Auteurs: M. Schuppert, R. de Bruin & J. Hutsebaut

Methode

Consistente en geïntegreerde behandelmethode

Bij de behandeling van BPS bij jongeren wordt altijd uitgegaan van een stepped-care model, waarbij het principe geldt: kies, ook in geval van crisis, voor de minst intrusieve behandelmethode. Dus: licht (poliklinisch) als het kan, intensiever als het moet. De behandeling van BPS bij adolescenten vindt bij voorkeur plaats in een 2e of 3e lijns instelling binnen een gespecialiseerd poliklinisch behandelprogramma. Korte psychologische interventies gericht op BPS (symptomen) worden afgeraden; de meeste behandelprogramma’s hebben een frequentie van minimaal twee contactmomenten per week. Wanneer er sprake is van langerdurend zelfschadelijk gedrag, verergering van de klachten, verslechtering van functioneren en wanneer het systeem onvoldoende steun kan bieden, kan gedacht worden aan intensivering van het behandelaanbod door bij voorkeur deeltijd of dagbehandeling. Voor een volledige klinische opname is voor een gedeelte van deze doelgroep voorzichtigheid geboden. Een klinische opname bij BPS kan gepaard gaan met een verheviging van de problematiek en regressie. Voor welke doelgroep BPS-ers dit risico vergroot is, is nog niet duidelijk gedefinieerd. Men adviseert over het algemeen bij (ernstiger) BPS met frequent suïcidaal gedrag (ook wel als low level BPS aangeduid), als men de behandeling wil intensiveren, voor een dagklinische behandeling te kiezen met de mogelijkheid tot een Bed op Recept of crisisopname van maximaal 48 uur bij acute crisis. Langer durende crisisopnames worden bij deze doelgroep sterk ontraden. Wanneer men een klinische behandelopname overweegt, dient men te kiezen voor een in een gespecialiseerde kliniek met een behandelprogramma dat bestaat uit bovengenoemde 5 werkzame elementen; waarbij men tevens scherp oog houdt voor mogelijke regressie.

Behandelkader

Zorgvuldig vormgeven van het behandelkader

In de praktijk bestaat de behandeling van jongeren met BPS vaak uit een reeks van op zichzelf staande interventies: bij elke crisis komt er een nieuwe interventie of een nieuwe hulpverlener bij, of ineens wordt de toegang tot de hulp ontzegd. Dit is niet wenselijk. Te weinig, te veel maar ook te frequent wisselende en ongestructureerde hulpverlening is met name bij deze doelgroep contra productief. Men kan hierbij rekening houden met de volgende aandachtspunten (NICE guideline BPD; Krawitz e.a. 2004; Kerkhof, 2008; Multidisciplinaire Richtlijn, 2008):

A. Weeg de intensiteit van de hulpverlening zorgvuldig af, hou rekening met:

• het gegeven dat deze jongeren zichzelf vaak zwart-wit presenteren: het ene moment uiterst capabel en zelfstandig, het andere moment in crisis. Hierdoor wordt er gemakkelijk te weinig of te veel zorg ingezet.
• het gevaar dat de ongewenste crisisreactie van de jongere juist versterkt kan worden door (de wijze van) intensivering van het hulpaanbod. Wanneer suïcidaal of ander crisisgedrag van de jongere het effect heeft dat de hulp en zorg toeneemt, zal de jongere vaker voor deze ‘oplossing’ kiezen als hij of zij zich in het nauw voelt en geen andere oplossingen voorhanden heeft. Van belang is dus in de reactie op crisis een evenwicht te vinden tussen enerzijds de jongere zorg, hulp en veiligheid te bieden, en anderzijds de jongere nieuwe vaardigheden aan te leren om in crisis anders te leren reageren.
• de draagkracht van het primaire (en secundaire) steunsysteem.
• intact houden van de sterke kanten en bereikte zelfstandigheid uit dagelijks leven, ook in crisis zoveel mogelijk overeind houden van de verantwoordelijkheden van de jongere zelf (schoolgang behouden, sociale contacten/bezigheden behouden tijdens deel/dagbehandeling).

B. Stabiliteit en coördinatie van behandeling
Het is van belang dat de jongere een langer durende, stabiele behandelrelatie kan opbouwen met de behandelaar. Deze blijft de centrale behandelaar, ook in alle crises en ook wanneer de intensiteit van de behandeling (tijdelijk) verhoogd moet worden. Er is één centraal behandelplan, dat leidend is, door alle afdelingen en interventies heen waar de jongere zich in kan bevinden. Dit behandelplan bevat de langere termijn doelen, een crisisplan inclusief aandachtspunten bij crisis. Er kunnen eventueel subdoelen of tijdelijke doelen aan toegevoegd worden in geval van additionele interventies. Het is van belang dat het hele netwerk van behandeling duidelijk gestructureerd en aangestuurd wordt, en dat deze structuur ook voor de jongere en ouders duidelijk is.

