Kinderen met een dwangstoornis hebben last van dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). Bovendien is er vaak vermijdingsgedrag om dwanggedachten of dwanghandelingen te voorkomen. De dwanghandelingen en dwanggedachten veroorzaken aanzienlijk leed en in terfereren met het dagelijkse leven.

Dwanghandelingen of compulsies zijn handelingen die iemand herhaaldelijk en volgens vaste regels uitvoert om angst of onrust te verminderen of voorkomen. Vaak zijn dwanghandelingen gerelateerd aan angst die opgeroepen wordt door dwanggedachten, maar dit is niet altijd het geval. Niet iedereen die OCD heeft, heeft dwanggedachten. Sommige kinderen voeren hun dwangrituelen uit omdat zij het gevoel hebben dat ‘het moet’, zoals zij vaak zeggen. In de literatuur wordt dit beschreven als ‘Just Right’ of ‘Not Just Right’ (NJR) fenomenen (zie bjiv Coles et al., 2005; Coles & Ravid, 2016). Deze kinderen noemen geen angst als aanleiding voor de dwanghandelingen, maar een onrustig, naar of leeg gevoel, een kriebel, of het gevoel dat het (net) niet goed is.

Dwanghandelingen hebben geen logisch verband met de angst die bezworen moet worden of ze zijn duidelijk excessief. Een voorbeeld hiervan is tien keer achter elkaar handen wassen uit angst om ziek te worden. Dwanghandelingen kunnen zichtbaar zijn voor de buitenwereld, zoals handen wassen of vele malen achter elkaar welterusten zeggen, maar ze kunnen ook minder zichtbaar zijn omdat dwanggedachten mentaal worden uitgevoerd, zoals in gedachten op een bepaalde manier tellen.

Meer voorbeelden van dwanghandelingen zijn:

• Uitgebreide rituelen uitvoeren omtrent douchen, eten, naar bed gaan of om te voorkomen dat er iets ergs gebeurt. Zoals drie keer heen en terug over de drempel stappen of bepaalde zinnetjes denken om te zorgen dat een ouder geen ongeluk krijgt.
• Overmatig controleren, zoals vaak kijken of de stekkers uit het stopcontact zijn of dat je geen nare berichten hebt geplaatst op sociale media.
  Overmatig schoonmaken.
• Een te groot bewustzijn hebben van je eigen lichaam en de processen die zich in je lichaam afspelen, zoals het vullen van je blaas waarna je obsessief wordt over naar het toilet gaan.
• Handelingen herhalen tot een bepaald getal of tot het goed voelt.
• In gedachten alle handelingen nagaan die je eerder op de dag hebt uitgevoerd, om zeker te zijn dat je geen ongeluk hebt veroorzaakt.
• Dingen symmetrisch maken. Als bijvoorbeeld iets met de linkerhand is aangetikt, hetzelfde doen met de rechterhand.
• Eindeloos informatie opzoeken, bijvoorbeeld ter bevestiging dat je geen homo bent.
• Veelvuldig bevestiging of geruststelling vragen, zoals steeds weer vragen of je gezond bent, of er niets ergs gaat gebeuren, of je niets vergeten bent, of je een goed mens bent enzovoorts. De ander moet ook steeds op dezelfde manier antwoord geven.
• Obsessief opbiechten van handelingen en gedachten.

Dwanggedachten of obsessies zijn telkens terugkerende, intrusieve en ongewenste gedachten, ideeën of voorstellingen die angst of onrust veroorzaken. Veel voorkomende thema’s van obsessies zijn angst voor besmetting, akelige gebeurtenissen die jezelf of anderen overkomen, obsessief twijfelen aan jezelf en ongewenste, akelige gedachten of voorstellingen met een agressieve, religieuze of seksuele lading.

Meer voorbeelden van dwanggedachten zijn:

• Bang zijn dat er iets akeligs met je ouders gebeurt of dat je slechte cijfers zal halen op school als je geen dwanghandelingen uitvoert.
• Bang zijn dat je ongewenste eigenschappen overneemt van anderen als je geen dwanghandelingen uitvoert.
• Bang zijn om ziek te worden of anderen ziek te maken) als je geen schoonmaakrituelen uitvoert.
• Last hebben van terugkerende, akelige, vaak agressieve of seksuele beelden, zoals jezelf of anderen met een mes steken of seks hebben met een van je ouders terwijl je dit absoluut niet wil.

De meeste kinderen weten op rustige momenten dat hun dwanggedachten onzinnig of overdreven zijn en dat zij met hun dwanghandelingen geen gevaren kunnen afwenden, maar durven hier niet op te vertrouwen. Zij voeren de dwanghandelingen vaak uit ‘voor alle zekerheid’ en voelen zich daar veiliger of rustiger bij. In de DSM-5 is egodystoniteit voor de diagnose geen voorwaarde. De mate van realiteitsbesef kan worden aangegeven met goed of redelijk realiteitsbesef, met gering realiteitsbesef, of met ontbrekend realiteitsbesef (APA, 2013).

DSM-5 classificatie

De DSM-5 criteria voor de diagnose obsessieve compulsieve stoornis zijn (APA, 2013):

• er zijn dwanghandelingen, dwanggedachten of beide;
• de dwangproblemen nemen meer dan een uur per dag in beslag of veroorzaken aanzienlijke verstoring op belangrijke terreinen van het leven;
• de symptomen worden niet veroorzaakt door de fysiologische effecten van drugs of medicatie of door somatische problemen;
• de symptomen worden niet beter verklaard door een andere psychische stoornis, zoals bijvoorbeeld een eetstoornis of autisme.

