Bij de diagnostiek van jonge kinderen houdt men rekening met het feit dat zij nog sterk in ontwikkeling zijn en dat de betekenis van problemen en symptomen en daarom ook de aard van de diagnose kunnen veranderen over de tijd. Diagnostiek (en behandeling) vindt altijd plaats in de context, en bij voorkeur mede in de natuurlijke omgeving, van het jonge kind. Informatie dient via verschillende bronnen (ouders, kinderopvang, school en andere betrokkenen), in verschillende situaties en met verschillende methoden (vragenlijst, interview/gesprek, observatie en ontwikkelingsonderzoek) te worden verzameld. Hierbij wordt doorgaans eveneens informatie ingewonnen over de opvoedingsbelasting, en over beschermende en stressfactoren binnen het gezin en de brede leefomgeving. Diagnostiek gebeurt in nauwe samenwerking met ouders gezien hun cruciale rol in het leven van het jonge kind. Een zeer belangrijke voorwaarde voor een geslaagd diagnostisch traject is dan ook om veel zorg te besteden aan het opbouwen van een zo goed mogelijke vertrouwens- en werkrelatie met ouders. Hierbij wordt, op cultuursensitieve wijze, afgestemd op de vragen, behoeften en mogelijkheden van ouders.

De instrumenten die bij de diagnostiek worden ingezet richten zich daarbij zowel op de problemen/ symptomen/beperkingen als op competenties van het jonge kind (binnen het gezin) en op de problemen en sterke kanten binnen de (relationele) contexten. Daarnaast is het belangrijk om meegemaakte (stressvolle) gebeurtenissen in het leven van het kind (en van ouders) uit te vragen eventueel met een traumachecklist.

Bij het samenstellen van het onderstaande overzicht is met name geselecteerd op instrumenten:

• waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat zij effectief zijn;
• waarvan een goede Nederlandse vertaling (en indien mogelijk meertalige versies) en goede normgegevens beschikbaar zijn (dan wel binnenkort beschikbaar komen);
• die aansluiten bij ‘de beste klinische praktijk’ binnen het vakgebied.

Disclaimer : Wat betreft instrumenten om gehechtheid te meten heeft de expertgroep een disclaimer geschreven.

Ten aanzien van de voorgestelde instrumenten geldt dat ze hulpmiddelen zijn voor het in kaart brengen/de diagnostiek van de aanwezige problemen en het ontwikkelingsniveau van het jonge kind, bij keuzes over de meest passende behandelingsstrategie en/of bij de evaluatie van behandelingen.

Ontwikkelingsonderzoek

Er zijn diverse instrumenten om de ontwikkeling en intelligentie van het jonge kind in kaart te brengen (zie tabel 3 en klik op de instrumenten voor een beschrijving). Van belang is dat men zich realiseert dat bij heel jonge kinderen de verschillende ontwikkelingsgebieden (sociaal, emotioneel, motorisch, taal-spraak en cognitief) elkaar onderling sterk beïnvloeden en ook mede bepaald worden door de (zelf)regulatiecapaciteiten van het kind tijdens de testafname. Daarom dient de onderzoeker tijdens de testafname en interpretatie ervan na te gaan in hoeverre de gemeten resultaten voldoende valide zijn in de zin dat ze daadwerkelijk gemeten hebben wat ze beogen te meten. De validiteit en betrouwbaarheid nemen toe vanaf de leeftijd van ongeveer 2½ jaar, maar worden minder voorspellend naarmate de tijd verstrijkt. Bij kinderen tot een jaar of zes wordt het ontwikkelingsonderzoek wat flexibeler afgestemd op de alertheidstoestand en algemene regulatie van het kind en meestal opgedeeld in twee of meer sessies. Een overzicht van ontwikkelingsonderzoek is te vinden in het recent verschenen boek: Psychodiagnostiek van nul tot zes jaar: ontwikkeling, testgebruik en casuïstiek. Hurks, van der Meulen, Ruiter en Hendriksen (red.) 2019.

Tabel 3. Overzicht van veel gebruikte instrumenten om het ontwikkelingsniveau te meten (inclusief adaptief functioneren, zintuigelijke verwerking en executieve functies).

Onderzoek van het kind in zijn/haar relationele contexten

Een belangrijk onderdeel van het diagnostisch onderzoek van het jonge kind is het onderzoek naar de (interacties met) de relationele contexten: dit kan aan de hand van gesprekken en/of gestandaardiseerde interviews van de ouders (over onder meer eigen ervaring/beleving, visie op het kind en mate van opvoedingsbelasting/-stress), en van observaties van ouder-kind interacties en gezinsinteracties in verschillende situaties. Hiervoor wordt bij voorkeur gestandaardiseerde instrumenten gebruikt (zie tabel 2), zie ook specifieke richtlijnen, zoals de richtlijn Problematische gehechtheid. Naast de meest proximale context van het gezin, is het ook belangrijk om tot kennis en begrip te komen van de (invloed van de) bredere context van familie, sociaal-maatschappelijke en materiele omstandigheden aangezien deze relevant is voor de interpretatie van gegevens en keuzes van interventies en behandeling.