C. Beschikbaarheid, regelmaat en geleidelijke overgangen
Jongeren met BPS hebben moeite met hechting, verlating, afscheid en veranderingen. Consistentie kan verhoogd worden door op vaste tijden af te spreken, duidelijkheid over bereikbaarheid te bieden, vakantievervanging te regelen en bij voorkeur niet (te vaak) te wisselen van hulpverlener. Wanneer dat toch nodig is, is het wenselijk de overgang naar een andere hulpverlener geleidelijk te laten verlopen. Ook het hanteren en communiceren vanuit hetzelfde theoretisch verklaringskader van BPS verhoogt de consistentie.

Teamwork

Investeren in teamwork en professionele omkadering

Jongeren met een borderline persoonlijkheidsstoornis kunnen soms een groot appel doen op de hulpverlener. Ze kunnen intense relaties aangaan en heftige emoties bij de hulpverlener oproepen. Het is bekend dat hulpverleners die werken met cliënten met een Borderline PS vaker kampen met burn-outverschijnselen. De uitdaging voor hulpverleners is om tegelijk dit appel te valideren en het sensitief te hanteren, terwijl ze ook grenzen blijven stellen aan zowel de frequentie als het soort van contact met deze jongeren. Omdat dit vaak een enorme uitdaging is, wordt afgeraden om deze jongeren in behandeling te hebben zonder overleg met collega’s of supervisie door een ervaren expert. Professionals zijn bij voorkeur vertrouwd met de doelgroep en opgeleid in een behandelmodel dat geschikt is voor deze problematiek. Het is belangrijk dat ze voldoende draagkracht hebben, niet te snel angstig of paniekerig worden in crisissituaties en open staan voor overleg en feedback van collega’s. Binnen teams kunnen de sterke wisselingen in functioneren en de heftig schommelende emoties bij deze jongeren, leiden tot splitsingen tussen teamleden. Het komt bijvoorbeeld vaak voor dat sommige teamleden eerder een pedagogische (en uiteindelijk misschien zelfs straffende en afwijzende) positie gaan innemen, terwijl andere teamleden een eerder begrijpende (en uiteindelijk vergoelijkende) positie zullen innemen. Dit kan soms tot sterke conflicten in het team leiden. Het is belangrijk dat het team in staat is om deze processen te identificeren en erop te reflecteren in plaats van te reageren op de emotionele golven of te kiezen voor een oneigenlijk compromis tussen de verschillende visies. Zeer regelmatige communicatie tussen alle professionals die in de behandeling betrokken zijn, is absoluut noodzakelijk. Patiëntgerelateerde informatie en behandelbesluiten dienen duidelijk gerapporteerd te worden, zodat ook afwezige teamleden zich op de hoogte kunnen stellen van het behandelbeleid. Binnen een team is duidelijk leiderschap aangewezen, waarbij minstens een persoon de capaciteit, persoonlijkheid en autoriteit heeft om het team de nodige richting en steun te bieden.

Commitment

Bevorderen van commitment en motivatie

De meeste jongeren met Borderline PS zijn erg wisselend en ambivalent in hun motivatie voor behandeling. Dit hangt natuurlijk voor een deel samen met de ontwikkelingsfase waarin ze zich bevinden. Jongeren zullen sneller geneigd zijn om (sommige) problemen te externaliseren. Hun eigen hulpvraag is soms minder goed uitgekristalliseerd of ze worden gedwongen tot behandeling, wat kan botsen met hun verlangen naar autonomie. Soms verzetten jongeren zich ook tegen behandeling omdat ze naar hun mening te veel verantwoordelijk worden gemaakt voor problemen in het gezin. Voor een deel hangt de wisselende motivatie ook samen met de beperkingen eigen aan hun problematiek. Deze jongeren hebben moeite om een stabiele, constructieve werkrelatie aan te gaan door hun hypersensitiviteit en wantrouwen. Hun stemming kan erg wisselen, wat ook een invloed kan hebben op hun lijdensdruk. Verder hebben ze het vaak moeilijk om vast te houden aan doelen op langere termijn. In de behandeling van jongeren met Borderline PS zal het bevorderen van de motivatie en het commitment aan de behandeling daarom een belangrijk doel zijn. Dat kan gebeuren door een open, transparante en betrouwbare houding aan te nemen, gericht op samenwerking. Het is van belang om voor de start van de eigenlijke behandeling duidelijke afspraken te maken over de behandeldoelen, de wijze van samenwerken en de kaders waarbinnen de behandeling kan plaatsvinden. Het verdient aanbeveling om toestemming voor de behandeling te verkrijgen van zowel jongere als ouders. Kwesties rond commitment en samenwerking zijn daarmee evenwel niet ‘afgehandeld’. Ze blijven ook tijdens de behandeling een voortdurend issue. De therapeutische relatie dient veel explicieter en actiever gehanteerd te worden bij deze jongeren. Verder is het belangrijk dat jongeren actief betrokken worden in de behandeling en voldoende verantwoordelijkheid krijgen over hun behandeling. Behandelaars kunnen jongeren informeren over mogelijke behandelopties en hen daarin keuzes laten maken. Ze kunnen jongeren helpen om de gevolgen van bepaalde keuzes en gedragingen in te zien of om de voor- en nadelen van veranderingen te bespreken, terwijl ze toch de jongere verantwoordelijk houden voor hun keuzes. Een dergelijke houding kan helpen om een therapeutische werkrelatie te ontwikkelen en te behouden. Verder is het belangrijk uit te gaan van mogelijkheden van jongeren in plaats van louter te focussen op tekorten. De motivatie van jongeren om in behandeling te zijn zal het sterkst zijn wanneer ze binnen de grenzen van verantwoorde veiligheid voldoende autonomie en verantwoordelijkheid krijgen over hun leven.

