Bijwerkingen

Er dient voorzichtig met antipsychotica omgegaan te worden, gezien de langetermijneffecten bij kinderen en jeugdigen (Ray et al., 2019).
Gewichtstoename en verstoringen in het lipiden-en glucosemetabolisme (metabool syndroom) zijn de belangrijkste bijwerkingen van de atypische antipsychotica. Kinderen met autisme kunnen al zonder gebruik van medicatie last hebben van eetproblemen en over (of -onder) gewicht door specifieke voorkeuren of beperkt verzadigingsgevoel. Bij start van atypische antipsychotica moet hier dus van af het begin speciale aandacht voor zijn. Binnen het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie zijn consensusbesprekingen gevoerd en is besloten om het protocol van Accare ‘Monitoring op metabole en endocriene bijwerkingen van antipsychotica bij kinderen en jongeren’ landelijk te volgen, naast het meten van bloeddruk en pols. Hierin wordt geadviseerd altijd de BMI te monitoren en wanneer er sprake is van familiaire hypercholesterolemie of overgewicht regelmatig glucose en lipiden te controleren. Bij verhoogd lichaamsgewicht moet de lipidenspiegel geprikt worden.
Klassieke antipsychotica kunnen toegepast worden bij metabole risicofactoren, al dan niet als gevolg van behandeling met atypische middelen. Bij klassieke antipsychotica is er kans op het optreden van dyskinesieën, ook bij lage doseringen.
Bijwerkingen kunnen uiteraard erg vervelend kunnen zijn voor het kind/jongeren en zijn/haar omgeving. Bespreek en informeer dus goed hierover. In Begrijp je medicijn worden een aantal veel gebruikte medicatie op een begrijpelijke manier beschreven, waaronder ook over bijwerkingen, verslaving, stoppen met het medicijn en nog veel meer.

Effectiviteit risperidon

Van de atypische antipsychotica is alleen risperidon onderzocht in meerdere placebogecontroleerde onderzoeken. De resultaten zijn consistent over de verschillende studies met vergelijkbaar design. De effecten van risperidon zijn breed te noemen: vermindering van onrust, affectlabiliteit, boosheid, driftaanvallen, automutilatie, hyperactiviteit en stereotiep gedrag (McDougle et al., 2008; Parikh et al., 2008). Kortetermijnverbetering van agressie, prikkelbaarheid en automutilatie trad op bij omstreeks 70% van de kinderen (McCracken et al., 2002; Shea et al., 2004) met tevens vermindering van repetitief gedrag (McDougle et al., 2005). Dit effect bleek na 4 maanden nog steeds aanwezig (Aman et al., 2005; Troost et al., 2005). Uit een ander placebogecontroleerd onderzoek kwam voort dat, vergeleken met het placebo, hoge doseringen risperidon (1,25 of 1,75 milligram per dag) prikkelbaarheid en globaal functioneren verbeterden. Echter, dit effect werd niet gezien bij lage doseringen (0,25 of 0,75 milligram per dag). (Kent et al., 2013; Goel et al. 2018). Daar tegenover staat dat hoge doseringen mogelijk de kans op bijwerkingen kan vergroten (Ray, et al. 2019).

Kerndomeinen zoals ‘sociale isolatie’ en ‘interesse in communicatie met anderen’ verbeterden niet in twee RCT’s (McDougle et al., 2005; Pandina et al., 2007). In een andere RCT was dit slechts in enige mate het geval (Shea et al., 2004).

Risperidon is als enig atypisch antipsychoticum gericht onderzocht op mogelijke effecten op de cognitie. De RUPP-onderzoeksgroep vond geen afname in cognitief functioneren zoals gemeten met een cognitieve testbatterij (Aman et al., 2008). In een andere RCT was er geen negatief effect op reactietijden bij het doen van enkele computertaakjes, met mogelijk zelfs positieve effecten op het werkgeheugen (Troost et al, 2006a). Het betrof echter kleine aantallen in beide onderzoeksarmen met veel uitval bij de jongste kinderen.

Deze veelheid aan onderzoek, waarbij resultaten in vergelijkbare studies zijn gerepliceerd, rechtvaardigt risperidon als eerste keus middel te selecteren voor de behandeling van gedragsproblemen.

Effectiviteit aripiprazol

Het effect van aripiprazol op disruptief gedrag werd onderzocht bij 25 kinderen met ASS. Na 14 weken was er respons bij 88% van de kinderen, met in 36% van de gevallen milde EPS-symptomen. Ook dit atypische antipsychoticum bleek gewichtstoename te geven, af te leiden uit een significante toename van Z BMI-scores (Stigler et al., 2009).

De kortetermijneffectiviteit van aripiprazol vs placebo werd bevestigd in een RCT bij 218 kinderen met autisme (leeftijd 6-17 jaar). Na 8 weken was er op de ABC irritability subschaal een significante vermindering van 13,2 in de aripiprazol groep vs 8,4 in de placebogroep. Ook in deze studie trad bij doseringen tussen 5 en 15 mg na 8 weken een significante gewichtstoename op van 1,5 kg in de aripiprazol groep vs. 0,3 kg in de placebogroep.

