De kracht van de ketensamenwerking is dat de ambulant begeleiders, naast dat zij een aantal uur verbonden zijn aan het wijkteam, werkzaam zijn in een politeam bij Herlaarhof. Hierdoor blijft de kennis vanuit de specialistische ggz actueel. Ook zijn zij cultuurverbinder en bruggenbouwer. Zij spreken zowel de behandelaar vanuit Herlaarhof als de regievoerder vanuit het wijkteam. Hierdoor ontstaat er een sterke verbinding met elkaar en veel begrip over het soort werkzaamheden, mogelijkheden en grenzen. Als opschaling van zorg nodig is, zijn de ambulant begeleiders de verbinder tussen het wijkteam en Herlaarhof. Zij kijken wat er thuis aan zorg nodig is, terwijl de behandeling bij Herlaarhof loopt. Daarnaast zijn ze bruggenbouwers tussen Herlaarhof en het wijkteam om eerder te kunnen afschalen en behandelresultaten te borgen. Tevens kan door korte interventies specialistische zorg voorkomen worden. Doordat er binnen de ketensamenwerking integraal gewerkt wordt, kan er ingezet worden op alle leefgebieden en kunnen de effecten van de behandeling beklijven.

Bij de ketensamenwerking zijn Herlaarhof en de wijkteams van de gemeente ‘s-Hertogenbosch betrokken. Wanneer de casus hierom vraagt, worden andere zorgaanbieders betrokken. Het verschilt per casus of en welke zorgaanbieders betrokken worden.

Op wie is het gericht?

De ketensamenwerking richt zich in principe op kinderen en jongeren van 0 tot 18 jaar. Daar waar de ketensamenwerking een meerwaarde kan zijn en waar mogelijk is, denken de ambulant begeleiders graag mee over vraagstukken van jongeren tot 23 jaar. Er kan bijvoorbeeld worden meegedacht voor een advies waar jongeren terecht kunnen wanneer zij niet meer onder de jeugdwet vallen. Dat is een meerwaarde, omdat de ambulant begeleiders ook zicht hebben op de psychiatrie voor volwassenen.

Welk doel wordt gesteld?

Binnen de ketensamenwerking wordt ingezet op het realiseren van snellere, flexibelere en wijkgerichte ambulante ondersteuning door specialisten aan kinderen en jongeren ter voorkoming van zwaardere zorg. Het doel van de ketensamenwerking is kennis naar voren brengen. Door specialistische kennis naar voren te brengen in de wijkteams, wordt kennis gedeeld, kan vroegtijdig GGZ problematiek onderkend worden en kan specialistische GGZ voorkomen worden. En tegelijkertijd waar noodzakelijk zorg te dragen voor tijdige opschaling en ook weer tijdig afschalen. Daarnaast kan er preventief gewerkt worden. Samen met het wijkteam en andere partners wordt per casus maatwerk geboden.

Het doel van de begeleiding en/of behandeling is dat gezinnen zelfstandig verder kunnen zoveel mogelijk in hun eigen omgeving. Dat betekent dat ouders in hun regie komen te staan en hulp zo licht mogelijk en dichtbij huis gaan krijgen. Het hoeft niet altijd specialistische zorg te zijn. Er wordt met kind en/of ouders gewerkt aan herstel en er wordt perspectief aangebracht en ontwikkeld, zodat terugval voorkomen wordt. Daarvoor is het wenselijk zo dicht mogelijk bij huis aan de slag gaan.

Aanpak

In elk wijkteam is een ambulant begeleider vanuit Herlaarhof voor gemiddeld 12 tot 14 uur in de week verbonden aan het wijkteam. De ambulant begeleiders blijven in dienst bij Herlaarhof. De ambulant begeleider is bij het wijkteam aanwezig tijdens de verdeling van het werk. Enerzijds wordt de ambulant begeleider voor consultatievragen benaderd, wanneer een medewerker van het wijkteam vastloopt binnen een gezin. Anderzijds wordt de ambulant begeleider gevraagd mee te gaan op gesprek om bijvoorbeeld tijdens het gesprek de vertaalslag te maken vanuit de psychiatrische problematiek en verduidelijken welke vorm van hulp passend is. Daarnaast bieden de ambulant begeleider korte interventies , waardoor de jongere met problematiek die in het verleden werd aangemeld bij de specialistische GGZ nu al in het voorliggend veld kan worden ondervangen. Wanneer het voor de cliënt een meerwaarde heeft om behandeling te krijgen vanuit Herlaarhof, worden cliënten daar aangemeld. De ambulant begeleider vanuit Herlaarhof kan het proces naar aanmelding, maar ook het proces tijdens afschalen begeleiden.