Ontwikkelingsniveau

Afstemmen op het ontwikkelingsniveau van de adolescent

De ontwikkelingsfase van de adolescentie wordt gekenmerkt door intense veranderingen op cognitief, emotioneel en sociaal gebied. Het ontwikkelingsniveau van een dertien- en achttienjarige ligt vaak mijlenver uit elkaar, maar ook bij twee vijftienjarige adolescenten kunnen de verschillen qua leefwereld groot zijn.. Een behandeling is daarom ook steeds maatwerk, afgestemd op het ontwikkelingsniveau van de jongere en op de ontwikkelingstaken waar deze jongere – vaak samen met zijn of haar gezin – voor staat. We noemen hier enkele aandachtspunten:

• Het cognitief ontwikkelingsniveau: de adolescentie is de periode waarin jongeren op een abstracter niveau leren denken. Dat stelt hen makkelijker in staat om na te denken over mogelijkheden in de toekomst of om het perspectief van anderen in te nemen. Maar het maakt hen ook pijnlijker bewust van zichzelf. In de behandeling houdt men dus rekening met de nog vaak gebrekkige en in ontwikkeling zijnde planning, overzicht en reflectief vermogen van de adolescent en gebruikt men eenvoudige, directe en concrete taal.
• Het emotionele ontwikkelingsniveau: doordat het brein van jongeren nog volop in ontwikkeling is, zijn hun capaciteiten om emoties te reguleren vaak nog onvoldoende aanwezig. Dat maakt dat jongeren soms explosief kunnen reageren. Ook slagen ze er daardoor onder stress minder goed in om goed overwogen keuzes te maken. Voor de behandeling heeft dit als gevolg dat jongeren meer steun nodig zullen hebben om hun emoties te reguleren en verantwoorde beslissingen te nemen.
• Het psychosociale ontwikkelingsniveau: in de adolescentie wordt de peergroep steeds belangrijker. Bij de groep horen en de groepsnormen respecteren worden belangrijke drijfveren. De adolescent zoekt identiteit door zich op deze manier los te maken van thuis. Bij jongeren met BPS speelt vaak een te grote loyaliteit naar de groep waardoor de jongere eigen grenzen overschrijdt en meedoet in bijvoorbeeld stelen, druggebruik of sexueel ongewenste handelingen; of levensbedreigende geheimen (suïcideplannen) van groepsgenoten niet durft te vertellen. Het werken aan gebalanceerde assertiviteit en bewaren van zelfrespect verdient in deze behandelingen aandacht. In groepsbehandelingen verdienen ook de dilemma’s rond wederzijdse geheimhouding aparte aandacht. Heel wat kwetsbare jongeren laten hun identiteit soms te exclusief bepalen door de groepsnormen, waardoor de loyaliteit erg groot is. Dat kan ook leiden tot grensoverschrijdend gedrag zoals stelen of drugsgebruiken. Adolescenten kunnen soms verstrikt raken in allerlei loyaliteitsconflicten waarbij ze op de hoogte zijn van suïcideplannen van groepsgenoten, maar daar niet openlijk over mogen vertellen in de behandeling. In de behandeling kunnen over dit soort van dilemma’s best expliciete afspraken gemaakt worden.
• Ontwikkelingstaken: de behandeling van jongeren met een borderline persoonlijkheidsstoornis richt zich niet enkel op het verminderen van klachten of het verbeteren van het persoonlijkheidsfunctioneren. Een behandeling moet jongeren – en hun ouders – ook helpen om hun ontwikkeling opnieuw op de rails te krijgen. Vaak hebben de ernstige klachten immers zo geïnterfereerd met de normale ontwikkelingstaken dat die helemaal gestagneerd zijn. Te denken valt aan het vorm geven aan de veranderende relaties binnen het gezin, het zorg dragen voor uiterlijk en gezondheid, het zinvol invullen van de vrije tijd, het vorm geven aan intimiteit en seksualiteit, het volgen van onderwijs of werk, het onderhouden van vriendschappen en het omgaan met autoriteit (Slot, 1994). Deze thema’s worden dan ook vaak als een van de behandeldoelen in het behandelplan opgenomen.

