Dit proefschrift onderzoekt de effectiviteit en implementatie van een preventieprogramma tegen angst en depressie bij kinderen op de basisschool.

VRIENDEN voor het Leven

VRIENDEN voor het Leven is een preventieprogramma tegen angst en depressie dat op de basisschool wordt uitgevoerd. Het programma is gebaseerd op cognitieve gedragstherapie (CGT) en het bestaat uit 10 wekelijkse sessies, booster- en oudersessies. VRIENDEN voor het Leven wordt sinds 2007 in Amsterdam geïmplementeerd als geïndiceerd preventieprogramma, voor kinderen die al angst- of depressieve klachten hebben, maar nog geen klinische stoornis. Het programma wordt geïmplementeerd in groep 6, 7 en 8 op de basisschool door preventiewerkers van een lokale GGZorganisatie onder schooltijd. In afwijking van het oorspronkelijke programmaprotocol worden minder booster- en ouder sessies geïmplementeerd in Amsterdam.

Opzet van het onderzoek

De effecten van VRIENDEN voor het Leven zijn eerder onderzocht. Echter, geen van de eerdere studies hebben het programma onderzocht op een moment dat het al jaren in de praktijk werd uitgevoerd. Daarnaast is het VRIENDEN voor het Leven niet eerder als preventieprogramma in Nederland onderzocht. Daarom hebben wij een quasiexperimentele trial opgezet, met een voormeting (screening), en vervolgmetingen direct na afloop van het programma en 6 en 12 maanden later. Gegevens over angsten depressiesymptomen van de kinderen werden verzameld bij de kinderen zelf, hun leerkrachten en klasgenoten in de interventie- en controlescholen. Omdat kinderen vooral zelf angst- en depressiesymptomen ervaren, en deze moeilijker te identificeren zijn voor anderen, waren door kinderen zelf gerapporteerde symptomen onze belangrijkste uitkomstmaat. Interventie- en controlescholen startten in de schooljaren 2010-2011 en 2011-2012 met het onderzoek.

Naast de effecten van VRIENDEN voor het Leven, hebben we ook de kwaliteit van de implementatie van het programma onderzocht. Wanneer een preventieprogramma wordt uitgevoerd in de dagelijkse praktijk, kan het zijn dat het niet meer geheel volgens het protocol wordt uitgevoerd. Dat kan de effectiviteit van een programma beïnvloeden. Daarom voerden we een procesevaluatie uit, waarin we de programmaintegriteit (implementatiekwaliteit) en tevredenheid van deelnemers onderzochten. We onderzochten vier aspecten van programma-integriteit: de mate waarin aan het protocol werd vastgehouden; vaardigheid van de preventiewerkers; betrokkenheid van de kinderen; en de mate van blootstelling aan het programma. Na afloop van het programma beoordeelden kinderen hoeveel ze aan het programma hadden gehad en in hoeverre ze het leuk vonden om deel te hebben genomen. Daarnaast werd gevraagd of ze het programma aan andere kinderen zouden aanbevelen. Met online focusgroepen (OFGs) en gestructureerde telefonische interviews deden we aanvullend onderzoek naar de mening van ouders en kinderen over het programma. Voordat we ingaan op de resultaten van de effect- en procesevaluatie, laten we eerst de resultaten van aanvullend onderzoek over het screenen van angst- en depressiesymptomen bij kinderen en de prevalentie van symptomen zien.

Screenen van angst- en depressiesymptomen bij kinderen

Om adequaat angst- en depressiesymptomen bij kinderen te kunnen vaststellen is er een betrouwbaar en valide meetinstrument nodig. De Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS) is een zelfrapportage vragenlijst die zowel angst- als depressiesymptomen meet bij kinderen. We onderzochten de psychometrische eigenschappen van de RCADS in het baseline sample van de trial (n=3636). De originele 6-factor structuur kon ook in onze multi-etnische populatie gerepliceerd worden. Interne consistentie en korte-termijn stabiliteit waren goed. We hebben laten zien dat de RCADS een betrouwbaar en valide instrument is om angst- en depressiesymptomen in basisschoolkinderen te meten. De RCADS meet betrouwbaar symptomen van diverse angststoornissen en depressie in een sample van 8 tot 13-jarige stadskinderen met een variëteit aan etnische achtergronden. Analyses met data van de groep kinderen die aan VRIENDEN voor het Leven meedeed, lieten zien dat de RCADS verandering in angst- en depressiesymptomen over een periode van 12 maanden na afloop van het programma detecteert, wat een aanwijzing is voor sensitivity-to-change. Dat we weinig overeenstemming vonden tussen kinder- en leerkrachtrapportages van internaliserende problemen, zelfs voor kinderen die in het hoogste percentiel van de RCADS scoorden, geeft aan dat het noodzakelijk is ook kinderrapportages mee te nemen wanneer er gescreend wordt op angst- en depressiesymptomen.

Etnische verschillen in angst- en depressiesymptomen

Zoals in veel Europese steden vormen etnische minderheidsgroepen een belangrijk deel van de Amsterdamse populatie. Een andere etnische achtergrond wordt geassocieerd met een verhoogd risico op angst en depressie. Wij onderzochten symptomen van vijf DSM-IV geclassificeerde angststoornissen en depressie in schoolkinderen met behulp van de RCADS. Daarnaast bekeken we de invloed van socioeconomische status (SES) en afwijzing door leeftijdgenoten, omdat er wordt gedacht dat deze factoren etnische verschillen in psychische gezondheid kunnen verklaren. We vonden dat kinderen met een niet-Westerse achtergrond meer angstsymptomen rapporteerden dan Nederlandse kinderen. Deze verschillen werden slechts gedeeltelijk door SES en afwijzing door leeftijdgenoten verklaard. Hoewel de etnische verschillen in angstsymptomen klein waren, kunnen deze groter worden naarmate de kinderen ouder worden, aangezien de prevalentie van angststoornissen toeneemt met leeftijd. We vonden vrijwel geen significante etnische verschillen in depressiesymptomen. Dit kan veroorzaakt zijn door de relatief jonge leeftijd van het sample, omdat de incidentie van depressie pas sterk toeneemt vanaf de puberleeftijd.

Effectiviteit van VRIENDEN voor het Leven

De interventiegroep die meedeed aan VRIENDEN voor het Leven bestond uit 339 kinderen, de controlegroep die geen interventie ontving bestond uit 157 kinderen. De kinderen waren tussen de 8 en 13 jaar oud. Daarnaast volgden we een algemene populatie, die bestond uit 890 kinderen. We vonden dat VRIENDEN voor het Leven direct na afloop een significant positief effect had op door kinderen zelfgerapporteerde angst- en depressiesymptomen. Gedurende de 12 maanden na afloop rapporteerden de interventiekinderen steeds verder dalende angst- en depressiesymptomen. Deze bevindingen werden niet bevestigd door leerkracht- en klasgenoot-rapportages. Leerkrachten rapporteerden geen significante interventie-effecten. Omdat de psychometrische eigenschappen van de RCADS goed zijn, kan het verschil in zelf- en leerkrachtrapportage niet toegeschreven worden aan onbetrouwbaarheid van de RCADS. Klasgenoten gaven aan dat internaliserende problemen in de interventiegroep direct na de interventie waren gestegen, maar dit effect verdween in periode daarna. Dit kan veroorzaakt zijn doordat klasgenoten deelnemende kinderen 10 keer de klas zagen verlaten om mee te doen aan VRIENDEN voor het Leven, waardoor er wellicht meer focus kwam te liggen op internaliserend gedrag van de deelnemers tussen de voor- en nameting. Dat dit effect na verloop van tijd verdween, kan verklaard worden doordat er na afloop van het programma minder op het gedrag van deelnemers werd gelet.

Implementatie van VRIENDEN voor het Leven in de dagelijkse schoolpraktijk

Met een procesevaluatie werd de implementatie van VRIENDEN voor het Leven onderzocht. We vonden dat kinderen goed deelnamen aan het programma en dat ze gemiddeld bij 9 van de 10 sessies aanwezig waren. Kinderen beoordeelden het programma positief: ze vonden het programma nuttig, leuk en ze zouden het aan andere kinderen aanraden. De preventiewerkers implementeerden het programma niet geheel volgens protocol. Opvallend was dat kinderen het programma beter beoordeelden naarmate de preventiewerkers zich minder aan het protocol hielden. Waarschijnlijk deden de preventiewerkers aanpassingen aan het programma zodat het beter paste bij de behoefte van de groepen. We vonden vrijwel geen relatie tussen programma-integriteit en programma-uitkomsten. Het programma werd ook geëvalueerd met kwalitatief onderzoek. Vierenveertig VRIENDEN voor het Leven deelnemers deden mee aan de OFGs en 38 ouders werden geïnterviewd over hun mening over het programma, ervaren effectiviteit van het programma, sfeer in de groep en suggesties voor verbetering. De meeste ouders en kinderen beoordeelden het programma positief, en de meerderheid dacht dat het effectief was in die zin dat het gedragsverandering bij het kind teweegbracht. Negatief commentaar van kinderen had vooral betrekking op het missen van schoolactiviteiten door deelname aan het programma of dat bepaalde programmaonderdelen te vaak herhaald werden. Preventiewerkers gaven aan dat de opkomst bij oudersessies laag was. Tijdens de interviews gaven ouders aan dat ze andere verplichtingen hadden, te druk waren of dat ze niet geïnformeerd waren over het moment waarop de sessies waren. De ouders die wel waren geweest, beoordeelden de sessies positief.

Gevolgen voor praktijk en onderzoek

VRIENDEN voor het Leven is effectief in het verminderen van angst en depressie bij kinderen. Alhoewel de preventiewerkers het programma wat aanpassen in de dagelijkse praktijk, lijkt dit de effectiviteit niet negatief te beïnvloeden. Vermoedelijk kunnen de ervaren preventiewerkers de essentie van het programma overbrengen zonder volledig aan het protocol vast te houden. Deze resultaten geven aan dat VRIENDEN voor het Leven succesvol toegepast kan worden in de praktijk. Toekomstig onderzoek zou zich op de effectiviteit van de verschillende CGT-componenten moeten richten en op de ideale verhouding tussen vasthouden en aanpassen van het programmaprotocol. Wat betreft het meten van angst en depressie bij kinderen hebben we laten zien dat het noodzakelijk is om door kinderen zelf gerapporteerde klachten mee te nemen. Daarnaast is aanvullend onderzoek nodig naar etnische verschillen in angstsymptomen.

Conclusie

VRIENDEN voor het Leven als geïndiceerd preventieprogramma vermindert angsten depressieve klachten langdurig en voortdurend bij kinderen met een verhoogd risico op angst en depressie, wanneer het geïmplementeerd wordt in de dagelijkse schoolpraktijk. Op basis van onze resultaten is verdere implementatie van VRIENDEN voor het Leven als geïndiceerd preventieprogramma in Nederland aanbevolen.