Een oudertraining richt zich op het versterken van ouderlijke vaardigheden om het gedrag van het kind te beïnvloeden, met als doel het verminderen van gedragsproblemen en ADHD-symptomen en het verbeteren van de interactie tussen ouders en kind. In een oudertraining leren ouders gedragstherapeutische vaardigheden die zij in de opvoeding van hun kind met ADHD kunnen toepassen, om zo het gedrag van het kind te beïnvloeden. In de meeste programma’s leren ouders antecedenten en consequenties van gedrag te identificeren en te manipuleren, gedrag te monitoren, gewenst gedrag te versterken door middel van prijzen, positieve aandacht en beloningen, en ongewenst gedrag te verminderen door middel van negeren, time-out en andere, niet-fysieke, disciplineringsmaatregelen (zie ook de ADHD richtlijn Jeugdhulp en Jeugdbescherming).

Wetenschappelijke onderbouwing

De zorgstandaard baseert zich in de conclusies over de wetenschappelijk onderbouwing van de effecten van oudertraining bij kinderen en jongeren met ADHD op:

1. de bevindingen uit de NICE review
2. een door de richtlijnwerkgroep uitgevoerde post hoc analyse (EBRO module)
3. een meta-analyse van Daley et al. (2014)
4. de ODD/CD richtlijnen van de NVvP en NICE

ad 1) Nice review
Conclusies op basis van de NICE review:

• voor oudertraining bij kinderen jonger dan 5 jaar, vergeleken met gebruikelijke zorg, werd een klinisch relevant verschil aangetoond op totale ADHD symptomen (gerapporteerd door ouders en clinici), symptomen van onoplettendheid (gerapporteerd door clinici), en hyperactiviteit (gerapporteerd door ouders en clinici);
• voor oudertraining bij kinderen van 5 tot 18 jaar, vergeleken met gebruikelijke zorg, werd een klinisch niet relevant verschil gevonden op totale ADHD symptomen (gerapporteerd door de leerkrachten direct na de interventie en op de lange termijn), onoplettendheid (gerapporteerd door leerkracht op lange termijn) en gedragsproblemen (gerapporteerd door leerkrachten op de lange termijn);
• voor oudertraining bij kinderen van 5 tot 18 jaar, vergeleken met psycho-educatie, werd een klinisch niet relevant verschil aangetoond op schoolprestaties (gerapporteerd door ouders en leerkrachten).

Ad 2) Post hoc analyse kinderen 5-13 jaar Nederlandse richtlijnen werkgroep
De reden voor het uitvoeren van een post hoc analyse was dat voor de leeftijdsgroep van 5 tot 18 jaar in de NICE review ook studies werden geïncludeerd die niet uitsluitend oudertraining als interventie onderzochten, maar multimodale behandelprogramma’s waarin naast oudertraining (en eventueel training voor het kind) ook training van de leerkracht was opgenomen (Merrill et al, 2016; Ostberg et al., 2012; Pfiffner et al., 2007; 2014; Power et al., 2012), of waarin oudertraining werd onderzocht bij een andere doelgroep (kinderen met een autisme spectrum stoornis en ADHD (Handen et al., 2015)). Om de heterogeniteit van interventies en doelgroepen te verkleinen werd daarom een post hoc analyse uitgevoerd in de leeftijdsgroep 5-13 jaar, voor de uitkomstmaten ADHD en gedragsproblemen, waarin de studies werden opgenomen die alleen oudertraining onderzochten, of, in een aantal gevallen, dit combineerden met een behandeling voor het kind (Webster-Stratton, 2001; Fabiano, 2012). In de post hoc analyse werden bovendien de studies met jongeren (Sibley et al, 2013; 2016) niet meegenomen.

Conclusie op basis van de post hoc analyse:

• Oudertraining is effectief bij kinderen tussen 5-13 jaar op door ouders gemeten hyperactiviteit en gedragsproblemen.

Ad 3) Meta-analyse Daley et al (2014)
Uit de resultaten van de meta-analyse van Daley et al (2014) bleek dat gedragstherapeutische interventies effectief zijn voor het verminderen van gedragsproblemen en negatief ouderlijk gedrag en voor het uitbreiden van positief ouderlijk gedrag (zowel gemeten door ouders zelf (niet geblindeerd), als gemeten door (beter) geblindeerde informanten). Ook bleken er significante positieve effecten te zijn op het gevoel van ouderlijke competentie, sociale vaardigheden van het kind en schoolprestaties (uitsluitend niet geblindeerd gemeten). ADHD symptomen bleken significant af te nemen wanneer ouders dit beoordeelden, echter significante effecten ontbraken bij de meer geblindeerde informanten.

