Bij een deel van de hulpverleners bestaat er onbekendheid over psychotische stoornissen bij kinderen en jongeren. Dit komt omdat psychotische stoornissen, zeker op de kinderleeftijd, zeldzaam zijn (Masi et. al., 2006; Boeing et al., 2007 Stentebjerg-Olesen et al., 2016). Inmiddels is uit onderzoek gebleken dat langere duur van de onbehandelde psychose samenhangt met een slechtere prognose (Dama et al., 2019; Wunderink et al., 2020). Het is daarom belangrijk dat professionals zich hiervan bewust zijn en alert zijn op alarmsymptomen zoals hallucinaties (vooral auditieve hallucinaties, zoals stemmen horen), wanen, sociale achteruitgang, angstig en/of vreemd gedrag en het ontwikkelen van bizarre ideeën. Op zich is het niet ongewoon dat kinderen ‘stemmen’ horen zonder dat zij hier last van hebben. Alleen hallucinaties in combinatie met sociale achteruitgang of met hoge lijdensdruk zijn alarmerend (Sikich, 2013). Kinderen en jongeren zullen waarschijnlijk deze ‘alarmsymptomen’ niet spontaan melden, het is dus van belang dat de hulpverlener dit uitvraagt.

De incidentie van psychotische stoornissen is laag en daarom heeft screenen van de algemene bevolking geen zin. Er is echter een ‘Ultra High Risk’ groep waarvan uit onderzoek gebleken is dat een deel (< 20 %) binnen een aantal jaar een psychose ontwikkelt (zie ook Klinisch beeld). Het is belangrijk dat hulpverleners jongeren uit deze groep herkennen en snel doorverwijzen naar een specialistisch centrum.
De groep met ultra hoog risico (UHR) op het ontwikkelen van een psychotische stoornis valt uiteen in drie subgroepen (Zorgstandaard Psychose, 2017):

1. Psychotische symptomen die niet voldoen aan de criteria van een psychotische stoornis (subklinisch). Het zijn ofwel laagfrequente psychotische ervaringen zoals het horen van een stem: bijvoorbeeld eens per maand een paar woorden. Of het zijn hoogfrequente ervaringen zoals het luid horen van de eigen gedachten tot 2 tot 3 keer per week korter dan een uur. Bij bestaande screeningsprogramma’s is dit de grootste groep patiënten die gevonden wordt.
2. BLIPS oftewel Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms. Dit zijn psychotische symptomen die korter dan een week duren en zonder behandeling volledig verdwijnen.
3. Verhoogd genetisch risico vanwege een psychotische stoornis bij een eerstegraads familielid (ouder, broer of zus).

Het klinisch beeld bij een kind/ adolescent kan verschillen van het klinisch beeld bij volwassenen. Bij kinderen en adolescenten is het beeld soms minder uitgesproken en vaak worden dan ook niet alle DSM-5- criteria voor een psychotische stoornis gehaald, maar zijn er toch symptomen die behandeld moeten worden met oog op het beloop en de prognose. Ook het diagnostisch proces inclusief het afnemen van meetinstrumenten kan het stellen van de diagnose en aanvang van behandeling vertragen (de zogenaamde dokter’s ‘delay’). Bij adolescenten vanaf 16 jaar is er bewijs voor de effectiviteit van een getrapte screening, waarbij er gebruik wordt gemaakt van een screeningslijst en aanvullend interview, voor vroege detectie van psychose of het risico daar op (Ising et al., 2012).

Individueel, categoriaal en dimensionaal profiel

Volgens de ggz-standaarden kent diagnostiek bij psychose drie onderdelen: een individueel, een dimensionaal en een categoriaal profiel.

• Het individuele profiel brengt in kaart welke factoren bij deze patiënt van invloed zijn (geweest) op het ontstaan, uitlokken en in stand houden van de psychose, en wat relevante beschermende en belemmerende kenmerken zijn. Hierbij kan de International Classification of Functioning, disability and health (ICF) behulpzaam zijn.
• Een dimensionaal profiel beschrijft in welke mate bepaalde symptomen aanwezig zijn.
• Een categoriale beschrijving dient om vast te stellen of de klachten binnen de definitie vallen van een bepaalde psychische aandoening.

Het diagnostisch proces moet in ieder geval bestaan uit: psychiatrisch interview, heteroanamnese, ontwikkelingsanamnese, lichamelijk onderzoek en op indicatie laboratoriumonderzoek (bijvoorbeeld bij antipsychoticagebruik) en indien mogelijk en geïndiceerd psychologisch onderzoek (IQ-bepaling en persoonlijkheidsonderzoek). Daarbij kan gebruik gemaakt worden van verschillende diagnostische meetinstrumenten; deze zullen later in dit hoofdstuk besproken worden.

