Onderbouwing

In de afgelopen jaren is er een aantal systematische reviews verschenen naar de effectiviteit en veiligheid van SSRI’s in vergelijking tot placebo. In een meta-analyse was bij een gemiddelde placeborespons van 40% het aantal kinderen dat moest worden behandeld om een extra remissie te bereiken, number needed to treat, 9 (NNT= 9 (95%-BI 6,1-14,7), (Hetrick e.a., 2008). Dit bescheiden behandeleffect in termen van remissie werd ook in een andere meta-analyse gevonden (NNT=10), (Bridge e.a., 2007).

Fluoxetine was de enige SSRI waarmee kinderen en adolescenten die leden aan een depressie, significant vaker verbeterden ten opzichte van een placebo (NNT=3 (95%-BI 1,9-5,1)). Het verschil in effectiviteit tussen fluoxetine en placebo komt ook naar voren in het aantal uitvallers dat als gevolg van gebrek aan effectiviteit in de placebogroep hoger lag dan in de fluoxetinegroep (number needed to harm, NNH=5), (Buitelaar e.a., 2009). Voor fluoxetine was er geen verschil in effectiviteit tussen kinderen en jongeren hetgeen bij andere antidepressiva wel wordt gezien. In Europese en Nederlandse richtlijnen wordt geconcludeerd dat fluoxetine de enige SSRI is met bewezen klinische effectiviteit over een brede range van uitkomstmaten, (Buitelaar e.a., 2009; NICE, 2005).

Een recente systematische review en netwerk meta-analyse wijzen uit dat fluoxetine nog steeds eerste keus is op het gebied van effectiviteit en tolerantie. Hierbij waren tevens sertraline en escitalopram statistisch effectiever in vergelijking met placebo, (Cipriani e.a., 2016; Ignaszewski e.a.,2018). Echter dient er op aanraden van Walkup kritisch naar meta-analyses gekeken te worden die de effectiviteit van antidepressiva bij kinderen en jeugd omschrijven. Hierin schetst Walkup de verschillen tussen industriegesponsorde trials en trials gefinancierd door de National Institute of Mental Health die zijn meegenomen in dergelijke meta-analyses en roept op om de laatstgenoemde trials, waarin de effectiviteit van antidepressiva in deze doelgroep relatief goed bleek, zwaarder te laten meewegen in toekomstige reviews, (Walkup J., 2017

Suïcidaliteit

Wanneer wordt gekeken naar de RCT’s die alleen de behandeling met fluoxetine betreffen, blijkt er voor fluoxetine geen significant verhoogd risico te zijn op suïcidale gedachten, intenties, handelingen en zelfbeschadigend gedrag bij kinderen en jongeren, (Hetrick e.a., 2008). In de placebogecontroleerde studies die in de recente meta-analyses zijn opgenomen, kwamen geen geslaagde suïcides voor. Voor sertraline bestaan aanwijzingen dat het risico op toename van suïcidale ideaties significant is.

Van SSRI’s, en tevoren ook van andere antidepressiva, is aangenomen dat met name in de eerste fase van de behandeling de kans op suïcidaliteit toeneemt ten gevolge van een aanvankelijk activerend effect van antidepressiva.Voor volwassenen lijkt het inmiddels simpel: suïcidaliteit hangt samen met de ernst van de depressie en neemt navenant af bij behandeling met SSRI’s. Dit is tevens gebleken uit onderzoek door Gibbons e.a., 2012, waarbij door het gebruik van fluoxetine en de SNRI venlafaxine een afname in suïcidale gedachten te merken was bij volwassenen en ouderen.Voor jeugd is het complexer: ook daar hangt suïcidaliteit samen met ernst van de depressie, maar lijken ook andere factoren een rol te spelen, zoals interpersoonlijk conflict, alcohol-en middelengebruik en wellicht ook andere psychopathologie met toegenomen prikkelbaarheid.Er wordt gesuggereerd dat antidepressiva in relatief mindere mate effectief zijn in de preventie van suïcidaal gedrag onder jongeren (≤25 jaar) dan diegenen ouder dan 25 jaar, (Termorshuizen e.a., 2015). Het is overigens niet bekend hoe depressieve kinderen en jongeren bij wie reeds een verhoogd suïciderisico bestaat, op SSRI’s reageren, (Hussain e.a., 2018

Non-respons

Onderzoek naar het te voeren beleid bij kinderen en jongeren met een depressie die niet reageren op een eerste behandeling met een SSRI, is beperkt voorhanden en geeft geen eenduidig beeld. In de Treatment of SSRI-Resistant Depression in Adolescents Study (TORDIA) wordt aanbevolen om wanneer na 12 weken behandeling met fluoxetine geen respons optreedt, opnieuw vast te stellen of er sprake is van een matig ernstige tot ernstige depressie. Als dat het geval is, kan sertraline of citalopram als tweede SSRI worden voorgeschreven, zoals ook in de in de richtlijn van het National Institute of Clinical Excellence (NICE) wordt geadviseerd. De kans dat dit leidt tot een respons is circa 50%, (Brent e.a., 2008). Andere studies laten echter zien dat bij doorbehandelen ook na 12 weken behandeling nog effect kan optreden, (TADS, 2009; Goodyer e.a., 2007). In de Treatment for Adolescents with Depression Study steeg het succespercentage van bijna 40% bij 12 weken naar 80% na 36 weken wanneer patiënten met fluoxetine (tot 60mg) en CGT werden doorbehandeld. Bij 64% leidde deze combinatiebehandeling tot remissie na 36 weken, (TADS, 2009).Toevoegen van CGT aan de behandeling met een nieuwe SSRI of venlafaxine bij jongeren die op een eerste SSRI na acht weken geen respons lieten zien, bleek in het TORDIA-onderzoek te leiden tot een significant groter aantal jongeren dat verbeterde op de Clinical Global Impressions (CGI)-schaal en de Children’s Depression Rating Scale Revised (CDRS-R) (54,8% met CGT vs. 40,5% zonder CGT, NNT=7), (Brent e.a., 2008).

Terugval

De kans op terugval na staken van het antidepressivum is voor fluoxetine in twee studies onderzocht, (Emslie, 2004; 2008). Een groot deel van de kinderen en jongeren (respectievelijk 60 en 69%) blijkt na een jaar te zijn teruggevallen wanneer fluoxetine na 19 weken werd omgezet in placebo. Wanneer fluoxetine werd gecontinueerd, waren deze percentages respectievelijk 34 en 42% (NNT=4 in beide onderzoeken). In een relatief klein onderzoek met 46 respondenten na 12 weken behandeling met fluoxetine bleek toevoegen van CGT aan een voortgezette behandeling met fluoxetine na 24 weken 15% terugval te geven tegen 37% terugval in de groep die alleen fluoxetine kreeg (NNT=5), (Kennard e.a., 2008). Eenzelfde resultaat werd gevonden door Emslie e.a., 2015, waarin wordt gesuggereerd dat het toevoegen van CGT na respons op medicamenteuze therapie de kans op terugvallen verkleint, (Emslie e.a., 2015). Het beschikbare bewijs heeft tot de aanbeveling geleid bij een klinische respons fluoxetine ten minste gedurende zes maanden voort te zetten in combinatie met psychologische begeleiding. Voor de afbouw van fluoxetine is een periode van vier tot zes weken gebruikelijk, (Buitelaar e.a., 2009)