Hoewel veel mensen de termen diagnose en classificatie door elkaar heen gebruiken, zijn er belangrijke verschillen.

Diagnostiek: een gekwalificeerd professional stelt een psychische stoornis bij een persoon vast en beschrijft deze op basis van de individuele ervaren klachten, problemen en symptomen (NVvP, 2014, 2015).
De professional kijkt daarbij naar:

• hoe deze stoornis het functioneren in verschillende levensgebieden beïnvloedt
• in welke fase de stoornis zich bevindt, ofwel stagering
• of er andere stoornissen zijn, ofwel comorbiditeit
• factoren die van invloed zijn op het ontstaan, ofwel etiologie
• de ontwikkeling, ofwel pathogenese, en het beloop, ofwel prognose van de stoornis
• welke factoren het effect van een behandeling kunnen beïnvloeden

Diagnostiek richt zich op de persoon, en is daardoor niet te standaardiseren. Het kan wel helpen bij het maken van een persoonsgericht behandelplan, ofwel indicatiestelling.

Classificatie: de professional deelt een combinatie van symptomen in bij een beschreven categorie van psychische stoornissen (NVvP, 2014)

Elke categorie bevat criteria waaraan de symptomen moeten voldoen. Het gaat dus om een goed te standaardiseren proces (NVvP, 2015). Je vindt deze categorieën bijvoorbeeld in de ‘International Classification of Diseases’ (ICD) en de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’ (DSM).

Een classificatie is vooral beschrijvend, en niet verklarend zoals een diagnose (Lilienfeld, 2014; NVvP, 2024). Het kan dus zo zijn dat kinderen en jongeren met dezelfde classificatie een andere oorzaak hebben, terwijl kinderen en jongeren met een andere classificatie wel dezelfde oorzaak hebben (Kudlow, 2013; Lilienfeld, 2014). Kortom: het vaststellen van een classificatie, geeft nog niet per definitie duidelijkheid over de oorzaak van de klachten en welke behandeling daarbij past (NVvP, 2024). Kennis over deze classificaties kan wel inzicht geven in welke behandelingen bij de meeste kinderen en jongeren effectief zijn.

Het verschil tussen diagnostiek en classificatie

Classificaties kunnen nut hebben in verschillende contexten, zoals:

• de klinische/therapeutische en pedagogische context
• de sociaal-maatschappelijke context
• de organisatorische/administratieve context
• de wetenschappelijke context

Bron: NVvP, 2024; Werkhoven et al., 2022

Hulp

Een classificatie kan ervoor zorgen dat een kind of jongere toegang tot hulp, voorzieningen en vergoedingen krijgt (NVvP, 2024). Jeugdigen kunnen lotgenoten vinden om ervaringen te delen en voor advies. Verder is het eenvoudiger om informatie te vinden over scholen, zorg en instellingen en hier ook hulp te regelen. Daarnaast kan het voor behandelaren makkelijker zijn om passende hulp te zoeken of te geven, omdat er houvast is door middel van richtlijnen. Deze beschrijven de mogelijke behandelopties, zoals therapie of medicatie. Hierdoor ontvangen kinderen en jongeren met vergelijkbare klachten ook vergelijkbare hulp, en hangt de hulp die ze ontvangen niet af van willekeur.

Communicatie

Classificaties maken het makkelijker om met elkaar te communiceren (NVvP, 2014, 2024). Met één woord, zoals ‘autisme’ of ‘ADHD’, weten de meeste mensen welke klachten een jeugdige ongeveer ervaart. Een classificatie is dus een hulpmiddel dat het praten tussen mensen, zoals lotgenoten, behandelaren of wetenschappers, makkelijker maakt. Een huisarts kan dit bijvoorbeeld gebruiken om bij een doorverwijzing aan een behandelaar duidelijk te maken wat er mogelijk aan de hand is. Daarnaast hoeft de jongere de situatie niet telkens opnieuw uitgebreid uit te leggen. Door dit ene woord kun je betrouwbare informatie vinden op websites, zoals Ggz Standaarden en kunnen naasten makkelijker ervaringsverhalen vinden, bijvoorbeeld via Brainwiki.

