Auteurs: K. van Slobbe-Maijer, A. Krabbendam, L. Dil, E. Helfrich & T. Ingenhoven

Introductie

In 2011 bracht de toenmalige expertgroep namens het kenniscentrum Kinder en Jeugd handreikingen ten aanzien van farmacotherapeutische interventies bij jongeren met een borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS). Deze waren gebaseerd op de symptoomcluster gerelateerde behandelalgoritmes in de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen bij Volwassenen (2008). Adviezen voor jongeren konden destijds echter nauwelijks worden onderbouwd met resultaten uit wetenschappelijk- onderzoek specifiek verricht bij adolescenten of kinderen.
De huidige werkgroep heeft onderzocht of er inmiddels wetenschappelijke onderbouwing is voor medicamenteuze behandeling van adolescenten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis, en wat relevante ervaringen en aanbevelingen zijn vanuit de klinische praktijk. Daartoe is opnieuw een literatuursearch verricht, heeft de expertgroep zich verdiept in handreikingen uit (internationale) richtlijnen, en is bovendien een kwalitatief onderzoek verricht onder kinder- en jeugdpsychiaters naar voorschrijfgedrag bij jongeren met BPS en gewenste en ongewenste effecten.

Literatuur onderzoek

In de literatuursearch (laatste update 04-11-2020) naar publicaties over ‘medicatie’ bij ‘borderline-persoonlijkheidsstoornis’ in de ‘kinderleeftijd/adolescentie’ werd zowel gefocust op het effect op de BPS als geheel als op relevante symptoomdomeinen van BPS, niet op de behandeling van comorbide stoornissen. In de literatuursearch werd farmacotherapie nader gerubriceerd in categorieën: antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren, en overige middelen. Hierbij werden alle psychofarmaca zoals genoemd in ‘Switch-wiki’ opgenomen in de search http://wiki.psychiatrienet.nl/wiki/Main_Page. Voor ‘overige middelen’ is gezocht naar publicaties over ADHD-medicatie, benzodiazepinen, visolie en cannabidiol. Ook werd er een referentie check gedaan.

De resultaten van deze search leverden in het totaal 484 hits op. Veel hiervan waren doublures of bleken niet passend. Na het doornemen van deze artikelen waren er 9 relevante artikelen gevonden die specifiek gingen over medicatie bij jongeren met een borderline-persoonlijkheidsstoornis.

Algemeen

Drie artikelen uit respectievelijk Engeland (Chiesa et al, 2004), Duitsland (Wöckel et al, 2010) en Frankrijk, België en Zwitserland (Caihol et al, 2013) onderzochten het medicatiegebruik onder jongeren met BPS. Hieruit bleek ongeveer 50% van de jongeren met BPS psychofarmaca te gebruiken, 80% had ooit psychofarmaca voorgeschreven gekregen. Polyfarmacie bleek eerder regel dan uitzondering. Met name antipsychotica en antidepressiva worden veel gebruikt, maar ook benzodiazepinen worden regelmatig voorgeschreven. Gebruik van stemmingsstabilisatoren kwam beduidend minder vaak voor. De Duitse studie laat zien dat bij het gebruik van medicatie het algemeen functioneren vergaand beter was dan in de niet-medicamenteus behandelde groep (Wöckel et al, 2010).

