Bij de diagnostiek van een somatisch-symptoomstoornis kan worden uitgegaan van verschillende modellen. Naast gebruik van het gekozen model bepaalt de diagnosticus de instrumenten, voortkomend hieruit wordt een behandelplan geformuleerd.

Biopsychosociaal model

Het biopsychosociaal model gaat ervan uit dat bij elke ziekte en verstoring in het functioneren altijd alle drie de grote domeinen – biologisch, psychologisch en sociaal – een significante rol spelen. Dit is een zeer geschikt model om tijdens de diagnostiekfase de factoren in kaart te brengen die in hun onderlinge samenhang een rol kunnen spelen bij het ontstaan en voortduren van SOLK. Naast het onderscheid in de factoren per domein kan ook onderscheid gemaakt worden in:

• Predisponerende factoren zijn vaak al lang bestaande of genetische kenmerken of vroege ervaringen die iemand kwetsbaar maken voor het ontstaan van de klacht of stoornis.
• Luxerende factoren lokken de klacht of stoornis uit.
• Instandhoudende factoren onderhouden de klacht of stoornis of maken hem erger.

Met het in kaart brengen van alle factoren ontstaat een matrix van op elkaar inwerkende factoren (zie Figuur 1 voor een voorbeeld). Het onderscheid tussen de verschillende factoren is van wezenlijk belang voor de keuze van de behandeling voor de individuele patiënt. Het BPS is bedoeld om het ontstaan van de klachten te begrijpen, maar ook om handvatten te bieden voor behandeling. Het verstoorde dag/nachtritme werkt bijvoorbeeld onderhoudend (biologische factor) voor vermoeidheid. Psychologisch onderhoudend zijn bijvoorbeeld catastroferende cognities, zoals ‘dit komt nooit meer goed’ bij buikpijn. Een voorbeeld van onderhoudende factoren in de omgeving is de school die te hoge of juist te lage eisen stelt aan het kind.

Figuur 1. Het biopsychosociaal model, met voorbeelden van predisponerende, uitlokkende en instandhoudende factoren

Het bio-psychosociale model

	Biologische factoren	Psychologische en psychiatrische factoren	Sociale factoren
Predisponerend (kwetsbaarheid)	Genetische kwetsbaarheid voor fysieke aandoeningen of stress Lichamelijke ziekten Vroege fysieke/ seksuele trauma’s Ontwikkelingsachterstand	Overmatige aandacht van ouders voor lichamelijke klachten van kind Kindermishandeling en getuige zijn van huiselijk geweld Affectieve verwaarlozing Onveilige gehechtheid Alexithymie Angst, somberheid Catastroferende ouders	Gezinsleden met lichamelijke en psychische ziekten Familiaire interactie – patronen in de omgang met ziekten Overmatige aandacht voor fysieke gezondheid Overbescherming door ouders
Direct uitlokkend	Fysieke overbelasting (sport) Infecties, operaties, ongevallen Chronische ziekten	Psychische stress (toetsen) Psychische trauma’s (bijv. gepest worden)	Life events binnen en buiten het gezin
Instandhoudend	Gestoord slaap-waakritme Verstoorde voedselinname Conditieverlies Uitputting Over-/onderactiviteit Verhoogde spierspanning	Concentratieverlies Heftige emoties Catastroferen Angst, somberheid Selectieve aandacht voor klachten (hypervigilantie) Inadequate cognities Door zichzelf laag ingeschatte gezondheid	Gestoord slaap-waakritme Verstoorde voedselinname Conditieverlies Uitputting Over-/onderactiviteit Verhoogde spierspanning

Gevolgenmodel

Het gevolgenmodel is een diagnostisch model voor het inventariseren van chronische lichamelijke klachten en de gevolgen (zie Figuur 2 voor een uitgewerkt voorbeeld). Deze werkwijze sluit goed aan bij de beleving van de patiënt. Tijdens de intake volgens het gevolgenmodel exploreert de behandelaar de gevolgen van de lichamelijke klacht op diverse terreinen. Daarnaast zijn de ideeën over de klacht belangrijk, omdat deze de emotionele en gedragsmatige gevolgen van de klacht aansturen. Hierbij gaat het zowel om ideeën over de oorzaak van de klachten als om de betekenisgeving van de klacht. Hoe jonger het kind is en dus hoe afhankelijker het kind is van ouders, hoe meer gevolgen ook worden bepaald door de ideeën en reacties van de ouders. In het gevolgenmodel wordt daarom ook naar de reactie en betekenisgeving van de ouders gevraagd. In samenspraak met de jeugdige en ouders brengt de behandelaar vervolgens de gevolgen van de klachten voor de jeugdige, ouders en het gezin in kaart. Deze zijn in verschillende categorieën in te delen: cognitief-emotionele, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen. Vervolgens stelt de behandelaar de meest direct in standhoudende factoren voor deze specifieke klacht vast en brengt ze met elkaar in verband in de vicieuze cirkel. Zo ontstaat zicht op datgene wat de lichamelijke klacht versterkt. Veel voorkomende basispatronen hierbij zijn (1) het kind en/of ouders reageren met catastrofale cognities, angst en vermijdingsgedrag, (2) het kind en/of ouders reageren met niet-accepterende gedachten, boosheid en doorgaan ondanks de klachten, (3) het kind en/of ouders reageren met defaitistische gedachten, een sombere stemming en zich terugtrekken. Uiteraard zijn er nog vele andere cirkels en combinaties van cirkels denkbaar.