Kennis & onderzoek

Classificaties maken het makkelijker om:

• onderzoek te doen en kennis te verzamelen (NVvP, 2024)
  Zo kunnen onderzoekers kijken naar de verschillen tussen groepen met en zonder een bepaalde classificatie. De toelatingscriteria maken de groepen ook reproduceerbaar. Dit soort onderzoek laat zien wat gemiddeld effectief is bij kinderen en jongeren met een bepaalde classificatie
• bij te houden hoe vaak bepaalde problemen voorkomen, ofwel prevalentie, en welke zorgvragen hierbij horen
• wereldwijde onderzoeken naar groepen met ongeveer dezelfde klachten, te vergelijken en zo opgedane kennis te verzamelen en te verspreiden

Houvast, begrip & erkenning

Kinderen en jongeren, en hun ouders ervaren het krijgen van een classificatie vaak als steunend (NVvP, 2014). Zo kan een classificatie houvast geven en leiden tot meer begrip van de omgeving als een jeugdige vastloopt. Soms helpt een classificatie schuldgevoelens bij de jeugdige te verminderen en de ernst en echtheid van de situatie te erkennen. Het duidelijk maken van deze ernst stimuleert verder onderzoek en de inzet van behandeling en verdere hulp.

Classificaties hebben risico’s in verschillende contexten, zoals:

• de klinische/therapeutische en pedagogische context
• de sociaal-maatschappelijke context
• de organisatorische/administratieve context
• de wetenschappelijke context (NVvP, 2024; Werkhoven et al., 2022)

Stigmatisering

Classificaties kunnen zorgen voor stigmatisering, door bijvoorbeeld stereotypen die bijdragen aan vooroordelen en uiteindelijk discriminatie (NVvP, 2024). kind of jongere met een bepaalde classificatie beoordeelt op basis van breder bekende kenmerken van die classificatie, doet hij of zij geen recht aan de complexiteit van iemands situatie, waaronder de persoonlijke levensgeschiedenis, sociaal-culturele omgeving en unieke eigenschappen. Denk bijvoorbeeld aan een hulpverlener die aanneemt dat je niet sociaal bent als je autisme hebt. Of dat je niet van groepen houdt als je een sociale fobie hebt.

Lees verder: Wat kun je doen tegen stigmatisering?

Gebaseerd op groepskennis & te weinig aandacht voor complexiteit

Classificaties zijn gebaseerd op groepen van veel verschillende combinaties van klachten en gedrag, en op kleine groepsverschillen (Lilienfeld, 2014; NVvP, 2024). De nadruk ligt dus op het kleine aantal overeenkomsten binnen een groep en niet op de verschillen tussen deze kinderen en jongeren. Je kunt deze groepskennis dus niet direct toepassen op ieder persoon met zo’n classificatie.

Iemand kan zich niet herkennen in alle kenmerken van zijn of haar classificatie. Er zijn namelijk veel verschillen tussen kinderen en jongeren met dezelfde classificatie (Lilienfeld, 2014; Marquand et al., 2016; Miller, 2010; NVvP, 2024; Sanislow et al., 2019; Werkhoven et al., 2022). Er is dus sprake van heterogeniteit. Kinderen en jongeren kunnen bijvoorbeeld dezelfde classificatie krijgen, terwijl ze maar één overlappend symptoom hebben (Miller, 2010), en kunnen een andere classificatie hebben terwijl ze wel hetzelfde symptoom hebben (Kudlow, 2013). Dit komt onder andere doordat de symptomen in verschillende classificaties overlappen (Marquand et al., 2016; Sanislow et al., 2019). Daarnaast sluit de professional classificaties met veel verschillende symptomen, ofwel polysymptomatische stoornissen, niet altijd eerst uit, waardoor hij of zij soms onterecht denkt aan meerdere classificaties. Dit heet valse comorbiditeit (Ghaemi, 2018). Als kinderen en jongeren wel meerdere classificaties hebben en er dus sprake is van comorbiditeit, of als zij tussen classificaties in vallen, is de situatie ook complexer dan in veel onderzoek naar groepskennis naar voren komt.

