Anamnese Voor het diagnosticeren van slaapstoornissen is de heteroanamnese van belang, omdat slaapgedrag slechts gedeeltelijk kan worden waargenomen door het kind. Er bestaat meestal een verschil tussen de subjectief waargenomen slaap en de objectieve registratie ervan. Slapen en waken zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Wanneer een kind slaapproblemen heeft, dient niet alleen op de slaap te worden ingegaan, maar ook op wat overdag, in de waakperiode, gebeurt. Tijdens het opnemen van de anamnese is dus het hele etmaal belangrijk. Tevens is het belangrijk om bij het vragen naar de slaap van het kind zowel naar doordeweekse dagen als naar het weekeinde en vakanties te vragen. Bij vragen over wakker worden is het belangrijk te weten of dit spontaan gebeurt of na wekken, en of het kind ongeveer een half uur na het wakker worden trek heeft in ontbijt. Indien aan de slaapbehoefte is voldaan treedt rond dit tijdstip namelijk honger op (van Bemmel, 2001; Boer, 2014). Volgens de expertgroep slaapproblemen van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie moeten minimaal de volgende punten aan de orde komen tijdens de algemene intake en het verdiepend consult Er dient hier rekening gehouden te worden met ontwikkelingsaspecten of psychische klachten van de adolescent. Wie ervaart er een probleem (ouder/verzorger/begeleider en/of kind)? Wat is in de woorden van de ouder en/of het kind/adolescent de voornaamste klacht omtrent het slapen? Wanneer zijn de klachten ontstaan, en waren er bijzondere gebeurtenissen die eraan voorafgingen (verhuizing, scheiding, overlijden familielid e.d.) Zijn de klachten continue aanwezig of periodiek (denk aan vakanties, seizoenen) Hoe is de slaapkamersituatie, en de kwaliteit van het bed van het kind/adolescent? Hoe functioneert het kind overdag? Hoe laat gaat het kind doordeweeks, in het weekend en in vakanties naar bed? Hoe lang is de inslaaptijd? Hoe gaat het met doorslapen? Is er sprake van geluiden of gedragingen tijdens de nacht (snurken, ademstops, nachtelijke angsten, nachtmerries)? Hoe laat en op welke wijze wordt het kind wakker? Is er sprake van somatische problematiek, zoals pijn of jeuk? Wat is al geprobeerd om slaap te verbeteren? Hoe is de lichtblootstelling over de dag? Wat zijn de activiteiten overdag? Is er sprake van middelengebruik zoals cafeïne, alcohol of drugs? Is er sprake van medicatiegebruik? Hoe is de slaaphygiëne (niet in zijn algemeenheid vragen, maar specifiek de slaaphygiëne factoren benoemen en nagaan)? Familieanamnese m.b.t. slaapstoornissen (chronotype, andere zaken). Is er sprake van een psychische stoornis? Het is nuttig om ouders/verzorgers een slaap-waakdagboek bij te laten houden, waarin dagelijks de belangrijkste slaapvariabelen worden genoteerd. Dit dagboek (bijvoorbeeld Carney e.a., 2012) moet ook tijdens weekeinden en vakanties ingevuld worden. Een slaap-waakdagboek is van belang voor de diagnostiek, maar kan ook de ouders goed laten zien waaraan gewerkt gaat worden en wat gedurende de behandeling is bereikt. Tevens biedt een dergelijk dagboek inzicht in de instandhoudende factoren. Nadat op grond van het dagboek duidelijkheid is gekregen over de variatie van de klacht over tijd, kunnen in de anamnese de meer specifieke punten aan bod komen, zoals levensgebeurtenissen die het slapen beïnvloed kunnen hebben (van Bemmel, 2001; Boer, 2014). De (hetero-) anamnese is zeer tijdsintensief. De resultaten van de (hetero-)anamnese en het slaap-waakdagboek worden tegen de (medische) voorgeschiedenis en het gebruik van medicijnen gezet. De anamnese en het slaap-waakdagboek kunnen binnen de psychiatrische praktijk worden uitgevoerd. In sommige gevallen is naast de anamnese en het slaap-waakdagboek aanvullend onderzoek nodig. Hierbij kan gedacht worden aan actigrafie, een melatonine bepaling of polysomnografie. Het laatstgenoemde onderzoek wordt uitgevoerd in gespecialiseerde slaapcentra. Een voorbeeld van een slaapdagboek is dat van NHG. Dit slaapdagboek is ontwikkeld voor volwassenen, maar wordt ook voor adolescenten gebruikt (NCJ, 2017). Na verzameling van de informatie over de slaapgeschiedenis, het slaap-waakdagboek en eventueel andere klachten kan een inschatting worden gemaakt van de slaapstoornis. Het is belangrijk te weten of de slaapstoornis: Een primaire slaapstoornis betreft; Secundair is aan een psychiatrische stoornis; Secundair is aan somatisch lijden of middelen- en medicatiegebruik; Voortkomt uit een melatonine-aanmaak/-afgifte probleem; Verband houdt met stress; Een gevolg is van onjuiste slaaphygiëne; Verband houdt met een onjuiste