In een training voor leerkrachten wordt leerkrachten gedragstherapeutische vaardigheden aangeleerd die zij in de klas kunnen toepassen, om zo het gedrag van hun leerling te beïnvloeden. In de meeste programma’s krijgen leerkrachten psycho-educatie en leren ze antecedenten en gevolgen van gedrag te identificeren en te manipuleren, probleemgedrag te monitoren, gewenst gedrag te versterken door middel van prijzen, positieve aandacht en beloningen, en ongewenst gedrag te verminderen door middel van negeren, time-out en andere, niet-fysieke, disciplineringsmaatregelen. Wetenschappelijke onderbouwing De zorgstandaard baseert de conclusies over de wetenschappelijk onderbouwing van de effecten van leerkrachttraining bij kinderen en jongeren met ADHD op: een door de richtlijnwerkgroep uitgevoerde post hoc analyse (EBRO module); een review van Pieterse et al. (2013) en recente individuele RCT’s; de ODD/CD richtlijnen van de NVvP en NICE. Ad 1) een door de richtlijnwerkgroep uitgevoerde post hoc analyse; De NICE review ‘organisational skills/school or workplace targeted interventions versus waitlist control/usual care’ bestaat op één uitzondering na (Fabiano, 2010) uit studies naar de effectiviteit van vaardigheidstrainingen bij kinderen en jongeren zonder directe inzet van leerkrachten/docenten. Om de heterogeniteit van interventies en doelgroepen te verkleinen heeft de werkgroep voor kinderen van 5-12 jaar een post hoc analyse uitgevoerd (n = 4), waarin de studies zijn opgenomen die alleen leerkrachttraining onderzochten (Fabiano, 2010), of een combinatie van een leerkracht- en oudertraining (en in sommige gevallen ook met een behandeling voor het kind) (Ostberg, 2012; Pfiffner, 2014; Power, 2012). Deze analyse laat zien dat er redelijk sterk bewijs is (van middelmatige kwaliteit) voor de effecten van leerkrachtentraining op symptomen van onoplettendheid zoals gerapporteerd door zowel de ouder als leerkracht en zwakker bewijs voor effecten op gedragsproblemen zoals gerapporteerd door de leerkracht. Op de lange termijn (zwak bewijs) lijkt een leerkrachttraining effectief te zijn op onoplettendheid gerapporteerd door ouders, en op hyperactiviteit en gedragsproblemen gerapporteerd door ouders. Ad 2) review Pieterse en recente individuele RCT’s Er is gebruik gemaakt van vier individuele RCT studies naar leerkrachtinterventies voor ADHD (Miranda, 2002; Hinfelaar, 2011; Fabiano, 2010 en Veenman, 2019), naast een Nederlandstalig review paper naar de effectiviteit van leerkrachtinterventies, al dan niet in combinatie met een ouder- of kindtraining (Pieterse, 2013) en een recent gepubliceerd multimodaal programma waar ook een leerkrachtinterventie was opgenomen (Pfiffner, 2014). Het betreffen allemaal studies voor de behandeling op school van kinderen tussen de 6 en 12 jaar. Er zijn vier RCT’s die keken naar de effectiviteit van een op zichzelf staande gedragsmatige leerkrachtinterventie (twee studies beschreven in Pieterse, 2013: Miranda, 2002 en Hinfelaar, 2011; en twee losse studies: Fabiano, 2010 en Veenman, 2019) versus een controle conditie. Twee van deze studies lieten een significant effect zien als gebruik wordt gemaakt van niet blinde maten op ADHD symptomen (leerkrachtrapportage: Miranda, 2002; Veenman, 2019) en op opstandig gedrag (leerkrachtrapportage ODD symptomen: Fabiano, 2010; Miranda, 2002). Van de twee studies die gebruik maakten van blinde maten liet één studie tevens een effect zien op ADHD en opstandig gedrag (ouderrapportage; Miranda et al., 2002). De resultaten van Pieterse (2013) met betrekking tot multi-modale programma’s waarin leerkrachtinterventies aangeboden (n = 13 studies) worden in combinatie met oudertraining (en in sommige gevallen met behandeling van het kind) worden