Sommige kinderen reageren beter op CGT dan andere kinderen. Meer onderzoek naar factoren die van invloed kunnen zijn op het behandelresultaat is nodig om cognitieve gedragstherapie te kunnen verfijnen en de effectiviteit te verbeteren (Bodden, 2006; Utens, 2017). Wanneer de behandelprotocollen geen resultaat opleveren zijn er vooralsnog weinig alternatieven. Onderzocht wordt of differentiatie binnen het protocol van de cognitieve gedragstherapie het percentage jongeren dat profiteert van de behandeling kan verhogen.
Afhankelijk van individuele kenmerken kunnen selectie en dosering van de CGT-componenten verschillen (Sauter et al., 2009; Utens, 2017; Fréchette-Simard et al., 2017). Ook kan de CGT uitgebreid worden met extra modulen. Meest gangbaar is de opvatting dat aanvullende modulen wenselijk zijn omdat naast oorzaken als één of meer angststoornissen er ook andere factoren een rol spelen die het probleem in stand houden, zoals andere psychopathologie (depressie, autismespectrumstoornis, ernstige dwang), extra gedrags- en gezinsproblemen (Scharree, 2007). Modulaire CGT bestaat uit geleide combinatie van individueel voorgeschreven technieken die matchen met individuele behoeften en krachten van een kind. De modulaire benadering combineert de positieve effecten van de toepassing van gestandaardiseerde protocollen met een hoog niveau van flexibiliteit in de toepassing van per individu verschillende behandeltechnieken (Chorpita et al., 2004).

Een van de factoren waarop gedifferentieerd wordt is het type angststoornis. Bij verschillende angststoornissen horen verschillende (problematische) cognities en gedragingen. Daarom staan per stoornis verschillende kerncomponenten van CGT op de voorgrond, zoals meer nadruk op geleidelijke blootstelling bij de specifieke fobie (Velting, Setzer, & Albano, 2004 in: Connolly, 2008), of gemoduliseerde CGT voor kinderen en adolescenten met een sociale angststoornis, inclusief mindfullness (onderzocht in 10 kinderen/adolescenten) (Telman et al., 2020). Om cognitieve gedragstherapie beter toe te spitsen op sociale fobie lijkt het zinvol sociale vaardigheidstraining toe te voegen aan de basiscomponenten. Kinderen met een sociale fobie blijken namelijk slechtere sociale vaardigheden te hebben en sociaal minder goed te functioneren (Liber, 2008). Welke aanpassingen nodig zijn om cognitieve gedragstherapie beter aan te laten sluiten bij de paniekstoornis is nog niet voldoende onderzocht. Voor de paniekstoornis wordt gedacht aan de volgende behandelcomponenten:

• het oproepen van fysieke kenmerken die optreden bij paniek (zoals duizeligheid, kortademigheid en zweten) door middel van oefeningen. Oefeningen kunnen onder meer zijn: rustig nee schudden, met het hoofd tussen de benen hangen, adem inhouden, hyperventileren;
• informeren over de fysiologische processen die voorafgaan aan een paniekstoornis (Ollendick, 1995; Connolly, 2008).

Modularisering van het CGT-protocol naar leeftijd is in ontwikkeling. In Nederland werkt Bögels aan de uitwerking van het protocol Denken + Doen = Durven voor kinderen van 4-7 jaar met angststoornissen. Van het Vriendenprogramma zijn reeds voor kleuters van 4 tot en met 7 jaar, voor kinderen van 7 tot en met 11 jaar en voor jongeren van 12 tot en met 16 jaar afzonderlijke handleidingen en werkboeken beschikbaar. Meer informatie over Denken + Doen = Durven en het Vriendenprogramma is te vinden onder het kopje Behandelprotocollen. In een review van Sauter en collega’s (2009) is geïnventariseerd op welke wijze CBT voor adolescenten kan worden vormgegeven om angstklachten van adolescenten effectiever te behandelen. De review van Kendall & Peterman (2015) laat echter geen verschil zien tussen de effectiviteit van CGT bij kinderen versus die bij adolescenten, terwijl men bij adolescenten (op grond van mogelijk langer bestaande klachten) slechtere resultaten zou kunnen verwachten.

De ernst en de duur van de stoornis lijkt van invloed op het verloop van de behandeling. Uit enkele studies blijkt dat jongeren met ernstigere angstsymptomen een slechte respons op alleen cognitieve gedragstherapie hebben (Barrett et al., 2001; Last et al., 1998; Layne et al., 2003; Southam-Gerow et al., 2001 in: Connolly, 2008). In Nederland vonden zowel Nauta (2005) als Liber, Widenfelt, Van der Leeden, Goedhart, Utens en Treffers (2010) dat bij kinderen met ernstigere angstsymptomen meer tijd nodig is om resultaten te behalen en dat de kinderen meer restklachten houden. Uit het onderzoek van Nauta (2005) bleek dat dit ook geldt voor kinderen die al gedurende lange tijd last hebben van de angstklachten. De ernst en duur van de stoornis zijn daarom belangrijk om in kaart te brengen bij het opstellen van een behandeling.

