Er is geen placebogecontroleerd onderzoek verricht naar de werkzaamheid van antipsychotica bij delier bij kinderen. In een recente dubbelblinde, placebogecontroleerde studie is gekeken naar het effect van intraveneuze haloperidoltoediening bij kritiek zieke volwassen patiënten op IC en is gebleken dat haloperidol niet de duur van het delier beïnvloedde. Haloperidol bleek vooral effectief in het management van agitatie (Page e.a., 2013).

In 2014 is er een review en meta-analyse uitgevoerd onder placebogecontroleerde studies. De medicamenteuze interventies die onderzocht werden, waren dexmedetomidine, antipsychotica, rivastigmine, clonidine en de niet-medicamenteuze interventies richtten zich op vroege mobilisatie en verhoogde perfusie. Bij deze groep volwassenen is gebleken dat de interventiegroep gemiddeld een halve dag korter last had van het delier dan de placebogroep. Er werd echter geen associatie gevonden tussen de duur van het delier en de mortaliteit op korte termijn. Op te merken valt dat de verschillende studies nogal heterogene groepen omvatten (met delier, zonder delier, ook subsyndromale delieren), waardoor de studies niet goed met elkaar te vergelijken zijn (Al-Qadheeb e.a., 2014).

Voor doseringsadviezen worden de richtlijnen van het Kinderformularium gehanteerd.

Bron: Multidisciplinaire Richtlijn pediatrisch delier (NVvP, 2014)

Eerste 24 uur

In de eerste 24 uur dat een delirium bij het kind is geconstateerd, is het leidende principe: Start low, go slow. Er moet namelijk onderscheid gemaakt worden tussen de ‘oplaaddosis’ en de ‘onderhoudsdosis’. Bij de oplaaddosis moet de eerste therapeutische respons worden geëvalueerd en hoe lang deze aanhoudt. Ook moet er niet direct na een eenmalige oplaaddosis overgegaan worden op de onderhoudsdosis, deze is vaak te hoog, wat extrapiramidale bijwerkingen (EPS) kan veroorzaken (Slooff e.a., 2014).

Indien een intraveneuze toediening de voorkeur heeft, zoals meestal het geval is op een pediatrische intensive care, is haloperidol de eerste en enige keus. Voor intraveneus haloperidol wordt vaak ook gekozen bij ernstige symptomen (agitatie, ernstig psychotische klachten). Hoe lang antipsychotica moeten worden gecontinueerd bij delier is niet beschreven in de literatuur. Over het algemeen wordt aangehouden dat iemand 48 uur deliervrij moet zijn alvorens geleidelijk af te bouwen.

De richtlijn van de NVvP (2014) adviseert het verloop van het pediatrisch delier en het effect van behandeling met hetzelfde screeningsinstrument te vervolgen, waarmee de beginmeting is gedaan (bijvoorbeeld CAP-D). Benzodiazepines worden veel gebruikt op de Intensive Care en kunnen het risico op delier verergeren. Na het staken van (kortwerkende) benzodiazepines kan een onttrekkingsdelier optreden, vaak door een te snelle afbouw van benzodiazepines. Het is van belang benzodiazepines via een afbouwschema rustig af te bouwen, vaak met een langerwerkend benzodiazepine als lorazepam.

Bijwerkingen

De ervaring heeft geleerd dat kinderen meestal goed reageren op lage doseringen haloperidol of risperidon zonder bijwerkingen te ontwikkelen. Toch ontwikkelde op de PICU in Rotterdam 9,6% van de kinderen motorische bijwerkingen en moet men beducht zijn op een acute dystonie. Omdat de ervaring en herkenning van dit beeld op veel kinder ic’s nog gering is, kan eventueel overwogen worden om tegelijk met de antipsychotica een anticholinergicum zo nodig voor te schrijven, dit dient echter niet standaard te gebeuren. Mochten toch bijwerkingen optreden, meestal in de vorm van een acute dystonie (bijvoorbeeld een torticollis, trismus of oculogyre crisis), dan zijn deze namelijk per direct heel goed te behandelen met het anticholinergicum biperideen (Akineton®) langzaam intraveneus in ongeveer 10 minuten inlopend in een dosering van 0,05 mg/kg per keer, zo nodig herhalen om de 15 minuten, op geleide van het klinisch beeld.

Electrocardiogram

Het wordt geadviseerd een elektrocardiogram (ECG) bij aanvang en bij dosisaanpassingen te laten maken bij kinderen met risicofactoren voor de potentieel ernstige bijwerking van verlenging van het QTc-interval. Hierbij kan het gaan om kinderen met bijvoorbeeld lange-QT-syndroom (een erfelijke hartritmestoornis), ernstige electrolytstoornissen of bij comedicatie die de QTc-tijd verlengen of middelen die het metabolisme van CYP2D6 of CYP3A4 vertragen (Van Aerde e.a., 2008).