Gezin / omgeving

Betrekken van gezin en leefomgeving

Meer nog dan bij de behandeling van volwassenen, zal bij jongeren rekening gehouden moeten worden met het systeem waarin ze leven. Niet alleen (pleeg)ouders en andere gezinsleden spelen een belangrijke rol, maar ook de peergroup en de schoolomgeving zijn niet weg te denken. De individuele behandeling wordt dan ook vrijwel altijd gecombineerd met systeemtherapie of ouderbegeleiding, en er is vaak regelmatig overleg met school. Hoewel het naar ons idee essentieel is om het systeem intensief bij de behandeling te betrekken, ontbreekt onderzoek naar de toegevoegde waarde van ouderparticipatie naast de behandeling van de adolescenten zelf.

In de eerste fase van de behandeling vindt een goede psycho-educatie aan het hele systeem plaats. Denk daarbij ook aan andere gezinsleden dan de ouders, aan partners, goede vrienden en sleutelfiguren op school. In de meeste gezinnen beperken de problemen zich niet tot de jongere, maar zijn ook de onderlinge verhoudingen flink verstoord geraakt. Bij de vraag wat ieder kan doen aan het creëren van rust (time-out etc.) bij hoog oplopende emoties, kan het hele systeem bijdragen aan het helpen reduceren van zowel de frequentie als de heftigheid van de conflicten.

Ouders (en eventueel anderen) zullen regelmatig op de hoogte gehouden moeten worden over het behandelbeleid en de voortgang van de behandeling. Jongeren vinden het vaak moeilijk om dit zelf onder woorden te brengen. Regelmatig zijn de verhoudingen dusdanig verstoord dat gesprekken al gauw uitmonden in een opeenhoping van misverstanden en verwijten. Als dat het geval is, kan het beste gekozen worden voor twee verschillende behandelaren: één therapeut voor de jongere zelf, en één gezinstherapeut die de ouder- en of systeemgesprekken voert en de gezamenlijke gesprekken leidt, zodat beide partijen zich gesteund voelen door een ‘eigen’ behandelaar.

Een van de belangrijkste, maar ook moeilijkste, onderwerpen is de mate waarin de ouders hun kind autonomie durven en kunnen geven. Vaak is de balans daarin zoek (“dan zoek je het ook maar helemaal zelf uit”, of juist restrictief: “voorlopig kom je de deur niet meer uit”). Met name wanneer er sprake is van impulsief gedrag, gebruik van middelen of automutilatie en suïcidedreiging is het voor ouders moeilijk om hun kind wat meer ruimte te geven. ‘Leren loslaten in verbondenheid’ is een belangrijk thema in de oudergesprekken: hoe kun je als ouder je kind meer vrijheid geven, zonder het in de steek te laten.

Het is een valkuil om in periodes van relatieve rust achterover te leunen als ouders, maar ook als hulpverleners. Vaak is men opgelucht dat de hectiek wat is afgenomen en bestaat de neiging om dan wat meer afstand te nemen. Voor jongeren met borderline symptomen kan dat juist de trigger zijn om zich afgewezen te voelen, wat weer kan leiden tot een nieuwe periode van onrust.

