Psychologische verklaringsmodellen Het cognitieve verklaringsmodel is lange tijd het meest bekende verklaringsmodel voor de dwangstoornis geweest. Dit model is met name bekend geworden door Salkovskis (1985). Volgens dit model is de kern van het probleem de waarde die wordt toegekend aan intrusies. Intrusies zijn ongewenste, opdringerige gedachten die plotseling opkomen. Intrusies zijn op zichzelf een normaal en onschuldig verschijnsel. De meeste mensen hebben wel eens dergelijke gedachten. Zij kennen echter weinig betekenis toe aan deze gedachten waardoor ze ook weer gauw verdwijnen. Mensen met een dwangstoornis zouden deze intrusies als belangrijk en betekenisvol interpreteren, waardoor het obsessies worden. Om de angst en onrust die gepaard gaat met de obsessies te verminderen worden vervolgens dwanghandelingen uitgevoerd. (De cognitieve therapie, waarbij het veranderen van die obsessies en interpretaties centraal staat, is gebaseerd op deze theorie.) In verschillende onderzoeken naar dit cognitieve model is inderdaad een relatie gevonden tussen deze interpretaties en obsessies of dwangklachten. De richting van deze relatie is echter niet duidelijk. Volgens het cognitieve model komen dwanggedachten en dwanghandelingen voort uit verkeerde interpretaties. Het zou ook andersom kunnen zijn: dat de dwanggedachten en de bijbehorende interpretaties een gevolg van (achterafverklaring voor) de dwanghandelingen zijn (Gillan & Sahakian, 2015). De interpretaties zouden ook een bijverschijnsel kunnen zijn, zonder causaal verband met de dwangklachten. De laatste jaren komt er steeds meer kritiek op het cognitieve model (zie bijv. Cougle & Lee, 2014). Bovendien geeft het cognitieve model geen verklaring waarom dwanghandelingen zo vaak herhaald worden, en na verloop van tijd steeds vaker herhaald worden. Het is logisch te veronderstellen dat hoe vaker een handeling wordt uitgevoerd, des te zekerder iemand is van het resultaat. Bijvoorbeeld hoe vaker iemand controleert of het gas uitstaat, hoe zekerder diegene is dat het gas ook daadwerkelijk uitstaat. Uit onderzoek blijkt dat het tegendeel waar is. Het herhalen van een handeling, in dit geval het gas controleren, leidt juist tot meer onzekerheid (Deacon & Maack, 2008; Radomsky, Dugas, Alcolado, & Lavoie, 2014; Van den Hout & Kindt, 2004). Dat betekent dat de oplossing voor het gevoel van onzekerheid, namelijk de handeling nog vaker herhalen, alleen maar leidt tot meer onzekerheid, waarvoor weer nieuwe dwanghandelingen nodig zijn. Het repetitieve karakter van dwanghandelingen is met dit model goed te verklaren. Neurobiologische verklaringsmodellen Om te begrijpen wat er bij dwang gebeurt in de hersenen worden neuroimaging technieken gebruikt om de hersenen in beeld te krijgen. De hypothese is dat in het samenspel tussen de diepe, basale kernen en de hersenschors communicatie anders verloopt bij dwang dan bij mensen zonder dwangstoornis. Heel lang heeft men gedacht dat verstoringen in de balans van de loop tussen de frontale hersenen en het striatum en thalamus het belangrijkste verschil was tussen mensen met en zonder dwang. Recente inzichten, met veel meer scans dan tot nu toe mogelijk was, laten zien dat de verschillen ook in de pariëtale gebieden aanwezig zijn, en dat connecties tussen de gebieden en onderlinge communicatie anders verloopt dan bij mensen zonder OCS. Ook worden er consistent verschillen gevonden tussen volwassen cliënten en kinderen met OCS. Zo liet de ENIGMA studie, een mega-analyse van meer dan 3000 scans, zien dat bij kinderen met OCS andere hersenkernen afwijkend zijn dan bij volwassenen: kinderen met OCS vertoonden een grotere thalamus, terwijl volwassen cliënten een vergrote pallidum en verkleind hippocampus lieten zien. Bij volwassenen waren deze gebieden extra afwijkend als ze langdurig medicatie hadden gebruikt (Boedhoe e.a., 2016). De hersenschors was over het hele brein dunner bij OCS-cliënten met medicatie, zowel bij kinderen als volwassenen. Ook werd een dunnere schors bij de pariëtale cortex gevonden onafhankelijk van