Binnen Herlaarhof is er wekelijks een overleg waar de ambulant begeleiders casuïstiek kunnen bespreken met andere professionals. Enerzijds is dit overleg bedoeld om de psychiatrische kennis actueel te houden. Anderzijds heeft dit overleg als doel om van elkaar te kunnen leren.

Monitoring/evaluatie

In november 2017 is de ketensamenwerking gestart. Daarvoor liep er een jaar een pilot. Eind 2018 wordt het project geëvalueerd. Herlaarhof is in gesprek met de gemeente om de resultaten en voortzetting van het project te bespreken.

Looptijd en ervaringen

De ervaringen binnen deze pilot zijn zeer positief. Dit wordt zowel, vanuit de ouders, jongere en de medewerkers van het wijkteam, als binnen Herlaarhof, zo ervaren.

Door de nauwe samenwerking tussen Herlaarhof en de wijkteams wordt er sneller gesignaleerd wat wel en niet werkt waardoor er gerichtere acties hierop uitgezet kunnen worden.

Passend en samenhangend

De ketensamenwerking maakt mogelijk dat hulp zo licht mogelijk maar ook direct intensief waar nodig kan worden aangeboden. De begeleiding vindt zoveel mogelijk plaats in de thuissituatie, waarbij lichte hulp wordt ingezet waar mogelijk is. Gezamenlijk wordt er zorg op maat gemaakt. Wanneer er meer hulp nodig is, kan er snel opgeschaald worden en kan de cliënt bijvoorbeeld worden aangemeld bij Herlaarhof. Tegelijkertijd blijft ‘afschalen’ een onderwerp van gesprek, zodat niet te lang te zwaar wordt ingezet. Samenwerking binnen de keten is belangrijk, zodat dat wat je bereikt duurzaam wordt.

Ontwikkeling en toekomst

De ketensamenwerking werkt vanuit een ontwikkelings- en toekomstgericht perspectief, waarbij de herstel visie centraal staat. Op deze wijze kan de klant zo volwaardig mogelijk participeren in de maatschappij. De focus ligt op de eigen autonomie van kind/ouder en herstel van stagnatie in de ontwikkeling, zodat terugval voorkomen kan worden. Dat wordt gedaan door zorg op maat te bieden en de zorg zo dicht mogelijk bij huis aan te bieden. Doordat de specialistische kennis steeds verder naar voren ingezet wordt kan de inzet preventief werken. Deze werkzaamheden zullen steeds meer uitgebreid worden. Door vroegtijdige onderkenning van psychiatrische problematiek kan complexe problematiek voorkomen worden.

Onderwijs

School is een van de leefgebieden van een kind/jongere. Dit wordt als onderwerp meegenomen in het werken binnen de ketensamenwerking. Hiervoor zijn vaste contacten met jeugdartsen/school maatschappelijk werk.

Meervoudige problematiek

De meeste casussen die gezien worden vanuit de samenwerking zijn complex. Hierbij is er sprake van psychiatrische problematiek, systeem- en opvoedingsproblemen en/of stagnatie in de ontwikkeling van het kind. En vaak interacteert dit met elkaar. De ambulant begeleiders in het wijkteam kunnen ook betrokken worden bij een enkelvoudige casus ter voorkoming van meervoudige problematiek. Bijvoorbeeld een jongere met autisme die de overstap maakt van basis- naar het middelbaar onderwijs. Hij krijgt te maken met een andere aanbod van onderwijs en verschillende leerkrachten. Hij raakt het overzicht kwijt en vertoont gedragsklachten en depressieve klachten. De ambulante begeleider kan een aantal interventies inzetten, om meervoudige problematiek te voorkomen.