Crisisinterventie

De Borderline persoonlijkheidsstoornis wordt door veel hulpverleners als synoniem gezien van ‘gedoe’ en crisis. Dat geldt haast nog meer voor jongeren met BPS: naast de al zo ingewikkelde borderline problematiek, is er ook nog sprake van de ontwikkelingsfase van de adolescentie. Bij de behandeling van jongeren met BPS symptomen zal dan ook ruim aandacht besteed moeten worden aan het omgaan met crises.
Automutilatie en suïcidaal gedrag komen frequent voor, waarbij het onderscheid tussen die twee begrippen vaak niet zo scherp is. Zo’n 70-80% van de patiënten met BPS doet één of meerdere suïcidepogingen. Ondanks de veelbelovende behandelvormen van de afgelopen decennia is het sterftecijfer door suïcide onder BPS patiënten nog steeds 9-10% (Paris, 2002a; 2007). In tegenstelling tot suïcidaliteit bij andere stoornissen, is suïcidaal gedrag bij BPS patiënten vaak veel impulsiever en een reactie op soms alledaagse gebeurtenissen die tot heftige emoties hebben geleid. Het suïcidale gedrag of de automutilatie is dan een vorm van coping, om bijvoorbeeld te ontsnappen aan de heftige emotionele pijn, het niet meer willen voelen, en op die manier toch nog een gevoel van controle hebben. Of het kan de functie hebben van communicatie: laten merken hoe klem je zit, en op die manier aandacht of een luisterend oor vinden (Linehan, 1993; Messer & Fremoow, 2008). Dit laatste kent vaak wisselwerking: het heftige gedrag van de jongere lokt een extreme reactie van de omgeving uit (vaak een van toegenomen angst en controle), waardoor vervolgens het heftige gedrag van de jongere weer zal toenemen en de jongere zich bevestigd ziet in zijn of haar gedrag. Hulpverlener en jongere met BPS symptomen komen op die manier in een negatieve spiraal terecht, waarbij de jongere steeds restrictiever benaderd wordt. Zo kan het gebeuren dat jongeren uiteindelijk in een separeercel belanden en de behandeling gericht raakt op controle en restrictie in plaats van zich te richten op de kernsymptomen van BPS (zoals de emotionele dysregulatie en het onvermogen tot mentaliseren).

Hoe dan wel een crisis hanteren? Vanuit de zorg voor volwassen patiënten met BPS is al langer duidelijk dat een restrictief beleid en langdurige (gesloten) opname eerder een negatief dan een positief effect hebben. In elke behandeling nemen automutilatie en suïcidaal gedrag in de hiërarchie van behandeldoelen een prioritaire plaats in. De focus ligt op het zoeken naar gezondere manieren om emoties te reguleren. Voorspelbaarheid en continuïteit in de behandeling zijn daarbij essentieel. Zowel de jongere, als de hulpverlener, als de directe omgeving van de jongere moeten weten wat te doen in geval van (dreigende) crisis. Vaak wordt er aan het begin van de behandeling een crisisplan opgesteld, met daarin een duidelijke opbouw. Pas onderaan dat plan staat de mogelijkheid van kortdurende opname. Veel instellingen kennen daarbij het ‘bed op recept’ (BOR-bed), of de strippenkaart, waarbij de jongere zelf kan aangeven of hij/zij kortdurend opgenomen wil worden. Dat is dan meestal niet langer dan 24-72 uur achter elkaar, waarbij ook wordt afgesproken hoe vaak per maand er van deze mogelijkheid gebruik kan worden gemaakt. Tijdens zo’n korte opname blijft de eigen behandelaar nauw betrokken. Poliklinische afspraken gaan bijvoorbeeld gewoon door. Het is aan te raden om te zorgen voor heldere afspraken bij afwezigheid of ziekte van de therapeut: de jongere moet dan terug kunnen vallen op een vaste vervanger of vast team, dat op de hoogte is van de (actuele) problematiek.

‘Smeed het ijzer als het koud is’ (Goddard e.a., 2010), en ‘Angst is een slechte raadgever’, zijn slogans die bij crisishantering in het kader van BPS van toepassing zijn. Bij het behandelen van jongeren met BPS is het belangrijk om een ervaren team van hulpverleners te hebben, dat niet al te snel schrikt en terugdeinst van automutilatie en suïcidedreiging. Natuurlijk is het belangrijk om een goede risicotaxatie te doen, maar de valkuil van de negatieve spiraal richting steeds meer restrictie is groot. Het leren verdragen van suïcidale dreiging en samen met de jongere en ouders kijken naar de risico’s is belangrijk. Dat lukt niet wanneer het ijzer heet is: de hectiek en de angst zullen op dat moment te groot zijn. Het is daarom belangrijk om in relatief rustiger periodes te kijken naar patronen rond crises, ze meer voorspelbaar te maken en voor te bespreken hoe bij voorkeur gehandeld moet worden bij een volgende crisis. Het beschrijven en analyseren van dit proces is van essentieel belang voor de behandeling (de Bruin, 2011), zie ook “>suïcide risicotaxatie bij adolescenten.

Suicide risicotaxatie

Suiciderisicotaxatie bij adolescenten met borderline problematiek

Auteur: Drs. R.M. de Bruin (De Bascule)
Zie voor uitgebreidere weergave en achtergronden: DGT voor adolescenten met borderline problematiek of andere emotieregulatiestoornissen, van R.M. de Bruin, J.A. Koudstaal en N. Muller.