Op grond van de meest direct in standhoudende factor voor de specifieke lichamelijke klacht van het kind selecteert de behandelaar een evidence based interventie die deze factor aanpakt. Op deze manier worden de omstandigheden voor het herstel geoptimaliseerd en is afname van de klacht mogelijk.

Figuur 2. Een ingevuld voorbeeld van het Gevolgenmodel (klik op de afbeelding om de pdf te downloaden)

Model gebaseerd op Cognitieve gedragstherapie (CGT)

Het biopsychosociaal model levert een holistische theorie over hoe biologische, psychologische en sociale factoren een bijdrage leveren tot het ontstaan en blijven bestaan van een lichamelijke klacht.

De cognitieve gedragstherapie (CGT) sluit heel goed aan bij het biopsychosociaal model. Bij CGT wordt immers eveneens gestart met een diagnostische fase gericht op probleeminventarisatie en het verkrijgen van informatie over de factoren die een rol spelen bij de ontstane problematiek.

Op basis van de vergaarde informatie wordt een holistische theorie gemaakt. Hierin wordt de samenhang weergegeven van de verschillende problemen en het gedrag (Korrelboom & ten Broeke, 2014). Deze holistische theorie bestaat uit 1) ontwikkelingen en ervaringen, 2) persoonlijke eigenschappen en kritische gebeurtenissen, en 3) klachten en problemen. Dit proces is heel vergelijkbaar met biopsychosociaal model.

Vanuit de holistische theorie/biopsychosociaal model vindt bij CGT de verdere casusconceptualisatie plaats gericht op mogelijke predisponerende, luxerende en instandhoudende factoren. De factoren kunnen in kaart worden gebracht door de functie en betekenis van het “probleem”gedrag (Korrelboom & ten Broeke, 2014). De functieanalyse (FA) en betekenisanalyse (BA) zijn pogingen om de problematiek in schematische vorm te verklaren. Bij beide zijn het diagnostische zoekschema’s die de behandelaar sturen in zijn diagnostiek en interventiekeuze met betrekking tot de aangrijpingspunten van de behandeling. Bij SOLK gaat het om het disfunctionele gedrag en niet om de lichamelijke klacht. Dit kan bijvoorbeeld zijn doorgaan ondanks de pijn of juist vermijden van activiteiten. De CGT diept hierbij allereerst uit wat de functie van dit gedrag is.

De functieanalyse verloopt in zeven stappen, zie Korrelboom en ten Broeke (2014). Hierbij is het meest belangrijke om de vermeende positieve gedragsconsequenties te identificeren, deze houden het gedrag het meest direct in stand. Een voorbeeld hiervan is doorgaan ondanks de klachten, om falen te voorkomen. Wanneer deze vermeende positieve gedragsconsequentie een geconditioneerde stimulus (CS) is, wordt de betekenisanalyse ingezet om te achterhalen wat de onderliggende meegemaakte situatie(s) (ongeconditioneerde stimulus; UCS) is die deze gedragsconsequentie betekenis heeft gegeven. Deze UCS kan los staan van het probleemgedrag rond de lichamelijke klacht, bijvoorbeeld een leerkracht die in de klas heeft gezegd dat het kind makkelijk opgeeft.

De volgende stap in het diagnostisch proces is het formuleren van de hulpvraag en de doelen. Dit geschiedt samen met het kind en ouders. Door zelf doelen te maken ontstaat er weer een gevoel van eigen regie, ook kan het weer hoop geven op een toekomst met perspectief.

Tenslotte wordt er een behandelplan gemaakt op basis van de klachten, de problemen, instandhoudende factoren, de hulpvraag en de doelen van het kind. Dit behandelplan wordt uiteraard besproken. Hierbij neemt het uitleggen van de rationale van de behandeling een belangrijke plek in.