Ad 4) ODD/CD richtlijnen van de NVvP en NICE
De ODD/CD richtlijnen zijn relevant voor kinderen met ADHD, omdat de meerderheid van de kinderen met ADHD ook gedragsproblemen heeft. Hierbij gaat het om (symptomen van) een oppositionele-opstandige stoornis (oppositional defiant disorder – ODD) of normoverschrijdend-gedragsstoornis (conduct disorder – CD) of comorbide ODD of CD). Als deze gedragsproblemen zich (ook) thuis manifesteren zijn ze een belangrijke aanleiding voor de inzet van een ouderinterventie. De zorgstandaard maakt daarom in de aanbevelingen onderscheid tussen kinderen met en kinderen zonder comorbide gedrasproblemen.

Aanbevelingen en adviezen voor de praktijk

• Bied oudertraining altijd aan bij kinderen tot 6 jaar en bij kinderen van 6-12 jaar met lichte, matige en ernstige ADHD met comorbide gedragsproblemen die zich (ook) thuis voordoen.
• Overweeg oudertraining bij kinderen tot 6 jaar en bij kinderen van 6-12 jaar met lichte, matige en ernstige ADHD zonder gedragsproblemen, wanneer psycho-educatie en uitgebreide adviezen voor de ouders en de school onvoldoende resultaat geven.
• Gebruik een oudertrainingsprogramma dat op effectiviteit is onderzocht en voer dit uit zoals het beschreven staat.
• Voorkom het gebruik van onderdelen van interventies of eigen ontwikkelde, niet op evidentie getoetste interventies.

Scholing, training, supervisie

Het juist en volledig uitvoeren van een oudertraining vraagt scholing, training en vaak ook supervisie/intervisie van behandelaren om de behandelintegriteit te garanderen. Aangezien niet bekend is welke elementen van een oudertraining specifiek werkzaam zijn voor kinderen met ADHD (onderzoek hiernaar staat nog in de kinderschoenen), is het van belang om een oudertrainingsprogramma te gebruiken zoals het bedoeld en onderzocht is en niet slechts onderdelen te gebruiken (Daley et al, 2018).

• Draag zorg voor de nodige supervisie en intervisie en laat goed getrainde professionals met up to date, evidence based kennis van ADHD de interventie uitvoeren.

Contra-indicaties

Er zijn op basis van (beperkt) onderzoek naar moderatoren geen duidelijke contra-indicaties voor het aanbieden van oudertraining. Het is daarom niet wenselijk bepaalde groepen kinderen en ouders geen oudertraining aan te bieden (bijvoorbeeld kinderen met ernstige belemmeringen, comorbiditeit, ouders met een wat lager cognitief niveau, of ouders die zelf ADHD of een andere psychische aandoening hebben). Wel is het voor sommige gezinnen nodig om behalve oudertraining aanvullende hulp te bieden, bijvoorbeeld voor financiële problemen of psychische problemen van de ouders zelf.

Oudertraining vergt inzet, energie, tijd en organisatie van ouders. Uit een review van Koerting et al (2013) bleek dat er bij ouders veel barrières kunnen zijn die het inzetten en afmaken van oudertraining kunnen belemmeren. Het kan hierbij bijvoorbeeld gaan om gebrek aan tijd, financiële belemmeringen, moeilijkheden in de organisatie van de afspraken, gebrek aan sociale steun, weinig vertrouwen in de interventie of angst voor stigma. Het is daarom belangrijk met ouders te bespreken wat mogelijke belemmeringen zijn voor het ontvangen en afmaken van een oudertraining en wat voor hen een juiste timing van de interventie is.

• Er zijn geen duidelijke contra-indicaties voor het aanbieden van oudertraining, maar overweeg bij het timen van de interventie of de draagkracht/draaglast balans van ouder(s) zo is dat er voldoende tijd/energie is om de technieken uit de training te kunnen uitvoeren.
• Identificeer barrières bij ouders voor het volgen van een oudertraining en neem deze waar mogelijk weg alvorens oudertraining te starten.

