jansen, 2011). 99gram.nl is een website voor jongeren (14-23 jaar) met vragen en zorgen over eten, gewicht en uiterlijk. De website biedt betrouwbare informatie over eten, gewicht en uiterlijk, lotgenotencontact en persoonlijk advies van deskundigen via e-chat of e-mail (Lees verder bij NJi over 99gram.nl). Tevens is een blended (een combinatie van face-to-face en online hulpverlening) protocol ontwikkeld, SMAAKK! (Vos, Elgersma, Jansen, 2013), waarmee deze behandeling gegeven kan worden. Smaakk! helpt jongeren (14-23 jaar) om een regelmatig en normaal eetpatroon te hanteren en reële gedachten over eten, lichaamsvormen en gewicht te hebben.

Op dit moment is cognitieve gedragstherapie de meest effectieve vorm van behandeling voor volwassenen met BN. Zelfhulpvormen van cognitieve gedragstherapie met begeleiding boeken vaak vergelijkbare resultaten. In deze studies namen (jong) volwassenen deel. Of cognitieve gedragstherapie ook voor jongeren de meest effectieve behandeling is, is nog onbekend. Er is echter theoretisch geen reden om aan te nemen dat het protocol niet voor adolescenten geschikt zou zijn. Gevalsstudies beschrijven goede resultaten ook bij adolescenten (Le Grange & Schmidt, 2005; Schapman-Williams & Lock, 2007). Ook recentere studies van vermelden goede resultaten van CGT bij adolescenten met een eetstoornis (Dalle Grave, Calugi, Doll, & Fairburn, 2013).

Interpersoonlijke psychotherapie

Bij adolescenten met overgewicht die te kampen hebben met eetbuien blijkt dat interpersoonlijke psychotherapie succesvol is in het reduceren van het aantal eetbuien, en dit zowel op korte termijn als bij een 12 maanden follow-up (Tanofsky-Kraff, et al., 2014). De gedachte is dat problemen blijven bestaan door moeilijkheden in huidige relaties en dat deze kunnen veranderen door deze gericht aan te pakken (Wilson e.a., 2010; Gowers, 2008; McIntosh e.a., 2005).

Behandeling in BOPZ kader

Omdat kinderen en jeugdigen dikwijls niet gemotiveerd zijn voor behandeling, is het niet zelden het geval dat een gewichtstoename niet op gang komt. Dan is een behandeling met een Rechterlijke Machtiging niet altijd uit te sluiten. Wetenschappelijk is hier nog weinig over bekend. Er een overzichtsartikel over dwangbehandeling verschenen (Elzakkers e.a., 2014), maar dit betreft vooral volwassenen.

Terugvalpreventie

In de laatste fase van therapie wordt expliciet aandacht besteed aan terugvalpreventie. De uitslagen van de herhaalde afname van de meetinstrumenten vormen onderdeel van de therapie. Aan de hand van het geleerde uit therapie en aan de hand van de uitslagen van de meetinstrumenten wordt een plan van aanpak opgesteld; aansluitend bij de behoefte van de jongere. Terugvalpreventie bij eetstoornissen is beschreven in een speciaal protocol (Berends et al., 2010).

Behandelmethoden

Richtlijn Terugvalpreventie Anorexia Nervosa, deel I en deel II

Patiënten met anorexia nervosa in de leeftijd van 12 tot 18 jaar en hun ouders. De terugvalpreventie kan zowel na behandeling ambulant als klinisch plaatsvinden.

Lees meer over Richtlijn Terugvalpreventie Anorexia Nervosa, deel I en deel II

Praxis der Multifamilientherapie (Meergezinsbehandeling)

Beschrijving van de verschillende behandelfasen, met voor elke fase gedetailleerde oefeningen die in de behandeling gebruikt kunnen worden. Bij deze oefeningen staat omschreven wat het doel is en hoe de oefening kan worden uitgevoerd.

Lees meer over Praxis der Multifamilientherapie (Meergezinsbehandeling)

Eating Disorders, Cognitive behavioural therapy with children and young people

Beschrijving van cognitieve gedragstherapie voor eetstoornissen bij kinderen en adolescenten. Naast psychoeducatie wordt een 5 fasen programma voorgesteld van 12 tot 20 sessies.

Lees meer over Eating Disorders, Cognitive behavioural therapy with children and young people (parents guide)

Lees meer over Eating Disorders, Cognitive behavioural therapy with children and young people (behandelmethode)

Skills-based learning for caring for a loved one with an eating disorder, the new Maudsley Method

Deze handleiding zet niet in op een bepaald aantal zittingen, maar behandelt verschillende aspecten die bij het veranderings- en herstelproces in gezinnen van adolescenten met een eetstoornis aan de orde kunnen zijn.

Lees meer over Skills-based learning for caring for a loved one with an eating disorder, the new Maudsley Method

Protocollaire behandeling van boulimia nervosa en verwante eetstoornissen

Het protocol is een kortdurend en doelgericht CGT-protocol om veranderingen te bewerkstelligen in het gedachtegoed en eetgedrag van adolescenten met boulimia nervosa en bestaat uit 3 hoofdcomponenten: dieetmanagement, verschillende exposures en cognitieve interventies. (Jansen e.a., 2014 in Braet & Bögels).

Lees meer over Protocollaire behandeling van boulimia nervosa en verwante eetstoornissen