Dit proefschrift gaat over onderzoek naar genderdysfore adolescenten en beschikbare behandelmethoden.

Of je jongen of meisje bent, vrouw of man, is voor de meeste mensen zo vanzelfsprekend, dat ze er verder niet veel over nadenken. Voor jongeren met genderdysforie, het diepe gevoel ongelukkig te zijn met het geboren geslacht, geldt dit niet. Volgens de DSM-IVTR, het huidige in Nederland gebruikte psychiatrisch classificatiesysteem, lijdt iemand aan een genderidentiteitsstoornis als hij een intense en langdurige afkeer heeft van zijn geboortegeslacht en een sterke identificatie met het andere geslacht. De meest extreme vorm hiervan wordt ook wel transseksualiteit genoemd en gaat gepaard met een diep verlangen tot een geslachtsaanpassende behandeling door middel van hormonen en operaties. Voor velen is moeilijk voorstelbaar dat iemand dit zou willen en als jongeren deze wens uiten roept dit extra vragen op. Op welke leeftijd kun je zo’n ingrijpende beslissing nemen? Kan genderdysforie verdwijnen en hoort het bij de puberteit dat je identiteit, dus ook je genderidentiteit, het gevoel jongen of meisje te zijn, zich nog in belangrijke mate ontwikkelt?

Stoere meisjes en zachtaardige jongens komen in alle soorten en maten voor. Cross-gender gedrag is gedrag dat als typisch voor het andere geslacht wordt gezien. Alhoewel precieze cijfers ontbreken, vertonen maar heel weinig jongeren dit gedrag in zo’n extreme mate en hebben zodanige afkeer van het eigen geslacht dat gesproken kan worden van een genderidentiteitsstoornis. Daarbij is er een belangrijk verschil tussen genderdysforie bij kinderen jonger dan 12 jaar en bij adolescenten die in de puberteit gekomen zijn. Bij de meeste kinderen (variërend van 94% tot 73% in de verschillende onderzoeken), verdwijnt de genderidentiteitsstoornis voor het intreden van de puberteit. Bij de minderheid (dus 6–27%), wordt dit gevoel op dat moment juist steeds sterker en de diepe en aanhoudende wens van het andere geslacht te zijn verdwijnt dan eigenlijk niet meer. Kinderen die vóór de puberteit reeds een volledige (sociale) geslachtsrolwisseling hebben gemaakt, kunnen het belastend vinden om terug te gaan naar de biologische geslachtsrol als zij zich in de adolescentie niet meer genderdysfoor voelen. Daarom wordt geadviseerd een geslachtsrolwisseling in ieder geval uit te stellen totdat de puberteit begint.

De eerste geslachtsaanpassende operaties werden in Nederland al eerder uitgevoerd, en in de jaren zeventig werd een kliniek speciaal voor transseksuelen geopend in het VUmc in Amsterdam. Inmiddels zijn er voldoende aanwijzingen dat genderdysforie bij volwassenen niet verbetert door psychotherapie, maar dat een medische en sociale geslachtsaanpassing dit gevoel wel doet verdwijnen. Alhoewel dit bij jongeren veel minder is bestudeerd, lijkt het erop dat ook bij hen het gevoel van genderdysforie over gaat als zij tussen hun 16e en 18e met cross-seks hormonen begonnen en werden geopereerd zodra zij 18 werden. Zij waren tevreden met hun behandeling en functioneerden verder goed.

De laatste jaren melden genderdysfore adolescenten zich in toenemende mate ook vóór hun 16e jaar aan met een wens tot een geslachtsaanpassende behandeling. Voorheen moesten genderdysfore jongeren en hun ouders vaak een lange zoektocht maken voordat ze wisten wat er met hen er aan de hand was en waar ze hiervoor hulp konden krijgen. De vele media-aandacht die er aan hen besteed is in dag-, week- en maandbladen, tv-documentaires en talk-shows, heeft geleid tot een vaak vroegere herkenning. Deze jonge genderdysfore adolescenten met een diepe afkeer van hun secundaire geslachtskenmerken, hebben hulpverleners aan het denken gezet. Artsen en psychologen hebben in Nederland een behandelprotocol ontwikkeld waarbij de puberteit van genderdysfore adolescenten tussen hun 12e en 16e jaar medicamenteus geremd kan worden. Dit gebeurt met medicijnen die ontwikkeld zijn om een te vroege puberteit (pubertas praecox) tegen te gaan. Deze medicijnen worden in het Engels officieel gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogues genoemd; in het Nederlands wordt meestal gesproken van puberteitsremmende medicatie of puberteitsremmers. Het unieke van deze remmers is dat het gebruik ervan op ieder moment gestopt kunnen worden en dan komt de puberteit van het biologische geslacht weer op gang. Er dus rustig de tijd genomen kan worden voordat een definitieve keuze tot geslachtsverandering gemaakt hoeft te worden wordt. Deze interventie dient meerdere doelen. Allereerst hoeven de jongeren niet hun biologische puberteitsontwikkeling door te maken; bij meisjes die zich jongens voelen stopt de menstruatie en de borstontwikkeling, bij jongens die zich meisje voelen ontstaat geen lage stem of baardgroei. Hierdoor kunnen deze jongeren zich al in de puberteit veel overtuigender presenteren in de door hun gewenste geslachtsrol, maar vooral ook in de toekomst, als zij verder zouden gaan met het geslachtsaanpassend traject. De behandeling biedt de jongeren de mogelijkheid om niet anders te functioneren dan hun leeftijdgenoten op het gebied van vrienden, hobby’s en natuurlijk school. Zo helpt dit traject depressiviteit, angst of andere gedragsproblemen te voorkomen.

