Psychologische verklaringsmodellen Het cognitieve gedragsmodel is lange tijd het meest bekende verklaringsmodel voor de dwangstoornis geweest. Dit model is met name bekend geworden door Salkovskis (1985, 2007). Volgens dit model is de kern van het probleem de waarde die wordt toegekend aan intrusies. Intrusies zijn ongewenste, opdringerige gedachten die plotseling opkomen. De veronderstelling is dat intrusies op zichzelf een onschuldig en veelvoorkomend (Rachman & De Silva, 1978) verschijnsel zijn. De meeste mensen hebben wel eens dergelijke gedachten. Zij kennen echter weinig betekenis toe aan deze gedachten waardoor ze ook weer gauw verdwijnen. Bij mensen met een dwangstoornis zou sprake zijn van een bovengemiddeld ontwikkeld verantwoordelijkheidsgevoel. Zij interpreteren deze intrusies daarom als belangrijk en betekenisvol, waardoor het obsessies worden. Om de angst en onrust die gepaard gaat met de obsessies te verminderen, worden vervolgens dwanghandelingen uitgevoerd. De cognitieve therapie, waarbij het veranderen van die obsessies en interpretaties centraal staat, is gebaseerd op deze theorie. Het cognitieve gedragsmodel voor OCD is later verder uitgewerkt, waarbij metacognities zijn toegevoegd als cognitieve verklaring voor het in stand houden van de dwanggedachten (Fischer & Wells, 2008, Melchior & van der Heiden, 2019). Hieronder het model zoals dat is beschreven door Salkovskis (2007). In verschillende onderzoeken naar dit cognitieve model is inderdaad een relatie gevonden tussen deze interpretaties en obsessies of dwangklachten. De richting van deze relatie is echter niet duidelijk. Volgens het cognitieve model komen dwanggedachten en dwanghandelingen voort uit verkeerde interpretaties. Het zou ook andersom kunnen zijn: dat de dwanggedachten en de bijbehorende interpretaties een gevolg van (achterafverklaring voor) de dwanghandelingen zijn (Gillan & Sahakian, 2015). De interpretaties zouden ook een bijverschijnsel kunnen zijn, zonder causaal verband met de dwangklachten. In de loop dat jaren is er steeds meer kritiek geuit op het cognitieve model (zie bijv. Cougle & Lee, 2014). Zo blijkt uit onderzoek dat intrusies weliswaar voorkomen bij de meeste mensen, maar veel minder vaak dan bij mensen met OCD en in de meeste gevallen zonder de kenmerkende obsessieve thema’s (Julien et al, 2007). Bovendien geeft het cognitieve model geen verklaring waarom dwanghandelingen zo vaak herhaald worden, en na verloop van tijd steeds vaker herhaald worden. Een mogelijke oorzaak van deze herhalingen, is dat het gevoel van onzekerheid steeds meer wordt na het uitvoeren van een dwangmatige handeling (Deacon & Maack, 2008; Radomsky et al., 2014; Van den Hout & Kindt, 2004). Als iemand bijvoorbeeld vaak het gas controleert, wordt bij elke controle het vertrouwen dat de gaskraan echt dicht zit wat kleiner, waarna er nog vaker gecontroleerd wordt. Er kan ook wel gesproken worden over vertrouwens-astrofie. Recentelijk is er een nieuw verklaringsmodel geopperd dat een aantal belangrijke bezwaren van het metacognitieve model adresseert (Visser et al., 2009). O’Connor, Aardema en Pelissier (2005) ontwikkelden de Inference Based Approach, in het Nederlands afgekort tot IBA (Visser, 2019), maar internationaal I-CBT genoemd (Aardema et al., 2022). De theoretische basis van IBA veronderstelt dat een obsessie gaat over de twijfel dat er misschien iets aan de hand is in het hier en nu, zonder dat daar een relevante aanleiding voor is. Deze twijfel wordt getriggerd door een interne prikkel (bijvoorbeeld een gevoel, een beeld, een gedachte) of een externe prikkel (bijvoorbeeld iemands blik, een klank, een donkere kamer). Bijna gelijktijdig met de obsessieve twijfel die volgt op de prikkel, komen er gedachtes op over de gevolgen van de twijfel. Deze gevolgen roepen angst, spanning en/of onrust op. Door het uitvoeren van compulsies lukt het voor korte tijd de angst te laten zakken. IBA ziet OCD dus als het betwijfelen van een toestand dat er ‘iets’ aan de hand zou kunnen zijn (obsessies) en de noodzakelijkheid hierop te reageren (compulsies). IBA maakt onderscheid tussen normale en obsessieve twijfel én de manier waarop mensen, ook mensen met OCD, die twijfel oplossen. Normale twijfel begint bij relevante informatie vanuit je zintuigen, innerlijke waarneming en/of gezond verstand waar je je bewust van wordt. Dit vertelt je dat er in het hier en nu mogelijk iets aan de hand is. Dit los je op door opnieuw gebruik te maken van je zintuigen, innerlijke waarneming en/of gezond verstand om je twijfel weg te nemen of erop te reageren. Neem als voorbeeld oversteken, want daarbij ontstaat normale twijfel. Iedereen vraagt zich alvorens over te steken af of het wel veilig is. Om die vraag te beantwoorden, gebruikt men in dit geval de zintuigen om vast te stellen of er een voertuig aankomt. Als eenmaal is vastgesteld dat het veilig is, steek je over. Een obsessieve twijfel ontstaat anders, want er gaat geen relevante aanleiding aan vooraf die onderzocht moet worden. De obsessieve twijfel is wel een reactie op een prikkel, maar in de werkelijkheid is er geen relatie tussen de prikkel en dwangmatige twijfel die vervolgens ontstaat. De prikkel is slechts de trigger van de obsessieve twijfel in het bewustzijn. In de zeer korte tijd tussen het krijgen van de prikkel en het bewust ervaren van de obsessieve twijfel, wordt alle relevante informatie van het dwangthema in het geheugen geactiveerd. Met deze informatie maakt de persoon met OCD een verhaal, waarmee hij zichzelf telkens opnieuw vertelt wat er aan de hand zou kunnen zijn én hóe dit zou kunnen. Dit verhaal is niet gebaseerd op wat er in de werkelijkheid aan de hand is, maar wat er aan de hand zou kunnen zijn. IBA stelt dan ook een duidelijk te onderscheiden grens tussen de werkelijkheid en de verbeelding. Mensen met OCD stappen in een dwang gerelateerde situatie ongemerkt over van de werkelijkheid, naar de verbeelding. Ze gaan voorbij aan wat hun zintuigen, innerlijke waarneming en/of gezond verstand hen vertelt omdat alles overschreeuwd wordt door het obsessieve verhaal in hun hoofd. Eenmaal verstrikt in hun verbeelding, proberen ze de consequenties van de obsessieve twijfel te voorkomen door een actie (de compulsie) in de werkelijkheid. Dit zorgt tijdelijk voor minder spanning, maar lost de als werkelijkheid ervaren twijfel niet op (Visser et al., 2009; Visser & Punt, 2022). Neurobiologische verklaringsmodellen Om te begrijpen wat er bij OCD gebeurt in de hersenen, worden neuro-imaging technieken gebruikt om de hersenen in beeld te krijgen. De hypothese is dat in de samenwerking tussen de diepe, basale kernen en de hersenschors de communicatie anders verloopt bij mensen met OCD in vergelijking met mensen zonder deze stoornis. Heel lang heeft men gedacht dat verstoringen in de balans van de loop tussen de frontale hersenen, het striatum en thalamus het belangrijkste verschil was tussen mensen met en zonder dwang. Recente inzichten, met behulp van meer scans dan eerder mogelijk was, laten zien dat de verschillen ook in de pariëtale gebieden aanwezig zijn en dat connecties tussen de gebieden en onderlinge communicatie anders verloopt dan bij mensen zonder OCD. Ook worden er consistent verschillen gevonden tussen volwassencliënten en kinderen met OCD. Zo liet de ENIGMA studie, een mega-analyse van meer dan 3000 scans, zien dat bij kinderen met OCD andere hersenkernen afwijkend zijn dan bij volwassenen. Kinderen met OCD vertoonden een grotere thalamus, terwijl volwassenen een vergrote pallidum en verkleind hippocampus lieten zien. Bij volwassenen waren deze gebieden extra afwijkend als ze langdurig medicatie hadden gebruikt (Boedhoe e.a., 2016). De hersenschors was over het hele brein dunner bij OCD-cliënten met medicatie, zowel bij kinderen als volwassenen. Ook werd een dunnere schors bij de pariëtale cortex gevonden, onafhankelijk van medicatie, zowel bij volwassenen als kinderen met OCD ten opzichte van proefpersonen zonder