Dit proefschrift beoogt de ouder-team alliantie in de kinderpsychiatrie te meten, monitoren, onderzoeken en versterken, voor een beter behandelresultaat.

Het doel van dit proefschrift is driedelig: 1) Ontwikkeling van strategieën (instrumenten) om betrouwbaar en valide de ouder-team alliantie te meten en te monitoren in een (dag)klinische setting voor kinderpsychiatrie, 2) De longitudinale relatie onderzoeken tussen de ouder-team alliantie, ouderlijke stress en symptomen bij het kind, en 3) Onderzoeken of het mogelijk is de ouder-team alliantie te versterken na de implementatie van alliantie versterkende strategieën.

Achtergrond

De therapeutische alliantie is de best voorspellende factor voor behandeluitkomsten gedurende ambulante psychotherapie. Een sterke therapeutische alliantie opbouwen en onderhouden is echter complexer in een kinderpsychiatrische (dag)kliniek. De alliantie betreft hier niet een één op één relatie, doch het hele behandelteam bouwt een alliantie met het kind en met ouders. Ervaring in de klinische praktijk leert dat juist de kwaliteit van de ouder-team alliantie gedurende de (dag)klinische behandeling een effectieve behandeling van de psychiatrische problematiek van het kind in de weg staat of bespoedigt. Onderzoeksliteratuur bevestigt dat er een relatie is tussen de ouder-behandelaar alliantie en behandeluitkomsten. Deze relatie is zelfs even sterk als die tussen kind-behandelaar alliantie en behandeluitkomsten. Het is opmerkelijk dat de ouder-team alliantie in de kinderpsychiatrische dagkliniek tot nu toe weinig aandacht heeft gekregen. Deze intensieve setting vraagt namelijk veel van ouders, aangezien het kind switcht tussen de thuissituatie en de behandelingsetting. In dit proefschrift wordt daarom een focus gelegd op de ouder-team therapeutische alliantie in de kinderpsychiatrische dagkliniek.

Het effect van het versterken van de therapeutische alliantie middels strategieën is wetenschappelijk onderzocht voor zowel volwassenen als kinderen. Therapeutische strategieën zoals cliënten aanmoedigen om feedback te geven over het therapeutisch proces, blijkt de effectiviteit van de behandeling te versterken. Dit is echter nog niet onderzocht voor de ouder-team alliantie tijdens dagklinische opnames van kinderen. Kinderen en hun ouders profiteren mogelijk meer van (dag) klinische behandeling door een gestructureerde investering en een voortdurende monitoring van de ouder-team alliantie in de kinderpsychiatrische dagkliniek. Om de ouder-team alliantie goed in kaart te brengen, is het van belang om met valide en betrouwbare meetinstrumenten op meerdere momenten tijdens de behandeling van het kind, te meten. Doel van dit proefschrift is daarom driedelig: 1) Ontwikkeling van strategieën (instrumenten) om betrouwbaar en valide de ouder-team alliantie te meten en te monitoren in een (dag)klinische setting voor kinderpsychiatrie, 2) De longitudinale relatie onderzoeken tussen de ouder-team alliantie, ouderlijke stress en symptomen bij het kind, en 3) Onderzoeken of het mogelijk is de ouder-team alliantie te versterken na de implementatie van alliantie versterkende strategieën.

Methode

In dit onderzoek zijn om de drie maanden vragenlijsten afgenomen (ROM) bij beide ouders, sociotherapeuten, ouderbegeleiders en behandelverantwoordelijken. De vragenlijsten waren gericht op het meten van: therapeutische alliantie tussen kind, ouders en behandelteams, stress van ouders, functioneren van het kind en klinische symptomen bij het kind. De eerste 24 kinderen werden geïncludeerd in een controlegroep. Daarna zijn teamleden getraind in alliantie versterkende strategieën. De hierna volgende 22 kinderen werden geïncludeerd in de experimentele groep. De alliantieversterkende strategieën werden afgeleid uit de literatuur en uit klinische ervaring. Deze strategieën waren enerzijds praktisch van aard, namelijk ouders namen voortaan deel aan de vergadering en er vonden meer gesprekken plaats voor de start van de behandeling om gezamenlijk het behandelplan te ontwikkelen. Anderzijds waren ze therapeutisch van aard, namelijk ouder-team gelijkwaardig partnerschap, positieve attributies over de ouders en expliciet monitoren, evalueren en bijsturen van de ouder-team alliantie.