Somatisch en klinisch genetisch onderzoek

Om verschillende redenen is het bij de diagnostiek naar stoornissen/psychopathologie bij het jonge kind belangrijk om ook onderzoek naar mogelijke somatische en genetische afwijkingen nadrukkelijk te overwegen. Ten eerste is het omwille van de jonge leeftijd veelal de eerste keer dat het kind uitgebreid wordt onderzocht. Ten tweede is het juist op deze leeftijd belangrijk om mogelijke andere (somatische) problemen die met een onderliggend genetisch syndroom kunnen samenhangen vroeg te onderkennen met het oog op screening en eventuele (secundaire) preventie en behandeling van deze somatische ziekten. En tot slot kan het wel of niet vaststellen van een genetische oorzaak belangrijk zijn voor de mogelijke kinderwens van ouders.

De toegankelijkheid van genetische screening is in de afgelopen jaren sterk toegenomen. Criteria om genetisch onderzoek in te zetten zijn (combinaties van) dysmorfe kenmerken, duidelijke ontwikkelingsachterstand en ontwikkelingsstoornissen. Zie ook de richtlijn autisme.

Toelichting per stoornis

Trauma- en trauma-gerelateerde stoornissen

Jonge kinderen kunnen uiteenlopende emotionele en gedragsmatige reacties vertonen als gevolg van traumatische ervaringen, zoals een ongeluk, operatie, brand, huiselijk geweld, seksueel misbruik of mishandeling. Steeds duidelijker wordt hoe een breed scala aan psychopathologie gerelateerd is aan onverwerkte traumatische ervaringen. De meest voorkomende stoornis na het meemaken van (ernstige) traumatische ervaringen is de Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). Specifieke symptomen van PTSS bij jonge kinderen zijn: steeds aan de gebeurtenis denken, nachtmerries, angsten, snel kwaad zijn, moeite met concentreren en slaapproblemen. Ook kunnen zij extra aanhankelijk zijn of lichamelijke klachten hebben als hoofd- of buikpijn. Daarnaast kan er sprake zijn van regressief, agressief of destructief gedrag en moeite met separatie van de ouder (vastklampen). Onderzoek toont aan dat chronische PTSS ook kan leiden tot een ontwikkelingsachterstand op diverse fronten: lichamelijk, emotioneel, sociaal, cognitief, biologisch en neurobiologisch (Beer en de Roos, 2017). Zie ook het kennisdossier Trauma en Kindermishandeling op de website van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie.

Autismespectrumstoornissen

Diagnostiek van ASS is al mogelijk op zeer jonge leeftijd, mits na uitgebreid onderzoek met inachtneming van differentiaal diagnoses (zie paragraaf over diagnostische classificatie). Ook is er voor kinderen tussen de 9 en 36 maanden oud de mogelijkheid om te denken aan de classificatie vroegkinderlijke atypische autisme spectrum stoornis (DC:0-5; ZERO to THREE, 2016) bij ernstige sociaal-communicatieve afwijkingen en beperkte repetitieve symptomen en wanneer niet voldaan wordt aan alle criteria van ASS. Voor diagnostische instrumenten op de jonge kinderleeftijd wordt verwezen naar tabel 2, en lees hier meer over diagnostische instrumenten voor ASS op de kinderleeftijd in het algemeen.

Aandachtsdeficiëntie-/Hyperactiviteitsstoornis (ADHD)

Om ADHD te kunnen classificeren bij heel jonge kinderen – uiteraard na uitgebreid onderzoek en met inachtneming van differentiaal diagnoses – dienen de symptomen strikt aan de criteria te voldoen, aangezien aandachts-zwakte en hyperactiviteit ook bij de normale vroege ontwikkeling horen. Wanneer de symptomen overeenkomen met ADHD maar toch niet geheel voldoen aan de betreffende criteria kan, vergelijkbaar met de vroegkinderlijke atypische autisme spectrum stoornis, een hyperactiviteitstoornis van de peuterleeftijd geclassificeerd worden (DC:0-5; ZERO to THREE, 2016). Voor diagnostische instrumenten op de jonge kinderleeftijd wordt verwezen naar tabel 2.

Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen

Ook bij deze stoornissen is het belangrijk om ruim aandacht te besteden aan een grondige differentiaal diagnose, en de contextuele factoren. Deze classificatie wordt beschreven in de DSM-5 (APA, 2014). In de DC:0-5 werd er geen gedragsstoornis opgenomen, maar komt de stoornis van ontregelde woede en agressie daarvoor in de plaats die in de DC:0-5 ook onder stemmingsstoornissen valt (ZERO TO THREE, 2016), en waarbij de nadruk op de emotionele ontregeling komt te liggen (zie ook paragraaf over de DC:0-5). Voor diagnostische instrumenten zie tabel 2.