OCD. Kinderen met OCD hadden daarnaast een kleinere oppervlakte van de hersenschors in de frontale gebieden (Boedhoe et al., 2017). De gevonden verschillen zeggen niets over de oorzaak van de dwangstoornis, want zij zouden ook het gevolg ervan kunnen zijn. Kennis over betrokken hersengebieden en hersencircuits geven mogelijkheden om therapeutische processen op dat niveau positief te beïnvloeden (Craske, 2014). Technieken die direct ingrijpen op hersenprocessen zijn repetitieve transcraniële magnetische hersenstimulatie (rTMS) en Deep Brain Stimulation (DBS). Bij rTMS wordt met een magneet hersengebieden gestimuleerd dan wel geremd. Bij DBS wordt een elektrode geplaatst bij de diepe, basale, kernen waarbij elektrische stimulatie van dat gebied plaatsvindt. Het is aangetoond dat bij volwassen cliënten die op geen enkele behandeling goed reageerden, DBS alsnog effect kan hebben (Graat et al., 2017). Dit geeft ook inzicht en kennis over hoe deze netwerken samenhangen met de symptomen van dwang. Bij kinderen en jongeren zijn deze technieken nog onvoldoende onderzocht. PANDAS Er is een hypothese dat bij een subcategorie van kinderen met een dwangstoornis de symptomatologie verklaard wordt door een auto-immuunreactie op een infectie van de ß-hemolytische groep-A-streptokokken, waarbij de auto-immuuncomplexen neerslaan in de basale ganglia. Deze kinderen hebben dan een ‘Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus’ (PANDAS). Bij een groep kinderen die plotseling van de ene op de andere dag dwang en/of tics krijgen, is er vermoedelijk sprake van PANDAS. De vijf criteria voor een PANDAS diagnose zijn: Aanwezigheid van tics of OCD Aanvang voor het 12de jaar Episodisch verloop met een plotselinge heftige verergering Neurologische afwijkingen tijdens een episode Tijdsrelatie met een streptokokkeninfectie De laatste jaren zijn er voorstellen om het begrip breder in te zetten voor niet alleen streptokokken geïnduceerde aandoeningen en niet alleen tics en OCD, maar ook bijvoorbeeld anorexia nervosa. Hiervoor wordt de afkorting PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) gebruikt (Swedo et al., 2012). Ook zijn er geluiden om een subcategorie auto-immuun gerelateerde OCD te onderscheiden van andere OCD-verschijnselen. Voor al deze beelden is een vermoedelijke associatie met een auto-immuunreactie naar aanleiding van een infectie op de basale kernen van het brein (Endres et al., 2022). Voor de diagnostiek is van belang om bij vermoeden van PAN(DA)S, de relatie met de infectieuze bron vast te leggen. Bij een streptokokkeninfectie maakt men een keeluitstrijk en bepaalt de AST en anti-DNAse-B titers in het bloed. Een enkele verhoogde titer is onvoldoende om de diagnose te stellen en wordt bij voorkeur na 3 tot 8 weken herhaald. Voor de behandeling is het van belang om vast te stellen of er sprake is van een acute streptokokkeninfectie. Deze dient behandeld te worden met antibiotica (penicilline (Broxil) of amoxicilline met clavuaanzuur (Augmentin)). Bij herhaalde infecties kan gekozen worden voor een preventieve behandeling met antibiotica. Immunologische behandelingen met intraveneuze immunoglobuline (IVIG) kunnen ingezet worden bij een chronisch beloop. Een onderzoek bij PANDAS geïdentificeerde cliënten liet echter zien dat er in de dubbelblind fase geen voordeel van IVIG was ten opzichte van de placebo (Williams et al., 2016). Ondanks de vergaande adviezen van de Amerikaanse collega’s voor immunologische behandelingen (Frankovich et al., 2017) is men in Europa terughoudender met de inzet van immunologische behandelmethodes (Prato et al., 2021). Corticosteroïden kunnen kortstondig verbetering geven, tonsillectomie geeft geen verbetering. De gebruikelijke behandelingen zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) en zo nodig psychofarmaca blijven belangrijke behandelingrediënten naast de bovenstaande interventies, ook bij deze kinderen (zie ook de hoofstukken Behandeling en Medicatie) (Swedo et al., 2017).