samengenomen, lieten zien dat deze programma’s positieve effecten hebben op symptomen van onoplettendheid zoals gerapporteerd door de leerkracht en zwakker bewijs voor effecten op gedragsproblemen zoals gerapporteerd door de leerkracht. Tevens lieten een aantal studies een positief effect zien op sociale vaardigheden (leerkrachtrapportage; zie Pieterse, 2013). Er is één studie waarin een multimodaal programma direct vergeleken werd met oudertraining, waaruit bleek dat een additioneel leerkrachtprogramma effectief was op ‘niet blinde’ maten van ADHD symptomen en sociale vaardigheden bij een groep kinderen met het ADHD overwegend onoplettend type (leerkrachtrapportages; Pfiffner, 2014). Effecten van leerkrachtinterventies op schoolprestaties van kinderen met ADHD werden gevonden in een tweetal studies bij groepen kinderen met het ADHD overwegend onoplettend type op ‘niet blinde’ maten (leerkrachtrapportage; Pfiffner, 2007, 2014). Het kan echter zijn dat effecten op sociale vaardigheden en schoolprestaties verklaard kunnen worden door de vaardigheidstrainingen (zoals sociale vaardigheden, planning, organisatie en studievaardigheden) die binnen dit multimodale programma (CLAS) worden aangeboden aan het kind (en minder of niet door de leerkrachtinterventie). Ad 3) de ODD/CD richtlijnen van de NVvP en NICE De ODD/CD richtlijnen zijn relevant voor kinderen met ADHD, omdat de meerderheid van de kinderen met ADHD ook gedragsproblemen heeft. Hierbij gaat het om (symptomen van) een oppositionele-opstandige stoornis (oppositional defiant disorder – ODD) of normoverschrijdend-gedragsstoornis (conduct disorder – CD) of comorbide ODD of CD). Als deze gedragsproblemen zich (ook) op school manifesteren zijn ze een belangrijke aanleiding voor de inzet van een leerkrachtinterventie. De zorgstandaard maakt daarom in de aanbevelingen onderscheid tussen kinderen met en kinderen zonder comorbide gedrasproblemen. De effectiviteit van leerkrachtinterventies bij kinderen met ADHD zijn in lijn met een meta-analyse naar de effectiviteit van leerkrachtinterventies voor de aanpak van disruptief en agressief gedrag bij kinderen (Wilson, 2007; n = 399 studies bij kinderen 2-18 jaar; n = 108 RCT’s) waarin positieve effecten werden gevonden van RCT’s op zowel ADHD als opstandig en agressief gedrag voor zowel universele programma’s (voor de hele klas) als programma’s voor specifieke kinderen die probleemgedrag laten zien. Er werden grotere effecten gevonden voor jongere kinderen en voor kinderen die meer probleemgedrag laten zien. Aanbevelingen en adviezen voor de praktijk Gezien de hoge eisen die het onderwijs aan kinderen stelt, is het niet verwonderlijk dat kinderen met ADHD juist op school problemen laten zien. De gevolgen van ADHD in de klas zijn aanzienlijk. Data uit een Amerikaanse studie laat zien dat er bij deze groep kinderen twee keer zo vaak sprake is van plaatsing in speciale klassen vergeleken met kinderen zonder ADHD, en er is drie keer zo vaak sprake van doubleren en een bijna drie maal zo grote kans op schooluitval (Barbaresi et al., 2007). Storend gedrag in de klas in combinatie met teruglopende schoolprestaties spelen dan ook vaak een doorslaggevende rol bij de aanmelding voor diagnostiek en behandeling binnen een zorginstelling. Het is niet ongewoon dat ouders in de thuissituatie minder probleemgedrag signaleren. Mogelijk is het probleemgedrag daadwerkelijk meer geprononceerd in de schoolsituatie (door de eisen die aan het kind worden gesteld) en/of wordt minder probleemgedrag gepercipieerd door ouders omdat zij zelf soortgelijk gedrag vertonen (ADHD symptomen zijn in zekere mate erfelijk). Het is essentieel dat een leerkracht handvatten krijgt aangeboden voor de aanpak van het gedrag van het kind in de