Er wordt in kaart gebracht welke soorten traumatiserende gebeurtenissen de jeugdige en zijn gezin hebben meegemaakt, op welke leeftijd, hoe lang deze geduurd hebben (chroniciteit) en of het wel of niet binnen de context van de familie plaatsvond. Verder komen aan de orde: de reactie van de omgeving zoals de mate van steun vanuit ouders en de omgeving, of er sprake was/is van geheimhouding, in hoeverre er nog sprake is van actuele bedreiging en de mate waarin de pleger verantwoordelijkheid neemt.

Ook vraagt de hulpverlener na van welke herinneringen de jeugdige nu nog last heeft en op welke manier de herinneringen interfereren met het functioneren van kind en gezin. De mate waarin ontregeling plaatsvindt bij de jeugdige of de ouder als erover wordt gesproken, geeft een indicatie in hoeverre de jeugdige en/of ouder confrontatie met de traumatische herinneringen aan kunnen.

Er wordt in kaart gebracht welk type traumagerelateerde symptomen de jeugdige nu laat zien, wanneer deze begonnen zijn en hoe deze symptomen zich ontwikkeld hebben. Daarnaast wordt de mate van ernst ingeschat en de factoren die van invloed zijn op de ernst van de klachten. Er wordt gekeken naar uiteenlopende traumagerelateerde klachten en symptomen die, volgens van der Kolk en collega’s (2009), in vier clusters zijn samen te vatten:

• Affectieve en fysiologische disregulatie, waaronder problemen in affectregulatie, regulatie van lichaamsfuncties, over/onder reactiviteit op geluid en aanraking, verminderd bewustzijn/ dissociatie van lichaamssensaties, emoties en lichamelijke gezondheid.
• Disregulatie van aandacht en gedrag, waaronder preoccupatie met gevaar, inadequate zelfbescherming, inadequate manier van zichzelf geruststellen, zelfbeschadiging.
• Zelfbeeld en onvermogen om relaties aan te gaan, waaronder een negatief zelfbeeld, wantrouwen, agressie ten opzichte van anderen, niet passende manieren van intimiteit zoeken, onvermogen om intiem contact aan te gaan en teveel of te weinig empathie.
• Posttraumatische spectrumsymptomen.

Deze symptomen kunnen zich afzonderlijk of in combinatie manifesteren in de diverse milieus op school, in het gezin en in contact met leeftijdsgenoten.

Het doel van dit onderdeel is een beeld te krijgen van de context waarin de jeugdige leeft, de invloed daarvan op de klachten, het risico op doorgaande traumatisering en de mogelijkheden tot ondersteuning van behandeling. Daarnaast dient helder te worden in hoeverre de behandeling op inhoud en vorm moet worden aangepast aan de omgeving en cultuur van het gezin.

Familie

Er wordt een overzicht gemaakt van de belangrijke gezinsleden en familie, hun verhoudingen onderling en wie er een hechtingsfiguur is of kan zijn. Daarnaast worden de volgende zaken onderzocht en geëvalueerd: het gezinsfunctioneren, (dis)functionele gezinspatronen, de in stand houdende patronen met betrekking tot de klacht en veiligheid dan wel onveiligheid versterkende factoren.

Het is aanbevelenswaardig zich ervan te vergewissen of mogelijk de verwijzer al via CARE-NL de risicofactoren voor herhaling van geweld heeft onderzocht. Indien dit niet is gebeurd is dit een onderdeel bij de intake bij het Top Referent Trauma Centrum. Voor het overige zijn speciale aandachtspunten: de communicatie en relaties in het gezin, eventuele traumageschiedenis en/of psychische klachten van ouders, eigen gehechtheidsgeschiedenis, de mogelijkheden tot hechting en mentaliseren en actueel sociaal-maatschappelijk functioneren van ouders. Nagegaan wordt tevens of er (in het verleden) sprake is van criminaliteit, detentie, reclassering en/of verslavingsgedrag bij een van de ouders.

De interactie van de ouders met (de problematiek van) de jeugdige, hun ideeën over zijn intenties en gedragingen, de krachten van het gezin en signalen van veiligheid en eventuele klachten bij andere kinderen worden in kaart gebracht (AACAP, 2005). Bij jeugdigen met dissociatieve klachten is er specifieke aandacht voor disfunctionele gezinspatronen, geheimen, isolement en de attitude ten aanzien van religie/sekte/paranormale belevingen (International Society for the Study of Trauma and Dissociation, 2003).

Sociale omgeving

Er wordt systematisch nagegaan in hoeverre er nog andere problemen in het gezin zijn (zoals financieel, werk, huisvesting) die van invloed zijn op de huidige klachten van de jeugdige, of er sprake is van een multiproblem gezin, wat er nodig en haalbaar is binnen deze context, in hoeverre religie een rol speelt bij ontstaan of in stand houden van de klachten en hoe een behandeling aangepast moet worden hieraan. Daarnaast worden de positieve krachten in kaart gebracht, welke sociale steun er is en welke hulpbronnen benut kunnen worden.

Cultuur

Er wordt bekeken of er sprake is van een cultureel bepaalde visie op de traumatiserende gebeurtenissen (huiselijk geweld kan bijvoorbeeld als normaal worden beschouwd) of een bepaalde visie vanuit hun religie, hoe het gezin vanuit zijn cultuur of religie de klachten ervaart (bezeten zijn, somatiseren) en hoe een behandeling aangepast moet worden hieraan.

Het doel hiervan is een indruk te krijgen van de ontwikkeling van de jeugdige afgezet tegen zijn leeftijd en de relatie met de ontwikkeling van de klachten. Wat zijn kind-eigen factoren en wat kan een gevolg zijn van traumatisering?

Aan bod komen de gewone items uit een ontwikkelingsanamnese met als specifieke onderwerpen: de mogelijkheden tot hechting, hechtingsstijl en sociale contacten; de emotieregulatie, gedragscontrole en frustratietolerantie; de cognitieve ontwikkeling, het vermogen tot mentaliseren, leerproblemen, concentratie en aandacht, bewustzijn en dissociatie; de lichamelijke, motorische en seksuele ontwikkeling en eventuele lichamelijke klachten (met aandacht voor somatoforme dissociatie).