Kinderen met en zonder comorbide gedragsproblemen

In het algemeen is de evidentie voor de effectiviteit van oudertraining bij kinderen van 6-12 jaar beperkter voor het verminderen van ADHD symptomen dan voor het verminderen van gedragsproblemen. De effecten van oudertraining op ADHD symptomen worden vooral (maar wel vrij consistent) gevonden op ouderrapportages en niet wanneer rapportages van (semi) blinde informanten als uitgangspunt worden genomen. Echter, er zijn nog weinig studies uitgevoerd die kijken naar de effectiviteit zoals gemeten met (semi) blinde maten zoals rapportages van een onafhankelijke observator. Oudertraining heeft daarmee vooral een duidelijke plek in de behandeling van kinderen die naast ADHD symptomen ook gedragsproblemen (d.w.z. ODD of CD symptomen, zoals ongehoorzaamheid, opstandig gedrag, driftbuien en agressie) hebben. De mening van ouders (ouderrapportage) is echter wel belangrijk als het gaat om de waarde van een ouderinterventie. Het is daarom aan te raden om ook ouders van kinderen met ADHD zonder gedragsproblemen altijd – naast psycho-educatie – uitgebreid te adviseren over de aanpak en de wijze waarop de omgeving kan worden aangepast (door bijvoorbeeld meer structuur te bieden en gewenst gedrag te prijzen). Wanneer ouders dit onvoldoende van de grond krijgen kan een gestructureerde oudertraining helpen om dit beter voor elkaar te krijgen.

ADHD Specifiek of generiek oudertrainingsprogramma

Er is een studie gedaan waarin een specifiek voor ADHD ontwikkeld oudertrainingsprogramma werd vergeleken met een generiek programma voor de behandeling van gedragsproblemen (Abikoff, 2015), hieruit bleken geen verschillen in effectiviteit. Hoewel meer onderzoek nodig is, is er dus vooralsnog geen reden om aan te nemen dat specifieke programma’s meer of minder effectief zijn dan generieke oudertrainingsprogramma’s (Daley et al, 2018). Wel hebben oudertrainingsprogramma’s waarin ook aandacht is voor psycho-educatie over ADHD als voordeel dat ouders meer kennis en begrip van de ADHD specifieke problemen kunnen krijgen (Dahl et al., 2020; Montoya, 2011). Er zijn aanwijzingen dat meer kennis van de problemen de motivatie voor behandelingen kan verbeteren (Corkum, 1999).

Individueel of groep

Er zijn geen studies die hebben onderzocht of individuele oudertrainingsprogramma’s bij kinderen met ADHD meer of minder effectief zijn dan groepsprogramma’s. Wel ligt de voorkeur bij ouders vaak bij een individuele training (Wymbs, 2016) en is het goed denkbaar dat voorkeur voor een behandeling samenhangt met het daadwerkelijk volgen en uitvoeren van een interventie. Uit een eerste studie bij kleuters bleek dat een individueel aangeboden oudertraining kosteneffectiever was dan een groepsoudertraining (Sonuga-Barke et al., 2018).

• Laat de voorkeur van ouders leidend zijn in de keus voor oudertraining in een groep of individueel.

Zelfhulp

Er is door de NICE een gerandomiseerde en gecontroleerde pilotstudie gevonden naar de effectiviteit van een zelfhulpprogramma voor ouders (Daley 2013). Er werden positieve effecten gevonden op ADHD symptomen en ouderlijk competentiegevoel. Hoewel meer onderzoek nodig is, is er vooralsnog geen reden om aan te nemen dat zelfhulpprogramma’s voor ouders niet effectief zouden kunnen zijn.

Thuis of in een instelling

Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen dat programma’s waarin thuis met ouders gewerkt wordt meer of minder effectief zijn dan programma’s die in een zorginstelling gegeven worden. Wel zijn er uit een meta-analyse van oudertrainingsprogramma’s voor jonge kinderen met gedragsproblemen aanwijzingen dat het in de zitting oefenen van ouders met het kind kan bijdragen aan de effectiviteit (Kaminski, 2008). Dit kan soms thuis gemakkelijker gerealiseerd worden. Ook is dit laagdrempeliger, wat de therapietrouw kan bevorderen en behandel drop-out kan voorkomen.