Het baseren op groepskennis en te weinig aandacht voor complexiteit leidt tot verschillen in de classificaties die professionals stellen (Mahjouri & Lord, 2012; Werkhoven et al., 2022). Dit heet een lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.

Beperkend

Kinderen en jongeren kunnen een classificatie ook als last ervaren (NVvP, 2014). Het kan een jeugdige beperken of remmen (NVvP, 2024). Bijvoorbeeld als een jeugdige zich minderwaardig voelt of de classificatie grote nadruk krijgt. Beperking of remming gebeurt ook als de jeugdige of de omgeving negatieve verwachtingen hebben voor de toekomst. Bijvoorbeeld dat zij denken dat de classificatie voor de rest van je leven bepaalt wie je bent en er niets aan te doen is. Dit kan de motivatie van een jeugdige om te veranderen beïnvloeden, en kan bepaald gedrag in stand houden of versterken. Een jeugdige kan zich bijvoorbeeld bewust of onbewust meer gaan gedragen naar de verwachtingen bij een classificatie. De omgeving van de jeugdige kan zich ook bewust of onbewust anders gaan gedragen en de jeugdige anders aanspreken, waardoor hij of zij zich mogelijk niet op alle vlakken even goed ontwikkelt.

Niet alleen de jeugdige en diens omgeving kunnen verwachtingen hebben. Ook een professional kan soms bewust of onbewust negatieve verwachtingen hebben voor de toekomst (NVvP, 2024). Dit heet ook wel prognostisch pessimisme. Een classificatie kan bij behandelaren dus te stellige uitspraken uitlokken over wat we van de situatie begrijpen en wat we van de toekomst kunnen verwachten. Het is hierbij goed om te beseffen dat classificaties geen hoge voorspellende waarde hebben (NVvP, 2024; Werkhoven et al., 2022).

Nadruk op classificatie

De normen in een bepaalde samenleving kunnen classificaties beïnvloeden, en andersom: classificaties kunnen ook de normen beïnvloeden (NVvP, 2024). Door bepaalde gedragskenmerken als een stoornis te benoemen, kan de bandbreedte versmallen van wat men in de samenleving qua klachten of gedrag als de norm ziet of accepteert.

Daarnaast kunnen veel kinderen en jongeren zich herkennen in de criteria voor classificaties, waardoor sommigen zichzelf een classificatie toekennen zonder psychiatrische diagnostiek (medicalisering; NVvP, 2014). Dit is onderdeel van de ontwikkeling die medicalisering heet. Het toekennen van een classificatie zonder psychiatrische diagnostiek is verkeerd gebruik van het classificatiesysteem, bijvoorbeeld omdat er pas sprake is van een classificatie als er een bepaalde mate van lijden en beperking in het dagelijks functioneren is vastgesteld.

Door de medicalisering, behandelwegen en vergoedingsstructuur kan een grote nadruk en focus op classificaties ontstaan, wat het gebruik van classificatie stimuleert (NVvP, 2024). Denk bijvoorbeeld aan behandeltrajecten en vergoedingen die georganiseerd zijn per classificatie. Bepaalde zorg en voorzieningen zijn alleen of veel makkelijker beschikbaar of te vergoeden als iemand een classificatie heeft. Deze nadruk en focus op classificatie kan vervolgens weer de druk op de ggz vergroten en de aandacht voor andere factoren verkleinen, zoals de hulpvraag en beschrijvende diagnose. Het is hierbij belangrijk om te weten dat classificaties een onvolledig beeld geven van wie zorg en ondersteuning nodig heeft. Kinderen en jongeren met relatief zware problemen, die niet passen binnen een classificatie, krijgen bijvoorbeeld niet altijd de zorg die nodig is.

Deze nadruk op classificaties geldt ook voor kennis en onderzoek: onderzoekers doen meer onderzoek naar klachten waarvoor een classificatie bestaat dan waarvoor geen classificatie bestaat (NVvP, 2024). Dit heet ‘het lantaarnpaaleffect’. Daarnaast is het bundelen van kennis voor klachten zonder classificatie lastiger, omdat onderzoekers hiervoor steeds andere groepen kiezen.