Onderliggende problematiek

Er is regelmatig sprake van onderliggende problematiek. Het is belangrijk om die problematiek te kunnen signaleren zodat passende zorg ingezet wordt. Bijvoorbeeld wanneer er bij gedragsproblemen van een kind opvoedondersteuning inzet wordt en er sprake blijkt te zijn van een onderliggende traumatische gebeurtenis dan zal de opvoedondersteuning niet voldoende effect hebben.

Veiligheid

Veiligheid is een vast onderdeel binnen alle gesprekken van de ketensamenwerking. Hierin hebben de ambulant begeleiders een signalerende functie.

Inhoudelijke componenten

Ouders en jongeren voeren zelf de regie over de hulp die zij krijgen. Doordat eigen regie wordt versterkt, wordt terugval voorkomen. Binnen de ketensamenwerking is hier veel ruimte voor vanuit een integraal aanbod.

Alle betrokken professionals en de jeugdige en het gezin maken gezamenlijk een probleemanalyse, een visie, doelen en aanpak voor behandeling of begeleiding.

Door deze beschikkingsvrije zorg wordt er laagdrempelig gewerkt door direct aan te sluiten samen met de regievoerder bij de gezinnen. Door deze samenwerking wordt er sneller de verbinding gelegd en ontstaat kennisoverdracht. De professional is bekend met ieders mogelijk- en onmogelijkheden. Hierdoor kan zorg sneller op- en afgeschaald worden. Er wordt beter over en weer gesignaleerd en er is ruimte voor ontwikkelingen en innovatie.

Kwaliteit van uitvoering

De ambulant begeleiders zijn inventief en hebben lef. Zij gedragen zich als ondernemer en als een echte professional. Ze weten wat er aan de hand is en wat er moet gebeuren en stellen zich ook zo op.

Zorg, vraag en aanbod kan sneller op elkaar worden afgestemd. Daardoor wordt zware zorg voorkomen of kan zorg eerder worden afgeschaald.

De ambulant begeleiders zijn cultuur verbinders en bruggenbouwers. Iedereen leert elkaar beter kennen en weet van elkaar waar grenzen en mogelijkheden liggen binnen het team, zowel intern bij Herlaarhof als extern bij de gemeente in het wijkteam. Hierdoor hebben professionals ook begrip voor elkaars werk.

Organisatorische randvoorwaarden

Elkaar durven vertrouwen en professionals hun werk laten doen, zonder zich daar met z’n allen mee te gaan bemoeien is een werkzame factor. Hierbij is het wel belangrijk dat er verantwoording wordt afgelegd daar waar verantwoording afgelegd kan worden.

De organisatie investeert in middelen en goede werkomstandigheden voor professionals.

Er is vanuit de organisatie een duidelijk commitment voor de ketensamenwerking.

Vanuit de ketensamenwerking staat het klantbelang voorop in plaats van het instellingsbelang. Medewerkers zijn met het belang van de cliënt bezig. Zij durven te zeggen wanneer zij vinden dat een cliënt niet gebaat is bij behandeling bij Herlaarhof. Zij stijgen boven het organisatiebelang uit.

De ambulant begeleiders zorgen voor een eenheid van taal, zij zijn betrokken bij het wijkteam en Herlaarhof. Er ontstaat hierdoor vertrouwen en dit komt de samenwerking ten goede.

Herlaarhof heeft met de gemeenten en wijkteams geleerd dat echt integraal werken gaat om het vertrouwen in elkaar en van daaruit elkaars taal leren. Uiteindelijk levert dit op casusniveau veel op!

Het is soms lastig om relevante ketenpartners erbij te betrekken die in de ontwikkeling vanuit de nieuwe jeugdwet nog niet zo ver zijn in hun manier van werken.

Een ander punt is de kwetsbaarheid van instabiliteit door bijvoorbeeld sterke personele wisselingen.

Een lastig vraagstuk zijn de barrières door bijvoorbeeld privacy en regeltjes. Dit helpt niet om het belang van de cliënt voorop te stellen.

Neem dan contact op met Johan van der Heijden, manager Herlaarhof via j.vander.heijden@reiniervanarkel.nl