Er zijn studies gedaan naar zulke ‘Stepped Care CGT’ en een modulaire benadering van CGT waarbij naar individuele behoeften behandeling op maat wordt geboden. Een meer intensieve behandeling wordt geboden wanneer de eerste CGT onvoldoende blijkt. Uit beide studies komt naar voren dat door een dergelijke aanpak aanvullende kansen worden gecreëerd om het gewenste resultaat te behalen (Chorpita et al., 2004; Van der Leeden et al., 2011).

De Amerikaanse Praktijkrichtlijn voor de diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten met angststoornissen, die begin 2008 in het Nederlands is vertaald (Connolly, 2008), benadrukt dat het belangrijk is vast te houden aan de basiscomponenten van cognitieve gedragstherapie, maar dat flexibiliteit en aandacht voor de individuele situatie ook noodzakelijk is om de behandeling te laten slagen (Albano & Kendall, 2002 in: Connolly, 2008).

Ouders en gezinnen kunnen een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling en het voortbestaan van de angsten van kinderen. Hierbij kan gedacht worden aan factoren als angst bij de ouders zelf, opvoedingsstijl, onveilige gehechtheid en ouder-kind interacties.

Onderzoek naar effecten van betrokkenheid van ouders bij de behandeling laat gemengde resultaten zien. Ouders kunnen verschillende (meerdere) rollen hebben in de behandeling: adviseur, co-therapeut en/of co-cliënt als zij zelf angstproblemen hebben (Sauter et al., 2009). De leeftijd van het kind is van belang voor de rol van ouders in de behandeling van het kind: steunend of meer sturend (Heyne & Sauter, 2013).
Afhankelijk van de rollen varieert ouderbetrokkenheid van een aantal oudersessies waarin ouders psycho-educatie krijgen en uitleg over het verloop van de behandeling tot het intensief trainen van vaardigheden.

De belangrijkste vaardigheden die de ouders in CGT leren zijn:

• Opvoedingsvaardigheden. Een voorbeeld daarvan is contingency management, waarin ouders leren om enthousiast te reageren op dapper gedrag van hun kind en empathisch te reageren op angstig gedrag, maar tevens het kind aan te moedigen om de angst te bestrijden met de strategieën die het in de behandeling geleerd heeft. Ook leren ouders om zich te richten op het gewenste gedrag en niet op het straffen van angstig gedrag. Rollenspellen worden vaak gebruikt om ouders te laten oefenen met deze vaardigheden.
• Vaardigheden om hun eigen angstige reacties en emotionele stress beter te hanteren en hun kind voor te doen hoe ze zelf moeilijke situaties te lijf gaan.
• Vaardigheden om als ouders met elkaar te praten over de manier waarop ze hun kind kunnen helpen en om een team te vormen dat het kind kan begeleiden.
• Probleemoplossende vaardigheden waarbij ouders leren hoe ze verschillende problemen op een adequate manier kunnen oplossen (Scholing, 2002).

In de literatuur worden gemengde resultaten gevonden over wat de effecten zijn van het toevoegen van een oudercomponent aan standaard cognitieve gedragstherapie voor angst bij kinderen (Connolly, 2008).

In sommige studies wordt een significante meerwaarde van oudertraining aangetoond (waaronder Barret et al., 1996, die een effect op de korte termijn vonden; Mendlowitz et al., 1999; Heyne et al., 2002). Dowell en Ogles (2010) vonden in een algemene meta-analyse naar psychotherapie bij diverse stoornissen en problemen positieve effecten van ouderbetrokkenheid. Ook een meta-analyse van Manassis en collega’s (2014) liet zien dat CGT met ouderlijke betrokkenheid zorgde voor betere lange-termijn uitkomsten (tot 1 jaar follow-up) dan CGT met minder/geen ouderlijke betrokkenheid.
Een review van Gibby en collega’s uit 2017 toont aan dat er op langere termijn (bij studies met een follow-up van minimaal 2 jaar) meer angstvermindering optreedt in CGT mét ouderlijke betrokkenheid dan in de “CGT alleen met het kind ” (zonder ouders). Bovendien komt de meerwaarde van ouderlijke betrokkenheid bij de CGT-behandeling van hun kind ook duidelijk naar voren in een review van Sun en collega’s (2019). Door ouders te betrekken, vooral op lange termijn, kunnen de geleerde technieken beter generaliseren en beklijven in de thuissituatie.

In andere studies wordt daarentegen geen significante meerwaarde aangetoond (waaronder Barrett, 1998; Nauta et al., 2003; Spence, Donovan, & Brechman-Toussaint, 2000; Spielmans et al., 2007; Silverman et al., 2008). James en collega’s (2005) vonden in hun review van 13 studies naar cognitieve gedragstherapie bij angststoornissen geen meerwaarde van het toevoegen van een ouder- of familiecomponent. Uit onderzoek van Bodden en collega’s (2008) bleek dat individuele en alleen op het kindgerichte CGT bij 8 tot 12-jarige kinderen effectiever was dan een therapie waarbij ook de ouders betrokken worden. Bij 12 tot 18-jarigen was er geen verschil tussen met en zonder ouders voor zover de ouders zelf niet angstig waren. De meta-analyse van Thulin en anderen (2014) laat ook géén verschil zien tussen of er nu wel of niet ouderlijke betrokkenheid was bij de CGT-behandeling van hun kind.