medicatie zowel bij volwassenen als kinderen met OCS ten opzichte van proefpersonen zonder OCS. Kinderen met OCS hadden daarnaast een kleinere oppervlakte van de hersenschors in de frontale gebieden (Boedhoe e.a., 2017). De gevonden verschillen zeggen niets over de oorzaak van de dwangstoornis. Zij zouden ook het gevolg ervan kunnen zijn. Kennis over betrokken hersengebieden en hersencircuits zou wel mogelijkheden kunnen bieden therapeutische processen op dat niveau positief te beïnvloeden. (Craske, 2014). Een voorbeeld hiervan is het versterken van extinctieleren met D-cycloserine (een partiële glutamaat-antagonist). Hoewel in onderzoek bij volwassenen aanvankelijk positieve resultaten werden gevonden, viel dit later weer tegen (Milad, Rosenbaum, & Simon, 2014). Bij kinderen werd er geen verschil met een placebo gevonden (Storch e.a., 2010). Een techniek die regelrecht ingrijpt op hersenprocessen is Deep Brain Stimulation (DBS). Een elektrode wordt geplaatst bij de diepe, basale, kernen waarbij elektrische stimulatie van dat gebied plaatsvindt. Aangetoond is dat bij volwassen cliënten die op geen enkele behandeling goed reageerden DBS alsnog effect kan hebben (Figee e.a., 2017). Dit geeft ook inzicht en kennis over hoe deze netwerken samenhangen met de symptomen van dwang. Bij kinderen en jongeren wordt deze techniek echter niet toegepast. PANDAS Er is een hypothese dat bij een subcategorie van kinderen met een dwangstoornis de symptomatologie verklaard wordt door een auto-immuunreactie op een infectie van de ß-hemolytische groep-A-streptokokken, waarbij de auto-immuuncomplexen neerslaan in de basale ganglia. Deze kinderen zouden een ‘Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus’ (PANDAS) hebben. Bij een groep kinderen die plotseling van de ene op de andere dag dwang en of tics krijgen kan vermoed worden dat er sprake is van PANDAS. De vijf criteria voor een PANDAS diagnose zijn: Aanwezigheid van tics of OCS, aanvang voor het 12de jaar, episodisch verloop met een plotselinge heftige verergering, neurologische afwijkingen tijdens een episode, tijdsrelatie met een streptokokkeninfectie. De laatste jaren zijn er voorstellen om het begrip breder in te zetten voor niet alleen streptokokken geïnduceerde aandoeningen en niet alleen tics en OCS, maar ook bijvoorbeeld anorexia nervosa. Hiervoor wordt de afkorting PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) gebruikt (Swedo, Leckman & Rose, 2012). Kenmerkend voor al deze beelden is een vermoede associatie van een auto-immuunreactie naar aanleiding van een infectie op de basale kernen van het brein. Voor de diagnostiek is van belang om bij vermoeden van PAN(DA)S de relatie met de infectieuze bron vast te leggen: bij een streptokokkeninfectie maakt men een keeluitstrijk en bepaalt de AST en anti-DNAse-B titers in het bloed. Een enkele verhoogde titer is onvoldoende om de diagnose te stellen en wordt bij voorkeur na 3 tot 8 weken herhaald. Voor de behandeling is het van belang om vast te stellen of er nog sprake is van een acute streptokokkeninfectie deze dient behandeld te worden met antibiotica (penicilline (Broxil) of amoxicilline met clavuaanzuur (Augmentin)). Bij herhaalde infecties kan gekozen worden voor preventieve behandeling met antibiotica. Immunologische behandelingen met intraveneuze immunoglobuline (IVIG) kunnen ingezet worden bij een chronisch beloop. Echter een RCT bij PANDAS geïdentificeerde cliënten liet in de dubbel blind fase geen voordeel van IVIG boven placebo zien (Williams e.a., 2016). Ondanks de vergaande adviezen van de Amerikaanse collega’s voor immunologische behandelingen (Frankovich e.a., 2017) dient men hier terughoudend mee om te gaan. Corticosteroïden kunnen kortstondig verbetering geven, tonsillectomie geeft geen verbetering. De gebruikelijke behandelingen zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) en zo nodig psychofarmaca blijven belangrijke behandelingrediënten naast de bovenstaande interventies ook bij deze kinderen (zie ook de hoofstukken Behandeling en Medicatie) (Swedo e.a., 2017).