• Niet-medicamenteuze behandelingen zijn altijd de eerste keuze – bv. de-escalatie, time-out, meer begeleiding, tenzij dit anders is vermeld in een behandelplan of de uitdrukkelijke wens is van patiënt.
• Probeer, mits mogelijk, gebruik te maken van het opgestelde signaleringsplan van patiënt.
• Pak mogelijke oorzaken aan danwel verwijderen van stressoren om de situatie te de-escaleren.
• Overweeg het betrekken van systeem indien dit als helpend wordt ingeschat.
• Alle medewerkers moeten kennis hebben van de richtlijnen voor de behandeling van agressief gedrag, de-escalatie en het gebruik van separatie.
• Na een incident wordt altijd geadviseerd om de oorzaken te analyseren en voor zover mogelijk een behandelplan te maken of aan te passen om herhaling te voorkomen.
• Na een incident wordt dit met de patiënt nabesproken en gedocumenteerd in het dossier van patiënt.
• Bij uiterste nood; overweeg fysieke beperking of separatie. Dit kan eventueel icm onderstaande ingrijpmedicatie (eerst oraal, anders i.m.).
• Als er uiteindelijk sprake is van ingrijpmedicatie, fysieke beperking danwel separatie dient er in het algemeen een crisismaatregelbeoordeling georganiseerd te worden als patiënt nog geen juridisch kader heeft. Er zijn uitzonderingen op deze regel (wanneer het bijvoorbeeld kortdurend onder de WGBO geschiedt).
• Als patiënt reeds een crisismaatregel of zorgmachtiging heeft, moet overwogen worden of de ingezette verplichte zorg nog aangezegd moet worden mits dit niet al is gedaan.

• Niet-medicamenteuze behandelingen zijn altijd de eerste keuze – bv. de-escalatie, time-out, meer begeleiding.
• Het inzetten van ingrijpmedicatie moet geïndiceerd en proportioneel zijn; het risico van geen gebruik van medicatie is groter dan het risico van acute medicamenteuze behandeling.
• Wanneer wordt besloten medicatie toe te dienen dient patiënt geïnformeerd te worden, en moet patiënt altijd de mogelijkheid krijgen dit vrijwillig in te nemen (eerst oraal).
• De redenen voor het gebruik van ingrijpmedicatie moeten altijd in het patiëntendossier worden beschreven.
• Na het gebruik van ingrijpmedicatie moet men alert zijn met betrekking tot de lichamelijke status van de patiënt. Verricht eventueel het eerste uur lichamelijke controles (pols, bloeddruk, ademhalen) op indicatie.
• Er kan weloverwogen afgeweken worden van de doseringsrichtlijnen in de flowchart voor haloperidol en lorazepam, gezien er op basis van de biologische beschikbaarheid en interactie met CYP-enzymen gesteld kan worden dat oraal tweemaal zo hoog gedoseerd dient te worden als intramusculair. In de praktijk geschiedt dit echter vaak niet met het oog op doelmatigheid in settings die intramusculaire toediening rechtvaardigen.

Bij de keuze voor een middel is voor middelen gekozen die zowel oraal als intramusculair toepasbaar zijn of die snel oplossen.

Binnen de groep antipsychotica is haloperidol in combinatie met promethazine de eerste keuze. Deze middelen kunnen oraal, maar ook intramusculair in 1 spuit, toegediend worden. Promethazine verkleint de kans op acute dystonie en acathisie sterk, waardoor biperideen niet standaard hoeft te worden toegediend. De kans op EPS wordt verkleind. Het is overigens wel belangrijk dat biperideen beschikbaar is voor geval toch EPS optreedt. In vergelijking met haloperidol alleen zorgt de combinatie met promethazine voor snellere rust en ontspanning en hoeft medicatie minder vaak herhaald te worden.

De combinatie haloperidol met lorazepam leidt vaker tot slaperigheid. Deze middelen moeten bovendien in aparte spuiten toegediend te worden, terwijl dan ook nog biperideen moet worden toegediend.

Als alternatief wordt voor olanzapine gekozen, vanwege het sterk sederende effect en de beschikbaarheid van een snel oplosbare vorm van dit middel (velotab). Zeker bij een manisch beeld heeft dit middel de voorkeur. Nadeel is dat bij langdurig gebruik zeker bij jongeren vaak gewichtstoename optreedt, waardoor dit middel na behandeling van de acute agitatie veelal niet kan worden voortgezet.

Ook bij acute agitatie zonder psychose wordt geadviseerd met een antipsychoticum te behandelen, tenzij er een contra-indicatie voor deze middelen bestaat of de oorzaak van de agitatie onbekend is. Dit omdat benzodiazepines beperkt effect hebben. De uitzondering daarop is midazolam, wat snel werkt, maar door zijn korte werkingsduur vaak herhaald moet worden, met meer kans op bijwerkingen. Daardoor is dit middel alleen toepasbaar op een somatische afdeling waar goede somatische controles mogelijk zijn. Deze optie wordt hier daarom niet verder uitgewerkt.

Mocht toch behandeling met benzodiazepines aangewezen zijn, dan is lorazepam de eerste keuze.

Evidence

Er is onvoldoende onderzoek naar ingrijpmedicatie bij kinderen of adolescenten, waarbij dit bij volwassenen wel meer onderzocht is. Er zijn geen nationale of internationale richtlijnen aangaande de meest effectieve medicamenteuze behandelingen voor agressie en agitatie bij kinderen en adolescenten.

Deze richtlijn is een consensusdocument, gebaseerd op praktijkervaring, literatuur (waar aanwezig) en richtlijnen voor volwassenen.

• Niels van Kampen (AIOS bij Levvel)
• Joost Waas (kinder- en jeugdpsychiater bij Accare)
• Nick Goddard (kinder- en jeugdpsychiater bij Levvel, lid van de Geneesmiddelencommissie van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie)