Transitieplanning Wat betreft de planning van transitie van zorg verdient het aanbeveling om ruim van tevoren met de voorbereiding te beginnen. Wanneer een jongere bijvoorbeeld bij jeugdzorg in beeld komt rond het 16e levensjaar en de behandelaar inschat dat de behandeling langer gaat duren, kan het plannen van de transitie gelijktijdig met de start van de behandeling beginnen. Wanneer een jongere in behandeling is bij een adolescententeam en de inschatting is dat langdurige zorg nodig is, dan dient het team een jongere op tijd voor te bereiden op volwassenenzorg. Uiteraard dient de behandelaar bij de planning van de transitie rekening te houden met de ontwikkelingsleeftijd van de jongere, specifieke behoeften, de individuele vaardigheden en mogelijkheden en de wensen voor de toekomst. In plaats van een rigide leeftijdsgebonden transitiemoment, verdient het aanbeveling om de daadwerkelijke transfer te plannen wanneer de jongere relatief stabiel is. Daarnaast is het monitoren van de transitie van groot belang, bijvoorbeeld middels een jaarlijks evaluatiemoment. Dit biedt betrokken professionals, naastbetrokkenen en jongere de gelegenheid om hun visie op, en ervaringen met het transitieproces te delen. Evaluatiemomenten vallen onder de organisatorische verantwoordelijkheid van de zogenoemde transitiecoördinator (zie hieronder). Transitiecoördinator Het NICE pleit verder voor het aanwijzen van een ‘transitiecoördinator’. Eén van de betrokken zorgprofessionals neemt deze rol op zich en fungeert als centraal aanspreekpunt gedurende het transitieproces van één jongere. Taken van de transitiecoördinator zijn onder meer het coördineren en leveren van ondersteuning aan de jongere en naastbetrokkenen, het maken van afspraken met bijvoorbeeld de huisarts in het kader van de transitie en de jongere bijstaan in het navigeren tussen verschillende vormen van zorg. De transitiecoördinator ondersteunt de jongere in ieder geval op de gebieden van opleiding en werk, gezondheid, sociaal functioneren en zelfstandig wonen. Zodra de jongere de overstap heeft gemaakt naar volwassenenzorg, dan dient de rol van transitiecoördinator bij voorkeur overgenomen te worden door een zorgprofessional uit de volwassenenzorg. Het Kenniscentrum heeft de e-learning Transitiecoach voor jongeren met een LVB ontwikkeld. Uit het project blijkt dat jongeren veel baat hebben bij een Transitiecoach. Lees meer hierover op de projectpagina Transitiecoach LVB. Zelfstandigheid bevorderen In de transitieplanning dient de focus te liggen op het bevorderen van zelfstandigheid van de jongere en het aansluiten op diens toenemende vaardigheden. Het transitieplan dient informatie te bevatten over hoe een jongere ondersteund kan worden in het ontwikkelen en onderhouden van sociale en vrijetijd-activiteiten. Ook lotgenotencontact kan hieronder vallen. Het is van belang om met de jongere af te stemmen welke rol voor naastbetrokkenen weggelegd is. Deze rol is zeker in deze levensfase niet vanzelfsprekend. Tegelijkertijd is het belangrijk om met ouders/naastbetrokkenen in gesprek te gaan over verwachtingen die zij zelf hebben ten aanzien van hun rol binnen de transitie. Algemene principes Het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) doet een aantal aanbevelingen met betrekking tot de transitie van jeugd- naar volwassenenzorg (voor een volledig overzicht van de aanbevelingen, zie de website van NICE). De aanbevelingen hebben betrekking op zowel de transitie als de transfer. Het NICE beschrijft enkele algemene principes voor een goede transitie alsook aandachtspunten voor een goede transitieplanning en ondersteuning voorafgaand aan en na afloop van de transfer. Deze richtlijnen zijn hieronder (vrij vertaald) overgenomen. Transitie van jeugd- naar volwassenenzorg Jongeren en ouders/naastbetrokkenen betrekken in de vormgeving, de uitvoering en de evaluatie van de transitiezorg; Het transitieproces laten aansluiten bij de ontwikkelingsleeftijd van de jongere, maar hierbij de ouders/naastbetrokkenen blijven betrekken; De ondersteuning tijdens de transitie focussen op wat goed gaat en wat de mogelijkheden van de jongere zijn en daarbij de sociale omgeving van de jongere betrekken; De ondersteuning tijdens de transitiezorg centreren rond de jongere; Rekening houden met het ontwikkelingsstadium van de jongere. Is hij/zij bijvoorbeeld gestagneerd in de ontwikkeling door de bestaande klachten? Samenwerken tussen zorgprofessionals in de jeugdzorg en de volwassenenzorg, zodat de transitie geleidelijk en soepel verloopt; Proactief handelen van zorgprofessionals in zowel de jeugdzorg als de volwassenenzorg, in aansluiting op individuele ‘transitiebehoeften’ van jongeren; Informatie uitwisselen tussen belangrijke instanties en/of zorgprofessionals binnen vertrouwelijkheidsafspraken; Nagaan of een jongere staat ingeschreven bij een huisarts. Transitietool TNO heeft een transitietool ontwikkeld om professionals handvatten te bieden in de begeleiding van jongeren met een depressie in de overgang van jeugd- naar volwassenen-ggz. In het uitgebreide achtergronddocument staat onder andere meer informatie over de totstandkoming van de transitietool en aanbevelingen voor een goede transitie naar volwassenen-ggz. Hieronder staat de instructie en de tool voor professionals, ouders en jongeren. Instructie voor behandelaar Praktische tool voor professionals: checklist transitie in zorg 18- naar 18+ Praktische tool voor jongeren met een depressie (deel 1) inclusief kaartcover Praktische tool voor ouders (deel 2) inclusief kaartcover TagsDossier