Als psycho-educatie en eerste adviezen om de omgeving waar mogelijk aan te passen aan het kind onvoldoende effect hebben kan oudertraining overwogen worden, zeker als het kind thuis naast ADHD symptomen ook gedragsproblemen laat zien. In veel gevallen zullen vooral deze gedragsproblemen de aanleiding zijn geweest om hulp te zoeken. Zo nodig kan ook de leerkracht bij de training betrokken worden, of de leerkracht kan zelf worden getraind.

ADHD-medicatie is voor deze leeftijdsgroep niet geregistreerd (“off label”) en beperkt onderzocht, waardoor de werkzaamheid en veiligheid niet voldoende zijn vastgesteld. Medicamenteuze behandeling bij kinderen in deze leeftijdsgroep moet daarom alleen worden overwogen wanneer er sprake is van ernstige ADHD én pas als niet-medicamenteuze interventies onvoldoende effect hebben. De effecten van medicatie zijn bij jonge kinderen mogelijk wat beperkter en er zijn vaker bijwerkingen dan bij oudere kinderen en volwassenen. Behandelaren moeten daarom in deze leeftijdsgroep terughoudend zijn in het voorschrijven van medicatie. Medicamenteuze behandeling van kinderen jonger dan 6 jaar vind bij voorkeur uitsluitend plaats in de kinder- en jeugd psychiatrie/specialistische GGZ.

Als psycho-educatie en eerste adviezen* onvoldoende effect hebben komt bij kinderen in de basisschool-leeftijd als eerste stap medicatie of gedragstherapie in aanmerking. Naast leeftijd zijn voor het bepalen van de keuze van behandeling (medicatie of gedragstherapie) de ernst van de ADHD en de aan-of afwezigheid van gedragsproblemen van belang (zie Figuur 1 hieronder).

Wanneer er naast de ADHD gedragsproblemen spelen, zijn oudertraining en/of leerkrachttraining (afhankelijk van waar de problemen spelen, thuis, op school, of beide) in ieder geval aangewezen. Wanneer naast de gedragsproblemen sprake is van ernstige ADHD kan (in overleg met de ouders en het kind) als eerste keus gestart worden met medicatie, waarna ouder- en/of leerkrachttraining wordt toegevoegd bij onvoldoende effect van de medicatie. Bij matige ADHD en gedragsproblemen wordt bij voorkeur eerst afgewacht of ouder- en/of leerkrachttraining voldoende effect hebben alvorens medicatie in te zetten. Bij lichte ADHD en gedragsproblemen wordt aangeraden alleen ouder- en/of leerkrachttraining te adviseren en, bij onvoldoende resultaat daarvan, goed in de gaten te houden hoe de symptomen zich ontwikkelen.

Soms zijn de gedragsproblemen zo ernstig dat er sprake is van een oppositionele-opstandige stoornis (oppositional defiant disorder [ODD]) of normoverschrijdend-gedragsstoornis (voorheen conduct disorder [CD]). Wanneer dat het geval is kan het, bij kinderen vanaf ongeveer 8 jaar, zinvol zijn om de oudertraining te combineren met cognitieve gedragstherapie voor het kind zelf. Deze vorm van cognitieve gedragstherapie is gericht op het veranderen van inadequate gedachtes en het vergroten van sociale probleemoplossingsvaardigheden en vaardigheden om met het boze gedrag om te gaan. Lees hierover verder in de praktijkstandaard over ODD/CD. Bij kinderen met een comorbide gedragsstoornis kan ook gedacht worden aan behandeling met ADHD medicatie als gedragstherapie onvoldoende effect heeft en de agressie te ernstige vormen aanneemt. Lees hierover verder in de richtlijn van de NVvP over ODD/CD.

Wanneer er naast matige of ernstige ADHD geen gedragsproblemen bestaan heeft het de voorkeur om met ouders en kind te overleggen met welke behandeling het best gestart kan worden, medicatie óf ouder- en/of leerkrachttraining. Uit de tot nu toe beschikbare wetenschappelijke kennis is geen duidelijke voorkeur voor een start met een van die twee behandelvormen af te leiden, mede doordat de groep kinderen met ADHD zonder gedragsproblemen (veelal gaat het om kinderen met ADHD, overwegend onoplettend beeld) ondervertegenwoordigd is in onderzoek. Met name onderzoek naar effecten van niet-medicamenteuze behandelingen bij deze groep is beperkt. De behandelaar zal ouders en kind goed moeten voorlichten over de beschikbare kennis en de effecten die al dan niet verwacht kunnen worden van beide behandelvormen. De uiteindelijke keus zal afhangen van de gestelde doelen en de voorkeuren van ouders en kind. Bij onvoldoende resultaat van de eerste keus behandeling kan uiteraard alsnog worden gecombineerd met, of geswitcht naar, een tweede keus behandeling (zie Figuur 1).

