Het criterium voor chronische traumatisering is niet de aard en de ernst van een gebeurtenis, maar de subjectieve respons van het kind / de jongere op blootstelling aan bepaalde traumatische gebeurtenissen. Het gaat er om hoe het kind / de jongere de gebeurtenis beleeft/ervaart. Niet alle kinderen die chronisch nare en belastende gebeurtenissen hebben meegemaakt, ontwikkelen ook psychische klachten.

Anderzijds is het ervaren van objectief gezien ernstige of schokkende gebeurtenissen geen noodzakelijke voorwaarde om chronisch getraumatiseerd te raken. Ook niet direct schokkende maar wel negatieve levensgebeurtenissen, zoals de dood van een huisdier, gepest worden op school of echtscheiding van de ouders kunnen leiden tot posttraumatische stressreacties.

Er is enig onderzoek naar de wijze waarop jeugdigen klachten na traumatische ervaringen of negatieve levenservaringen presenteren. Dit blijkt leeftijdsafhankelijk te zijn. In algemene termen zijn de mogelijke klachten in onderstaande tabel opgenomen.

Tabel 1: Overzicht van mogelijke reacties in verschillende ontwikkelingsfasen

Doelgroep	Problematiek
peuters en kleuters:	cognitieve verwarring angstig hechtgedrag (separatie)angsten regressief gedrag posttraumatisch spel agressief of destructief gedrag
basisschoolleeftijd:	verminderde schoolprestaties afgenomen concentratie agressieve of angstige fantasieën onterechte schuldgevoelens bezorgdheid over veiligheid bezorgdheid om anderen
pubers en adolescenten:	problemen op school schaamte voor gevoel van kwetsbaarheid schaamte voor afhankelijkheid van ouders radicale gedragsveranderingen gevaarlijk gedrag neiging om gebeurtenis in gedrag te herhalen toename conflicten met ouders alcohol- en/of drugsmisbruik destructieve en agressieve fantasieën angst om controle te verliezen over deze fantasieën beperkt toekomstperspectief

Bron: Beer & de Roos, 2012

Er is nog onvoldoende onderzoek gedaan om te kunnen voorspellen welke kinderen en jongeren klachten ontwikkelen en welke typen traumatische ervaringen welke klachten veroorzaken. Er zijn echter wel min of meer gefundeerde inzichten waarmee behandelaars rekening houden.De etiologische rol van chronische traumatisering bij tal van vormen van psychopathologie is echter uit empirisch onderzoek duidelijk gebleken (Zanarini e.a., 2002; Briere & Elliot, 2003; Arnow, 2004).

Chronische traumatisering in de vroege kinderjaren kan leiden tot lichamelijke veranderingen in bijvoorbeeld het centrale zenuwstelsel (de hersenen) en het immuunsysteem zowel op de korte als op de lange termijn (Perry, 1993a,b; van der Kolk, 1996; de Bellis e.a., 1999; Bremner, 1999; de Bellis, 2001; Boer, 2009). Deze schade is niet altijd direct uiterlijk waarneembaar. Naast psychische problemen en stoornissen kunnen ook lichamelijke ziekten in verhoogde mate optreden (Felitti e.a., 1998).

Levensfase en verwerking

Uit onderzoek valt af te leiden dat bij kinderen en jongeren de verwerking van traumatische gebeurtenissen gefaseerd verloopt. In de loop van de (cognitieve) ontwikkeling en op grond van nieuwe ervaringen, maakt het kind nieuwe inschattingen van stressvolle ervaringen en kan de beleving van de meegemaakte gebeurtenissen veranderen. Dit is weer van invloed op de ontwikkeling van de psychiatrische problematiek (Boer, 2009). Er kan een zogenaamde ‘latentieperiode’ optreden, waarin het kind ogenschijnlijk klachtenvrij is (Krell, 1990; Boat, 1994). Het kind is dan slechts bezig met overleven en kan het zich niet permitteren heftige reacties te vertonen. Het voortbestaan van een onveilige situatie, zoals bij seksueel misbruik, incest of mishandeling, verwaarlozing en huiselijk geweld, kan mede de afwezigheid van reacties verklaren (van der Hart, 2003).

Daarnaast kunnen kinderen ook het gevoel hebben dat ze er niet over mogen praten, vanuit loyaliteit ten opzichte van de pleger.

Geen consensus over classificatie

Er bestaat nog geen brede wetenschappelijke consensus over de wijze waarop classificatie bij de kinderen en jongeren met complexe psychiatrische problematiek ten gevolge van chronische traumatisering plaats dient te vinden (Deangelis, 2007).

Alhoewel de classificatie Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) vaak gebruikt wordt, beschrijft dit slechts een deel van de impact van traumatisering op de ontwikkeling van het kind.Chronische traumatisering, inclusief traumatisering in de jeugdfase, is behalve een cumulatie van traumatische ervaringen een ontwikkelingsinterferentie met een groot risico op verstoringen in de fysieke en neurologische ontwikkeling die in diverse ontwikkelingsfasen anders kunnen uitwerken. Dit kan deformatie van de persoonlijkheid en verregaande moeilijkheden in het aangaan van stabiele relaties met anderen gedurende het verdere leven tot gevolg hebben (van der Kolk, 2005; Hall, 1999). Van der Kolk e.a. (2009) stellen dan ook voor om bij deze kinderen en jongeren het construct ‘Developmental Trauma Disorder’ in te voeren.