De nadruk op classificaties kan ertoe leiden dat kinderen en jongeren met een classificatie de schuld krijgen van problemen in de maatschappij of directe leefomgeving (NVvP, 2024). Het is echter belangrijk om te realiseren dat een kind naast de individuele behandeling ook vaak aanpassingen in de omgeving nodig heeft, ongeacht de oorzaak van de problemen. Denk bijvoorbeeld aan een kind met autisme, waarvan de ouders relatieproblemen hebben.

Beschrijvend, maar niet verklarend

Doordat een individu de classificatie krijgt, kan het lijken alsof de oorzaak enkel bij die persoon ligt (NVvP, 2024). Dit terwijl een classificatie vooral beschrijvend is, en niet verklarend (Lilienfeld, 2014; NVvP, 2024). Dat wil zeggen dat een classificatie niet duidelijk wijst op één of meerdere oorzaken of instandhoudende factoren buiten een persoon (NVvP, 2024) en weinig gebaseerd is op (neuro-)biologie (Cuthbert & Insel, 2013; Lilienfeld, 2014; Miller, 2010; Werkhoven et al., 2022). Kortom, het vaststellen van een classificatie, geeft nog niet per definitie duidelijkheid over de oorzaak van de klachten en welke behandeling daarbij past (NVvP, 2024).

Lees hierover meer bij ‘Verschil tussen diagnose en classificatie’

Classificatie: gebruiken, afhouden/uitstellen of weglaten?

Als de klachten en kenmerken van het kind of de jongere voldoen aan de criteria voor classificatie, kan de professional nog steeds twijfel hebben over of hij een classificatie moet stellen (NVvP, 2024). Om professionals te helpen bij het maken van deze keuze heeft de NVvP een handreiking gemaakt, met zes duidelijke stappen:

1. Signaleer dat er een dilemma is.
2. Analyseer het dilemma (nut en risico).
3. Verwoord het dilemma kort en bondig.
4. Selecteer een of meerdere passende handelingsopties.
5. Weeg de handelingsopties.
6. Maak een keuze en verwoord waarom je deze keuze maakt.

Uiteindelijk kun je kiezen om wel te classificeren, classificatie , of niet te classificeren.

• Classificeren zoals gewoonlijk
• Niet classificeren: je geeft alleen een beschrijvende diagnose. Leg hierin het dilemma uit en beschrijf waarom je niet voor classificatie hebt gekozen.
• Afhouden: je classificeert op dit moment niet en ga je dat waarschijnlijk ook niet doen.
• Uitstellen: je classificeert op dit moment niet, maar gaat dit later mogelijk wel doen.

NVvP: Handreiking classificatie in de praktijk: Een hulpmiddel voor praktijkdillema’s rondom psychiatrische classificatie in de kinder- en jeudgpsychiatrie

Probleembeschrijving (beschrijvende diagnose + DSM-classificatie)

De psychische problemen of diagnose staan in de probleembeschrijving in de eigen woorden van de cliënt. Dus zonder medische of psychologische vaktermen, of vaktaal. Het gaat om een diagnostische methode waarbij je de psychische problemen niet vertaalt naar psychische stoornissen. Je gebruikt het structuurelement psychische stoornis van de beschrijvende diagnose dus niet. Als het nodig is kun je een DSM-classificatie toevoegen en uitleggen dat dit nodig is voor financiering, zoals voor vergoeding door de verzekering, of voor communicatie. Ook is het goed om te benoemen dat deze classificatie geen individuele diagnose is, maar een classificatie van symptomen in groepen. Deze aanpak zal de ruimte voor stigma en zelfstigma verkleinen. Ook moet de hulpverlener meer samenwerken met de hulpvrager.

Alternatieven via transdiagnostische analyses

Met transdiagnostische analyses kun je een aantal van de genoemde risico’s van classificatie voorkomen of verminderen (Bruin et al., 2022). Daarbij kijk je naar patronen en processen te zien bij verschillende diagnoses en classificaties.

