Algemeen

Dit thema is gericht op slaapproblematiek van kinderen en jongeren binnen de geestelijke gezondheidszorg. De aandacht voor slaapproblemen is momenteel groeiende, zowel klinisch als preventief. Ook nemen de behandelmogelijkheden toe, doordat er meer behandelaren zich hierop richten en zich trainen.
Slaapproblemen kunnen op zichzelf staand voorkomen, maar ze kunnen ook onderdeel uitmaken van andere stoornissen. Bij bepaalde stoornissen, zoals een depressie, maken slaapproblemen deel uit van de classificatie criteria. Er zijn ook stoornissen waarbij slaapproblemen niet tot de diagnostische criteria horen, maar waarbij het verbeteren van slaap wél een belangrijk deel uitmaakt van de behandeling (bijvoorbeeld bij ADHD, angststoornissen,autismespectrumstoornissen en psychotische stoornissen) (APA, 2013; Lancel e.a., 2020).

Slaapproblemen bij het kind kunnen leiden tot verminderd functioneren op allerlei gebieden: op leren, geheugen, aandacht, maar ook op stemming, sociaal functioneren, en het ontwikkelen van lichamelijke problemen, zoals obesitas. Slaapproblemen kunnen tevens de ouder-kind interactie negatief beïnvloeden. Door de slaapproblemen van het kind kunnen ouders zelf slaap tekortkomen. Zo kunnen de slaapproblemen van kinderen gevolgen hebben voor het welzijn en ontstaan van psychische problemen van de ouders en zelfs voor de onderlinge relatie van ouders (Troxel et al., 2007; Boer, 2011).

In het handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5) zijn slaap-waakstoornissen als aparte categorie opgenomen. De classificatiecriteria van onder andere de insomniastoornis, hypersomnolentiestoornis en andere slaap-waakstoornissen staan hierin beschreven (APA, 2013). In het hoofdstuk Diagnostiek van deze praktijkstandaard staat meer informatie over de DSM-criteria voor slaapproblemen.

Naast de DSM-5 bestaat er een ander classificatiesysteem voor slaapproblemen: in 1990 is de International Classification of Sleep Disorders (ICSD) (AASM, 1990) gepubliceerd. Dit classificatiesysteem is internationaal aanvaard als basis voor diagnostiek en wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot slaapstoornissen. De ICSD-3 bestaat uit zeven hoofdcategorieën (Stateia, 2014): insomnia, slaap-gerelateerde ademhalingsstoornissen, centrale hypersomnolentie, circadianeritme slaap-waakstoornissen, slaap-gerelateerde bewegingsstoornissen, parasomnia en andere slaapstoornissen.

Aanmeldingsklachten

De gebruikelijke aanmeldingsklachten voor slaapproblemen zijn in- en doorslaapproblemen, grote slaperigheid overdag en abnormale gedragingen tijdens de slaap of tijdens de overgang van slapen naar waken (Berden, 2000).
Vaak betreffen de problemen niet de slaap zelf, maar de verdeling ervan over dag en nacht. Veelal is er geen sprake van verstoorde slaap door genetische factoren, maar van slaappatronen die afwijken van de wensen of verwachtingen van het kind of zijn omgeving (Boer, 2014). Onderscheid kunnen maken tussen slaapproblemen en slaapstoornissen vereist kennis van het normale slaapgedrag in de diverse ontwikkelingsfasen en van de psychofysiologische factoren die van invloed kunnen zijn op slaap. Er is sprake van een slaapstoornis wanneer slaapproblemen tot ernstige beperkingen in het functioneren leiden (Boer, 2014).

Fysiologie van slaap

Vanwege het feit dat de fysiologie van slaap complex is, is kennis van de fysiologie onmisbaar voor goede diagnostiek en behandeling van slaapproblemen. Fysiologisch worden twee soorten slaap onderscheiden: de Non-Rapid Eye Movement (NREM)-slaap en de Rapid Eye Movement (REM)-slaap.

De NREM-slaap kan worden onderverdeeld in drie stadia:

• In stadium 1 en 2 is sprake van lichte slaap met trage oogbewegingen en geringe spieractiviteit, waarin men schommelt tussen waken en slapen en gemakkelijk wakker wordt.
• In stadium 3 bevindt men zich in diepe slaap. De ademhaling en het hartritme vertragen tot het laagste ritme.

Tijdens de REM-slaap zijn er snelle oogbewegingen, is er vaak sprake van dromen en zijn de spieren in het lichaam volledig ontspannen.

