• Psychotische depressie bij jongeren is zeldzaam en komt vooral voor aan het einde van de adolescentie
• Hou bij psychotische depressie rekening met verhoogde kans op het later optreden van een bipolaire stoornis of schizofrenie
• Wees extra alert op suïcidaliteit
• Maak onderscheid tussen stemminscongruente en incongruente psychotische verschijnselen
• Start bij uitblijven van verbetering bij ernstige depressie en stemmingscongruente psychotische cognities met een antidepressivum waarbij ondanks de richtlijnen voor volwassenen fluoxetine kan worden overwogen als eerste keus ipv tricyclisch middel of SNRI
• Bij uitblijven van verbetering na 4-6 weken een neurolepticum toevoegen
• Bij overige psychotische depressie met stemmingsincongruente verschijnselen stel in op beide middelen direct in combinatie
• Overweeg bij opgenomen adolescent en therapie resistentie het inzetten van ECT

Er bestaat veel onduidelijkheid over het begrip psychotische depressie binnen deze leeftijdscategorie en er zijn zeer weinig studies die ons kunnen helpen bij bepalen van therapie en prognose.

Vroege auteurs in de VS (Ryan et al., 1987) geven percentages tot 30 % van alle depressieve stoornissen echter volgens de Engelsman Nunn (2012) is een psychotische depressie onder de 18 jaar zeldzaam : 0,125 – 0,25%. Het grote verschil zit waarschijnlijk in de diagnostische criteria die werden gebruikt.

Wat betreft het klinisch beeld spreken we van een psychotische depressie als somberheid op de voorgrond staat en deze tevens gepaard gaat met stoornissen in de realiteitstoetsing. Er zijn dan hallucinaties al dan niet samen met wanen. Realiteitstoetsing blijft een kwetsbare functie die op jonge leeftijd snel tekort kan schieten, zodat altijd bij deze diagnose rekening gehouden moet worden met de ontwikkelingsleeftijd .Vreemde gedachten en waarnemingsstoornissen in het kader van een autisme spectrum stoornis al bestaande voor de somberheid kunnen tot verwarring leiden.

Volgens Birmahar en Brent (2007) zouden bij jongeren vaker auditieve hallucinaties voorkomen dan wanen. Klassiek maakt men onderscheid tussen stemmingscongruente (bij somberheid horende) wanen en hallucinaties vb nihilistische waan en niet passend bij de stemming (incongruent). Bij een twee jarige follow up door Towen (2012) van volwassenen met een eerste psychotische depressie blijkt dat de prognose slechter is bij stemmingsincongruente psychotische verschijnselen. Na twee jaar blijkt bovendien dat 41 % van de jongeren een bipolaire of schizoaffectieve stoornis ontwikkelen. Desondanks zijn 58 % in remissie. Als er sprake is van stemmingscongruente psychotische cognities dan kan dat nog passen binnen de melancholie. Bij de depressie in engere zin volgens DSM zijn melancholische kenmerken: anhedonie, afwezigheid van van reactiviteit van stemming, dag schommelingen met de meest sombere stemming in de ochtend , vroeg ontwaken, psychomotore agitatie of retardatie, significante anorexie of gewichtsverlies en overmatige schuldgevoelens.

Ten opzichte van de psychotische depressie bleek bij de melancholie bij volwassenen (Nelson, 1997) de DST test minder non suppressie door cortisol te geven dan bij de overige psychotische depressie.

Bij de medicamenteuze behandeling staat men voor de keuze voor behandelen met alleen een antidepressivum of de combinatie met een antipsychoticum. Volgens sommige studies biedt de combinatie meer kans op effect .

In de praktijk zal dit vooral een keuze zijn bij ernstige psychotische depressie waar andere therapie onvoldoende effect heeft gesorteerd of de ernst dusdanig is dat klinische opname nodig is .Het betreft veelal jongeren van 16-18 jaar. Het verdient aanbeveling zo veel mogelijk uit te gaan van de richtlijnen voor volwassenen . Er word onderscheid gemaakt tussen melancholie en overige psychotische depressie voor een voorstel tot algoritme (zie als voorbeeld Birkenhager & Ruhe, 2011).

