Dit proefschrift onderzoekt de klinische en kosten- effectiviteit van beknopte formats van psycho- en / of farmacotherapie (beknopte zorg) in de ggz.

Een pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde equivalentie trial werd uitgevoerd als onderdeel van de klinische praktijk, in vijf ambulante vestigingen van Rivierduinen, een tweedelijns geestelijke gezondheidszorg instelling in Leiden en omgeving (Nederland). Het primaire doel van deze trial was onderzoeken of de klinische effectiviteit van deze beknopte zorg tenminste even groot was als die van standaard zorg. Het secundaire doel was de evaluatie van de kosteneffectiviteit van beknopte zorg in vergelijking met standaard zorg. Naast de klinische en kosteneffectiviteit, werd tevens gekeken of er subgroepen van patiënten waren die de meer kans dan anderen hadden om te profiteren van beknopte zorg. Tenslotte onderzochten we de haalbaarheid van een korte screeningsmethode voor depressieve en angststoornissen, de Web Screening Questionnaire (WSQ), in onze studiepopulatie aangevuld met patiënten uit huisartsenpraktijken.

De introductie (HOOFDSTUK 1) biedt een algemene inleiding op de de stoornissen waar dit proefschrift betrekking op heeft en op de vraagstellingen van dit proefschrift. Dit hoofdstuk beschrijft de prevalentie van depressieve en angststoornissen en hun bijdrage aan de totale lasten en kosten voor de individuele patiënt en de maatschappij. Ook wordt de discrepantie tussen diagnosen opgesteld door een clinicus versus diagnosen n.a.v. gestructureerde interviews besproken. Alhoewel evidence-based klinische richtlijnen volgens het stepped care principe (getrapte zorg) beschikbaar zijn voor de behandeling van patiënten met angst en depressieve stoornissen, is er een gebrek aan beknopte opties met bewezen effectiviteit voor de behandeling van deze aandoeningen. Beknopte zorg (beknopte formats van psycho- en / of farmacotherapie), waarin behandelingen worden beperkt tot een maximum aantal sessies binnen een bepaalde periode, kunnen de kosten voor gezondheidszorg verminderen zonder afbreuk te doen aan de effectiviteit. In lijn hiermee, wordt het belang van het identificeren van subgroepen van patiënten met de meeste kans om te profiteren van deze beknopte zorg, en de noodzaak van korte screeningsmethoden voor psychiatrische stoornissen geïntroduceerd. Aangezien de gegevens van dit onderzoek werden verzameld met behulp van Routine Outcome Monitoring (ROM), wordt ook deze werkwijze verder beschreven in hoofdstuk één.

HOOFDSTUK 2 beschrijft de rationale, het design en de methodologie van deze pragmatische, gerandomiseerde gecontroleerde equivalentie trial waarbij we beoordelen of beknopte formats van psycho- en / of farmacotherapie (beknopte zorg) even effectief zijn als standaard zorg in de behandeling van patiënten met depressieve en/of angststoornissen in de tweedelijns GGZ. Het primaire doel van deze studie is om de klinische effectiviteit van beknopte zorg in vergelijking met standaard zorg te evalueren. Secundair doel is de evaluatie van de kosteneffectiviteit van beide behandelingen. Behandelprotocollen in beknopte zorg werden beperkt tot een maximum van 7 wekelijkse sessies en bestaat uit de volgende evidence based interventies: [1] cognitieve gedragstherapie, [2] farmacotherapie en [3] Eye Movement Desensitization and Reprocessing-therapie (EMDR), in geval van een posttraumatische stress-stoornis. N.b. Zie de website awp.rivierduinenlumc.nl voor een overzicht van de beknopte behandelprotocollen ontworpen voor deze studie. Het aantal sessies en de duur van de behandeling van de standaard zorg werd niet vooraf vastgesteld, en werd naar verwachting verwacht variabel te zijn in therapieduur en aantal therapiesessies. Werving van de deelnemers was gepland plaats te vinden in vijf geestelijke gezondheidszorg centra van de tweedelijns gezondheidszorg instelling Rivierduinen. Om te worden geincludeerd in de studie, moesten tweede lijns poliklinische patiënten (18-65 jaar) voldoen aan 1 van de volgende DSM-IV-TR criteria: primaire diagnose van een depressieve stoornis, agorafobie, paniekstoornis (met of zonder agorafobie), specifieke fobieën, sociale fobie (sociale angststoornis), obsessief-compulsieve stoornis, post-traumatische stress stoornis (type I of enkele trauma), gegeneraliseerde angststoornis, angststoornis niet anders gespecificeerd (NOS) en/of aanpassingstoornis (met angst en / of depressieve stemming). Beide behandelmethoden werden geëvalueerd op baseline (nul-meting), 3, 6 en 12 maanden na de baseline meting door middel van Routine Outcome Monitoring (ROM). ROM is het routinematig in kaart brengen van de (ernst van de) psychische klachten en het sociaal functioneren van de patiënt en de vooruitgang in therapie met behulp van gestandaardiseerde meetinstrumenten. Primaire uitkomsten in deze studie waren de vermindering van de symptomen van depressie en angst zoals gemeten met de Brief Symptom Inventory (BSI) en de Web Screening Questionnaire (WSQ). Secundaire studie-uitkomsten zijn de scores op de andere instrumenten afgenomen met behulp van ROM (onder andere kwaliteit van leven, de algemene gezondheidstoestand, de patiënt tevredenheid met de zorg; evaluatie van het gebruik van de gezondheidszorg en de gemeten productiviteit op werk). Analyses werden uitgevoerd volgens het intention-to-treat principe (methode waarbij onderzoeksresultaten van personen worden geanalyseerd in de groepen waaraan zij door randomisatie zijn toebedeeld, onafhankelijk van de interventie die zij daadwerkelijk ondergingen). Sterke punten en beperkingen van deze studie worden besproken in dit hoofdstuk.