Voor kinderen onder de 12 jaar waar een reëel vermoeden bestaat op psychotische klachten adviseren wij om laagdrempelig overleg te hebben met klinische centra waar ervaring bestaat in de diagnostiek en behandeling van kinderen met psychotische klachten. Door de zeer lage frequentie van psychotische klachten in die leeftijdscategorie is het centreren van expertise nodig. Tegenwoordig zijn er steeds meer VIP-teams (Vroege Interventie Psychose-teams) die zowel jongeren als volwassenen behandelen.

Psychiatrisch interview/ heteroanamnese

Bij kinderen en jongeren is het in de eerste plaats belangrijk om een goede behandelrelatie met het kind of jongere en familie te bewerkstelligen. Tijdens de diagnostiek bij kinderen/ jongeren is de informatie van ouders onmisbaar.
De klachten moeten worden geïnventariseerd aan de hand van de aanmeldingsklacht en de DSM-5 criteria voor psychotische stoornissen. Het is hierbij van belang de chronologie van de klachten goed in kaart te brengen, met speciale aandacht voor de start van de negatieve symptomen (in verband met de prognose). Er moet ook gekeken worden of er een stressbron aan het ontstaan van de klachten ten grondslag ligt. Middelengebruik moet nauwkeurig worden nagevraagd; om niets te missen moeten alle verschillende middelen worden nagelopen (inclusief roken, koffie en gebruik van energydrank).
De psychotische symptomen moeten goed worden uitgevraagd. Afhankelijk van de leeftijd kunnen bepaalde symptomen anders gepresenteerd worden dan bij volwassenen. Ook is het bijvoorbeeld van belang om in het geval van hallucinaties goed uit te vragen welke verklaring iemand zelf heeft voor het bestaan ervan. Dit is van belang in het kader van realiteitstoetsing. Ook cognitieve en affectieve symptomen worden uitgevraagd. Differentiaal diagnostisch moeten verschillende psychiatrische stoornissen worden uitgesloten aan de hand van de DSM-5-criteria. De differentiaaldiagnose wordt later in dit hoofdstuk uitgebreid besproken. Daarbij moet moeten in de heteroanamnese risicofactoren van het systeem rondom de jongere uitgevraagd en geïdentificeerd worden, zoals trauma.

Familie-anamnese

Het is belangrijk om uit te zoeken of er een familiaire belasting voor psychiatrische stoornissen bestaat, met name psychose, schizofrenie of een andere stoornis uit het schizofrenie-spectrum. De familie-anamnese moet zorgvuldig en uitgebreid worden uitgewerkt, bij voorkeur tot aan tweedegraads familieleden.

Ontwikkelingsanamnese en schoolinformatie

In het geval van een mogelijke psychotische stoornis moet worden nagevraagd of er sprake was van virale infecties tijdens de zwangerschap en/ of obstetrische complicaties. Belangrijke ontwikkelingsstadia moeten doorgenomen worden aan de hand van standaard vragenlijsten. Dit omdat uit diverse onderzoeken is gebleken dat toekomstige schizofreniepatiënten ontwikkelingsmijlpalen op het gebied van motoriek en taal/spraak later bereiken (Asarnow et al., 1988; Filatova et al., 2017). Deze kinderen vertonen ook vaker neuro-integratieve en coördinatiestoornissen. In de basisschoolleeftijd doen zich vaker leerstoornissen en milde vormen van ADHD voor. Het meest op de voorgrond staat het gebrek aan sociale competenties, zich uitend in teruggetrokken gedrag, moeite in de omgang met leeftijdgenoten, vermijding van sociale contacten en passiviteit. De kenmerken van een ontwikkelingsstoornis moeten eveneens worden nagelopen. Dit geldt ook voor de kenmerken van een schizotypische persoonlijkheidsstoornis, omdat dit als een fenotypische zwakkere uiting van kwetsbaarheid voor psychosen wordt gezien (Fonseca Pedrero & Debanné, 2017). Tot slot is het belangrijk te vragen naar doorgemaakte trauma’s en het premorbide functioneren in kaart te brengen (hiervoor kan eveneens schoolinformatie worden gebruikt). Er moet gekeken worden naar het IQ in verband met de relatie tussen lagere intelligentie en psychotische stoornissen. Echter, in de praktijk blijkt dat het IQ vaak lager uitvalt tijdens een psychose vanwege concentratieproblemen. Het testen van IQ tijdens een psychose is daarom ook af te raden. Het is wellicht beter om een schatting van IQ te maken op basis van opleidingsniveau.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend psychologisch onderzoek kan bestaan uit intelligentie- en neuropsychologisch onderzoek (tijdens een stabiele fase). Daarnaast moet lichamelijk onderzoek gedaan worden bij verdenking van een organische neuropsychiatrische oorzaak (zoals encefalitis of epilepsie) en bij het starten met antipsychotica (zie Medicatie). Bij verdenking op een onderliggend genetisch syndroom is het goed een kinderarts, neuroloog of klinisch geneticus te raadplegen. Op indicatie kan laboratoriumonderzoek gedaan worden. Bij jongeren met een psychotische stoornis en een laag IQ is het geïndiceerd om aanvullend genetisch onderzoek te laten verrichten.