Specifieke middelen

Het aantal studies naar specifieke psychofarmaca bij kinderen/adolescenten met BPS is vooralsnog zeer beperkt (6). Deze betreffen voornamelijk studies met antipsychotica (Argent & Hill, 2014; Barnes, 1977; Kutcher et al, 1995; Podobnik et al, 2012), met uitzondering van twee studies naar visolie (Amminger et al, 2013) en methylfenidaat (initieel voorgeschreven vanwege comorbide ADHD) (Golubchik et al, 2008). Hoewel de resultaten enig effect aannemelijk maken van antipsychotica, en mogelijk ook van visolie en methylfenidaat, op uiteenlopende symptoomdomeinen van BPS, blijken er bij deze studies dermate methodologische beperkingen dat de resultaten vooralsnog niet kunnen leiden tot eenduidige klinische implicaties. De studies zijn voornamelijk observationele studies zonder controlegroepen, de duur van de studies is kort (max. 24 weken) en de patiëntenpopulatie klein (N=1 tot 39) en alle studies onderzoeken weer een ander antipsychoticum. Hiermee kan hooguit een suggestie gedaan worden voor een effect van antipsychotica op de korte termijn, maar gewenste en ongewenste effecten op (middel)lange termijn werden niet onderzocht. Al met al leveren deze studies te weinig evidentie om wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen te kunnen doen ten aanzien van het voorschrijven van medicatie bij jongeren en adolescenten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis.

Richtlijnen

Nederlandse richtlijnen
Binnen de Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (MDRP) uit 2008 en de GGZ Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen uit 2018 neemt de behandeling van specifiek de borderline persoonlijkheidsstoornis een grote plaats in, deels omdat patiënten met BPS een groot beroep doen op gezondheidszorg en deels omdat naar BPS veel meer empirisch onderzoek is verricht in vergelijking tot de andere persoonlijkheidsstoornissen.
Ten behoeve van deze richtlijnen is een systematische review en meta-analyse verricht van alle beschikbare placebo-gecontroleerde (PC-)RCT’s. De effecten van antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en enkele andere medicijnen zijn hierbij richtinggevend geweest voor het opstellen van behandelalgoritmes en als zodanig opgenomen (zie voor een overzicht Ingenhoven & Rinne, 2018). Bij nadere beschouwing bleek echter dat de meeste RCT’s cliënten includeerden vanaf 18 jaar en ouder. De gemiddelde leeftijd lag in deze studies ruim boven de 18 jaar. Slechts een enkele studie includeerde ook participanten vanaf 16 jaar.
De GGZ Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen onderscheidt twee indicaties waarvoor farmacotherapie overwogen kan worden: 1. symptomen die om een directe, korte of krachtige interventie vragen (o.a. hoog oplopende spanning, angst, tijdelijke verwardheid, denk- of waarnemingsstoornissen (cognitief-perceptuele symptomen) en slaapproblemen, al dan niet in een crisis; en 2. symptomen die langere tijd aanhouden en om behandeling vragen (symptomen die blijvend de kwaliteit van leven beperken of de voortgang van een (psychotherapeutische) behandeling bemoeilijken). In het tweede geval kan op basis van de specifieke symptoomdomeinen gekozen worden uit behandelalgoritmes conform de MDR persoonlijkheidsstoornissen.
De MDRP geeft de onderverdeling van drie symptoomclusters van BPS (conform de American Psychiatric Association (APA) richtlijn, 2000) en bijbehorende behandelalgoritmes van de BPS gespecificeerd:
cognitief-perceptuele symptomen (o.a. achterdocht, betrekkingsideeën en (pseudo) hallucinatoire belevingen), impulsieve gedragsontregeling (o.a. impulsieve agressie, suïcidaal en zelf-verwondend gedrag) en disregulatie van affecten (o.a. stemmingswisselingen, woede uitbarstingen, sombere depressieve, ‘mood crashes’). De aanbevelingen voor farmacotherapie in de MDRP richten zich nadrukkelijk niet op patiënten jonger dan 18 jaar: “De voorliggende richtlijn kan voor deze doelgroep weliswaar gebruikt worden, maar er is geen wetenschappelijk bewijs dat de conclusies in deze richtlijn ook gelden voor jeugdigen”. De werkgroep beveelt daarom beroepsbeoefenaren in deze terughoudendheid aan bij de toepassing van deze richtlijn bij jeugdigen.