NREM- en REM-slaap wisselen elkaar in een cyclisch verloop af. Vanaf de adolescentie duurt een enkele slaapcyclus ongeveer negentig minuten. De verdeling tussen NREM-slaap en REM-slaap in een enkele cyclus verandert met de leeftijd. De opeenvolging van de slaapstadia vormt de slaapcyclus. Na een cyclus is er een korte periode van wakker zijn of vindt de overgang naar NREM-slaap plaats (van Bemmel e.a., 2001; Boer, 2011).

Figuur 1: Voorbeeld van de opbouw van de slaapstadia en cycli gedurende een nacht (bron: NCJ).

De belangrijkste processen van slaapregulatie zijn de slaapdruk en het circadiaan ritme zoals beschreven in het 2-proces-model van Borbely (Borbely & Achermann, 1999; España & Scammell, 2011). Slaapdruk betreft de opgebouwde slaapbehoefte die toeneemt naarmate iemand langer wakker is. Wanneer de slaapdruk een bepaalde drempel overstijgt, wordt men slaperig. Als iemand wakker is, wordt de signaalstof adenosine opgebouwd (Bosch, 2007). Wanneer het adenosinegehalte in het bloed een bepaald niveau bereikt, kan deze de kernen in de hersenstam die ons wakker houden uitschakelen.

Het circadiaan ritme ontleent zijn naam aan het Latijn voor ‘ongeveer een dag’. Het circadiaan ritme betreft dus een slaap/waakritme dat ongeveer met een dag samenvalt. Het circadiaan ritme verhoogt of verlaagt de drempel die bepaalt bij welke slaapdruk iemand slaperig wordt. Hierdoor kan het gebeuren dat iemand met een hoge slaapdruk op het ene moment van de dag toch gemakkelijk wakker blijft (de drempel is dan hoog) en op het andere moment juist makkelijk inslaapt (de drempel is dan laag).

Het is de combinatie van slaapdruk en het circadiaan ritme die uitmaakt wanneer mensen slaap hebben en wanneer ze wakker zijn (Krueger e.a., 2008; Boer, 2014). Slaap is bovendien afhankelijk van externe omstandigheden, zoals de slaapkamertemperatuur, het gevoel van veiligheid, het hebben van pijn, of het kind of de jongere alleen slaapt en cognities over slaap.

Door individuele verschillen en de vele factoren die invloed hebben op de slaapduur is het lastig om een norm te bepalen. De gemiddelde slaapduur van kinderen en jongeren verandert bovendien per leeftijdsfase. In de richtlijn Gezonde Slaap en Slaapproblemen bij Kinderen van TNO (2017) worden op basis van onderzoek de volgende categorieën onderscheiden:

• Baby’s (0-6 maanden): in deze periode is de slaapduur gemiddeld 14 uur per dag.
• Peuters en kleuters (6 maanden tot 4 jaar): de slaapduur neemt af naar gemiddeld 11 uur per dag op de leeftijd van 4 jaar.
• Kinderen (4-12 jaar): de totale slaapduur neemt af naarmate kinderen ouder, van 11 tot ongeveer 9 uur per dag.
• Adolescenten (12-18 jaar): de slaapduur is vanaf 12 jaar ongeveer 9 uur per dag en loopt terug tot 8,5 uur per dag op de leeftijd van 18 jaar.

N.B. Bovenstaande tijden zijn geen aanbevelingen.

Figuur 2 geeft meer informatie over de ontwikkeling van een dag-nacht ritme op verschillende leeftijden. De lijn staat voor de verschillende slaap- en waakperiodes gedurende 24 uur: Onder het zwarte vlak is men in slaap, boven het zwarte vlak is men wakker. De kleine schommelingen in de lijn symboliseren de verschillende slaapfases (afwisselend diepe en oppervlakkige slaap) en waakfases (afwisselend periodes van alertheid en van verminderde concentratie).

Figuur 2: ontwikkeling van een dag-nacht ritme op verschillende leeftijden (bron: NCJ).

Functie van slaap

Slaap heeft diverse essentiële functies en is een eerste levensbehoefte. Slaap bevordert lichamelijk en psychische herstel . Er wordt dan ook gedacht dat slaap van cruciaal belang is voor herstel, onderhoud en plasticiteit van zenuwcellen. Deze zenuwcellen zijn belangrijk voor het functioneren van de hersenen als geheel. Ze onderhouden de alertheid, maar zijn ook van belang voor hogere cognitieve functies, zoals de vorming van geheugen en het reguleren van emoties. Alhoewel deze theorieën aannemelijk lijken, heerst er binnen de wetenschap onduidelijkheid. De reden hiervoor is dat de hersenen juist tijdens de slaap veel energie verbruiken (Meerlo & Havakes, 2021; Lancel et al., 2020).