Auteurs: Dion Leiblum, Els van den Ban

Medicatie kan worden ingezet in overleg met ouders en kind/jongere, afhankelijk van de leeftijd, de ernst van de symptomen en comorbiditeit (zie keuzehulp ADHD). Het is van belang dat de medicamenteuze behandeling onderdeel uitmaakt van een uitgebreid behandelprogramma, gericht op psychologische, gedragsmatige en educatieve problemen. Het is daarbij belangrijk om de medicatie af te stemmen op het individuele behandeldoel. Daartoe is het aan te raden een persoonlijk medicatieplan op te stellen.

Er zijn diverse randvoorwaarden bij het inzetten van medicamenteuze behandeling. De voorschrijver dient erop toe te zien dat deze in acht worden genomen:

• voorlichting en gezamenlijke besluitvorming
• medische controle voorafgaand aan medicamenteuze behandeling
• duidelijke instructies over het medicatiegebruik, zowel mondeling als schriftelijk. De instructies bevatten informatie over dosis, de opbouw van de dosis, de werkingsduur per dosering, wijze van innemen en mogelijke bijwerkingen
• aandacht voor therapietrouw. Zorgverleners kunnen ouders van kinderen en jongeren met ADHD en ook leerkrachten adviseren over herinneringssignalen (reminders) voor de medicatie-inname, zoals klokalarmen op mobiele telefoons, pillendozen met notering of speciale notities of het opbouwen van routines (bijvoorbeeld de medicatie altijd innemen voor de maaltijd of na het tandenpoetsen)
• regelmatige monitoring van de werkzaamheid en medische controle op bijwerkingen
• alertheid van de voorschrijver en apotheker op mogelijk misbruik

Enkele aanbevelingen uit de Zorgstandaard ADHD en richtlijn (EBRO module medicamenteuze behandeling bij kinderen en jongeren met ADHD)

• Overweeg medicamenteuze behandeling bij kinderen van 6 jaar en ouder of jongeren met matige of ernstige ADHD die ondanks psycho-educatie en adviezen persisteert, waarbij ouders (en jongere) op basis van voldoende informatie kunnen kiezen voor deze behandelvorm (shared decision making).
• Indien bij kinderen of jongeren met ADHD een medicamenteuze behandeling is geïndiceerd, kies dan als eerste stap methylfenidaat.
• Overweeg bij een kind of jongere met ADHD als er problemen zijn met therapietrouw bij het gebruik van kortwerkend methylfenidaat, over te stappen naar langwerkend methylfenidaat.
• Overweeg bij een kind of jongere met ADHD bij onvoldoende effectiviteit of (ernstige) bijwerkingen van methylfenidaat als tweede stap dexamfetamine of eventueel langwerkend dexamfetamine.
• Overweeg bij een kind of jongere met ADHD bij onvoldoende effectiviteit, of ernstige bijwerkingen van stimulantia (of indien 24 uurs dekking gewenst is) als vervolgstappen atomoxetine of guanfacine.
• Kies bij onvoldoende ervaring met atomoxetine of guanfacine voor consultatie van of verwijzing naar de specialistische jeugd GGZ.
• Overweeg bij een kind of jongere met ADHD andere middelen zoals clonidine of nortriptyline alleen na verwijzing naar de specialistische jeugd GGZ (expert opinion).
• Gebruik geen risperidon of een ander antipsychoticum voor de behandeling van ADHD. Voor hun plaats in de medicamenteuze behandeling van gedragsstoornissen bij ADHD wordt verwezen naar de Richtlijn oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD) bij kinderen en jongeren (NVvP, 2013).
• Wees alert op risicofactoren voor mogelijk misbruik van de medicatie door jongeren of personen uit de omgeving van kind of jongere en verminder het risico door flankerend beleid gericht op verslaving van gezinsleden/naasten en terughoudendheid bij voorschrijven van middelen.
• Bespreek voor aanvang van de medicamenteuze behandeling van ADHD de volgende punten met de ouders en kind/jongere. Vraag ook kinderen naar hun mening en betrek hen bij de beslissing:
  • de voordelen en nadelen van niet-farmacologische en farmacologische behandelingen (bijvoorbeeld de werkzaamheid van geneesmiddelen vergeleken met geen behandeling of niet-farmacologische behandelingen, mogelijke bijwerkingen en non-responscijfers)
  • de voordelen van een gezonde levensstijl, de 3 R’s en lichaamsbeweging
  • hoe de omstandigheden de behandelingskeuzes kunnen beïnvloeden, met voorbeelden verduidelijkt
  • de mogelijkheid om de medicatie alleen op school/ tijdens het werk of op ‘zo nodig’ basis te gebruiken
  • het belang van therapietrouw en factoren die hierop van invloed kunnen zijn (het kan bijvoorbeeld moeilijk zijn om medicijnen te nemen op school of op het werk)
• Aangezien er geen absolute consensus is over de effecten van medicatie en werkzaamheid op de lange termijn, is het aan te raden om elke 6 maanden de werkzaamheid en bijwerkingen te evalueren.
• Vraag bij elke controle actief naar het feitelijke medicatiegebruik, bijwerkingen en het effect van gemiste doseringen, geplande dosisverlagingen en korte periodes zonder behandeling om te beoordelen of stoppen of minderen van medicatie zinvol is.
• Probeer jaarlijks (niet alleen in vakanties) minimaal één week de medicatie te staken om het effect te evalueren.
• De behandelaar vraagt bij elke controle actief naar het feitelijke medicatiegebruik, bijwerkingen en het effect van gemiste doseringen, geplande dosisverlagingen en korte periodes zonder behandeling om te beoordelen of stoppen of minderen van medicatie zinvol is (expert opinion).

Aanvullende aanbevelingen (niet genoemd in de Zorgstandaard ADHD en/of EBRO-module medicamenteuze behandeling bij kinderen en jongeren met ADHD)

• Het voorschrijven van stimulantia en alle andere genoemde medicatie, bij kinderen onder de zes jaar met ADHD is vooralsnog ‘off label’ en dient bij voorkeur door een kinder- en jeugdpsychiater te gebeuren met ervaring met jonge kinderen. Het effect van stimulantia is vooral onderzocht bij kinderen boven de zes jaar.
• Er zijn geen onderzoeken bekend of een stimulantium acuut gestopt kan worden of dient te worden afgebouwd. Het verdient de voorkeur dit met de ouders en kind/jongere te bespreken. Vanuit farmacologisch oogpunt (half waarde tijd) kan een stimulantium acuut worden gestaakt.
• Bij atomoxetine en guanfacine wordt vanuit ervaring in de praktijk geadviseerd dit af te bouwen, gezien het risico op onthoudingsverschijnselen. Te denken valt aan een afbouw per week per dosering.

Hieronder worden de verschillende mogelijke middelen besproken. Deze teksten zijn gebaseerd op de meest recente evidence en practice based wetenschappelijk onderzoek en richtlijnen. Teksten kunnen afwijken van hetgeen in de Zorgstandaard ADHD (2019) en de onderliggende EBRO modules worden vermeld. Van sommige middelen was ten tijde van het ontwikkelen van de Zorgstandaard minder bekend of waren middelen (nog) niet beschikbaar in Nederland.