Overige antipsychotica

Onderzoek uit de tachtiger jaren liet zien dat klassieke middelen zoals haloperidol en pimozide een gunstig effect kunnen hebben bij patiënten met ASS (Campbell et al., 1982; Naruse et al., 1982, Anderson et al., 1984). De toepassing van deze middelen is echter beperkt gebleven vanwege de hoge incidentie van acute en tardieve dyskinesieën bij doseringen van 1 tot 2 mg per dag (Campbell et al., 1997; Goel et al., 2018). Om deze reden heeft het onderzoek zich vanaf de jaren negentig toegespitst op de atypische antipsychotica. Open studies en soms alleen case reports zijn gepubliceerd bij clozapine (Zuddas et al., 1996) en ziprasidon (McDougle et al., 2002; Malone et al., 2007). Olanzapine is in enkele open label studies onderzocht (Malone et al., 2001; Kemner et al., 2002; Potenza et al., 1999) en in een kleine RCT (Hollander et al., 2006a). In deze studies naar de effecten van olanzapine werd een grote variatie in het percentage responders gevonden: tussen de 12% en 86% van de proefpersonen vertoonde een positieve respons. Wat betreft pipamperon is er geen gepubliceerd onderzoek aangaande ASS beschikbaar, maar in de praktijk is dit middel wegens de langdurige klinische ervaring bij ernstige gedragsproblemen nog steeds van belang. Quetiapine werd niet effectief bevonden in kleine open studies (Martin et al., 1999; Findling et al., 2004) en matig effectief (40% responders) in een retrospectieve studie bij ambulante patiënten in de leeftijdsgroep van 5 tot 28 jaar, met in 50% van de gevallen bijwerkingen (Corson et al., 2004).

Gebruiksgemak

Risperidon, pipamperon en haloperidol zijn wegens hun verkrijgbaarheid in vloeistof eenvoudig te titreren, waarbij met zeer lage doseringen gestart kan worden. Tevens kan de toediening in druppels voordeel opleveren bij patiënten die problemen hebben met het doorslikken van tabletten en/of capsules.

Toepasbaarheid

De antipsychotica zijn effectief bij disruptief gedrag (onrust, affectlabiliteit, boosheid, driftaanvallen, automutilatie), hyperactiviteit, interfererend repetitief gedrag en dwangmatigheid, tics en (dreigende) psychose. De leeftijd waarbij risperidon is onderzocht varieert van 3 tot 17 jaar oud (McDougle et al., 2008) met 18 maanden als laagste ontwikkelingsleeftijd (Stigler et al., 2004a).

Overige farmacotherapeutische overwegingen

In de praktijk komt het regelmatig voor dat het ene antipsychoticum niet helpt (of teveel bijwerkingen geeft) terwijl vervolgens een ander middel binnen deze groep wel voldoende gunstige effecten sorteert. Risperidon is het eerstekeusmiddel bij ASS-patiënten; tweede keus is aripiprazol of pipamperon. Er wordt vaak geswitcht tussen risperidon en aripiprazol. De keuze voor aripiprazol als eerste middel kan afhangen van de mate van overgewicht of wanneer risperidon een prolactinestijging veroorzaakt. Clozapine is laatste keus, omdat regelmatige bloedcontroles noodzakelijk zijn, wat ongewenst is in deze populatie en zou overwogen kunnen worden indien er sprake is van psychose. Een typisch antipsychoticum als haloperidol is te overwegen bij fors overgewicht en verstoringen in het lipiden-en glucosemetabolisme (metabool syndroom) al dan niet als gevolg van behandeling met atypische middelen. In de praktijk is het bij de keuze van middelen vaak moeilijk laveren tussen de twee ‘kwaden’ EPS (vooral typische middelen) versus metabool syndroom (vooral atypische middelen). Helaas zijn de enige twee publicaties bij kinderen met ASS waarin risperidon direct vergeleken werd met haloperidol van mindere kwaliteit: het aantal proefpersonen was klein, inclusiecriteria voor doelsymptomen ontbraken en er werd geen primaire uitkomstmaat gedefinieerd (Miral et al., 2008; Gencer et al., 2008). Hierdoor zijn er geen eenduidige conclusies te trekken uit dit onderzoek. De keuze tussen de atypische middelen kan afhangen van de mate van de gewichtstoename, het kostenaspect en overige diagnosecategorieën. Gewichtstoename treedt op, in afnemende reeks, bij: clozapine, olanzapine, risperidon, quetiapine, ziprasidon en aripiprazol, (Stigler et al., 2004a; Yoon et al. 2016). De plaats van pipamperon in dit rijtje is onduidelijk. Aripiprazol lijkt wat betreft korte-termijn-effecten op disruptief gedrag even werkzaam als risperidon, met als belangrijk voordeel minder gewichtstoename (Correll et al., 2009). Daarmee zijn er goede argumenten om aripiprazol op dit moment als tweedekeusmiddel naar voren te schuiven. Hierbij dient wel rekening te worden gehouden met de hogere kosten van dit middel. Pipamperon kan daarnaast gehandhaafd blijven vanwege de zeer ruime klinische ervaring.

Het advies is om na 6-12 maanden steeds te evalueren of medicatie nog noodzakelijk is. Het wordt aanbevolen om in overleg met ouders/verzorgers de medicatie in een stabiele periode langzaam af te bouwen. Het verdient hierbij de voorkeur ook effectmaten te gebruiken. Bij langzame afbouw kan in geval van terugval zo nodig de medicatie weer worden opgehoogd.