Jongeren en oudertraining

Voor jongeren (> 12 jaar) bestaat er duidelijk minder wetenschappelijke onderbouwing van oudertraining. De in de search van de NICE gevonden studies betroffen onderzoeken naar de effectiviteit van een interventie van ouders en jongere samen en hadden als doel het aanleren van planning- en organisatievaardigheden (een domein waar jongeren met ADHD veel problemen ondervinden). Hieruit bleken positieve resultaten voor ADHD symptomen (ouderrapportage), planning- en organisatievaardigheden (ouderrapportage) en ouderlijke stress, het verminderen van problemen rond huiswerk en een objectieve maat voor huiswerk maken. Hoewel meer onderzoek nodig is lijkt vooralsnog voor jongeren een behandeling aangewezen voor deels ouders en jongere samen, en deels de jongere apart.  Hierin leren de ouders de vaardigheden die standaard in oudertrainingen geleerd worden, zoals structureren, instructies geven, prijzen en negeren. Ouders en jongere samen leren met elkaar te onderhandelen, effectief te communiceren, samen problemen op te lossen en overeenstemming te krijgen over regels en afspraken. De jongere zelf leert vaardigheden zoals plannen en organiseren.

In Nederland beschikbare programma’s

Hieronder staan enkele oudertrainingsprogramma’s die in Nederland beschikbaar zijn. Behalve beschikbaarheid werden de volgende criteria gehanteerd om ze hier op te nemen:

• het programma moet in een ADHD populatie met minimaal één gerandomiseerde, gecontroleerde studie zijn onderzocht;
• de effectiviteit van het programma moet op een of meerdere uitkomstmaten zijn aangetoond;
• betreffende studies mogen zowel in Nederland als in het buitenland zijn uitgevoerd.

 

Behavioral Parent Training Groningen

Behavioral Parent Training Groningen (BPTG; Van den Hoofdakker et al., 2007) voor kinderen met ADHD (4-12 jaar) is gericht op het vergroten van kennis van ouders over ADHD, het leren van gedragstherapeutische vaardigheden en van elkaars ervaringen. Lees verder bij NJi

Pittig Jaren

Pittige Jaren (vertaling van het Amerikaanse Incredible Years programma) (Sonuga-Barke et al. 2018; Posthumus et al., 2012; Webster-Stratton, 1998) laat probleemgedrag van het kind (3-8 jaar) afnemen en sociaal wenselijk gedrag toenemen, door de opvoedingsvaardigheden van de ouders te versterken. Dat beïnvloedt zowel het gedrag als de ontwikkeling van het kind in gunstige zin. Lees verder bij NJi

Triple P niveau 4/5

Triple P niveau 4/5 (Abikoff et al. 2015 (level 4); Franke et al. 2020 (level 4 online); Hoath et al. 2002 (level 5)) (Positief Pedagogisch Programma) richt zich op de preventie van (ernstige) emotionele en gedragsproblemen bij kinderen (2-16 jaar) door de versterking van de pedagogische vaardigheden bij de ouders. Lees verder bij NJi

Parent-Child Interaction Therapy

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT; Matos et al. 2009) vermindert gedragsproblemen bij het kind (2-7 jaar) en verlaagt bij de ouders door de opvoedingsvaardigheden te vergroten en de kwaliteit van ouder-kind relatie te verbeteren. Lees verder bij NJi

Naast deze interventies zijn er enkele bewezen effectieve oudertrainingsprogramma’s in Nederland beschikbaar die zich richten op kinderen met gedragsproblemen. De studies naar de effectiviteit van deze interventies werden niet specifiek bij kinderen met ADHD uitgevoerd, echter veel kinderen die meededen in de onderzoeken hadden naast gedragsproblemen ook (symptomen van) ADHD.

Voorbeelden van deze interventies zijn:

Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD)

VIPP-SD (Juffer, Bakermans-Kranenburg, & Van IJzendoorn, 2008, 2014) vermindert externaliserende gedragsproblemen bij kinderen (0-6 jaar) door het versterken van ouderlijke sensitiviteit en het bevorderen van consistente maar sensitieve disciplinering. Lees verder bij NJi

Parent Management Training Oregon (PMTO)

PMTO (Albrecht, van Leeuwen & Tjaden, 2014). Tijdens PMTO leren ouders van kinderen (4-12 jaar) met ernstige externaliserende gedragsproblemen (ODD/CD), vaak in combinatie met ADHD effectieve opvoedingsvaardigheden toe te passen. Lees verder bij NJi

Minder Boos en Opstandig

Minder Boos en Opstandig (vertaling van het Amerikaanse Coping Power Program; Van de Wiel et al., 2003; Van de Wiel, Hoppe, & Matthys, 2020) helpt kinderen (8-12 jaar) met een gedragsstoornis (eventueel met co-morbiditeit ADHD en leerstoornissen), en hun ouders. Het programma laat negatief probleemgedrag afnemen en pro-sociaal gedrag toenemen. Lees verder bij NJi