Het ‘adolescentenprotocol’ dat in het VUmc in Amsterdam ontwikkeld is ziet er als volgt uit. Om in aanmerking te komen voor behandeling met puberteitsremmers, moeten jongeren een genderidentiteitsstoornis hebben, sociaal gesteund worden en in staat zijn om psychisch en sociaal zodanig te functioneren dat eventuele problemen niet interfereren met de diagnostiek en/of behandeling. Zo nodig moet er eerst adequate andere hulp gezocht worden. In meerdere gesprekken met psychologen en psychiaters wordt dit samen met de aangemelde jongere en zijn/haar ouders uitgezocht. Hiervoor nemen we vaak minimaal een half jaar de tijd. Als aan de criteria voldaan is, de puberteit inderdaad is begonnen en de jongere minimaal 12 jaar oud is, dan kan begonnen worden met puberteitsremming. Jongeren komen vervolgens drie-maandelijks voor medische controle en hebben dan ook gesprekken bij hun vaste psycholoog/psychiater. Als zij 16 jaar zijn en nog steeds de overtuiging voelen gelukkiger te zijn in het niet-biologische geslacht, dan kunnen cross-seks hormonen gegeven worden. Dit zijn hormonen die behoren bij het gewenst geslacht. Als de jongeren 18 jaar zijn, kunnen ook geslachtsaanpassende operaties plaatsvinden en kan het geslacht op de identiteitspapieren aangepast worden.

Van kinderen met een genderidentiteitsstoornis is bekend dat zij bijkomende psychiatrische problemen of comorbiditeit (het samen voorkomen van twee psychiatrische stoornissen) kunnen hebben. Internaliserende problemen (angst en depressie) komen vaker voor dan externaliserende problemen (opstandig en druk gedrag). Onduidelijk is of deze problemen een oorzaak van de genderdysforie zouden kunnen zijn of dat de genderdysforie leidt tot deze problemen. Minder is bekend over het psychisch functioneren van jongeren ouder dan 12 jaar. De onderzoeken die er zijn, suggereren meer psychische problematiek bij adolescenten dan bij kinderen met een genderidentiteitsstoornis.

Een bijzondere vorm van psychiatrische comorbiditeit waarover verschillende genderidentiteitsklinieken op de wereld rapporteren is de autisme spectrum stoornis (ASS). Er zijn alleen case-studies over genderidentiteitsstoornis en ASS gepubliceerd, maar niemand weet hoe vaak dit nu werkelijk voorkomt en hoe we deze comorbiditeit moeten interpreteren.

Dit proefschrift gaat over genderdysfore adolescenten. In vergelijking met wat bekend is over kinderen en volwassenen met een genderidentiteitsstoornis, weten we weinig over deze leeftijdsgroep. Onbekend is hoe frequent comorbide psychopathologie voorkomt en in hoeverre dit eventuele behandelkeuzes beïnvloedt. Ook weten we niet hoe vaak een comorbide autisme spectrum stoornis aanwezig is. Ten slotte is het bovenbeschreven behandelprotocol met puberteitsremming voor adolescenten met een gender identiteitsstoornis weliswaar veelbelovend, maar het heeft ook veel kritiek ontvangen en er zijn onbeantwoorde vragen. Voldoet het aan de verwachtingen? Hoe functioneren genderdysfore jongeren voor, tijdens en na hun behandeling met puberteitsremmers en hun geslachtsaanpassende behandeling? Over deze vragen gaan de onderzoeken in dit proefschrift.