In Nederland wordt bij volwassenen volgens dit algoritme vaak gekozen voor een tricyclisch antidepressivum of een SNRI boven een SSRI. De combinatie van een van de SNRI met een neurolepticum geeft in een studie bij volwassenen beter effect bij psychotische depressie dan alleen het antidepressivum. Kiest men voor een TCA dan kan dat al dan niet direct gecombineerd met een neurolepticum dan wel deze toevoegen bij uitblijven van effect na 4-6 weken. Bij jongeren met OCD is het tricyclisch middel clomipramine geregistreerd. Indien gekozen wordt voor een TCA dan zou op grond van de registratie voor een andere indicatie bij jongeren voor dit middel kunnen worden gekozen. Probleem bij toepassing van dit algoritme bij jongeren is de wetenschap dat tricyclische antidepressiva en SNRI voor een depressie niet effectief zijn. Overigens zover mij bekend zijn er geen studies met alleen maar 16-18 jarigen en mogelijk is bij hen het effect anders dan bij de beneden zestien jarigen. Dat maakt het kiezen van een eerste antidepressivum lastiger . Er is veel voor te zeggen toch te starten met een SSRI die gebleken effectief is bij depressie bij kinderen en adolescenten (fluoxetine).

Bij de behandeling van melancholie zonder psychotische verschijnselen heeft toevoegen van een neurolepticum geen toegevoegde waarde. TCA en SNRI zouden bij volwassenen effectiever zijn dan SSRI. Bij jongeren is dit niet onderzocht.

ECT wordt bij volwassenen ingezet bij therapie resistentie en is effectief. Om deze reden is ECT een overweging als ondanks alle ingezette hulp een ernstige psychotische depressie niet wijkt.

Brent, D.A. & Birmaher B. (2002). Adolescent Depression. New England Journal of Medicine, 34, 1173-1165.

Birkenhager, T.K. & Ruhe, H.G. (2011). Verschillende algoritmes voor de biologische behandeling van therapieresistente depressie, Psyfar, 4, 10-16.

Birmahar, B., Brent, D., & Benson, S. (2007). Summary of the Practice Parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorder. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 1234-1238.

Nelson , J.C., & Davis, J.M. (1997). DST studies in psychotic depression: a meta analysis. American Journal of Psychiatry, 154, 1497-1503.

Nunn, K.P. (2012). Psychotic depression of young people. Child and Adolescent Mental Health Statewide Network, 20-25.

Ryan N.D., Puig Antich J., Ambrosini P., Ralvinovich, H.,Robinson, D., Nelson D., et al. (1987). The Clinical Picture of Major Depression in Children and Adolescents. Archives of General Psychiatry, 44, 854 –861.

Tohen, M., Khalsa, H.M., Salvatore, P., Vieta, E., Ravichandran, C., & Baldessarini, R.J. (2012). Two-Year outcomes in first-episode psychotic depression: the McLean-Harvard First-Episode Project. Journal of Affective Disorders, 136, 1-8.

De praktijkstandaard Stemmingsstoornissen is in 2012 geactualiseerd met dank aan de expertgroep:

• Marco Bottelier, kinder- en jeugdpsychiater, Triversum
• Peter Erkelens, kinder- en jeugdpsychiater, Curium-LUMC
• Max Güldner, klinisch psycholoog en psychotherapeut, De Bascule
• Lidie Nonnekes, Pandora
• Catrien Reichart, kinder- en jeugdpsychiatrie en opleider psychotherapie, Curium-LUMC
• Jet Roobol, kinder- en jeugdpsychiater, Altrecht
• Bart Siebelink, klinisch psycholoog, Curium-LUMC
• Yvonne Stikkelbroek, klinisch psycholoog, Universiteit Utrecht

De expertgroep Depressie 2006 en 2010 bestond uit:

• Frits Boer, emeritus hoogleraar kinderpsychiatrie, AMC
• Carolien Braet, klinisch psycholoog, gedragstherapeut, Universiteit Gent
• Catrien Reichart, kinder- en jeugdpsychiatrie en opleider psychotherapie, Curium-LUMC
• Marike Serra, wetenschappelijk onderzoeker, Accare
• Bart Siebelink, klinisch psycholoog, Curium-LUMC
• Yvonne Stikkelbroek, klinisch psycholoog, UMCU