Resultaten

Een belangrijke bevinding is dat de ouder-team alliantie betrouwbaar en valide te meten is middels vragenlijsten, vanuit zowel team als ouder perspectief. De ‘Family Engagement Questionnaire (FEQ)’  is specifiek ontwikkeld voor de dagklinische setting en meet zowel de kind-team als de ouder-team alliantie. Met behulp van deze lijst werd aangetoond dat twee disciplines in een multidisciplinair team weinig overeenkomen in hun beoordeling van de ouder-team alliantie, zeker wat betreft de relationele aspecten van de alliantie van het team met kind en ouder. Dit pleit er voor om structureel te reflecteren als teamleden en ouders op de ouder-team alliantie. Daarnaast is ook een specifieke ouder-team alliantie lijst onderzocht, namelijk de Werk Alliantie Vragenlijst (WAV), de meest gebruikte alliantie vragenlijst in onderzoek bij volwassenen tijdens psychotherapie. Door de korte vraagstelling en het gering aantal items is de vragenlijst een veelbelovend instrument om te gebruiken voor het geroutineerd meten van de ouder-team therapeutische alliantie.

Middels een specifiek voor de dagklinische setting ontwikkelt Routine Outcome Monitoring (ROM) systeem werd de longitudinale relatie in kaart gebracht tussen de ouder-team alliantie, ouderlijke stress en symptomen bij het kind. Het resultaat van een multilevel analyse bevestigde de verwachting dat deze factoren significant aan elkaar gerelateerd zijn gedurende de behandeling. Daarnaast bleek een positieve ontwikkeling in de ouder-team alliantie vooraf te gaan aan een positieve ontwikkeling in de symptomen van een kind, en niet andersom. Vandaar dat onderzocht werd of alliantieversterkende strategieën effectief zijn in de kinderpsychiatrische dagkliniek. Multilevel analyses toonden aan dat er in de experimentele groep een significant sterkere ouder-team alliantie was dan in de controlegroep, die behandeling zoals gewoonlijk kregen. Wat betreft symptomen bij het kind, gemeten vanuit het perspectief van de ouder, was er significant minder hyperactiviteit in de experimentele groep.

Conclusie

De ‘therapeutische alliantie’ wordt wereldwijd gezien als een van de meest belangrijke behandelelementen voor positieve behandeluitkomsten. Vergeleken met de duizenden onderzoeken naar de volwassen-therapeut alliantie en tientallen naar de jeugd- therapeut alliantie, is de ouder-team alliantie nog nauwelijks onderzocht. Juist in de kinderpsychiatrische (dag)kliniek is onderzoek naar effectieve elementen essentieel, aangezien deze behandelvorm een van de meest intensieve en kostbare interventies betreft. Hoewel er binnen kinderpsychiatrische instellingen veel aandacht is voor de ouder-team alliantie op de behandelgroepen, toont dit proefschrift het effect van een systematische investering hierin. De ouders en behandelverantwoordelijke van de experimentele groep rapporteerden vanaf de start van de behandeling een sterkere alliantie. Vaak wordt een kind opgenomen op de (dag)kliniek na een of twee intakegesprekken. Dit onderzoek stimuleert om voorafgaand aan de opname in een aantal gesprekken aandacht te besteden aan gelijkwaardig partnerschap en het gezamenlijk vormgeven van het behandelplan. Nadat de behandeling gestart is, nemen ouders deel aan de vergaderingen en wordt expliciet gereflecteerd op de ouder-team alliantie om deze zo nodig bij te sturen. Hoewel moeilijkheden in de samenwerking onoverkomelijk zijn in de (dag) klinische praktijk, worden deze sneller overwonnen door je als team voor te nemen positieve attributies over ouders te hebben. Teamleden dienen uit te gaan van de krachten, mogelijkheden en oplossingsvaardigheden van kind en ouders. Naast dat teamleden binnen de (dag) kliniek van Curium-LUMC zich enthousiast toonden over deze therapeutische strategieën, wordt dit enthousiasme nu ondersteund door wetenschappelijk onderzoek.