Opvallend is het onderzoek van Cobham, Dadds en Spence (1998). Zij onderscheidden angstige kinderen met (een) angstige ouder(s) en angstige kinderen zonder (een) angstige ouder(s). Uit de resultaten bleek dat ouderlijke angst een voorspeller was van een slechter behandelingsresultaat van het kind; het betrekken van de ouders verbeterde het resultaat van de behandeling, maar alleen voor de angstige kinderen die een angstige ouder hadden (Scholing, 2002).

Een verklaring voor gemengde resultaten over ouderlijke betrokkenheid, kan zijn dat tijdens de CGT niet de juiste ouderlijke gedragingen direct aangreep (Utens, 2017). Uit onderzoek (Van der Giessen, Colonnessi, & Bögels, 2019) blijkt dat tijdens dyadische en triadische ouder-kind interacties ouderlijke afwijzing afnam na zowel kindCGT als gezinsCGT. Echter, tijdens triadische ouder-kind interacties nam ouderlijke psychologische controle juist toe na CGT. Dit zou enerzijds kunnen suggereren dat er potentiële negatieve effecten zijn van CGT op psychologische controle van ouders. Anderzijds kan het ook betekenen dat ouders, met name moeders, strenger moeten zijn om hun kind te helpen om hun angststoornis te boven te komen. Er is daarom meer onderzoek nodig naar welke ouderlijke gedragingen essentieel zijn om de effectiviteit van CGT te verbeteren.

Een onderzoek van Lebowitz en collega’s (2020) vergeleek het effect van een interventie voor ouders van kinderen met een angststoornis, waarbij er geen contact is tussen kind en therapeut, met CGT bij kinderen. Hieruit bleek dat behandeling voor ouders een effectieve manier is om angst bij kinderen te verminderen en het niet onder doet aan CGT voor kinderen. Deze behandeling biedt een alternatieve strategie voor de behandeling van kinderen met een angststoornis.

Naast het betrekken van ouders bij cognitieve gedragstherapie wordt in sommige interventies ook de school in de behandeling betrokken. Dit gebeurt bij de behandeling van selectief mutisme (Zie onder bij het protocol: Praten op school: een kwestie van doen). Tevens kan, als een kind op school door angst wordt overspoeld, buiten de klas bijvoorbeeld een volwassene worden aangewezen, die het kind kan helpen met probleemoplossende strategieën of met het omgaan met de angst. Bij faalangst kunnen toetsen worden afgenomen in een rustige omgeving (Connolly, 2008). Twee studies van King en collega’s (1998; 1999) laten zien dat individuele cognitieve gedragstherapie met ouder/leraar training effectief was bij kinderen die uit angst naar school weigerden te gaan (Bodden, 2006).

In verband met de kosteneffectiviteit is het interessant om de effectiviteit van groepstherapie en individuele therapie te vergelijken. In een aantal studies is de effectiviteit aangetoond van groepsgewijze cognitieve gedragstherapie bij jongeren (met of zonder betrokkenheid van de ouders) (Barrett, 1998; Flannery-Schroeder & Kendall, 2000; Manassis, Mendlowitz, Scapillato, Avery, Fiksenbaum, & Freire, 2002; Muris, Mayer, Bartelds, Tierney, & Bogie, 2001; Silverman, et al., 1999 in: Connolly, 2008). In enkele studies werd bovendien een vergelijking gemaakt tussen individuele cognitieve gedragstherapie en de groepstoepassing (Flannery-Schroeder en Kendall, 2000; Barrett et al., 1996 in: Connolly, 2008). In deze studies werd gemiddeld geen verschil in effectiviteit gevonden. In de individuele variant voldeed 64% van de kinderen niet meer aan de criteria voor een angststoornis, in de groepsvariant 50%. Het lijkt er dus op dat cognitieve gedragstherapie zowel individueel als groepsgewijs even effectief is (Bodden, 2006; Toorn en Ferdinand, 2004; Scholing, 2002; Liber, Wedenfelt, Leeden, & Treffers, 2007). Dit bevestigen ook James, Soler en Weatherall (2005) in hun review van 13 studies.

Voordelen van behandeling in groepsverband zijn dat dat het kosteneffectief kan zijn, het maakt training van sociale vaardigheden mogelijk en bovendien kunnen kinderen in een groep model staan voor elkaar (Verhulst, 2006). Een nadeel kan zijn dat een groep vol moet zijn om te starten waardoor kinderen moeten wachten op behandeling. In een aantal studies leek individuele cognitieve gedragstherapie bij bepaalde subgroepen de voorkeur te hebben boven de groepstoepassing: bij kinderen die naast een angststoornis ook gediagnosticeerd waren met ADHD, bij kinderen met een ernstig trauma en bij kinderen met een hoge mate van sociale angst (Connolly, 2008). Ook bij angstige pubers is groepstherapie minder effectief (Sauter et al. 2009).