Research Domain Criteria (RDoC)

Een voorbeeld van een onderzoeksprogramma dat gebruik maakt van transdiagnostische analyses en een dimensionele en integratieve aanpak is de RDoC van de National Institute of Mental Health (Cuthbert, 2020; Cuthbert & Insel, 2013; Sanislow et al., 2019). Uit dit programma komt een kader voor een mogelijk toekomstig classificatiesysteem (Cuthbert, 2014; Lilienfeld, 2014). De auteurs nemen in het kader metingen op verschillende dimensies mee: genen, moleculen, cellen, circuits, psychologie, gedrag en zelfrapportages (Cuthbert, 2014; Lilienfeld, 2014; Sanislow et al., 2019). Dit zie je in de figuur hieronder aan de rechterkant. Aan de linkerkant zie je welke verschillende domeinen relevant voor psychopathologie de auteurs beschouwen:

• negatief valentiesysteem, denk bijvoorbeeld aan de reactie op dreiging
• positief valentiesysteem, denk bijvoorbeeld aan beloning
• cognitieve systemen, denk bijvoorbeeld aan aandacht of werkgeheugen
• systemen voor sociale processen, denk bijvoorbeeld aan Theory of Mind
• opwindings-/regulatiesystemen
• sensomotorische systemen (Cuthbert, 2014; Lilienfeld, 2014)

Dit is de integratieve aanpak, waarbij degene die classificeert:

• kijkt naar zowel neurobiologie als observeerbaar gedrag (Cuthbert & Insel, 2013)
• een dimensie gebruikt die de volledige range aan variatie in functioneren van normaal tot abnormaal omvat (Cuthbert, 2020; Cuthbert & Insel, 2013)
• prioriteit geeft aan de etiologie en interactie van de omgeving met bijvoorbeeld de neuro-ontwikkeling tijdens het hele leven (Cuthbert, 2020; Van der Mheen et al., 2024)

Research Domain Criteria (RDoC)

Meer lezen over de interactie tussen de omgeving en genen

 De Matrix van de Research Domain Criteria (RDoC)

Bron. Cuthbert, 2020

Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP)

De HiTOP is een ander alternatief kader voor psychopathologie en is een dimensioneel diagnostisch systeem (Van der Mheen et al., 2024). De HiTOP ziet psychopathologie dus net als de RDoC als een continuüm in plaats van dichotoom zoals in de DSM. De HiTOP maakt het mogelijk om psychopathologie op meerdere niveaus te classificeren van spectra tot symptomen (zie de figuur hieronder). De zes spectra zijn:

1. internaliserend
2. denkstoornis
3. impulsieve externaliserend
4. antagonistisch externaliserend
5. afstandelijkheid
6. somatoform

Spectra van de Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP)

Bron. Kotov et al., 2017

Patterns of Life

Dit is een Nederlands project waarbij een intedisciplinair team onderzoekt hoe ze de diagnostiek kunnen verbeteren. Het project ontwikkelt een nieuwe manier van diagnostiek met meer oog voor de biologische, psychologische, sociale en culturele context en de complexiteit van mentale problemen. Deze nieuwe manier van diagnostiek heet Patroondiagnostiek en is een blended e-health-procedure waarmee hulpvrager en hulpverleners in voortdurende co-creatie een optimaal beeld vormen van het probleem en mogelijke uitwegen daaruit.

Meer lezen op de website van Patterns of Life

Cuthbert, B. N. (2014). The RDoC framework: facilitating transition from ICD/DSM to dimensional approaches that integrate neuroscience and psychopathology. World Psychiatry, 13(1), 28–35. https://doi.org/10.1002/wps.20087

Cuthbert, B. N. (2020). The role of RDoC in future classification of mental disorders. Dialogues in Clinical Neuroscience, 22(1), 81–85. https://doi.org/10.31887/dcns.2020.22.1/bcuthbert

Cuthbert, B. N., & Insel, T. R. (2013). Toward the future of psychiatric diagnosis: the seven pillars of RDoC. BMC Medicine, 11(1), 126–126. https://doi.org/10.1186/1741-7015-11-126