klas, als alternatief voor medicatie of als stap vóórdat medicatie wordt ingezet. Hierbij is het van belang dat ouders en leerkrachten samenwerken (dit wordt gefaciliteerd in de meeste effectief bewezen multi-modale programma’s; zie Pieterse et al., 2013). Een leerkrachttraining hoort wanneer er sprake is van beperkingen op school onderdeel te zijn van de behandeling van kinderen met ADHD (symptomen) en moet daarom als behandeloptie met ouders en de school besproken worden. Ondanks dat studies naar effecten van leerkrachttraining bij kinderen tot 6 jaar afwezig zijn, kan leerkrachtraining overwogen worden wanneer psycho-educatie en adviezen voor de ouder en leerkracht over de aanpak van het gedrag van het kind op school onvoldoende resultaat geven, met name als dit gedragsproblemen betreffen. Bied leerkrachttraining aan bij kinderen van 6-12 jaar met lichte, matige en ernstige ADHD met gedragsproblemen die zich (ook) op school voordoen. Overweeg leerkrachttraining bij kinderen 6-12 jaar met lichte, matige en ernstige ADHD zonder gedragsproblemen alleen als leerkrachten onvoldoende uit de voeten kunnen met psycho-educatie adviezen over de aanpak van het gedrag van het kind. Overweeg in dat geval bij kinderen met het overwegend onoplettende type een combinatie van leerkrachttraining en vaardigheidstraining bij het kind. Gebruik een onderzocht leerkrachtprogramma en voer dit uit zoals het beschreven staat. Draag daarbij zorg voor de nodige supervisie en intervisie en laat goed getrainde professionals met up to date evidence based kennis van ADHD de interventie uitvoeren. Voorkom het gebruik van onderdelen van interventies of eigen ontwikkelde, niet op evidentie getoetste interventies. Zorg voor een optimale samenwerking tussen ouders en de leerkracht bij de inzet van een leerkrachtraining. In Nederland beschikbare programma’s Hieronder staan enkele leerkracht-trainingsprogramma’s die in Nederland beschikbaar zijn. Behalve beschikbaarheid werden de volgende criteria gehanteerd om ze hier op te nemen: het programma moet in een ADHD populatie met minimaal één gerandomiseerde, gecontroleerde studie zijn onderzocht; de effectiviteit van het programma moet op een of meerdere uitkomstmaten zijn aangetoond; betreffende studies mogen zowel in Nederland als in het buitenland zijn uitgevoerd. Druk in de klas Druk in de Klas (Veenman et al., 2019) is een interventie gericht op het positief belonen van gewenst gedrag en het creëren van een gestructureerde en voorspelbare omgeving. Het doel: het gedrag van drukke en/of ongeconcentreerde kinderen verbeteren. Lees verder bij NJi Een Nieuwe Koers Een Nieuwe Koers (Hinfelaar et al., 2011) verbetert de werkhouding van kinderen met ADHD (6-16 jaar) via groepstraining van leerkrachten in het (speciaal) basis- en voortgezet onderwijs. Samen met ouders leren zij een individueel maatplan te ontwikkelen en uit te voeren. Meer over Een nieuwe koers Naast deze specifieke ADHD interventies zijn er enkele bewezen effectieve leerkracht-trainingsprogramma’s in Nederland beschikbaar die zich richten op kinderen met gedragsproblemen. De studies naar de effectiviteit van deze interventies werden niet specifiek bij kinderen met ADHD uitgevoerd, echter veel kinderen die meededen in de onderzoeken hadden naast gedragsproblemen ook (symptomen van) ADHD. Taakspel Taakspel (CED groep) is een Nederlandse bewerking van het Amerikaanse “Good Behavior Game” programma (Dolan, Turkkan, Werthamer-Larsson, & Kellam, 1989) verbetert de werkhouding van kinderen met ADHD via groepstraining van leerkrachten in het (speciaal) basis- en voortgezet onderwijs. Samen met ouders leren zij een individueel maatplan te ontwikkelen en uit te voeren. Lees verder bij NJi TagsDiagnose Praktijkstandaard