Type 1 en Type 2

Wel lijkt er consensus te zijn over de differentiatie die Terr in 1983 heeft aangebracht tussen type 1- en type 2-trauma. Onder anderen Beer en de Roos (2013) maken hiervan melding: “Er is sprake van type1-trauma wanneer een enkelvoudige gebeurtenis heeft plaatsgevonden, bijvoorbeeld: een brand, ongeluk of overval. Voorkomende traumaklachten hierbij worden gekenmerkt door gedetailleerde herinneringen en mispercepties: ‘Gevaar dreigt altijd en overal’, of ‘Het is mijn eigen schuld dat dit mij is overkomen’ (Gersons, 2012).

Bij type 2-trauma is er sprake van gebeurtenissen die zich over een langere periode steeds herhaald hebben, zoals bij chronisch seksueel misbruik, mishandeling of verwaarlozing. Kenmerkend voor dit type gebeurtenis is dat een kind zich gedurende een periode – die jaren kan hebben geduurd – machteloos en hulpeloos heeft gevoeld, omdat de angstaanjagende gebeurtenissen zich steeds opnieuw voordeden en het kind deze niet kon ontlopen”. Verder vermelden Beer en de Roos (2013) dat bij chronische traumatisering in de kindertijd het risico groot is dat de ontwikkeling van de hersenen en de persoonlijkheid nadelig kan worden beïnvloed ten gevolge daarvan. Zij verwijzen daarvoor naar Teicher en collega’s (2003). “Dit type traumatisering induceert een reactiewijze die gekenmerkt wordt door ontkenning en dissociatie: niet voelen, niet meer weten en ‘alsof het een ander betrof’ (Gersons, 2012). Bij kinderen met dit type ervaringen achter de rug is PTSS slechts het topje van een ijsberg. In dit geval zijn er doorgaans ook problemen op het gebied van emotieregulatie, hechting, cognities ten aanzien van zichzelf en anderen, impulscontrole, stressregulatie en executieve functies (aandacht en concentratie)” (Beer & de Roos, 2013).

Vermenging met anders geclassificeerde klachten

Chronisch getraumatiseerde jeugdigen kunnen allerlei klachten en scheefgroei ontwikkelen die niet gemakkelijk als traumagerelateerd te herkennen zijn, wanneer de traumavoorgeschiedenis onbekend is. De belangrijkste symptomen van een posttraumatische stress stoornis (PTSS) kunnen ontbreken of andere vormen aannemen. De variatie van symptomen is bij kinderen en jongeren niet alleen groter dan bij volwassenen, maar is ook verschillend in de diverse ontwikkelingsfasen – zie tabel 1. Bovendien beïnvloedt chronische traumatisering de algehele ontwikkeling van het kind, en dit kan klachten geven die verward kunnen worden met een ontwikkelingsstoornis.

Zo gebeurt het vaak dat kinderen en hun ouders behandeling zoeken voor bijvoorbeeld antisociaal, oppositioneel, teruggetrokken of somber gedrag. Bij jongeren komt ook vaak middelenmisbruik en suïcidaliteit voor. Dat gedrag kan het gevolg zijn van vermijding van de herinnering aan de traumatische gebeurtenis. Juist door die vermijding zijn de symptomen voor een diagnosticus/behandelaar moeilijk als traumagerelateerde klachten te herkennen.Een ander punt is dat dissociatieve symptomen kunnen worden aangezien voor symptomen van een psychose zoals hallucinaties, denkstoornissen en/of de ervaring beïnvloed te worden door een ander. Alvorens de diagnose psychotische stoornis of een bipolaire stoornis vast te stellen dienen posttraumatische of dissociatieve stoornissen overwogen te worden (Hornstein & Putnam, 1992).Ook is er overlap tussen veel voorkomende gevolgen van chronische traumatisering en stoornissen in het autistische spectrum, bijvoorbeeld bij een gebrek aan mentaliserend vermogen, het (on)vermogen contact te leggen en gebrekkig realiteitsbesef. Stoornissen in het autistische spectrum zijn te onderscheiden van gevolgen van traumatisering door een ontwikkelingsanamnese af te nemen. Anders dan bij stoornissen veroorzaakt door chronische traumatisering, komen bij autisme meestal aanwijzingen naar voren dat deze kenmerken zich al vanaf de geboorte hebben gemanifesteerd.Psychische stoornissen en classificaties waarbij traumagerelateerde diagnostiek overwogen zou moeten worden, zijn:

• aan een middel gebonden stoornissen
• AD(H)D
• autisme (ass)
• psychotische stoornissen
• angst en dwang
• stemmingsstoornissen
• gedragsstoornissen (odd/cd)
• enuresis en encopresis
• eetstoornissen

Een en ander noodzaakt tot differentiaaldiagnostiek. Meer hierover in het hoofdstuk over diagnose.