Internationale richtlijnen
In een toenemend aantal landen zijn inmiddels behandelrichtlijnen voor persoonlijkheidsstoornissen opgesteld (Ingenhoven, 2015). Al deze richtlijnen zijn gericht op volwassen patiënten (vanaf 18 jaar) met een (meestal borderline-) persoonlijkheidsstoornis. In de Amerikaanse richtlijn (APA, 2000) wordt gesuggereerd dat effectieve farmacotherapeutische interventies bij volwassenen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis vermoedelijk ook effectief zullen blijken bij adolescenten, maar dat dat eerst middels onderzoek aangetoond zou moeten worden. De Britse NICE Guideline on Treatment and management Borderline Personality Disorder (NICE, 2009) raadt elke vorm van farmacotherapie bij volwassenen patiënten met BPS nadrukkelijk af, tenzij er tevens duidelijk sprake is van een andere psychische stoornis die farmacotherapeutische behandeling behoeft. Slechts in geval van een crisis zou volgens hen kortdurend (niet langer dan een week) wat sederende medicatie (sederende antihistaminica) geïndiceerd zijn. Verder adviseren zij juist alle overige medicatie geleidelijk af te bouwen (overigens zonder deze stellingname te onderbouwen met empirische studies). De NICE guideline richt zich niet op adolescenten, evenals de later verschenen richtlijn van de Australische National Health and Medical Research Council(2013) die goeddeels de stellingname van de Britse richtlijn (NICE, 2009) volgt. Ook de Spaanse richtlijn evenals de Deense richtlijn (Sundhedsstyrelsen, 2015) pleiten voor terughoudendheid bij het voorschrijven van psychofarmaca voor persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen. Al deze richtlijnen bieden geen (aanvullende) handreikingen voor farmacotherapeutische interventies in de behandeling van adolescenten met een (borderline-) persoonlijkheidsstoornis.

Praktijkervaring

Om beter zicht te krijgen op de ‘practised based evidence‘ werden in 2019 twee enquêtes gedaan. In maart 2019 werd een enquête verspreid onder kinder- en jeugdpsychiaters tijdens een algemene ledenvergadering op het NVvP Voorjaarscongres. Gegevens van de hulpverleners die zelden (N21; 48.8%) tot frequent (N9; 20.9%) of dagelijks (N11; 25.6%) direct met de behandeling van deze doelgroep te maken hebben konden worden gebruikt.

Het meest voorgeschreven worden antipsychotica (N38; 88.4% (risperidon 18 (41.9%), olanzapine 13 (30.2%), quetiapine 35 (81.4%), aripiprazol 16 (37.2%), haloperidol 5 (11.6%)). Deze blijken te worden ingezet voor een breed palet aan indicaties (van agressie, paniek/spanning/dissociatie, stemmingswisselingen tot cognitieve en psychotische kenmerken). Antidepressiva (N39; 90.7% (fluvoxamine 6 (14.0%), fluoxetine 38 (88.4%), sertraline 25 (58.1%), citalopram 18 (41.9%), overig 6 (14.0%)) blijken te worden voorgeschreven voor angst, paniek en somberheid, en bij een als zodanig geclassificeerde comorbide angst-, depressieve- en/of eetstoornis.
Stemmingsstabilisatoren worden beperkt voorgeschreven (N9; 20.9% (valproaat 2 (4.7%), topiramaat 7 (16.3%), lamotrigine 0 (0%), lithium 2 (4.7%), carbamazepine 1 (2.3%)) met als indicaties stemmingswisselingen en/of nachtmerries, of als behandeling van een comorbide stemmingsstoornis.
Methylfenidaat wordt door 22 (51.2%) kinderpsychiaters voorgeschreven, maar in principe altijd op basis van een comorbide ADHD diagnose. Benzodiazepines worden door 17 (39.5%) van de collega’s voorgeschreven met als indicaties angst, paniek en slaapproblemen. Een enkeling gaf nog aan soms clonidine 5 (11.6%), visolie 1 (2.3%), melatonine 2 (4 .6%) en/of vitamine D 1 (2,3%) voor te schrijven.

