Per kind begrijpen waarom de ontwikkeling van het brein anders is verlopen. Dat is volgens hoogleraar neurobiologische ontwikkelingsstoornissen en kinderpsychiater Hilgo Bruining de kern van precisiepsychiatrie. Maar het gaat om meer dan het juiste medicijn voor het juiste kind. Het betekent voor hem ook: preciezer werken. ‘We moeten beter nadenken over waarom we iets geven, dat beter opvolgen en beter documenteren zodat we van elkaar kunnen leren.’

Zijn onderzoek naar bumetadine als middel dat kinderen met autisme kan helpen prikkels beter te verwerken is in oktober afgerond. Het is de eerste placebo-gecontroleerde autisme-trial gecombineerd met hersenfilmpjes ter wereld. Op basis van zulke EEG’s kan Bruining, in samenwerking met een natuurkundig lab, ‘uitlezen’ op welke manier de prikkelverwerking van een kind verstoord is. Bruining: ‘We hebben het in de psychiatrie altijd over één autismespectrum. Maar als je al die profielen bekijkt is de vraag of je nog wel kunt spreken van één aandoening. Kinderen bij wie de prikkelverwerking gedempt of vertraagd is, zou je dan ook een heel andere behandeling moeten geven dan kinderen bij wie je juist teveel activiteit ziet, die last hebben van een oververmoeid brein.’

Preciezer voorspellen wat werkt

Bruining’s doel is het kwantificeren van spontane hersenactiviteit om veel preciezer te voorspellen wat wel en niet werkt. Voor bumetadine, een middel zonder ernstige bijwerkingen, is dat nu gelukt: zo’n twintig procent van de kinderen met een vorm van autisme heeft er duidelijk baat bij. Toch wil Bruining de verwachtingen enigszins temperen. ‘Ik word dagelijks gebeld door collega’s met de vraag: kunnen we het nu eindelijk gaan gebruiken? Voor we echt kunnen zeggen: deze kinderen moeten het voorgeschreven krijgen, zullen we eerst veel grootschaliger moeten testen. En dat kunnen wij (hij doelt op het N=You Kenniscentrum voor ontwikkelingsstoornissen van Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC) niet alleen. Dat moeten we echt landelijk aanpakken.’

Op mechanisme gebaseerde behandelingen

Daar valt een heleboel mee te winnen, zegt hij. ‘Het goede aan bumetadine, maar ook een middel als vassopressine, is dat het om bestaande middelen gaat, die voortkomen uit pre-klinisch onderzoek. Dat betekent dat er reden is om aan te nemen dat het werkt. Bovendien gaat het om op mechanisme gebaseerde behandelingen.’ Dat is niet het geval bij de antipsychotica en stimulantia die tot nu toe worden voorgeschreven. ‘Dat zijn alleen empirisch gevalideerde medicijnen die eigenlijk geen geneesmiddel zijn, maar hooguit de druk op de snelkookpan wat verlagen. En waarmee al helemaal niet duidelijk wordt wat er precies in die snelkookpan gebeurt. Ik vind het belangrijk dat collega’s, maar ook ouders, zich dat realiseren. Het zijn zeer grove middelen met forse bijwerkingen die op de markt zijn gekomen op basis van een klein aantal trials en vragenlijsten. Kunnen aantonen dat een middel daadwerkelijk iets doet voor de plasticiteit van de hersenen en de prikkelbalans is iets anders dan zeggen: we hebben iets sederends nodig want dit kind breekt anders de tent af.’

Leerstoornis

Als eenmaal duidelijk is dat een kind zich anders ontwikkelt dan anders en daardoor klachten ervaart, loont het enorm om nader te onderzoeken wát er nu precies misgaat, zegt Bruining. Voor het overgrote deel van de kinderen die hij in zijn centrum ziet, geldt dat ze vastlopen op school. ‘Bijna altijd gaat het om aandachtsproblemen: moeilijk concentreren of moeilijk gedrag vertonen in de klas. Dan wordt er al snel aan ADHD gedacht. Maar de oorsprong van die aandachtsstoornis, voor zover die trouwens bestaat, kan ook heel goed een leerstoornis zijn. Het is logisch dat je je niet kunt concentreren als je de manier waarop informatie wordt aangeboden, niet goed kunt verwerken.’ Een keer de diepte in gaan en alles goed uitzoeken, kan een lang traject aan mislukte behandelingen later voorkomen. ‘Dat kost tijd, erkent hij. ‘Maar ik ben ervan overtuigd dat zich dat uiteindelijk terugbetaalt.’

Onzekerheden delen

Dat er nog geen alternatief is voor psychofarmaca is geen reden om ze op grote schaal toe te blijven dienen, vindt Bruining. ‘Over veel aandoeningen bestaat nog zoveel onzekerheid. Er zijn nog zoveel ‘black boxes’. Ik denk dat het goed zou zijn als wij dat als kinderpsychiaters erkennen. En die onzekerheden ook met elkaar delen.’ Hij pleit al langer voor een consortium dat de ‘hygiëne’ rondom indicatie en opvolging gaat optuigen en onderzoeken. ‘Kort door de bocht geformuleerd: waarom doen we wanneer wat? Precisiepsychatrie heeft niks met fancy biomarkers en één-op-één trails te maken. Het gaat ook, heel simpel over preciezer werken. Om zorgevaluatie. Hoe ‘vang’ je nu een effect? Zoals Herman Tjeenk Willink het mooi zei: ‘professionaliteit is het wapen van de professional.’

Het brein als stoffelijk orgaan

In zijn oratie citeerde Bruining de Hongaarse neurowetenschapper George Buzsáki, die ontdekte dat het brein met de hersenactiviteit waarmee het al behept is de omgeving leert snappen en verwerken. En dat we daarom het verwerken van informatie goed moeten bestuderen wanneer daar iets niet goed gaat. Bruining: ‘Die prikkelbalans als voorwaarde om allerlei vaardigheden te ontwikkelen is zó belangrijk.’

We zouden in de psychiatrie best op een wat stoffelijker manier over de hersenen na kunnen denken, vindt hij. ‘Bijvoorbeeld als het gaat om de ongelooflijke hoeveelheid energie die ons brein gebruikt. Zo’n 20 tot 30 procent van onze metabole activiteit is gereserveerd voor het brein, ook al doe je helemaal niks.’ Hij is altijd extra getriggerd als hij ouders hoort zeggen: mijn zoon is te moe om op te letten, mijn dochter slaapt slecht, het kost teveel kracht. ‘We zouden ons vaker kunnen afvragen: is het knapzakje aan energie voor het brein eigenlijk niet op? Of loopt het te snel leeg?’ De verschillen in oorzaken en uitingen van autisme zijn per kind zo ontzettend groot dat het de vraag is of we de diagnose wel in leven zouden moeten houden, besluit hij. ‘Vooral omdat het de kinderen om wie het gaat niet verder helpt. Als we breken met diagnostische simplificaties en beter onder de motorkap kijken, kunnen we deze kinderen uiteindelijk ook beter helpen.’

Tekst: Bibejan Lansink

Ook interessant

Meer nieuwsberichten van het Kenniscentrum