pedagogische benadering; Geen andere aanwijsbare oorzaak heeft (psychofysiologische insomnie) (Meijer e.a., 2008). Aanvullend onderzoek Actigrafie Een registratie van slaaptijden middels actigrafie kan uitgevoerd worden met de Actometer, een apparaatje dat als polshorloge gedragen kan worden. Hierbij is het van belang om ook een slaap-waak-dagboek bij te houden om de gegevens van de Actometer goed uit te kunnen lezen. De Actometer registreert het niveau van activiteit van een persoon. Aan de hand daarvan kan redelijk betrouwbaar worden gereconstrueerd wanneer iemand wakker, in NREM-slaap (met weinig activiteit) of in een partiële arousal (met meer activiteit) is (Van Bemmel, 2001; Boer, 2014). Niet iedere behandelaar kan de actigrafie uitvoeren, hiervoor is training en apparatuur nodig. Het kan binnen de psychiatrische praktijk worden gedaan, of de cliënt wordt hiervoor doorverwezen naar een slaapcentrum. Er kan worden doorverwezen wanneer behandeling niet aanslaat. Tegenwoordig zijn er meerdere applicaties (apps) beschikbaar waarmee een actigrafie meting gedaan kan worden. Het kan interessant zijn om na te gaan of de slaapduur beter kan worden bepaald hiermee, naast het bijhouden van een dagboek. Echter, deze applicaties zijn vooralsnog niet betrouwbaar, omdat de bewegingsregistratie van deze applicaties niet nauwkeurig is. Polysomnografie Door middel van een polysomnografie kan de fysiologie van slaap en andere lichamelijke functies tijdens het slapen worden geregistreerd. Dit gebeurt in een daartoe uitgerust slaaplaboratorium. Bij een vermoeden van ademhalingsgebonden slaapproblemen (bijvoorbeeld apneu) wordt ook de ademhaling gemeten: borst-buikademhaling, mond-neusademhaling en de zuurstofsaturatie van het bloed. Verder wordt het slaapgedrag regelmatig vastgelegd in videobeelden. Er worden niet altijd video opnamen gemaakt, omdat niet ieder slaapcentrum deze voorziening heeft. Polysomnografie is een arbeidsintensieve methode, waarbij het kind of de jongere regelmatig in een onnatuurlijke omgeving moet slapen (Boer, 2014). Er vinden ook thuisregistraties plaats, waarbij de apparatuur in de kliniek wordt aangebracht, maar het kind één of twee nachten thuis hiermee slaapt. Niet iedere behandelaar kan de polysomnografie uitvoeren; de cliënt kan hiervoor doorverwezen worden naar een slaapcentrum. Er kan worden doorverwezen wanneer de gebruikelijke behandeling niet aanslaat. Melatonine bepaling Een slaap-waak-dagboek en anamnese kunnen veelal voldoende informatie geven over een al dan niet verschoven slaapfase. Om vast te stellen of sprake is van een verschoven slaapfase die te maken zou kunnen hebben met melatonine, dan kan gebruik gemaakt worden van een melatonine bepaling. Dit wordt gedaan door middel van bepaling van melatonine in het speeksel. Ruim een uur voor het natuurlijk in slaap vallen treedt er een forse stijging op van de melatoninespiegel in het bloed. De melatonine bepaling moet plaatsvinden bij weinig licht (‘dim light’, hetgeen betekent <50 lux), omdat licht de aanmaak van melatonine remt. Daarom wordt de melatonine bepaling ook wel Dim Light Melatonin Onset (DLMO) genoemd. Voor de DLMO moet een kind of jongere vanaf het begin van de avond om het uur op een wattenstaafje kauwen, waarna aan de hand van de speekselmonsters een curve kan worden bepaald die laat zien hoe de melatonine afgifte is. (Van der Heijden, 2005; Boer, 2014). De melatonine bepaling kan, mits de behandelaar ervaring heeft met de interpretatie ervan, binnen de psychiatrische praktijk worden uitgevoerd. Voor de bepaling dient het materiaal verstuurd te worden naar geschikt laboratorium. Nederland kent verschillende slaapcentra. Het betreft multidisciplinaire klinieken, poliklinieken met specifieke aandachtsgebieden binnen de kinderslaapgeneeskunde en particuliere instellingen. Een doorverwijzing naar een slaapcentrum voor verder onderzoek wordt aanbevolen als er sprake is van de volgende situatie(s): Bij verdenking slaapgebonden ademhalingsstoornis (bijvoorbeeld wanneer het kind snurkt zonder dat het verkouden is, ademstops tijdens de slaap, verhoogde slaperigheid overdag zonder andere goede verklaring, voortdurende zindelijkheidsproblemen) Bij verdenking (nachtelijke) epilepsie Bij verdenking narcolepsie Bij een circadiane ritmestoornis die niet voldoende gedragsmatig te behandelen is, en een DLMO gewenst is Bij andere slaapproblemen die niet goed reageren op de gebruikelijke (gedragsmatige) behandeling, waar andere problemen zijn uitgesloten, en je als behandelaar vervolgonderzoek nodig acht wegens het uitsluiten van verdere behandelingsopties.