In HOOFDSTUK 3 worden de voornaamste bevindingen met betrekking tot de klinische effectiviteit van onze studie beschreven. Een totaal van 182 poliklinische patiënten (18-65 jaar) met een primaire milde tot matige DSM-IV-TR diagnose van depressie en (of) angststoornis, werden gerandomiseerd naar beknopte zorg (n = 93) en standaard zorg (n = 89). We vonden bewijs voor equivalentie van beknopte zorg in vergelijking met standaard zorg in het eerste jaar na begin van de studie. Beide behandelmethoden verminderden de ernst van de symptomen van depressie en/of angst en verbeterden de algemene gezondheidstoestand en subdomeinen van de kwaliteit van leven. Bovendien begonnen, in beknopte zorg, de gunstige effecten eerder en waren de patiënten over het algemeen meer tevreden over de behandeling vergeleken met patiënten in de standaard zorg binnen de eerste 3 maanden na studieaanvang.

De economische evaluatie van beide behandelingen wordt beschreven in HOOFDSTUK4. Er werden geen significante verschillen in de kosten voor gezondheidszorg en QALY’s (levenskwaliteit) tussen beide behandelingen gevonden. Vanuit zowel maatschappelijk en gezondheidszorg perspectief, kon een gunstige kosteneffectiviteit van beknopte zorg in vergelijking met standaard zorg, niet worden aangetoond. Wellicht zou het verlengen van de studieduur en het strikter volgen van studieprotocollen in beknopte zorg tot een gunstiger effect van beknopte zorg kunnen lijden.

HOOFDSTUK 5 gaat in op de mogelijke voorspellers in verband met de behandelingsuitkomst van beknopte zorg. In subgroup-analyses van ons cohort van patiënten met milde tot matige depressieve en/of angststoornissen, werd aangetoond dat alleen patiënten die lijden aan een 8138angststoornis (zonder comorbide depressieve stoornis) minder profiteren van beknopte zorg vergeleken met standaard zorg. Geen enkele andere klinische of demografische factor bleek geassocieerd met een verschil in effect van behandelmethoden.

In HOOFDSTUK 6 wordt de overeenkomst tussen een korte screening vragenlijst: de Web Screening Questionnaire (WSQ), en de gouden standaard het diagnostische interview: MINI-Plus onderzocht. Deze studie werd uitgevoerd om de haalbaarheid van de WSQ als korte screeningsmethode voor psychische stoornissen in een studiepopulatie samengesteld uit de algemene bevolking (zie proefschrift Y. Schulte-van Maaren, 2014), verrijkt met psychiatrische patiënten afkomstig uit onze pragmatische trial te evalueren. Bij het verkennen van de overeenkomst tussen beide instrumenten, blijkt dat de WSQ een goede screening tool voor de meeste depressieve en angststoornissen is in de klinische praktijk (met uitzondering van de post-traumatische stress stoornis en specifieke fobie) en dat het een verdere stap in de optimalisering en economisering van de geestelijke gezondheidszorg zou kunnen zijn. In het geval van een lage prevalentie van psychische stoornissen, is de waarschijnlijkheid dat een stoornis juist gedetecteerd wordt variabeler bij het gebruik van de WSQ.

De slotbeschouwing wordt gepresenteerd in HOOFDSTUK 7 (Discussie). Samengevat kunnen we concluderen dat het aanbieden van beknopte formaten van psycho- en / of farmacotherapie als eerste behandelstap een veelbelovend alternatief is voor de standaard zorg in de poliklinische behandeling van patiënten met mild tot matige depressieve- en / of angststoornissen. Als onze klinische effectiviteit resultaten kunnen worden gerepliceerd en beknopte zorg kosten-effectief bevonden zal worden op de lange termijn, kan beknopte zorg van grote waarde zijn voor de klinische praktijk. Bovendien, de implementatie en het gebruik van beknopte formats van psycho- en / of farmacotherapie in POH GGZ geestelijke gezondheidszorg zou kansen bieden voor de verdere verhoging van de kwaliteit van de zorg en het verlagen van de gezondheidszorgkosten.