Wanneer men een inschatting wil maken van het suïcidegevaar bij een jongere is het belangrijk om te realiseren dat het niet mogelijk is om een suïcide te voorspellen. Taxeren is een inschatting maken van de kansen en risico’s op grond waarvan men keuzes maakt hoe te interveniëren. Daarnaast is het belangrijk om het principe vast te houden dat bij suïcidaal gedrag in het kader van borderline problematiek er sprake is van een desadaptieve copingstrategie; het suïcidale gedrag heeft een functie in de emotieregulatie. Men streeft in de interventies dus naar zo weinig mogelijk belonen van de desadaptieve coping, en zo veel mogelijk belonen van (de eerste stappen naar) gezonde coping. Bij het inschatten van het suïciderisico is het dus belangrijk om vervolgens in de interventie een evenwicht te vinden tussen de jongere veilig en in leven houden en de jongere de kans geven om gedrag te leren die het leven de moeite waard maakt (de Bruin, 2011; Heerma, 2009; Noorloos, 2008).

Bij een risicotaxatie kan men aan aantal stappen onderscheiden.

Stap 1: Ga na of er sprake van algemene distale risicofactoren
Distale risicofactoren zijn factoren in het temperament of de ontwikkelingsgeschiedenis die de jongere kwetsbaar maken voor suïcidaal gedrag. Het is belangrijk om de distale risicofactoren als behandelaar te kennen. Distale risicofactoren voor suïcidaal gedrag bij adolescenten zijn: psychiatrische problemen (met name angst- stemmings of persoonlijkheidsstoornissen), gezinsomstandigheden (met name een verarmde communicatie met de ouders), seksuele oriëntatie en kwetsbaarheidsfactoren in de persoonlijkheid, te weten: neuroticisme al dan niet in combinatie met impulsiviteit en eenzaamheid of een gering steunsysteem. Zie voor een goed overzicht van deze factoren: Bridge e.a, (2006), AACAP (2001) en de NICE guideline for Self Harm (2004). De distale risicofactoren worden normaliter aan het begin van de behandeling in kaart gebracht door middel van een (gezins-)anamnese, diagnostiek naar algemene psychopathologie en diagnostiek naar persoonlijkheidspathologie (zie ook Miller e.a., 2007).

Stap 2: Ga na of er sprake van specifieke distale risicofactoren
Onder specifieke distale risicofactoren worden factoren verstaan die een direct verband met suïcidaliteit hebben: suïcidale ideatie, hopeloosheid, automutilatie en suïcidepogingen in het verleden. Deze kunnen in kaart worden gebracht door een (semi-gestructureerd) interview en vragenlijsten. Het is belangrijk om eerdere suïcidepogingen goed uit te vragen en van allemaal (of als het er veel zijn, een aantal) een uitgebreide analyse te maken, zodat duidelijk wordt wat aanleidende en in stand houdende factoren voor het suïcidale gedrag van de jongere zijn. Dit geeft aanwijzingen welk soort situaties de jongere emotioneel ernstig uit evenwicht brengen en kan de behandelaar alert zijn op dergelijke situaties. Deze analyses van het suïcidale gedrag geven aanwijzingen voor de behandeling: welke vaardigheidstekorten zijn er, op welke situaties of emoties is het suicidale gedrag een reactie en welke functie dient het suïcidale gedrag. heeft het? Verder moet de mate van letaliteit van de pogingen moet ingeschat worden. Hiervoor kan de letaliteitschaal van Bongar gebruikt worden (zie onderaan dit artikel). Voor een uitgebreide weergave zie Linehan (1993). Naarmate er meer suïcidepogingen zijn geweest met gevaarlijker middelen, de jongere een sterkere suïcidale intentie heeft met minder redenen om te blijven leven en een grotere hopeloosheid, de jongere een combinatie van depressieve en impulsieve klachten heeft, en/of wanneer het een jongen betreft, wordt het algehele suïcide risico hoger. Zie ook Bridge e.a., 2006; AACAP, 2001).

Stap 1 en 2 bepalen het algemene suïciderisico van de jongere. Men begint de behandeling met een bepaalde alertheid en waakzaamheid op signalen, die door de inventarisatie uit deze eerste twee stappen is bepaald. Stap 3, 4 en 5 worden uitgevoerd op moment dat er een acute(re) suïcidedreiging is.