Bruin, W., Zhutovsky, P., Van Wingen, G., Bas-Hoogendam, J. M., Groenewold, N., Hilbert, K., Winkler, A., Zugman, A., Agosta, F., Åhs, F., Andreescu, C., Antonacci, C., Asami, T., Assaf, M., Barber, J., Bauer, J., Bavdekar, S., Beesdo-Baum, K., Benedetti, F. & Aghajani, M. (2022). Brain-Based Classification of Youth with Anxiety Disorders: an ENIGMA-ANXIETY Transdiagnostic Examination using Machine Learning. https://doi.org/10.31234/osf.io/exrm9

Cuthbert, B. N. (2014). The RDoC framework: facilitating transition from ICD/DSM to dimensional approaches that integrate neuroscience and psychopathology. World Psychiatry, 13(1), 28–35. https://doi.org/10.1002/wps.20087

Ghaemi, S. N. (2018). After the failure of DSM: clinical research on psychiatric diagnosis. World Psychiatry, 17(3), 301–302. https://doi.org/10.1002/wps.20563

Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., Bagby, R. M., Brown, T. A., Carpenter, W. T., Caspi, A., Clark, L. A., Eaton, N. R., Forbes, M. K., Forbush, K. T., Goldberg, D., Hasin, D., Hyman, S. E., Ivanova, M. Y., Lynam, D. R., Markon, K., . . . Zimmerman, M. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal Of Abnormal Psychology, 126(4), 454–477. https://doi.org/10.1037/abn0000258

Kudlow, P. (2013). DSM-5 lends new urgency to brain-based evidence for mental illness. Canadian Medical Association Journal (CMAJ), 185(10), E457–E458. https://doi.org/10.1503/cmaj.109-4489

Lilienfeld, S. O. (2014). The Research Domain Criteria (RDoC): An analysis of methodological and conceptual challenges. Behaviour Research and Therapy, 62, 129–139. https://doi.org/10.1016/j.brat.2014.07.019

Marquand, A. F., Rezek, I., Buitelaar, J., & Beckmann, C. F. (2016). Understanding heterogeneity in clinical cohorts using normative models: beyond case control studies. Biological Psychiatry (1969), 80(7), 552–561. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2015.12.023

Miller, G. (2010). Beyond DSM: Seeking a Brain-Based Classification of Mental Illness. Science (American Association for the Advancement of Science), 327(5972), 1437–1437. https://doi.org/10.1126/science.327.5972.1437

NVvP (2014). Q&A-lijst: Vijftien veel gestelde vragen over DSM-5. https://www.nvvp.net/stream/qa-lijst-dsm-5

NVvP (2015). Psychiatrische diagnostiek. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/psychiatrische_diagnostiek/psychiatrische_diagnostiek.html

NvVP (2024). Handreiking classificatie in de praktijk: Een hulpmiddel voor praktijkdilemma’s rondom psychiatrische classificatie in de kinder- en jeugdpsychiatrie.

Sanislow, C. A., Ferrante, M., Pacheco, J., Rudorfer, M. V., & Morris, S. E. (2019). Advancing Translational Research Using NIMH Research Domain Criteria and Computational Methods. Neuron (Cambridge, Mass.), 101(5), 779–782. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2019.02.024

Van der Mheen, M., Zijlmans, J., Van der Doelen, D. M., Klip, H., Van der Lans, R. M., Hyun Ruisch, I., De Vries, Y. A., Tieskens, J. M., Wildschut, M., Buitelaar, J. K., Hoekstra, P. J., Lindauer, R. J. L., Popma, A., Vermeiren, R., Broek, E. M., Dekkers, T. J., Dietrich, A., Hein, I. M., Luman, M., Nauta, M. H., Jansen, L. M. C., Nijland, L., Pieters, S., Staal, W. & Polderman, T. J. C. (2024). Patterns of Mental Disorders in a Large Child Psychiatric Sample (N = 65,363): A DREAMS Study. JAACAP, p.1-13. https://www.jaacapopen.org/action/showPdf?pii=S2949-7329%2824%2900062-0

Werkhoven, S., Anderson, J., Robeyns, I., LS Ethiek, OFR – Ethics Institute, LS Moral Psychology & Social Philosophy, & LS Ethics of Institutions. (2022). Who benefits from diagnostic labels for developmental disorders? Developmental Medicine and Child Neurology, 64(8), 944–949. https://doi.org/10.1111/dmcn.15177