Bij lichte ADHD zonder gedragsproblemen is in de regel alleen ouder- en/of leerkrachttraining voldoende. Zo niet, dan is er niet direct een indicatie voor medicatie, maar houdt de behandelaar in de gaten hoe de symptomen zich ontwikkelen.

Fig. 1: Aanbevolen volgordes van medicatie en gedragstherapie bij kinderen van 6-12 jaar (eerste stappen)

Als psycho-educatie en eerste adviezen onvoldoende effect hebben komt bij jongeren in de middelbare schoolleeftijd medicatie of gedragstherapie in aanmerking. Over het algemeen zullen jongeren meer zelf bij de behandeling worden betrokken, vergeleken met jongere kinderen. Uit de tot nu toe beschikbare wetenschappelijke kennis is geen duidelijke voorkeur af te leiden voor een start met medicatie of gedragstherapie. Dit heeft er mee te maken dat jongeren met ADHD relatief ondervertegenwoordigd zijn in onderzoek naar de behandeling van ADHD. De behandelaar zal ouders en jongere steeds goed moeten voorlichten over de wél beschikbare kennis en de effecten die al dan niet verwacht kunnen worden van beide behandelvormen. De uiteindelijke keus zal vooral afhangen van de focus van de behandeling en de voorkeuren van jongere en ouders en eerdere ervaringen met behandeling en effecten daarvan. Bij onvoldoende resultaat van de eerste keus behandeling kan uiteraard alsnog worden gecombineerd met, of geswitcht naar, een tweede keus behandeling (zie Figuur 2).

Wanneer de focus van de behandeling vooral ligt op het verminderen van aan ADHD gerelateerde problemen, zoals moeilijkheden met het plannen van huiswerk, wordt aangeraden om bij jongeren met matige of ernstige ADHD samen met jongere en ouders een keus te maken voor een start met medicatie of gedragstherapie. Medicatie is gericht op de primaire ADHD kenmerken; aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit. Gedragstherapie (voor de jongere zelf) is voor deze groep meestal gericht op het verbeteren van planning- en organisatievaardigheden en wordt indien mogelijk gecombineerd met begeleiding of training van de ouders. Geadviseerd wordt om ook de school te betrekken bij de behandeling. Bij jongeren met lichte ADHD en een focus van de behandeling op de ADHD gerelateerde problemen wordt aangeraden alleen gedragstherapeutische behandeling te adviseren en geen medicatie.

Wanneer de focus van de behandeling vooral op het verminderen van gedragsproblemen ligt zijn óf een start met medicatie óf een combinatie van CGT voor de jongeren en oudertraining en/of begeleiding van de school (afhankelijk van waar de problemen spelen, thuis, op school, of beide) aangewezen. Het is raadzaam de training van de ouders te combineren met gesprekken voor ouders en de jongere samen. De (cognitieve) gedragstherapie voor de jongere zelf zal gericht moeten zijn op het veranderen van inadequate gedachtes en het vergroten van sociale probleemoplossingsvaardigheden en zelfcontrolevaardigheden. Zeker bij jongeren met een comorbide oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) of normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD) is dit aan te raden. Bij jongeren met comorbide CD wordt bovendien aangeraden om een effectief bewezen multisyteembehandeling, zoals multisysteemtherapie (MST) of multidimensionele familietherapie (MDFT), in te zetten. Daarnaast kan voor deze groep ook gedacht worden aan behandeling met ADHD medicatie als gedragstherapie onvoldoende effect heeft en de agressie te ernstige vormen aanneemt. Lees hierover verder in de richtlijn van de NVvP over ODD/CD.

Fig. 2: Aanbevolen volgordes van medicatie en gedragstherapie bij kinderen van 12-18 jaar (eerste stappen)