Stap 3: Ga na of er sprake is van proximale risicofactoren of van een acute verandering van het klinische beeld
Proximale risicofactoren worden het best omschreven als acute levensstress of een acuut veranderende situatie. Deze worden ook wel stressoren en faciliterende factoren genoemd. Distale risicofactoren zijn doorgaans niet genoeg om voor een acuut suïciderisico te zorgen. Bij acuut suïcidegevaar is er meestal sprake van een stresserende gebeurtenis of verandering bovenop al bestaande distale risicofactoren. Zulke proximale factoren kunnen zijn: acute problemen met school of politie, ruzies, fysiek of seksueel misbruik of verbroken liefdesrelaties. Ook de eerste weken na een ziekenhuis of klinische opname, de eerste weken van detentie of juist na vrijlating uit detentie of een wisseling van behandelaar of afdeling zijn bekende proximale risicofactoren die het acute suïciderisico verhogen. Een recente suïcidepoging in de kennissenkring of familie, of via de media vernomen of een ‘sterfverjaardag’ van een bekende kan eveneens een proximale risicofactor vormen (zie ook Miller e.a., 2007; NICE, 2004).

Van een acute verandering van het klinische beeld spreekt men wanneer er zich acuut een depressie in engere zin, een psychose, manie of een angststoornis ontwikkelt bovenop de al bestaande persoonlijkheidsproblematiek. Tekenen van een intens of zich verdiepend depressief affect of van opkomende paniekaanvallen moeten alertheid oproepen. Ook wanneer de jongere ineens onverschillig of ontevreden wordt met de therapie of alarmerend rustig oogt, dient de behandelaar alert te zijn (Linehan, 1993; Noorloos, 2008). Diagnostische middelen hierbij zijn: interview van jongere en ouders of belangrijke anderen, psychiatrisch onderzoek, eventueel vragenlijsten of een semi-gestructureerd interview om een depressie iiz of angststoornis vast te stellen.

Stap 4: Maak een analyse van de huidige crisis en ga de huidige urgentie van de suïcidaliteit na
Maak samen met de jongere een analyse van de huidige crisis. Zorg dat daarbij de aanleidende factoren en verwachte gevolgen van het suïcidale gedrag duidelijk worden. Wat was de problematische situatie, welke gedachte riep dit op en welk gevoel? Welke aandrang tot handelen voelt de jongere en welk doel dient dit (bewust of onbewust)? Kort door de bocht: is de bedoeling van het suïcidale gedrag om emotionele pijn weg te krijgen of om een ander tot bepaald (helpend) gedrag aan te zetten? Breng de huidige suïcidale gedachten, verlangens en plannen in kaart. Hoe open is de jongere hierover en hoe concreet en hoe ver uitgewerkt is het plan? Worden er voorzorgsmaatregelen genomen tegen ontdekking of interventie en is de informatie die de jonger geeft en die de behandelaar krijgt van ouders, leerkrachten of anderen tegenstrijdig? Is er een afscheidsbrief, zijn er beschikbare middelen, is er een (nabij liggend) tijdstip? Hoe gedetailleerder en hoe concreter de plannen, des te hoger het suïciderisico en hoe directiever men moet interveniëren. Ook wanneer de jongere weinig open is en rustig en vastbesloten oogt of zich isoleert, is er meer directiviteit vereist. De beschikbaarheid van middelen zal in kaart moeten worden gebracht: zijn de geplande pillen in huis en kan de jongere daarbij, kan de jongere alleen reizen naar de flat die hij op het oog heeft? Ook als het plan nog niet zo concreet is en de jongere ontredderd en impulsief is: zijn er beschikbare middelen voor het grijpen? Ook wanneer de jongere onder invloed is van alcohol of drugs is het acute suïcidegevaar verhoogd. Deze stap 4, de analyse van de huidige crisis en het acute suïcidegevaar, kan zowel in een therapiegesprek plaatsvinden, als moeten gebeuren tijdens een telefonisch crisiscontact. In dat laatste geval is het natuurlijk van belang dat de behandelaar de stappen 1 tot en met 3 al eerder heeft gedaan en op de hoogte is van het distale en proximale suïcidegevaar. Men start dan met te vragen naar de plaats waar de jongere is, de aandrang die zij heeft, de (al dan niet al in werking gezette) plannen, beschikbaarheid van middelen en of zij onder invloed is van drank of drugs. De analyse van de huidige crisis kan dan kort gebeuren, en men kan snel overgaan naar de volgende stap: interveniëren. (Zie hiervoor Linehan, 1993; de Bruin 2011, Heerma, 2009, Miller, 2007).