Respondenten van de enquête gaven specifiek aan terughoudend te zijn in het voorschrijven van stemmingsstabilisatoren, melatonine als chronotherapie en methylfenidaat (wanneer geen evidente ADHD diagnose), maar eigenlijk te aarzelen over alle psychofarmaca. Verder werden als aandachtspunten genoemd: het beperkt (kunnen) monitoren van effect en bijwerkingen, het individueel sterk wisselende effect van medicatie, het in algemeen moeilijk afbouwen en/of saneren van medicatie, en het algemene advies ‘start low go slow’.

Wat uit deze enquête ook bleek, is dat ons voorschrijfgedrag zich op een glijdende schaal begeeft tussen enerzijds het voorschrijven voor een BPS-gerelateerde klachten en symptomen en anderzijds een vastgestelde comorbide stoornis. Het is vaak niet eenvoudig vast te stellen wanneer symptomen als somberheid, leegte, impulsiviteit of angst moeten worden beschouwd als kernsymptomen van de BPS of dat ze beter beschouwd dienen te worden als symptoom van een op zichzelf staande comorbide stoornis van depressie, ADHD of angststoornis. Anders gezegd: het is in de praktijk onduidelijk waar BPS ‘stopt’ en de comorbide stoornis ‘begint’.

De tweede enquête werd uitgezet bij het NPI binnen een psychotherapeutisch behandelteam (MBT-A). Aan acht behandelaren werd gevraagd naar de betekenis en de verwachtingen van medicatie bij adolescenten. Midgley e.a. (2014) vonden dat verschillen in verwachtingen van psychotherapeutische behandeling waarschijnlijk invloed hebben op de manier waarop adolescenten zich ervoor inzetten.
Worden verwachtingen van medicatie altijd van tevoren besproken? En wat is bekend over de invloed van medicatie op de therapeutische relatie en het psychotherapeutisch proces? Een veel voorkomende vrees onder therapeuten is dat de jeugdige te veel hoop vestigt op medicatie ten koste van de psychotherapeutische relatie en ten koste van ontwikkeling van het zelf in relatie tot de ander.

In een kwalitatief onderzoek onder acht therapeuten bij het NPI bleek dat verwachtingen altijd van tevoren doorgesproken werden. Vanwege mogelijke seksuele bijwerkingen, zag een jongere af van medicatie. Medicatie bracht meestal een reductie van de klachten teweeg en ook bleek dat het psychotherapeutische proces juist gefaciliteerd werd. Antipsychotica werden het meest voorgeschreven, een enkele keer een stemmingsstabilisator. Lopende de behandeling konden pillen meestal ook weer afgebouwd worden. Nadelige invloeden waren bijwerkingen en trage reductie van klachten. Verdiepend onderzoek naar hoe medicatie het therapeutisch proces bevordert dan wel kan belemmeren lijkt aangewezen.

Farmacologische overwegingen bij adolescenten

Bij adolescenten (tussen 14 en 18 jaar) zou, zoals verwoord in de GGZ Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen, in uitzonderlijke gevallen medicatie voor symptomen van BPS kunnen worden overwogen ‘om verlichting te bieden in acute situaties of bij persisterende (ernstige) symptomen om een andere behandeling mogelijk te maken’.
In de eerste plaats is het goed om te beseffen dat in de situatie waarbij het gaat om behandeling van symptomen van BPS het altijd gaat om zogenaamd offlabel en/of ‘unlicensed’ geneesmiddelgebruik. Bij offlabel-gebruik is het geneesmiddel voor een andere indicatie bij kinderen geregistreerd dan waarvoor het wordt toegepast en/of is er geen doseringsadvies voor kinderen. Bij ‘unlicensed’ gebruik is het geneesmiddel helemaal niet geregistreerd bij, of juist gecontra-indiceerd voor kinderen (Farmacotherapeutisch Kompas 2020).