Naast de eerdergenoemde specificatie van realiteitsbesef kan er ook aangegeven worden of de dwangstoornis tic-gerelateerd is.

In de DSM-5 wordt de dwangstoornis niet langer geclassificeerd onder de angststoornissen, zoals in de DSM-IV het geval was, maar heeft een apart hoofdstuk gekregen: de Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen. Andere stoornissen die onder dit hoofdstuk vallen zijn: morfodysfore stoornis, verzamelstoornis, trichotillomanie of haaruittrekstoornis, excoriatie- of huidpulkstoornis, de obsessieve-compulsieve of verwante stoornis door een middel of door een somatische aandoening, en ten slotte een restcategorie van stoornissen die niet helemaal aan de criteria van de eerdergenoemde stoornissen voldoen (APA, 2013). Het gemeenschappelijke kenmerk van deze stoornissen is herhaling (repetitiveness). Dit kan zowel om herhaling van gedrag als om steeds terugkerende gedachten gaan (Hollander et al., 2009). Angst wordt dus niet meer als het belangrijkste kenmerk van de dwangstoornis gezien. Uit de praktijk blijkt dat angst bij veel cliënten echter wel een rol speelt.

Subtypes dwangstoornis

Er bestaan grote verschillen in de manifestatie van de dwangklachten. Een mogelijke indeling is die naar type dwang. Op basis van de gegevens van 854 kinderen met OCD, werden de volgende categorieën onderscheiden (Højgaard e.a., 2017):

1. Nare, ongewenste gedachten/voorstellingen betreffende agressiviteit of seksualiteit
2. Symmetrie, ordenen, tellen, herhalen en verzamelen
3. Besmetting en schoonmaken

Controleren was in deze studie verdeeld over deze drie categorieën. Bij (voornamelijk) volwassenen zijn soortgelijke indelingen gevonden, al zijn er ook verschillen tussen studies (zie bijv. Mataix-Cols et al., 2005). Deze indelingen zijn dynamisch en niet alles omvattend. Het is mogelijk om dwangsymptomen te hebben uit verschillende categorieën en over de tijd kunnen de dwangverschijnselen veranderen binnen en over categorieën heen.

Sommige onderzoekers maken een onderscheid tussen ‘early onset’ en ‘late onset’ (e.g., Narayanaswamy et al, 2012; Taylor, 2011). Een dwangstoornis die al op jongere leeftijd ontstaat gaat vaker samen met tics en dwanghandelingen als tellen/herhalen en ordenen/symmetrie. Deze ‘early onset’ dwangstoornis zou bovendien meer genetisch bepaald zijn en een slechtere prognose hebben. Deze conclusies zijn echter voornamelijk gebaseerd op onderzoek bij volwassenen waarbij de criteria voor het begin van de stoornis wisselden, variërend tussen 11 en 18 jaar (Eichstedt & Arnold 2001; Millet et al., 2004; Narayanaswamy et al., 2012; Pauls et al.,1995; Rosario-Campos et al., 2001; Tanidir et al., 2015; Taylor, 2011). Hoewel er mogelijk verschillen zijn in het klinisch beeld, bleek er in een grote studie bij 365 kinderen (< 18 jaar) geen verschil te zijn in het effect van de behandeling tussen kinderen bij wie de problemen voor het tiende jaar of na het tiende jaar waren begonnen (Nakatani et al., 2011). Ook Olatunji et al. (2012) vonden in een meta-analyse bij volwassenen en kinderen geen aanwijzingen dat leeftijd van het ontstaan van de dwangklachten een voorspeller zou zijn van het effect van behandeling met cognitieve gedragstherapie.

Impact dwangstoornis

De dwangstoornis kan grote invloed hebben op het leven van het kind en op dat van de ouders, broertjes en zusjes. Veel kinderen voelen zich ongelukkig en depressief. Zij schamen zich voor hun dwanghandelingen en –gedachten en durven er niet over te praten. Vaak in eerste instantie ook niet met hun ouders, tot het gaat opvallen of niet meer houdbaar is. Het gevolg is dat de omgeving niet door heeft wat er aan de hand is en kinderen met OCD soms voor een lange tijd blijven lijden. Meer lezen over destigmatisering.

Er zijn kinderen bij wie de dwangproblemen alleen thuis spelen. Op school en in contacten met vriendjes en vriendinnetjes hebben zij er minder last van of kunnen ze zich er beter tegen verzetten. Een ernstige dwangstoornis heeft invloed op alle gebieden van het leven: op het gezinsleven, op sociale contacten en het functioneren op school (Storch et al., 2010; Weidle et al., 2012), en gaat gepaard met een verminderde kwaliteit van leven (Coluccia et al., 2016).

Niet alleen het kind lijdt onder de dwangproblemen, ook voor de gezinsleden kan het grote gevolgen hebben (Stewart et al., 2017). Er kunnen ruzies ontstaan over de dwangproblemen, de dwangproblemen belemmeren de gezinsleden in hun doen en laten, of ouders, broertjes en zusjes ‘moeten’ meewerken aan de dwangrituelen. Ouders raken vaak betrokken bij de dwangrituelen, omdat ze de angst van hun kind willen verminderen en om ervoor te zorgen dat hun kind alledaagse dingen blijft doen, zoals slapen of naar school gaan. Zij nemen bijvoorbeeld taken over, omdat deze anders gepaard gaan met vele of langdurige dwangrituelen of ze nodigen geen vrienden meer uit vanwege de smetvrees van hun kind. Hoewel deze aanpassingen heel begrijpelijk (en soms tijdelijk nodig) zijn, houden zij, onbedoeld, ook de dwangproblemen in stand.