Stoornissen in de sensorische/zintuiglijke verwerking

Jonge kinderen kunnen ernstige en belemmerende problemen laten zien in de regulatie van sensorische input. Zij uiten zich in hyperreactiviteit (bijvoorbeeld versterkte respons, korte latentietijd van respons, en tragere habituatie of gewenning aan respons), hyporeactiviteit (bijv. zwakke respons, lange latentietijd van respons), of atypische reactiviteit t.a.v. sensorische prikkels zoals overmatige en ongebruikelijke sensorische exploratie. Deze stoornissen kunnen zich in meer dan een sensorische modaliteit manifesteren (tactiel, visueel, auditief, vestibulair, olfactorisch, smaak, proprioceptief, en enteroceptief). Zij worden niet eerder verklaard door andere stoornissen (bijv. ADHD, angststoornissen, ASS) maar kunnen wel samen met die stoornissen voorkomen, met uitzondering van ASS waarbij sensorische verwerkingsproblemen al deel uitmaken van de kernsymptomen. Voor specifieke instrumenten op de jonge kinderleeftijd, zie tabel 3.

Depressieve en angststoornissen

Depressieve stoornissen worden niet vaak gesteld bij peuters en kleuters en zijn moeilijker te beoordelen bij jonge minder verbale kinderen. De symptomen komen meestal duidelijker naar voren in spel. Naast (spel-)observaties van het jonge kind in verschillende situaties worden vragenlijsten veelvuldig ingezet bij de diagnostiek van depressie en angst vanaf de leeftijd van 1,5 jaar.

In de DC:0-5 zijn zes verschillende angststoornissen opgenomen: de separatieangststoornis, sociale-angststoornis (sociale fobie), generaliseerde angststoornis, selectief mutisme welke vier ook voorkomen in de DSM-5, een nieuwecategorie, inhibitie voor het nieuwe stoornis, en tenslotte een restcategorie, de andere vroegkinderlijke angststoornis.

Inslaapstoornissen en overmatig huilen

Een inslaapprobleem kan worden vastgesteld aan de hand van de door St James-Roberts (2012) gemodificeerde criteria van Richman (1981; het kind heeft de meeste nachten meer dan 30 minuten nodig om in slaap te vallen). Daarnaast kan er gebruik worden gemaakt van de criteria die beschreven staan in de DC:0-5. Overmatig huilen wordt meestal met “de regel van 3” gedefinieerd: het kind huilt minstens drie uur lang, in een frequentie van minstens 3 dagen per week en gedurende tenminste 3 weken. Het huilen kan niet beter verklaard worden door een somatische oorzaak. De symptomen en/of de aanpassingen daaraan door de omgeving leiden tot significante beperkingen in functioneren (DC: 0-5; Zero to Three, 2016).
De tolerantie voor en lijdensdruk door (overmatig) huilgedrag en slaapproblemen kan sterk verschillen tussen ouders en tussen verschillende culturen. Registratie van huilen en/of slapen en bijkomende omstandigheden en gedragingen van kind en ouders biedt daarom de noodzakelijke informatie en aanknopingspunten voor de juiste interventies. Er is geen specifiek instrument om slaapstoornissen en overmatig huilen mee vast te stellen. Wel is de richtlijn Excessief huilen beschikbaar. Van belang is dat veel/overmatig huilen in de loop van de eerste levensmaanden en –jaren niet als eenzelfde type probleem benaderd moet worden omdat de onderliggende problematiek sterk kan verschillen. Hier moet kennis van worden genomen alvorens tot voorlichting en advies wordt overgegaan. Verder spelen (soms irrealistische) verwachtingen en culturele factoren een belangrijke rol in de ervaring van slaapproblemen bij 0 tot 2-jarigen. Bij inslaapproblemen die na het 2e, 3e jaar voortduren gaan interactie- en gedragsproblemen een grotere rol spelen.

Voedings- en eetstoornissen

De mogelijke aanwezigheid van voedings- en eetstoornissen wordt onderzocht aan de hand van een anamnese, psychodiagnostiek van het kind, onderzoek naar de ouder-kindinteractie (zowel tijdens als buiten een voedingssituatie) en observatie van het kind in een spelsituatie.

Posttraumatische stressstoornis

Informatie voor het stellen van de diagnose PTSS bij jonge kinderen zal voornamelijk via de ouders worden verzameld. Herbelevingen van het trauma zijn bij jonge kinderen veelal terug te zien in hun spel. Voor instrumenten t.b.v. specifieke diagnostiek, zie tabel 2.