Hoewel adolescenten farmacokinetisch en farmacodynamisch niet tot nauwelijks verschillen van volwassenen, moet rekening worden gehouden met een aantal neveneffecten van medicatie die specifiek bij deze leeftijdsgroep een andere weging hebben dan bij volwassenen. De noodzaak tot gebruik van het middel, het effect op de symptomen en eventuele risico’s moeten goed tegen elkaar worden afgewogen. T.a.v. de risico’s valt te denken aan metabole bijwerkingen van antipsychotica, gewichtstoename door antipsychotica of antidepressiva op een leeftijd waarin het zelfbeeld zich moet ontwikkelen en seksuele functiestoornissen van psychofarmaca in een fase dat de seksuele identiteit een belangrijk ontwikkelingsdomein is in de adolescentie. Kies daarom voor een middel met een relatief gunstig bijwerkingenprofiel die past bij de individuele situatie.

Bij adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen komt middelenmisbruik of-afhankelijkheid vaak voor (Scalzo et al. 2018). Alert zijn hierop is van belang en goede voorlichting over combinatie met medicatie is cruciaal. Voor meer achtergrondinformatie wordt verwezen naar drugsinfo.nl.

Indien toch gekozen wordt voor behandeling met medicatie, moet ermee rekening gehouden worden dat eventuele (vermoedelijke) bijwerkingen altijd gemeld worden bij het bijwerkingencentrum Lareb.

Beschouwing

Zowel uit het literatuuronderzoek als uit praktijkervaringen in Nederland blijkt dat psychofarmaca bij adolescenten met BPS veelvuldig worden voorgeschreven. Gezien nog altijd het gebrek aan wetenschappelijke evidentie, de wisselende klinische effecten en de risico’s (bijwerkingen, interacties, polyfarmacie, intoxicaties) die het voorschrijven van medicatie met zich meebrengt adviseert de huidige expertgroep (in lijn met de NICE guideline (2008)), bijzonder terughoudend te zijn bij het voorschrijven van psychofarmaca voor symptomen van BPS bij jongeren en adolescenten. Als uitgangspunt kan worden gevolgd dat bij jongeren (bijvoorbeeld onder de 14 jaar, een relatief arbitraire grens) met BPS medicatie slechts waar nodig een rol speelt in de behandeling van een comorbide stoornis die farmacotherapie behoeft, conform de daarvoor geldende richtlijn. Bij adolescenten (tussen 14 en 18 jaar) zou, zoals verwoord in de GGZ Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen, in uitzonderlijke gevallen medicatie voor symptomen van BPS kunnen worden overwogen ‘om verlichting te bieden in acute situaties of bij persisterende (ernstige) symptomen om een andere behandeling mogelijk te maken’. Hiervoor kunnen de GGZ Zorgstandaard https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/persoonlijkheidsstoornissen-zorgstandaard-2017/introductie en  Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen als kaders kunnen worden gebruikt.
Hierbij kan aangetekend worden dat vooralsnog bij Nederlandse kinder- en jeugdpsychiaters bijzonder weinig ervaring lijkt te zijn opgedaan met het voorschrijven van stemmingsstabilisatoren bij adolescenten, en dat deze ervaringen niet als overwegend positief werden beoordeeld.
Bij jongvolwassenen van 18 jaar en ouder kunnen, met de nodige voorzichtigheid en terughoudendheid, de adviezen en farmacotherapeutische behandelalgoritmes uit de MDRP worden gevolgd.

Wanneer medicatie desondanks toch wordt overwogen bij jongeren en adolescenten, adviseert de expertgroep met klem eerst te verdiepen in de algemene handreikingen en overwegingen rondom het voorschrijven van psychofarmaca bij deze doelgroep, zoals beschreven in de https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/persoonlijkheidsstoornissen-zorgstandaard-2017/introductie Persoonlijkheidsstoornissen. Aanvullend hierop wil de werkgroep benadrukken om afspraken rondom ophalen recepten, de omvang recepten en beheer van de medicatie te expliciteren met cliënt en relevante naasten uit het systeem, dit in verband met mogelijk zelfdestructief en/of suïcidaal gedrag.