Stap 5: Intervenieer: maak afspraken met de jongere, met ouders en/of met een crisisafdeling

Op basis van bovenstaande informatie maakt de behandelaar een inschatting hoe acuut de suïcidaliteit is. Wanneer de inschatting is dat er een acuut suïcidegevaar aanwezig is, heeft het organiseren van de veiligheid van de jongere de eerste prioriteit. De behandelaar zal eerst proberen met de jongere veiligheidsafspraken te maken: de beschikbare middelen weg te doen of er bij uit de buurt te blijven, de vaardigheden en afspraken uit het gemaakte crisisplan gebruiken, in de buurt van een toezichthoudende volwassene te blijven en in contact te blijven met deze volwassenen en/of de behandelaar, bereikbaarheidsdienst of crisisdienst wanneer het niet meer gaat. In contact blijven is essentieel bij acuut suïcidegevaar. Ook kan met de jongere besproken worden of hij of zij gebruik wil maken van een Bed op Recept. Wanneer het niet mogelijk is om betrouwbare afspraken te maken met de jongere worden ouders op de hoogte gesteld en afspraken met betrekking tot toezicht met hen gemaakt. Mocht de thuissituatie onvoldoende steun of veiligheid bieden kan besloten worden tot een crisisopname. De vuistregel in de keuze van interventie is altijd: kies de minst intrusieve interventie die nodig is (Linehan, 1993).

0.0 De dood is een onmogelijk resultaat van het suïcidale gedrag.	Snijden: lichte krassen. Slikken: milde overdosis medicatie of inslikken van kleine voorwerpen. Ander: ineffectieve acties die door cliënt aan anderen getoond worden.
1.0 De dood is zeer onwaarschijnlijk. Als het gebeurt, is het een resultaat van een secundaire complicatie.	Snijden: oppervlakkige sneden. Slikken: relatief milde overdosis pillen, inslikken van onscherpe voorwerpen. Ander: touw of lus om de nek binden en dit laten zien.
2.0 De daad is een onmogelijk gevolg van de actie. Als het gebeurt is het door onvoorziene secundaire effecten. Actie vaak in openbare setting.	Snijden: mogelijk medische interventie nodig, maar dit is niet noodzakelijk om te overleven. Slikken: idem. Ander: niet dodelijke, impulsieve methode.
3.5 De dood is onmogelijk zolang door de jongere of iemand anders eerste hulp wordt ingeroepen. Jongere communiceert de actie publiekelijk of neemt geen maatregelen de verwonding te verbergen.	Snijden: diepe snedes die het weefsel beschadigen, mogelijk schade aan zenuw of bloedvat. Slikken: duidelijk overdosis. Ander: mogelijk ernstige acties die snel onder aandacht van een ander worden gebracht zoals touw strak ombinden en ander waarschuwen.
5.0 De dood heeft een directe of indirecte kans van 50% en de methode heeft een ambivalente uitkomst.	Snijden: ernstig snijden dat resulteert in flink bloedverlies met enige kans op de dood. Snijden kan in combinatie met alcohol of druggebruik, waardoor verhaal vertroebeld is. Slikken: vage, maar mogelijk grote hoeveelheid dodelijke medicatie geslikt. Onbekend hoeveel. Ander: potentieel dodelijke acties met reddingskans.
7.0 De dood is de mogelijke uitkomst tenzij er onmiddellijke, daadkrachtige hulp komt.	Snijden: de sneden zijn ernstig, zoals nek openhalen met scheermesje, beschadigt halsslagader, maar grijpt daarna (zelf) in. Slikken: potentieel dodleijke medicijnen en aantallen die zonder interventie dodelijk zouden zijn. Ander: zeker dodelijke acties die op zo’n manier uitgevoerd worden dat de kans op ingrijpen wordt vergroot.
8.0 De dood wordt gewoonlijk als resultaat van de actie beschouwd, tenzij de jongere door een ‘ingecalculeerde ander’ gevonden wordt.	Snijden: ernstige snedes met groot en snel bloedverlies. Slikken: duidelijke dodelijke dosis en geen contact maken. Ander: ophanging, verstikking waarbij het te verwachten was dat er iemand op de plek van de daad zou komen.
9.0 De dood is de hoogstwaarschijnlijke uitkomst: alleen een veranderende interventie of onvoorziene omstandigheid kan de jongere redden.	Snijden: ernstige en meerdere snedes met groot bloedverlies. Slikken: duidelijk dodelijke overdosis. Ander: zeer dodelijke middelen gebruiken zoals plastic zak over hoofd, vastgetaped, ophanging op gesloten toilet.
10.0 De dood is zo goed als zeker, ongeacht de omstandigheden of interventies van anderen. Na een dergelijke poging sterft de persoon snel.	Snijden: even ernstige snedes als bij 9.0, maar kans op interventie is veel minder groot. Bloedverlies is groot en gaat snel. Slikken: de meeste overdoses werken langzamer, dus bereiken niet dit lethaliteitsniveau. Alleen wanneer zeer dodelijke combinatie ingenomen op plek waar niemand te verwachten is de komende uren. Ander: van een hoog gebouw springen, op snelweg voor auto’s springen, weglopen en ’s nachts op onbekende plek ophangen, pistoolschot in hoofd.

Figuur 1. Schaalscores voor assessment van letaliteit van Bongar (Linehan1993)